Nové možnosti v terapii PCNSL kazuistika

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Nové možnosti v terapii PCNSL kazuistika"

Aleš Bureš
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Nové možnosti v terapii PCNSL kazuistika Vladimíra Vosáhlová Novinky v léčbě lymfomů a CLL Hotel Tereziánský Dvůr,

2 Anamnéza J.A., muž, 60 let OA: st.p. appendektomii, hypercholesterolemie FA: Atoris 20mg TA: kouří 10 cigaret denně S+PA: dělník, ženatý

3 Nynější onemocnění Od 10/2017 po návratu z dovolené vyšetřován pro bolesti hlavy, poruchu paměti, hubnutí Hospitalizován na infekčním oddělení, provedeno CT mozku s nálezem objemné expanze frontálně vpravo Přeložen na neurologii, doplněna MR

MRI 18.12.2017 Multifokální mozkový tumor Nevětší frontálně vpravo vel.

4 MRI Multifokální mozkový tumor Nevětší frontálně vpravo vel. 60x51x41 mm s vasogenním edémem, středočárový posun Postižení mozkového kmene, thalamů, bazálních ganglií, hippocampů, mozečku..

5 Nynější onemocnění navigovaná stereotaktická biopsie ložiska (neurochirurgie FNHK) Histologicky difúzní velkobuněčný B lymfom, nongc (DLBCL, nongc) přeložen na IV. interní hematologickou kliniku FNHK

6 Vyšetření a staging Vstupně ležící, bez hrubých paréz, PS 3 Výrazně zpomalené psychomotorické tempo, kognitivní dysfunkce, základně orientován (MMSE..?) Normální parametry krevního obrazu (KO) i biochemického nálezu, normální funkce ledvin, jater, nízké LDH

7 Vyšetření a staging CT trupu bez diseminace Kostní dřeň a likvor bez infiltrace DLBCL Primární DLBCL centrálního nervového systému / primární CNS lymfom (PCNSL)

8 PCNSL Postihuje výhradně CNS 4-6% z extranodálních lymfomů Histologicky - 95% DLBCL Medián věku při diagnóze let Agresivní klinický průběh, vyjádřená neurologická symptomatika Problematika časných lokálních relapsů Špatná prognóza, 5leté přežití 30%

9 PCNSL Léčba založena na kombinaci chemoterapie s vysokými dávkami methotrexátu (+ cytarabin, rituximab) + radioterapie Problematika neurotoxicity RT Testování významu vysokodávkované chemoterapie + autologní transplantace a nových léků

10 Studie IELSG32 Studie fáze 2, PCNSL bez předchozí léčby Ferreri et al., 13-ICML 2015

11 PFS OS PFS/OS ve 2 letech: A 36/36%, B 46/52%, C 61/67% Ferreri et al., Lancet Haematol 2016

12 Studie IELSG32 Režim MATRIX signifikantně efektivnější než ostatní 2 režimy (HD-MTX/AraC či R-HD-MTX/AraC) vyšší (ale zvladatelná) hematologická toxicita Radioterapie mozku či autologní transplantace jako konsolidační terapie srovnatelně efektivní Pacienti v remisi po MATRIX s následnou radioterapií mozku či ASCT 4leté přežití více než 80% Ferreri et al., Lancet Haematol 2017

13 Terapie V plánu 4x MATRIX + při remisi ASCT V úvodu krátce dexamethason se zlepšením neurologické symptomatiky Zahájena terapie MATRIX rituximab 375mg/m2 D1, D5, MTX 3,5g/m2, cytarabin 2g/m2 2x denně D2,D3, thiotepa 30mg/m2 D5 Antiinfekční profylaxe Cotrimoxazol 960mg 2 dny v týdnu 2x denně, Valaciclovir 500mg 1x denně

14 Terapie + toxicita Po 1. cyklu protrahovaná rescue fáze, neutropenie infekční komplikace (prokázaná chřipka A) ústup kognitivní dysfunkce, úprava hybnosti, PS 1 Od 2. cyklu redukce MTX na 75% (i dle aktuální clearence kreatininu) hematologická toxicita, těžká trombocytopenie, anémie, opak. hemosubstituce Od 3. cyklu redukce MTX na 66%

15 Terapie MR po 3 cyklech (3/2018) Výrazná regrese ložiska frontálně vpravo (do 25mm) Regrese ložisek v dalších lokalitách Parciální remise

16 Terapie Po 4 cyklech provedeny separace periferních kmenových buněk Provedena ASCT ( ) přípravný režim TEAM (thiotepa, etoposid, cytarabin, alkeran) V potransplantačním období mukositida/těžká kolitida se sepsí, fibrilace síní, hepatopatie Postupně regenerace v KO, úpravou stavu, propuštěn domů

17 Restaging a další plán MR 8/2018 Další regrese ložiskových změn Obraz gliózy Objednáno FLT- PET/CT k ověření metabolické aktivity

18 Restaging a další plán PET/CT 9/2018 Radiofarmakum FLT (fluorodeoxythymidin) ve zdravé mozkové tkáni se neakumuluje x FDG 15 mm reziduum lymfomu, PR V plánu nyní radioterapie

19 Zkušenosti s režimem MATRIX a užitím thiotepy na IV. Interní klinice FNHK Pacient Datum dg. Indukční léčba 1. relaps 2. relaps Poslední sledování JA, /2018 4xMATRIX + ASCT, PR, v plánu RT LK, /2017 (pozn. není PCNSL) 2xMATRIX, sepse R-MPV + RT + HD-AraC, CR LS, /2016 1xMATRIX, aspergilóza mozku, úmrtí MD,1960 4/2015 R-MPV + RT + R- HD-AraC, CR JV, /2014 R-MPV + RT + R- HD-AraC, CR 6/2016, 1xMATRIX, těžká sepse, CR 2/2016, 4xMATRIX, CR, odmítl ASCT 9/2018 PR 9/2018 CR 10/2016 zemřel 9/2018 CR 9/2018 CR JK, /2012 R-MPV + RT, CR 10/2015, 2xMATRIX, sepse R-MPV + HD-AraC, CR 5/2017, 4x R-IE, CR 10/2018 CR

20 Zkušenosti s režimem MATRIX a užitím thiotepy na IV. Interní klinice FNHK Pacient Datum dg. Indukční léčba 1. relaps 2. relaps Poslední sledování JA, /2018 4xMATRIX + ASCT, PR, v plánu RT LK, /2017 (pozn. není PCNSL) 2xMATRIX, sepse R-MPV + RT + HD-AraC, CR LS, /2016 1xMATRIX, aspergilóza mozku, úmrtí MD,1960 4/2015 R-MPV + RT + R- HD-AraC, CR JV, /2014 R-MPV + RT + R- HD-AraC, CR 6/2016, 1xMATRIX, těžká sepse, CR 2/2016, 4xMATRIX, CR, odmítl ASCT 9/2018 PR 9/2018 CR 10/2016 zemřel 9/2018 CR 9/2018 CR JK, /2012 R-MPV + RT, CR 10/2015, 2xMATRIX, sepse R-MPV + HD-AraC, CR 5/2017, 4x R-IE, CR 10/2018 CR

21 Závěr PCNSL špatná prognóza Základem léčby vysokodávkovaný MTX (+ cytarabin, rituximab, thiotepa) Režim MATRIX nový standard léčby mladších pacientů s PCNSL? x toxicita Rizika radioterapie neurotoxicita možnost nahradit ASCT (u mladších pacientů)? Testování nových léků zlepšení léčebných výsledků? lenalidomid, ibrutunib, anti PD1..

22 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ NEHODKINOVÝCH LYMFOMŮ

NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ NEHODKINOVÝCH LYMFOMŮ Martin Šimkovič IV. interní hematologická klinika Fakultní nemocnice Lékařská fakulta Univerzity Karlovy Hradec Králové Seminář - Novinky v léčbě lymfoproliferací,