Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika

Transkript

1 Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika

2 FN Plzeň, část Bory, pavilon 22 - sídlo urologické kliniky

3 Možnosti léčby BPH Režimová opatření Sledování Farmakoterapie Operační léčba Standardní Miniinvazivní Permanentní močový katétr

4 Sledování (WW - watchful waiting) Nekomplikovaná BPH Symptomy nejsou příliš obtěžující, IPSS < 8 Sledujeme Opatření Symptomy, IPSS UFM, reziduum Změnit životní návyky Omezení pití na noc a před návštěvou veřejných prostranství Omezení alkoholu a kofeinu (působí iritativně) Trénink měchýře (při senzorické urgenci) Léčba obstipace

5 Farmakoterapie

6 Farmakologická léčba BPH α-sympatolytika (α-blokátory) alfuzosin, doxazosin, tamsulozin, terazosin Inhibitory 5-α-reduktázy finasterid, dutasterid Fytopreparáty extrakt seronea repens, pygeum africanum Mepartricin Polyenové antimykotikum, vazba steroidních hormonů

7 Alfa-sympatolytika

8 Teoretický základ léčby alfa-lytiky Subvezikální obstrukce Složka statická Složka dynamická patologické změny tonu hladké svaloviny prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře Hladká svalovina v dané lokalitě inervována hlavně alfa-1-receptory Alfa-1- receptory působí i v hladké svalovině cév

9 Alfa adrenoreceptory α1a tonus svalstva prostaty α1b vazokonstrikce velkých cév

10 α-lytika (α-sympatolytika, α-blokátory) neselektivní alfa-lytika (α-1 i α-2) fenoxybenzamin Později α-1-selektivní lytika Neselektivní př. prazosin, terazosin, doxazosin Uroselektivní (α 1A a α 1D ) alfuzosin, tamsulosin Mechanismus účinku: Redukují tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle měchýře Efekt se dostavuje při uroflowmetrii už za 4-8 hodin a u symptomů do 8 týdnů Zlepšení IPSS u %, UFM u % Doba podávání? Není-li efekt do 2 měsíců, vysadit

11 Alfa-lytika nežádoucí účinky Závratě Bolesti hlavy Posturální hypotenze Astenie Ospalost Kongesce nazální sliznice Retrográdní ejakulace

12 Uroselektivita Teorie uroselektivní - méně nežádoucích účinků Uroselektivita Farmakologická - tamsulozin Fyziologická Klinická tamsulozin, alfuzosin Tamsulozin určitý stupeň uroselektivity Protiargumenty Příznivý efekt na mikci má alfa-adrenergní efekt i v míše Doxazosin - způsobuje apoptózu glandulárních buněk a buněk hladké svaloviny

13 Klinická uroselektivita Žádoucí urologický efekt pokles IPSS, vzestup průtoku moče (Q max ) Bez nežádoucího efektu kardiovaskulárního interference s kontrolou krevního tlaku posturální hypotenze Tamsulozin, alfuzosin terazosin, doxazosin vyvinuty jako antihypertenziva nemohou být uroselektivní (α1a + α1d)

14 Rozdíly v preparátech Terazosin a doxazosin častěji závratě a astenie Tamsulozin a alfuzosin Není třeba titrovat Lepší tolerance Menší blokáda alfa-receptorů či uroselektivita? Menší efekt na krevní tlak u hypertoniků Tamsulozin vyšší procento retrográdní ejakulace (cca 14% versus 4% u neselektivních alfa-lytik)

15 Preparáty na trhu v ČR k léčbě BPH Alfuzosin 10 mg/den Tamsulosin 0,4 mg/den Terazosin 5 mg/den Doxazosin 4 mg/den Finasterid 5 mg/den

16 Inhibitory 5-α-reduktázy

17 Inhibitory 5-α-reduktázy 5-α-reduktáza Intracelulární enzym konvertující testosteron na dihydrotestosteron (DHT) Typ I extraprostaticky Typ II v prostatě Finasterid inhibitor 1. typu 5-α-reduktázy Dutasterid Duální inhibitor 1. i 2. typu 5-α-reduktázy Snižuje hladiny DHT na kastrační hladiny, neboť blokuje konverzi i v kůži a játrech Klinicky asi nemá žádné výhody

18 Prostatická buňka

19 Finasterid Redukuje statickou složku BPH redukcí objemu prostaty Klinický vrchol účinku se dostavuje za 6-12 měsíců Výsledky Zmenšení objemu prostaty o 19 % Zlepšení proudu moče o 22 % Pokles PSA za rok o 50 %

20 Studie PLESS The Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study Placebo versus finasterid Výsledky: léčba finasteridem vhodná u tpsa nad 1,5 ηg/ml Finasterid snižuje riziko akutní močové retence (6,6% v. 2,8%) Finasterid snižuje riziko operačního řešení

21 Inhibitory 5-α-reduktázy snižují riziko rozvoje karcinomu prostaty Finasterid - studie SELECT (the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) PCPT (the Prostate Cancer Prevention Trial) Dutasterid - studie REDUCE (REduction by DUtasterid of prostate Cancer events) Nutno vzít v úvahu při rozhodování o farmakoterapii BPH.

22 Studie PCPT vliv finasteridu Prostate cancer Prevention Trial 7 let podáván finasterid či placebo Výhody zabraňuje či oddaluje diagnózu CaP Snižuje riziko mikčních obtíží Zlepšení diagnostiky karcinomu prostaty lepší AUC (area under curve) u PSA lepší detekce při biopsii díky zmenšení prostaty Nevýhody Vedlejší nežádoucí účinky v sexuální oblasti Finanční náklady Řada otázek dávka, doba podávání

23 Kombinovaná léčba

24 α-sympatolytikum + inhibitor 5-α-reduktázy Hlavní idea kombinace dvou odlišných mechanismů Umožňuje ji dobrá tolerance obou druhů léčby hormonální léčba má vést k redukci objemu prostaty v horizontu měsíců α-sympatolytikum snížení tonu prostatické tkáně rychlá počáteční úleva Nevýhoda: Dvojnásobná cena Kombinace nežádoucích účinků

25 Studie o kombinované léčbě VA Study Placebo, terazosin, finasterid + terazosin Efekt jen u prostat nad 50 ml, ale ne statisticky významný Kombinovaná léčba pro její cenu a nežádoucí účinky nedoporučena PREDICT Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Potvrdila výsledky VA studie

26 Studie o kombinované léčbě II SMART-1 study The Symptom Management After Reducing Therapy Dutasterid + tamsulozin, tamsulozin později vysazen Pacient s výraznějšími obtížemi profituje z několikaměsíčního počátečního nasazení α-lytika α-lytikum lze u 77% vysadit za 6 měsíců MTOPS study The Medical Therapy of Prostatic Symptoms, zahájena 1995 Placebo, doxazosin, doxazosin+finasterid Finasterid dlouhodobě snižuje riziko operace Kombinovaná léčba snižuje riziko progrese BPH více než monoterapie

27 Závěr kombinovaná léčba Indikace objem prostaty > 50 (30) ml a tpsa > 1,5 ηg/ml výraznější mikční obtíže Α-sympatolytikum se vysazuje za půl roku, inhibitor 5-α-reduktázy se podává dlouhodobě

28 Fytoterapie

29 Historie fytoterapie BPH v ČR Vrbovka Mezi lidmi stále oblíbená, i když obliba se zavedením farmakoterapie BPH klesá Až od 90.let klasická fytoterapie

30 Používané rostliny (jejich extrakty) Seronea repens (sabal serrulata) Pygeum africanum Urtica diodica Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Secale cereale Opuntia Pinus Picea

31 V ČR je dostupná řada fytopreparátů z následujích rostlin Extrakt z kůry africké slivoně Pygeum africanum Extrakt z plodů palmy Seronea repens Extrakt z kořene kopřivy dvoudomé (Urtica diodica) Často se používají kombinace 2 i tří extraktů, někdy se přidává vitamin E, zinek a jiné

32 Fytoterapie - závěry Nedefinována účinná látka(-y) a její mechanismus účinku, neznám přesný způsob extrakce Chybí kvalitní studie nezávislé randomizované placebem kontrolované Pouze některé dílčí studie Řada studií zadavatelem nepublikována Přesto oblíbená pacienty i některými urology Tlak farmaceutických firem Minimální nežádoucí účinky (Nepomůže, neuškodí) Řada lidí preferuje přírodní léčbu Volně ke koupi i bez receptu Snaha o prevenci BPH i CaP agresivní reklama Možná má své indikace, zatím ale nedefinované. Medicína založená na důkazech ji v současnosti odmítá.

33 Farmakoterapie BPH - závěr Prostata pod 30 ml: α-sympatolytikum Prostata nad 30 ml a tpsa > 1,5 ηg/ml: α-sympatolytikum na 6 měsíců + trvale finasterid Operace až při výraznějších obstrukčních příznacích

34 Chirurgická léčba BPH

35 Indikace chirurgické léčby Absolutní Komplikovaná BPH Cystolitiáza Retence močová s paradoxní ischiurií Chronická močová retence se sekundárními refluktujícími megauretery a následnou renální insuficiencí Recidivující močová infekce Divertikl(-y) močového měchýře Hematurie Relativní Symptomatická BPH nereagující či špatně reagující na medikamentózní léčbu

36 Chirurgická léčba BPH Standardní Transuretrální resekce prostaty (TURP) Transvezikální prostatektomie Transuretrální incize prostaty (TUIP) Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP) Miniinvazivní Termální techniky termoterapie, HIFU, TUNA, TUMT Laser VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP Ostatní balonková dilatace, stenty, chemoablace

37

38 TUR-P P (TUPE) Nejčastěji prováděná operace u mužů po 50. roce věku. Druhá nejčastější operace vůbec (po operaci katarakty) v rozvinutých zemí. zlatý standard řešení BPH dobře technicky i metodologicky propracovaná metoda dlouhá doba edukace (learning curve) dobré výsledky až u 88% pacientů mortalita 0,01% (U pacientů nad 80 let 6%) peroperační komplikace 7% pooperační komplikace 18%

39

40

41 - Peroperační Komplikace TURP - krvácení k většímu hrozí dojde-li při resekci k perforaci chirurgického pouzdra prostaty - TUR syndrom hypervolemicko-hypertonický stav s příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami vnitřního prostředí (TURP < 90 min.) - Pozdní - Inkontinence cca 1% - Erektilní dysfunkce do 8% - Retrográdní ejakulace - častá

42 Otevřená prostatektomie

43 Transvezikální prostatektomie Dnes indikována relativně málo - do 10-15% operací pro BPH Indikace - prostaty s hmotností nad 80 g - Objemná cystolitiáza - Objemný divertikl Nové laserové metodiky (HoLEP, PVP) ji asi nahradí

44 Transvezikální prostatektomie

45 TU(E)VP, TUVRP Transurethral (Electro)Vaporization of the Prostate - elektrovaporizace Ablační metodika blízká TURP Místo resekční kličky kuličková elektroda Vysoké energie (300 W) Nevýhoda desikace snížení účinnosti TUVRP (vaporization-resection) Speciální široká resekční klička Kombinuje výhody TURP a TUVP EAU a AUA chybí dlouhodobé studie Bude nahrazena fotoselektivní vaporizací Nově nahrazena modernější plasmakinetickou vaporizací

46 TUIP Transuretrální incize prostaty Collinsovým nožem ( komáří elektrodou) se inciduje na č. 5 a 7 prostata od hrdla ke coliculus seminalis až do perivezikální tkáně Vhodné u menších prostat (< 30 g) u sexuálně aktivních mužů minimální riziko retrográdní ejakulace Není příliš užívanou technikou

47 Miniinvazivní metodiky

48 Miniinvazivní metodiky Termální techniky Hypertermie Termoterapie - TUMT HIFU TUNA Plasmakinetická vaporizace Laser VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP Ostatní balónková dilatace Mechanické pomůcky stenty,spirály, intraprostatické katétry Chemoablace Pozn. Červeně označeny metodiky užívané šířeji v klinické praxi

49 Termální techniky Hypertermie < 45 C, transuretrálně či transrektálně, obsolentní Termoterapie Nízkoenergetická C Vysokoenergetická > 60 C WIT (Water Induced Thermotherapy) TUMT (TransUrethral Microwave Thermotherapy) HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) TUNA (TransUrethral Needle Ablation)

50

51 TUMT TransUrethral Microwave Thermotherapy Mikrovlny koagulační nekróza Nízkoenergetický - obsolentní Vysokoenergetický > 60 C Řada přístrojů, dnes 3. generace: Prostatron, Targis, ProstaLund Katétr s fixačním balonkem. Aktivní část je v prostatické uretře. Přehřátí uretry je bráněno chladícím systémem - irigací tekutinou. Teplota monitorována v rektu. EAU a AUA pro pacienty odmítající chirurgickou léčbu

52 TUMT

53 TUMT anestézie a komplikace Intrauretrální anestézie event. s analgosedací Komplikace minimální, snadno řešitelné Pooperační retence 16 dnů 10% pacientů >než1 měsíc Hematurie > 76% (Prostatron 2,5) Pozdní komplikace iritativní symptomy po roce > 1/3

54 HIFU High intensity focused ultrasound UZ o vysoké intenzitě je fokusován do tkáně prostaty Transrektálně, analgosedace C koagulační nekróza 43,8% během 4 let TURP Madersbacher, Eur Urol 2000 AUA a EAU výzkumná metodika

55 Plasmakinetická vaporizace Bipolární vysoce výkonný generátor (300 W) aktivuje elektrodu tvaru hříbku, ta poté odpařuje bezkrevně prostatu Princip obdobný jak vaporizace zeleným laserem Výhody Pro urology jednodušší Snazší řešení peroperačních komplikací Levnější Nevýhody Krátké zkušenosti Nutný endoskop o větším kalibru, proto vyšší riziko následných zúženim močové trubice V současnosti jednou z nejnadějnějších metodik v léčbě BPH

56

57 TUNA TransUrethral Needle Ablation Radiofrekvence C koagulační nekróza, uretra ušetřena Aplikace energie pomocí dvou jehel vpíchnutých přímo do tkáně prostaty postupně v 1 cm intervalech od hrdla ke kolikulu Výsledek smrštění tkáně vede ke výtokové obstrukce

58 TUNA Postačuje lokální nebo regionální anestézie s analgosedací Pooperační míra retence - až 40 % Komplikace (hematurie, infekce) se vyskytují výrazně méně častěji než po TURP EAU a AUA nejsou kvalitní studie, vysoké riziko selhání léčby, není doporučována jako metodika 1. volby

59 TUNA

60

61 LASER Typy LASERu KTP (Potassium Titanyl Phosphate) 532 nm Ho:YAG (Holmium: Yttrium Aluminium Garnet) 2150 nm Nd:YAG (Neodymium) 1064 nm Diodový nm Techniky VLAP (visual laser ablation of the prostate) ILC HoLEP HoLAP PVP

62 ILC Intersticial Laser Coagulation Nd:YAG nebo diodové lasery Přístroj Indigo 830e (diodový laser, 830nm, 20W) Optické vlákno se za kontroly zraku zapíchne do prostaty koagulační léze Počet vpichů dle velikosti prostaty 1 vpich á 5-10 g tkáně Intrauretrální anestézie + analgosedace Pooperační katetrizace v více jak 14 dní EAU a AUA nedoporučují, jen vysoce rizikoví pacienti

63 VLAP Visual Laser Ablation of the Prostate Nd:YAG laser 1064 nm, W Hluboká koagulace Side-firing vlákno - 70, nekontaktní technika AUA a EAU nedoporučují Krátkodobý efekt Vysoké riziko katetrizace Jen u vysoce rizikových pacientů

64 VLAP anestézie a komplikace Celková nebo svodná anestézie Pooperační iritativní symptomy u 25% pacientů Permanentní katétr déle než jeden týden u 40% pacientů Míra komplikací < než u TUR-P (hematurie, stenóza uretry.. )

65 HoLEP Holmium Laser Enucleation of the Prostate Pomocí vysoce výkonného Ho:YAG laseru se téměř bezkrevně oddělí adenom prostaty od pouzdra, tkáň prostaty se z měchýře odstraní pomocí morcelátoru Nutné vysoké investice na Ho:YAG laser (100 W) 5 mil. + morcelátor (0,5 mil.) Vhodná i na velké prostaty Velmi technicky náročná

66 HoLEP HoLEP

67 PVP

68 Zelený laser (vlnová délka 532 nm) - srovnání absorpce

69 PVP technické aspekty Vlnová délka 532 nm Jedná se o viditelnou část spektra (zelená barva, odtud název) Není absorbován ve vodě, ale v oxyhemoglobinu Způsobuje rychlou fototermální vaporizaci Úzká zóna koagulace

70 PVP shrnutí Bezpečná, efektivní, jednoduchá metoda, vhodná i pro rizikové pacienty Nekrvavá metodika - dobrý přehled, bez podávání transfuzí Co do výsledků srovnatelná s TUR-P i Ho:LEP Relativně krátké zacvičení operatéra (learning curve) Vysoké náklady (3 mil. Kč přístroj + 23 tis. Kč za vlákno) Lze léčit i větší a velké prostaty PVP je alternativou otevřené prostatektomie či HoLEP Vhodné pro jednodenní chirurgii Až 50% bez močového katétru, zbytek hodin Návrat do práce je možný za 2-3 dny Možno operovat při antikoagulační terapií bez převodu na LWH Konkurentem je nově plasmakinetická vaporizace (viz dříve)

71 Ostatní miniinvazivní metodiky Balonková dilatace Obsolentní Mechanické pomůcky stenty,spirály, intraprostatické katétry Řada nežádoucích účinků Inkrustace, uroinfekce, chronické bolesti chemoablace

72 Závěr konzervativní léčba Sledování Farmakoterapie jen nekomplikovaná BPH! Alfa-lytika Efekt do měsíce Inhibitory 5-alfa-reduktázy prostata > 30 ml, PSA > 1,5 ng/ml Efekt za 6 měsíců Kombinovaná léčba

73 Závěr chirurgická léčba Indikace BPH nereagující na konzervativní léčbu Komplikovaná BPH Metodiky Standardní TURP stále ještě zlatý standard Otevřena prostatektomie velké prostaty Moderní Odpařovací metodiky hl. menší a střední prostaty Zelený laser (PVP - fotoselektivní vaporizace prostaty) malé a střední prostaty Plasmakinetická vaporizace HoLEP efektivní, technicky náročná, velké prostaty (> 100 g) Lokální anestézie termoterapie (MIT a TUMT)