IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM NH Hotel Olomouc partner. generální partner

Transkript

1 IV. Č generální partner E S K O - S L O V E N S K É NEFROLOGICKÉ FÓRUM P A R T N E R S K Ý D E N Č N S A S N S NH Hotel Olomouc partner

2 Č E S K O - S L O V E N S K É IV. NEFROLOGICKÉ FÓRUM P A R T N E R S K Ý D E N Č N S A S N S PROGRAM Vzdělávací akce je pořádaná dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 a je ohodnocena 7 kredity. Odborná garance akce: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. Pátek BLOK I 17:00 Úvodní slovo prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) SANOFI SYMPOZIUM Předsedající: prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 17:05 Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?) prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) 17:40 Fosfor a mortalita prim. MUDr. Robert Roland (SK) 18:15 PŘESTÁVKA 18:30 Pleiotropní účinky sevelameru prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) 19:05 Párové výměny ledvin k transplantaci Jak jsme daleko prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. (CZ) 19:40 DISKUZE Sobota BLOK II Předsedající: prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ) doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK) 9:00 Měření nutrice pomocí bioimpedance a prognostický význam těchto parametrů pro další osud pacientů se selháním ledvin prim. MUDr. Petr Táborský (CZ) 9:35 Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. (SK) 10:10 Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. (CZ) 10:45 PŘESTÁVKA BLOK III Předsedající: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ) doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK) 11:00 Lze oddálit dialyzační léčbu? Pokud ano, jak? prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. (CZ) 11:35 Fosfátové viazače v predialýze MUDr. Jaroslav Rosenberger, PhD. (SK) 12:10 Vývojové trendy CKD v Slovenskej republike doc. MUDr. Martin Demeš, Ph.D., MPH (SK) 12:45 ZÁVĚR A UKONČENÍ prof. MUDr. Viera Spustová, DrSc. (SK) prof. MUDr. Ivan Rychlík CSc., FASN, FERA (CZ) generální partner partner Abstrakta prezentací ve formě klíčových slidů naleznete v elektronické podobě na webové stránce akce:

3 Vápnik a kardiovaskulárne riziko (Škodí podávanie vápnika?) V. Spustová Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava IV. Česko-slovenské nefrologické fórum , Olomouc

4 Význam Ca v organizme 99 % skelet Zabezpečuje pevnosť skeletu Predstavuje dynamickú zásobáreň na udržanie intra- a extracelulárneho Ca 1 % neskeletálny Ca Zabezpečuje široké spektrum esenciálnych funkcií Intra- a extracelulárna signalizácia Prenos nervových vzruchov Svalová kontrakcia

5 Kto potrebuje Ca, koľko a prečo? Bežná populácia zdravé postmenopauzálne ženy Pacienti s CKD fosfátové viazače s obsahom vápnika

6 Prínosy a riziká suplementácie Ca bežná populácia (postmenopauzálne ženy) Predpoklad: zvyšovaním prívodu Ca sa zvyšuje kostná hmota a znižuje sa riziko fraktúr Klinické štúdie s antiporotikami: Placebová skupina vápnik 500 až do 2000 mg s/bez vitamínu D (zlatý štandard) Liečená skupina skúšaný liek + vápnik Pochybnosti: Efektivita na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr Možná súvislosť s KV ochorením Zvýšené riziko tvorby obličkových kameňov

7 February, 2008 Vascular events in healthy older woman receiving calcium supplementation: randomised controlled trial Záver Suplementácia vápnika (1000 mg/d) u zdravých postmenopauzálnych žien (1500 žien) mala za následok zvýšenie počtu kardiovaskulárnych príhod (sledovanie 5 r.) Tento potenciálne škodlivý účinok by mohol prevážiť pravdepodobný benefit vápnika na kosť Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2008; 336:

8 Verifikovaný IM (%) Vápnik a IM pri osteoporóze n = 1471 Vek = 74 r. egfr = 1,0 ml/s Diéta = 800 mg Ca Suplementácia = 1 g Ca Čas do prvého IM (mesiace) Upravené podľa Boland MJ et al, BMJ 2008; 336:

9 July 29, 2010 Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis Záver Meta-analýza 15 štúdií s účastníkmi ukázala, že suplementácia Ca s/bez podávania vitamínu D je asociovaná so zvýšeným rizikom infarktu myokardu (27 %) a KV príhod Vzhľadom na mierne výhody Ca na kostnú denzitu a prevenciu fraktúr autori odporúčajú prehodnotenie suplementácie Ca v manažmente osteoporózy Upravené podľa Bolland MJ et al., BMJ, 2010; 341: c3691

10 Denný príjem vápnika Life Stage Group Infants 0 to 6 months 200 Infants 6 to 12 months years old 700 Calcium Recommended Dietary Allowance (mg/day) 4-8 years old 1, years old 1, years old 1, years old 1, years old 1, years old 1, year old females 1, years old 1, years old, pregnant/lactating 1, years old, pregnant/lactating 1,000 Institute of Medicine, December 2010

11 Záver bežná populácia Je dostatok vedeckých dôkazov, že Ca a vitamín D majú kľúčovú úlohu pre zdravý skelet Potrava je najlepším zdrojom Ca Suplementácia sa má využívať len keď nie je možné dosiahnuť adekvátny denný prívod Ca Vyššie dávky Ca nemajú väčší účinok a môžu sa spájať so zdravotnými problémami More is not necessarily better Starší jedinci a pacienti s poruchou renálnych funkcií, ktorí sú suplementovaní Ca majú vyššie riziko KV komplikácií

12 CKD populácia HIstologické analýzy ukazujú, že 96 % pacientov má abnormálnu remodeláciu kosti Väčšina štúdií poukazuje na pokles obsahu Ca v kosti s progresiou CKD (DEXA) Abnormálna architektúra kosti (nové techniky) Zvýšené riziko fraktúr Vyšší výskyt fraktúr femuru než u bežnej populácie

13 Súčasná dilema Je bezpečná hranica pre príjem Ca u pacientov s CKD Sú pacienti v pozitívnej bilancii Ca? Kedy riziko prevýši benefit?

14 Bilančné štúdie CKD 3-4 Spiegel DM Brady K (Zdraví jedinci a CKD 3-4) Diéta 800 mg Ca Diéta 2000 mg Ca Hill KM et al. (CKD 3-4) Placebo diéta 1000 mg Ca Kalcium karbonát suplementácia 1500 mg elementárneho Ca (celkový prívod Ca 2500 mg)

15 Bilancia Ca [mg/deň] Bilancia Ca u zdravých ľudí a pacientov s CKD 3b a 4 pri rôznom príjme Ca p < 0,05 p < 0, K 800 Ca K 2000 Ca CKD 800 Ca CKD 2000 Ca Upravené podľa Spiegel DM & Brady K, Kidney Int 2012; 81:

16 Bilancia Ca Hill KM et al., Kidney Int 2013; 83:

17 Predpokladaná schéma bilancie Ca v priebehu času Evenepoel P Wolf M, Kidney Int 2013; 83:

18 Záver pre prax Pacienti s CKD by mali mať zabezpečený dostatočný príjem Ca Prívod elementárneho Ca by mal byť mg, čo je totožné odporúčanými hodnotami v bežnej populácii Pri ďalšej záťaži Ca (CKD 3b a 4) nie sú schopní udržať bilanciu Ca pre nedostatočnú exkréciu prijatého Ca Kalciémia v referenčnom rozmedzí nevylučuje pozitívnu bilanciu Ca Pozorne hodnotiť riziko/benefit hlavne ďalších zdrojov Ca (potrava, fosfátové viazače, dialyzát)

19 Hyperfosfatémia a mortalita Robert Roland FMC, Košice, SK IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc

20 Redukcia KV úmrtnosti pri aplikácii sevelameru KVS arytmická úmrtnosť celková KVS úmrtnosť celková úmrtnosť non KVS úmrtnosť DiOrio et al., AJKD

21 Kalcifikácie v koronárnych tepnách - významne nižší výskyt pri nekalciových viazačoch Jamal S et al. Lancet 2013 Jamal S et al. Lancet 2013

22 Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov celková mortalita kardiovaskulárna mortalita celková mortalita >65 r. HR 0.77, 95% CI: ;p=0,02 Suki WN et al. KI 2007

23 Hyperfosfatémia u kriticky chorých pacientov HHHHH Heider, DG et all., Univ. Bern, 2015, Plose One, e

24 Fosfor a progresia CKD a mortalita - meta-analýza kohorných štúdií Figure 1. Identification process for eligible cohort studies. Results of a systematic literature search of the association of kidney failure and mortality with serum phosphorus level in non dialysis-dependent chronic kidney disease (CKD). Abbreviation: CCTR, C... Jingjing Da, Xinfang Xie et al., American Journal of Kidney Diseases, Volume 66, Issue 2, 2015,

25 Úmrtnosť vo väzbe na fosfatémiu Dialyzačné centrum Košice

26 Olomouc, Pleiotropní účinky sevelameru Ivan Rychlík II.interní klinika 3.LF UK a FNKV Praha - Vinohrady 1

27 Chemická struktura sevelameru - sevelamer = poly(allylamineco-n,n'-diallyl-1,3-diamino-2- hydroxypropane) - nekalciový hydrogel zkříženě vázaných skupin allylaminhydrochloridu - resistentní na degradaci v GIT - mechanismus účinku založen na: - přítomnost částečně prominujících aminových skupin z polymerového uspořádání vede k vazbě fosfátů - klinicky široce používaný vazač fosfátů u CKD pac.: - hydrochlorid (Renagel) - carbonat (Renvela) 2

28 Přehled pleoitropního efektu sevelameru u pacientů s CKD 3

29 Efekt sevelameru na hladiny lipidů (změna v % vůči vstupním hodnotám, skupiny dle vstupní hodnoty LDL) Chertow et al., NDT 1999;14:

30 Předpokládaná zánětlivá kaskáda u pac. s pokročilou CKD a u dialyzovaných Wanner, NDT

31 Sevelamer vs. CaCO 3 : změna ROS vůči baseline Yubero et al, CJASN 2015,10,759

32 Změna urikémie při th sevelamerem Garg et al., Arth Rheum

33 Změna útlumu trabekulární kosti vs. změna koronárního kalcifikačního skóre Raggi et al., J Bone Min Res. 2005

34 Sage et al, 2010 Pleiotropní efekty sevelameru na rozvoj vaskulárních kalcifikací

35 Efekt sevelameru vs.ca na přežívání HD pac. Block,

36 Závěr: přehled efektů sevelameru 11

37 Párové výměny k transplantacím: jak jsme daleko? Ondřej Viklický, Jiří Froněk Klinika nefrologie, Klinika transplantační chirurgie Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

38 Transplantační aktivita v ČR Transplantační aktivita v ČR Transplanatce ledviny od zemřelých dárců Transplantace ledviny od žijících dárců

39 Řešení inkompatibilních dvojic: 1) Párová výměna

40 Řešení inkompatibilních dvojic: 2) Domino transplantace WL Altruista

41 Párové výměny a AB0i transplantace: signifikantní část programu v IKEM n AB0i paired exchange other * k

42 Milníky transplantace od žijících dárců v IKEM 1. příbuzenská TX matka syn 1. nepříbuzenská (unrelated) dárcem manželka 1. altrustický přímý dárce přátelé 1. párová výměna párová výměna mezinárodní - CZ-SK altruistický nepřímý dárce (ledvina do w.l.) 1. AB0i transplantace ledviny (dárcem matka) 1. řetězová transplantace s altruistickým nepřímým dárcem AB0i a HLAi transplantace párová výměna s AB0i transplantacemi

43 Problémy a výhody párové výměny Párová výměna může teoreticky pomoci nemocným, kteří mají limitovaný počet anti HLA protilátek Široce sensitizovaní nemocní mají v párových výměnách malou šanci ale lze provést HLAi transplantaci s přípravou a identifikovat výhodnějšího dárce Příjemci krevní skupiny 0 obtížně nalézají uplatnění Čím větší kohorta inkompatibilních dvojic tím větší šance pro příjemce KS 0 a s anti HLA protilátkami Zapojení AB0i transplantací do párové výměny uspokojí více dvojic Zbylým neuspokojeným dvojicím lze nabídnout AB0i transplantaci

44 Nutriční parametry u nemocných léčených vysoko-objemovou hemodiafiltrací P. Táborský Fresenius Medical Care, Praha IV. česko-slovenské nefrologické fórum Olomouc, Title, Subject, Author (c) Copyright 9/11/2015

45 Cíl studie Analýza nutričních dat získaných měřením bioimpedanční spektroskopie (BCM, Fresenius) u pacientů léčených hemodiafiltrací Čím se tato studie liší od předchozích? 1. longitudinálním charakterem 2. vysokoobjemová hemodiafiltrace (HV-HDF) předchozí studie byly u nemocných léčených hemodialýzou Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 2

46 Pacienti a metody 84 nemocných léčených na jednom středisku s kompletními výsledky (BCM, klinika) BCM vyšetřováno rutinně, vždy 1. týden v měsíci, před 2. dialýzou v týdnu suchá váha standardně upravována podle výsledku BCM všichni pacienti byli léčeni HV-HDF (3x týdně 4,5 hodiny, průměrný konvektivní objem 30 l na 1 dialýzu) Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 3

47 Vstupní data (1. měsíc po zahájení dialýzy) Parametr Žijící p Zemřelí Počet Věk (roky) 69.0 < Tělesná hmotnost (kg) 83.2 < BMI 28.6 < Hmotnost při normohydrataci (kg) 75.5 NS 67.7 IDWG (kg) 0.9 NS 0.7 Systolický TK před HD (mm Hg) 158 NS 146 Diastolický TK před HD (mm Hg) 72 NS 71 Lean Tissue Index 12.6 < Fat Tissue Index 13.3 NS 12.1 Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 4

48 Data po 6 měsících léčby Parametr Žijící p Zemřelí Tělesná hmotnost (kg) 79.9 NS 73.6 BMI 27.5 NS 25.4 Hmotnost při normohydrataci (kg) 78.1 NS 71.7 IDWG (kg) 2.2 NS 2.4 Systolický TK před HD (mm Hg) 149 < Diastolický TK před HD (mm Hg) 68 < Lean Tissue Index 12.3 NS 12.4 Fat Tissue Index 14.4 < Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 5

49 Vývoj nutričních parametrů 84 Vývoj tělesné hmotnosti m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 6

50 Vývoj nutričních parametrů 30 Vývoj BMI m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 7

51 Vývoj nutričních parametrů 13 Vývoj LTI m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 8

52 Vývoj nutričních parametrů 17 Vývoj FTI m 3m 6m 9m 12m 18m 24m žijící zemřelí Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 9

53 Vývoj nutričních parametrů 16 LTI a FTI u přežívajících LTI FTI m 3m 6m 9m 12m 18m 24m Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 10

54 Vývoj nutričních parametrů 17 LTI a FTI u zemřelých LTI FTI m 3m 6m 9m 12m 18m 24m Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 11

55 Přežívání podle FTI Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 12

56 Přežívání podle převodnění Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 13

57 Témata pro diskusi vyšší BMI = výhoda pro přežití při CKD (reverzní epidemiologie)? záleží pouze na tělesné hmotnosti? jsou důležitější nutriční parametry? hypotetický vztah mezi nutričními parametry a přežíváním: chronický zánět porucha hormonální regulace (myokiny, adipokiny) Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 14

58 Závěry u pacientů se selháním ledvin léčených vysokoobjemovou hemodiafiltrací jsme pozorovali závislost přežívání na: tělesné hmotnosti, body mass indexu and lean tissue indexu v době zahájení dialýzy zvýšení objemu tukové tkáně během prvních 6 měsíců dialýzy normohydrataci dosažené po 6 měsících dialýzy Title, Subject, Author Copyright 20/03/2012 Page 15

59 Je mikroalbuminúria u adolescentov markerom kardiovaskulárneho rizika? IV. Česko Slovenské nefrologické fórum september 2015 Olomouc Doc. MUDr. Katarína Šebeková, DrSc. ÚMBM, LF UK Bratislava

60 ÚVOD Mikroalbuminúria (μau) u dospelých: Indikátor generalizovanej dysfunkcie endotelu Nezávislý rizikový faktor KV a celkovej mortality Slovensko: popredné miesto v EU-27 v KV mortalite dospelých Slovenskí adolescenti: vysokoriziková skupina z hľadiska včasnej KV morbidity Riešená otázka: Je u adolescentov skríning mikroalbuminúrie vhodným vyšetrením na odhalenie zvýšeného rizika vzniku kardiometabolických ochorení?

61 Metódy Súbor: adolescentov stredoškoláci v Bratislavskom kraji 49% chlapcov, 51% dievčat Vek: rokov (priemer: 16,8 ± 1,2 roka) Údaje: Antropometrické údaje (výška, hmotnosť, obvod pásu BMI, WHtR, % telesného tuku) TK Biochémia: FPG, FPI, lipidový profil, egfr, hscrp, Hcy, kyselina močová, osmolalita moču KO μau: vzorka 1. ranného moču; ACR (albumín/kreatinín) μau definovaná ako: Chlapci: mg/mmol Dievčatá: mg/mmol

62 Výsledky Prevalencia μau: 3,3% u chlapcov aj u dievčat Chlapci: Priemer: 0,6 ± 1,1 mg/mmol Normoalbumínúria - NAU: 0,5 ± 0,4 mg/mmol μau: 5,0 ± 3,8 mg/mmol Dievčatá: Priemer: 0,9 ± 2,1 *** mg/mmol NAU: 0,6 ± 0,5 *** mg/mmol μau: 9,3 ± 7,3 *** mg/mmol

63 Chlapci NAU (n=1 273) μau (n=43) Dievčatá NAU (n=1 305) μau (n=45) BMI 23,2 ± 3,8 21,8 ± 3,0 * 22,0 ± 3,4 21,0 ± 3,5 WHtR 0,45 ± 0,05 0,42 ± 0,04 ** 0,43 ± 0,05 0,43 ± 0,05 % Tel. tuku 17,5 ± 7,3 15,1 ± 5,7 * 30,4 ± 6,9 27,6 ± 8,3 * STK 123 ± ± ± ± 9 DTK 73 ± 8 73 ± 9 70 ± 8 71 ± 7 FPG 4,9 ± 0,4 4,9 ± 0,4 4,7 ± 0,4 4,7 ± 0,4 FPI 11 ± 8 11 ± ± 6 11 ± 6 QUICKI 0,344 ± 0,027 0,349 ± 0,032 0,343 ± 0,024 0,347 ± 0,029 AIP -0,44 ± 0,53-0,46 ± 0,36-0,60 ± 0,46-0,64 ± 0,45 hscrp 1,1 ± 2,1 1,0 ± 2,4 1,4 ± 3,0 2,0 ± 6,1 Kys. močová 355 ± ± ± ± 42 egfr 1,7 ± 0,3 1,8 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,5 ± 0,2 Močovina 4,5 ± 1,1 4,9 ± 1,2 ** 3,7 ± 0,9 3,7 ± 0,8 Osmolalita 1021 ± ± 6 * 1020 ± ± 7

64 μau: chudí vs. centrálne obézni (CO) probandi Chlapci: Prevalencia CO: 11,8% Prevalencia μau: Chudí: 3,4%, CO: 1,8%; p=0,32 ACR: Chudí: 0,62±1,17; CO: 0,55±0,54 mg/mmol p=0.93 Dievčatá: Prevalencia CO: 8,2% Prevalencia μau: Chudé: 3,4%; CO: 2,7%; p=0,91 ACR: Chudé: 0,88±1,74; CO: 0,67±1,17 mg/mmol

65 Súhrn a záver Adolescenti s mikroalbumínúriou sú štíhlejší ako normoalbuminurickí mladiství V bežnej populácii mladistvých sme neodhalili žiadnu štatisticky významnú asociáciu medzi ACR a KV rizikovými faktormi Výsledky tejto štúdie nepodporujú náš predpoklad, že skríning ACR u mladistvých umožní včasný záchyt jedincov so zvýšeným rizikom vzniku kardiometabolických ochorení

66 Možnosti léčby anémie u nemocných v predialýze Romana Ryšavá Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha

67 Palmer S.C. i wsp. Ann. Inter. Med., 2010, 153, Stop léčbě anémie v predialýze pomocí ESA?

68 Po zveřejnění studie TREAT se významně snížilo % nemocných léčených ESA, ale o 1/3-1/2 se snížily i podávané dávky

69 Léčba ESA v predialýze doporučení pro klinickou praxi Léčit x neléčit? Ano; léčba zpomaluje rozvoj komplikací spojených s anémií, snižuje potřebu podávat TRF a frekvenci hospitalizací Kdy začít? Při poklesu Hb < 100 g/l zvážit léčbu ESA v závislosti na dalších faktorech (rychlosti poklesu Hb, odpovědi na léčbu Fe, potřebě TRF,..); při vyšším Hb tehdy, má-li nemocný symptomy spojené s anémií 3.5.2: Individualizace léčby ESA je nutná, jelikož někteří nemocní potřebují mít Hb 115 g/l pro zlepšení QoL (Not graded) (KDIGO, 2012) Při hraničních hodnotách často stačí pečlivá monitorace Hb (à 1 měsíc) a úprava stávající léčby Jak a čím léčit? Nejprve identifikovat příčinu a pokusit se ji odstranit Zkorigovat deficit železa (u CKD ND možno jak p.o., tak i.v.) Léčba ESA (s.c. i i.v. aplikace; ESA s delším poločasem) a dalšími preparáty až nakonec

70 Metaanalýza studií posuzujících cestu podání Fe na vzestup Hb Fe podané i.v. je efektivnější než podané p.o. i u nemocných s CKD ND

71

72 Vzestup Hb ve studii FIND-CKD I.v. léčba Fe s dosažením vyšších cílových hodnot ferritinu ( µg/l) vedla k signifikantnímu vzestupu Hb v porovnání s ostatními postupy

73 Nové molekuly stimulující erytropoézu (Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26: ; Moran N, Nature Biotechnology 2012;30: ) Erythropoietin-mimetic peptidy Stimulují EPO-R AF (peginesatid) PEGylovaný syntetický peptid Sekvence AMK, která má odlišné složení od epoetinů Působí jako agonista EPO receptoru (aktivace JAK- 2/STAT-5 intracelulárně) FDA zastavila podávání pro SAE během léčby a pro incidenci KV mortality

74 Terapie peginesatidem u ND nemocných je srovnatelně účinná v korekci anémie s DA, ale je zatížena vyšším KV rizikem (celkové úmrtí, nestabilní AP a arytmie)

75 Nové molekuly stimulující erytropoézu Macdougall IC. Semin Nephrol 2006;26: HIF stabilizátory Inhibice PHD proteinu (PHI- propyl hydroxylase inhibitors) FG-2216, FG-4592, AKB-6548, GSK Malé molekuly, perorální aplikace Nedochází k aktivaci EPO-R Současná stimulace jiných genů (VEGF) angiogenese, neo potenciál?

76 Další potenciální cíle léčby ovlivnění koncentrací hepcidinu (J. Malyszko, Brodovy dny 2015) Solubilní HJV - mimetika Inhibice BMP receptorů (dorsomorphin) Přerušení aktivace IL-6 (tocilizumab - vliv na anémii u Castlemanovy choroby) Inhibice STAT3 (curcumin a další molekuly) Lexaptepid (antihepcidin L-oligoribonukleotid)

77 Závěr Cílový Hb u nemocných s CKD ND je vhodné udržovat v rozmezí g/l Pro řadu doporučení nejsou statisticky silná data, proto bychom je měli aplikovat s rozvahou Podávání Fe i.v. cestou se zdá být efektivnějším než p.o. cesta bez vzestupu incidence nežádoucích účinků a se zlepšením compliance nemocných Podávání dalších antianemických léků, zejména HIF stabilizátorů, se zdá být slibné Léčba ESA a její iniciace by měly být přísně individuální a vždy v závislosti na potřebách a komorbiditách pacienta

78 Lze oddálit dialyzační léčení? Pokud ano, jak? Sylvie Dusilová Sulková, Hemodialyzační středisko FN Hradec Králové

79

80 Hypertenze, anémie, malnutrice, kostní nemoc, cévní kalcifikace,... komplikace Norm. V riziku Poškození GFR ESRD úmrtí

81 Life expectancy of NHANES participants with or without CKD, NHANES participants age 20 & older; single sample estimates of egfr & ACR. egfr calculated using the CKD-EPI equation.

82 Mortalita po zahájení dialyzačního léčení srovnání států s různým postupem v predialýze (Belgie; UK, Japonsko)

83

84

85

86 počet dialyzovaných v ČR již nestoupá

87 Adjusted incident rates of ESRD & annual percent change

88 Incident counts & adjusted rates of ESRD, by age

89 Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis

90 Reduce the rate of new cases of end-stage renal disease TARGET: new cases per million population Počet pacientů zahajujících RRT (údaj v pmp) celkem 2001: 375 cekem 2011: : M 450, F : M 449, F 282 věk 18-44: 112 (rok 2001), 117 (rok 2011) věk let: 836 (rok 2001), 737 (rok 2011)

91 Patient distribution at initiation, by egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Incident ESRD patients egfr calculated using the CKD-EPI equation Do r byl patrný posun zahájení RRT do časnějších fází ESRD; Studie IDEAL, která ukázala, že (příliš) časné zahájení není přínosem, byla publikována až v roce 2011 Oddálené zahájení dialyzačního léčení může být jednou z příčin stagnujícího počtu pacientů vstupujících do RRT v posledních letech

92 Increase the proportion of patients who receive a preemptive transplant at the start of ESRD Preemptivní transplantace (USRDS) 2001: 2,9 % 2011: 3,3 % (M 3,3 %, F 3,4 %) věk nad 65 let: 2 % děti: přibližně 20 % Incident ESRD patients younger than 70.

93

94 Progrese nefropatií

95

96 Primární renální onemocnění a progrese CKD (1) CKD 1-4, N = 729 pacientů; věk 64 ± 15 let; M 59 %; DM 35 %; renal clinic, cílové oblasti léčby: TK 130/80 ( 140/90); Hb 110 g/l; PU 0,5 g/24 h De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e

97 Primární renální onemocnění a progrese CKD (2) Renální end-point Úmrtí před zahájením RRT Nezávisle vyšší riziko pro polycystickou chorobu ledvin (PKD; RR = 5.46, 95 CI ) a diabetickou nefropatii (DN; RR = 1.28; ) ve srovnání s hypertenzní nefropatií De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015 May 20;10(5):e

98 Primární renální onemocnění a progrese CKD (3) Haynes R et al: Evaluating the Contribution of the Cause of Kidney Disease to Prognosis in CKD: Results From the Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Am J Kidney Dis 2014

99 Primární renální onemocnění vs doprovodné komplikace a progrese CKD De Nicola L et al: Independent role of underlying kidney disease on renal prognosis of patients with chronic kidney disease under nephrology care. Plos One 2015

100

101 Cílené zpomalení progrese CKD Léčba hypertenze Snížení proteinurie Kompenzace diabetes mellitus Léčba (minimalizace) přidružených komplikací o Ca-P metabolismus o Kardiovaskulární komplikace o Anémie o Elektrolytová a acidobazická rovnováha o Zánět o Jiné (dyslipidémie; nutriční stav; dietní opatření; zákaz kouření, aj.) Podle: Abboud H et al: N Engl J Med 2004

102 Rizika progrese CKD Tradiční: Hypertenze Proteinurie Vyšší věk Kouření. Diabetes mellitus Netradiční: ADMA FGF-23; Fosfáty, PTH Adrenomedulin, ANP, NT-pro-BNP, KIM-1; NGAL APOA-IV Adiponektin Genetický polymorfismus Další Deficit EPO; VDRA

103 Asymetrický dimethylarginin Na vysokých koncentracích ADMA se při CKD podílejí i nonrenální (modifikovatelné!) faktory

104 Progrese CKD a hyperhydratace (1) ( HS = fluid overload/extracellular water) Tsay YC et al: Is fluid overload more important than diabetes in renal progression in late chronic kidney disease? PlosOne 2013

105 Progrese CKD a hyperhydratace (2) Prospektivní observační studie (median follow-up 17,3 měs) 472 pacientů CKD4-5 (dosud nedialyzovaných) detekce hydratace (BCM modul); rozhraní tercilů OH: +0,6 a +1,8 litrů Zahájení RRT u 15 % pacientů (rychlý pokles egfr u 40 %) Riziko zahájení RRT (3.tercil vs 1.tercil): 3,16 (95% CI 1,33-7,5) Riziko rychlé progrese: 4,68 Závěr: převodnění je nezávislým rizikovým faktorem progrese pokročilých stadií CKD a nutnosti zahájit RRT Pro praxi: v nefrologických ambulancích znát (a řešit) stav hydratace Tsai Y et al: Association of fluid overload with kidney disease progression in advanced CKD. Am J Kidney Dis 2014

106 Stravovací návyky a progrese CKD (1) Metabolická acidóza = modifikovatelný faktor rizika progrese CKD Hypotéza: snížení DAL (dietary acid load) zpomaluje progresi CKD Kvantifikace DAL metodou net acid excretion ; median 47 meq/d Téměř 1500 osob, follow-up 14,2 let (median); ESRD u 20 % Trojnásobně vyšší riziko progrese CKD do selhání pro třetí vs první tercil (RR 3,04) a téměř dvojnásobné riziko pro druhý vs první tercil (RR 1,81) Riziko spojené s vyšším DAL bylo vyšší při nižší egfr a při vyšší proteinurii Závěr pro praxi: redukce DAL snižuje progresi onemocnění ledvin Banerjee T et al: High dietary acid load predicts ESRD among adults with CKD J Am Soc Nephrol 2015

107 Sodík! Stravovací návyky a progrese CKD (3) Nejnižší kvartil (3,9 g soli denně = 1,7 g sodíku = 75 mmol sodíku) Nejvyšší kvartil (5,5 g soli denně = 2,4 g sodíku = 106 mmol sodíku) Pacienti s příjmem sodíku v nejvyšším kvartilu měli riziko progrese o 52% vyšší, než pacienti s příjmem sodíku v nejnižším kvartilu Progrese = pokles egfr o 30 a více 50 %, doba sledování 11 let Lin J, Hu FB, Curhan GC. Associations of diet with albuminuria and kidney function decline. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:

108 Stravovací návyky a progrese CKD (4) Lau WL et al: The Gut as a Source of Inflammation in Chronic Kidney Disease. Nephron 2015;130:92-98

109 Stravovací návyky a progrese onemocnění ledvin Alex Odermatt Am J Physiol Renal Physiol 2011;301:F919-F931

110

111 Hyperfosfatémie interferuje s efektem ACEI Zoccali C: Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol 2011

112 Vazače fosfátů a progrese CKD: sevelamer karbonát vs kalcium karbonát N=113, CKD3-4, (post-hoc analýza dat jiné studie) Kombinovaná léčba omezení fosforu v dietě plus vazače fosfátů v zažívacím traktu Follow-up 36 měsíců; cíl ( outcome ) Koronární kalcifikace Mortalita Progrese CKD/zahájení dialyzačního léčení Russo D et al: Effects of phosphorus-restricted diet and phosphate-binding therapy on outcomes in patients with chronic kidney disease. J Nephrol 2015

113 FGF-23 a progrese CKD ( renal survival ) Fliser, JASN 2007

114

115 Změna GFR v čase (nejen progrese ) N= 4231; prům. věk 67 let Zahájení sledování při egfr 0,5 ml/s; follow-up 31 měs 45% ACEI/ARB; 25% ESA; 25% VDRA Jen 18% pac. s CKD přichází k disp. s egfr > 0,5 ml/s 4% úmrtí v 1.roce; 5% ve druhém roce Průměrný pokles egfr = - 2,65 ml/min/rok (= - 0,044 ml/s) Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52:

116 Predialýza a pravděpodobnost PDL Levin A et al: Am J Kidney Dis 2008; 52:

117

118 Himmelfarb J et al: The elephant in uremia: Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 2002

119 Pro praxi. Průběh chronických nefropatií není jen progresivní Průběh jednotlivých nefropatií je různý (riziko úmrtí vs riziko ESRD; různé zastoupení modifikovatelných faktorů) Řada non-renálních modifikovatelných faktorů vliv životního stylu, včetně stravovacích návyků (sůl, avšak nejen ta ) V nefrologických ambulancích bychom měli znát nejen laboratorní a běžná klinická data (vč. TK), ale i přesnější stav hydratace Cévní a laboratorní komponenta CKD-MBD ovlivňuje průběh CKD a některé její aspekty jsou modifikovatelné Vývoj léčiv s potenciálem zpomalení progrese je žádoucí, jejich potenciál však zřejmě bude závislý na výše uvedených momentech

120 Fosfátové viazače v preddialýze Jaroslav Rosenberger, Mária Majerníková, Martin Bezák, Ján Boldizsár, Marta Drančíková, Jozef Fekete, Andrea Ivaničová, Alfonz Jurčina, Dušan Michalko, Zuzana Sekerková, Zuzana Straussová FMC dialyzačné služby s.r.o.

121 Moe SM et al. ACKD 2007

122 Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality Odporúčame monitoring sérových hodnôt Ca, P, PTH, a ALP od štádia 3 (1C). Deťom navrhujeme toto sledovanie už od štádia 2 (2D) V štádiách 3-5 je vhodné prispôsobiť frekvenciu monitorovania prítomnosti a stupňu abnormalít a rýchlosti progresie CKD (not graded).... teda už v preddialýze...

123 Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality 3.1.2: Vhodné intervaly monitorovania sú: v štádiu 3: pre C a P každých 6-12 mesiacov; pre PTH v závislosti od iniciálnej hodnoty a progresie CKD. v štádiu 4: pre Ca a P každých 3-6 mesiacov; prepth každých 6-12 mesiacov. v štádiu 5 vrátane 5D: pre Ca a P každých 1-3 mesiacov; pre PTH každých 3-6 mesiacov.

124 Diagnóza CKD-MBD: Biochemické abnormality v štádiách 3-5D navrhujeme meranie hladín 25(OH)D (calcidiol) vrátane opakovania v závislosti od intervencie (2C). Navrhujeme, aby bol deficit vitamínu D korigovaný stratégami pre bežnú populáciu (2C) v štádiách 3 5D odporúčame, aby sa pri liečbe prihliadalo na trendy a nie jednotlivé laboratórne ukazovatele (1C).... a robíme tak aj v preddialýze?

125 Diagnóza CKD-MBD: cievne kalcifikácie v štádiách 3 5D navrhujeme používanie bočnej RTG snímky brucha na detekciu cievnych kalcifikácií a ECHOKG na detekciu chlopňových kalcifikácií ako vhodnú alternatívu CT zobrazení (2C) Pacientov v štádiách 3 5D so známymi kalcifikáciami navrhujeme klasifikovať ako majúcich najvyššie kardiovaskulárne riziko (2A). Túto informáciu je vhodné používať pri menežmente CKD MBD (not graded).

126 Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P Pacientom v štádiách 3 5 navrhujeme udržiavať P v normálnom rozmedzí (2C). V štádiu 5D navrhujeme znižovať P smerom k normálnym hodnotám (2C) Pacientom v štádiách 3 5D navrhujeme udržiavať Ca v normálnom rozmedzí (2D).

127 Diagnóza CKD-MBD: Liečba Ca a P Pacientov v štádiách 3-5 (2D) a 5D (2B) s hyperfosfatémiou navrhujeme liečiť viazačmi fosfátov. Pri výbere lieku je vhodné sa riadiť štádiom CKD, prítomnosť ostatných komponentov CKD-MBD, inú liečbu a nežiaduce účinky (not graded) Pacientom v štádiách 3 5D s hyperfosfatémiou odporúčame reštrikciu dávky Ca viazačov fosfátov a kalcitriolu alebo analógov vit. D v prípade perzistujúcej alebo opakovanej hyperkalciémie (1B) Pacientom v štádiách 3 5D navrhujeme obmedzovať príjem P v strave ako opatrenie na liečbu hyperfosfatémie a to buď samostantne alebo v kombinácii s inými liečebnými stratégiami (2D).

128 Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v dialýze

129 Dialysis Clinical Outcomes Revisited RCT 2103 pacientov randomizovaných, 1068 ukončilo štúdiu 598 vs 578 prevalentných HD pacientov 20 mesiacov

130 Redukcia úmrtnosti len v populácii nad 65 rokov celková mortalita kardiovaskulárna mortalita celková mortalita >65 r. HR 0.77, 95% CI: ;p=0,02 Suki WN et al. KI 2007

131

132 Renagel In New to Dialysis RCT 60 vs. 67 incidentných HD pacientov 44 mesiacov

133 Nižšia úmrtnosť pri užívaní sevelameru HR 3,1, 95% CI , p=0,016 Block GA et al. KI 2007

134

135 (Očakávaný) účinok na fosfatémiu DiOrio et al., AJKD 2013

136 Dramatická redukcia úmrtnosti KVS arytmická úmrtnosť celková KVS úmrtnosť celková úmrtnosť non KVS úmrtnosť DiOrio et al., AJKD

137 Dramatická redukcia úmrtnosti DiOrio et al., AJKD 2013

138 Dôkazy o liečbe nekalciovými viazačmi P v preddialýze

139 RCT nedialyzovaní pacienti 3 ročné sledovanie Primárny cieľ: mortalita Sekundárne ciele: začiatok dialýzy kompozitný cieľ (mortalita alebo začiatok dialýzy)

140 DiOrio et al., CJASN 2012

141 úmrtnosť začatie dialýzy úmrtnosť alebo začatie dialýzy DiOrio et al., CJASN 2012

142 DiOrio et al., CJASN 2012

143 Ako na Slovensku?

144 Rok 2013 databáza EuClid5 prvý štvrťrok 2013 preddialyzační pacienti majú v aktívnej liečbe sevelamer (V03AE02)

145 Rok 2013: preddialyzační pacienti užívajúci sevelamer Aktívna liečba: 4 pacienti 4 ambulancie Možní kandidáti na liečbu: 45 nájdených záznamov 34 pacientov 16 ambulancií medián P 1,98 mmol/l medián Ca 2,2 mmol/l medián ipth 170 pg/ml

146 Indikačné obmedzenie V03AE02 Sevelamer karbonát p.o. 800 mg, Sevelamer karbonát p.o. 2,4 g Hradená liečba sa môže indikovať u pacientov s chronickým ochorením obličiek v nefrologických ambulanciách, alebo na dialyzačnom stredisku u hemodialyzovaných pacientov a pacientov na peritoneálnej dialýze na liečbu hyperfosfatémie, ak pri liečbe kalciovými viazačmi fosfátov pretrváva hyperfosfatémia nad 1,8 mmol/l alebo dôjde pri tejto liečbe k hyperkalcémii nad 2,38 mmol/l, alebo ku klinicky alebo rádiologicky potvrdeným kalcifikátom v mäkkých tkanivách, alebo ipth<150pg/ml v dvoch po sebe nasledujúcich vyšetreniach s odstupom vyšetrení najmenej jeden mesiac. Ak dôjde u pacienta k progresii ochorenia, čiže sa zvýši hodnota fosfátu nad počiatočnú hodnotu, ďalšia liečba nie je hradenou liečbou. Podmienkou hradenej liečby je vyhodnocovanie efektivity indikovanej liečby v pravidelných mesačných intervaloch.

147 Niečo sa zmenilo?

148 Rok 2015 observačná štúdia aspoň jedno vyšetrenie v období všetci preddialyzační pacienti G4-G5. št. CKD ambulancie FMC: Bratislava Ružinov Nové Zámky Nitra Žilina Banská Bystrica Košice Rosenberger a kol. 2015

149 Pacienti 219 pacientov G4. št. CKD a 53 pacientov G5. št. CKD 60% ženy vek 68 ± 13 rokov základné dg: chronická tubulointersticiálna nefritída 29% diabetická nefropatia 25% vaskulárna nefroskleróza 21% Rosenberger a kol. 2015

150 Laboratórne parametre 68 pacientov (31%) malo všetky parametre v norme 4. št. CKD (N=219) 5. št. CKD (N=53) Spolu (N=272) Ca mmol/l 2,32 (2,24-2,41) 2,29 (2,16-2,44) 2,3 (2,2-2,4) patologické Ca 69 (32%) 21 (41%) 90 (34%) P mmol/l 1,19 (1,08-1,36) 1,5 (1,26-1,7) 1,2 (1,1-1,4) * patologický P 18 (8%) 21 (41%) 39 (14%) * PTH pg/ml 80 (32-127) 132 (22-244) 88 (30-150)* patologické PTH 104 (58%) 29 (62%) 133 (59%) vit. D µg/ml 25 (16-41) 18 (11-27) 23 (15-37)* patologický vit. D 64 (34%) 26 (57%) 90 (38%) * Rosenberger a kol. 2015

151 Patologické hodnoty Fosfor PTH vit. D Rosenberger a kol. 2015

152 Fosfor Rosenberger a kol. 2015

153 Liečba 79 pacientov úplne bez liečby 141 pacientov natívny vitamín D 68 pacientov parikalcitol 14 pacientov alfakalcidol 25 pacientov CaCO 3 7 pacientov sevelamer Rosenberger a kol. 2015

154 Liečba sevelamerom Rosenberger a kol. 2015

155 Stále máme čo zlepšovať! Liečba Ca viazačmi fosfátov: pretrváva P > 1,8 mmol/l hyperfosfatémia Liečba Ca viazačmi fosfátov: Ca > 2,38 mmol/l sevelamer Liečba Ca viazačmi fosfátov: kalcifikácie Liečba Ca viazačmi fosfátov: ipth < 150 pg/ml

156 Vývoj počtu pacientov

157 Vývoj počtu pacientov % pohlavia MUŽI ,3 57, ,2 56, ,5 56,2 55, , ,3 51,

158 Pacienti podľa veku (%) 34% 0% 0% 3% 0 5 0% 5% 9% % %

159 Zastúpenie podľa veku , , , ,9 10,3 5 2,3 5,

160 Zastúpenie podľa veku ,1 30, , , ,

161 Vývoj počtu pacientov VEK 70 a viac , , ,3 21,3 23, , ,

162 Vývoj podľa diagnóz

163 % rozdelenie Dg (HD) 10% 3% 16% 12% 15% GN PN Ren vasc Cyst Ch DN 33% 5% 6% Vas c N Iné Nezn

164 Vývoj DN v SR (%)

165 Vývoj GN , ,2 16,

166 Vývoj PN

167 Vývoj VASC N ,8 7,1 6 5,1 5,1 4 4,

168 Vývoj počtu úmrtí - malignita , , ,4 9,8 8 8,5 8, ,

169 Vývoj výkonov

170 Vývoj výkonov v SR v tis

171 Vývoj HD

172 Vývoj HDF

173 Vývoj PD

174 Pacienti liečení peritoneálnou dialýzou 300 počet pacientov

175 Vývoj APD

176 Vývoj CAPD

177 Počet pacientov liečených PDL pacientov / 1mil obyv SR

178 Počet pacientov liečených PDL r pacientov / 1mil obyv SR

179 Počet pacientov liečených PDL pacientov / 1mil obyv SR

180 Ďakujem za pozornosť