BOLESTI DOLNÍ ČÁSTI ZAD A PÁNVE VGRAVIDITĚ. Blanka Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno, CEITEC MU

Transkript

1 BOLESTI DOLNÍ ČÁSTI ZAD A PÁNVE VGRAVIDITĚ Blanka Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno, CEITEC MU

2 ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ Gravidita ovlivnění muskuloskeletálního systému zejména axiálního skeletu

3 MECHANISMY ROZVOJE BOLESTÍ hormonální změny, tělesné hmotnosti, rostoucí děloha Zvýšená kloubní laxita, větší mobilita symfýzy, zvětšující se děloha - oslabení břišních svalů a přetěžování lumbální svalů, posun centra gravitace dopředu, kompenzatorní hyperlordózaa sagitální rotace pánve (anteverzepánve), přetížení SIS Lumbopelvické bolesti Převzato z článku Casagrande et al. 2015

4 MECHANIZMY ROZVOJE BOLESTÍ

5 DEFINICE Lumbopelvickébolesti 3 kategorie: bolesti pánve (1/2) bolesti dolní části zad (1/3) kombinované bolesti dolní části zad a pánve (1/6)

6 DEFINICE Bolesti pánve lokalizované mezi zadními hřebeny kosti kyčelní a gluteálnímirýhami, a to zejména voblasti SIS, a dále bolesti symfýzy. Typicky začínají na konci 1. trimestru, maximum mezi 24. a 36. gestačním týdnem. Bolesti dolní části zad vlumbální oblasti. Začínají většinou ve 2. trimestru

7 EPIDEMIOLOGIE Bolesti pánve % těhotných Bolesti dolní části zad %těhotných, nejčastěji se udává 50 % těhotných Dopad na: - kvalitu života těhotných -sociekonomickýproblém - čerpání nemocenské dovolené 45 % mírné symptomy, 25 % velmi těžké bolesti, 8 % těžce invalidizováno.

8 KLINICKÝ OBRAZ Bolesti pánve v oblasti SIS, možná propagace na zadní stranu stehen bolesti symfýzy, možná iradiace bolesti na přední stranu stehen Bolesti dolní části zad možná propagace do DK. I vtěhotenství (vzácně)bolesti zad doprovázené lumbosakrální radikulopatií, velmi vzácně syndrom kaudy equiny. obdobné jako bolesti dolní části zad u netěhotných Těhotné s bolestmi pánve -větší disabilita, větší tíže bolestí, obtížněji léčitelné ve srovnání s těhotnými s bolestmi zad.

9 KLINICKÝ OBRAZ Bolesti dolníčásti zad Často bývají již před graviditou Bolest je lokalizována v bederní oblasti Snížení rozsahu pohybu v bederní oblasti Bolestivá palpace lumbálních paraspinálních svalů Konstantní bolest Provokační testy na bolest pánve negativní Bolesti pánevního pletence Typicky se poprvé manifestují až v graviditě Bolest je lokalizována mezi zadními hřebeny kosti kyčelní a gluteálními rýhami, převážně v oblasti sakroiliakálních skloubení, nebo symfýzy Normální rozsah pohybu v bederní oblasti Bolestivá palpace sakroiliakálních skloubení a gluteálních svalů či symfýzy Intermitentní bolest Provokační testy na bolest pánve pozitivní

10 RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory lumbopelvickýchbolestí v graviditě: namáhavá práce, předchozí lumbopelvickébolesti a výskyt těchto bolestí v předchozí graviditě. Zvýšená incidence bolestí zad v těhotenství: těhotné vyššího věku, vícerodičky, vyšší BMI, kloubní hypermobilita. Anamnéza bolestí zad v předchozím těhotenství velmi silný prediktor přítomnosti bolesti zad v následující graviditě, pravděpodobnost až 85 %. Zvýšená incidence bolestí pánve v těhotenství: předchozí úraz pánve.

11 DIAGNOSTIKA A DIF. DG. Anamnéza a klinické vyšetření, provokační testy užívané v diagnostice pelvických bolestí Provokační testy v dg. bolesti pánevního pletence Provokační test zadní pánevní bolesti, Patrickůvtest a test na zadní sakroiliakálnívazy -diagnostika bolestí SIS. Přímá palpace symfýzy, modifikovaný Trendelenburgův test - diagnostika bolesti v oblasti symfýzy. Aktivní napínací test zhodnocení funkce pánve. Všímat si přítomnosti varovných příznaků (red flags)

12 DIAGNOSTIKA MR L páteře -při výskytu neurologického deficitu či výrazných symptomů (zejména ve spojení s varovnými příznaky) Není prokázán škodlivý efekt MR na vyvíjející se plod. MR může být provedena těhotným ženám v kterékoliv fázi těhotenství (včetně prvního trimestru), vždy zvážit poměr riziko vs. benefit vyšetření. Rentgenové metody (skiagrafie, počítačová tomografie) nejsou vtěhotenství považovány za bezpečnépro možnost postižení plodu ionizujícím zářením. Při bolestech pánve (např. při podezření na ankylozující spondylitiduči nádor)doporučována MR (pro vyšetření sakroiliakálníchskloubení) popřípadě vyšetření ultrazvukem (vyšetření symfýzy)

13 PROVOKAČNÍ TESTY Test Manévr Indikace pozitivního testu Fabertest, neboli Patrickův test Pacient leží vpoloze na zádech, kyčel je ve flexi, abdukci a zevní rotaci, a to tak, že pata leží na kontralaterálním koleni. Pak se provede maximální pasivní abdukce vkyčli. Bolest v ipsilaterálním sakroiliakálním skloubení či symfýze. Provokační test zadní pánevní bolesti Pacient leží na zádech, kyčel je flektovaná v90. Vyšetřující vyvíjí tlak na flektované koleno vpodélné ose femuru, při stabilizaci pánve (druhá ruka leží na kontralaterální spina iliacaanteriorsuperior) Provokace hluboké bolesti v gluteálníoblasti. Test na zadní sakroiliakálnívazy Aktivní napínací test Modifikovaný Trendelenburgůvtest provokující bolest symfýzy Pacient leží na boku a obě kyčle a kolena jsou lehce flektovány. Provádí se oboustranná palpace zadních sakroiliakálních vazů pod spina iliaca posterior superior Pacient leží na zádech snataženými dolními končetinami, které jsou asi 20 cm od sebe. Pacient zvedá jednu a pak druhou dolní končetinu 20 cm nad podložku snataženým kolenem. Pacient stojí na jedné dolní končetině a flektuje kyčel a koleno druhé dolní končetiny do 90. Bolestivost při palpaci ligament Stupeň potíží při provádění testu je indikátor tíže stavu. Pozn: test je cenný pro zhodnocení bolestí pánve u žen po porodu. Bolest symfýzy

14 MR V GRAVIDITĚ Pacientka 29 let Gravidita Syndrom kaudy equiny Rozsáhlá mediální herniace disku L4/5, prakticky vyplňující celý páteřní kanál a stlačující kořeny kaudy Operace hernie v epidurální anestezii v poloze na boku

15 DIF. DIAGNOSTIKA ankylozující spondylitida(m. Bechtěrev) postižení kyčelního kloubu bolesti, které nemají původ v páteři či pánevním pletenci, např. uroinfekce, renální kolika, appendicitida, hluboká žilní trombóza či gynekologicko-porodnické komplikace (předčasný porod, abrupce placenty, chorioamnionitida, bolesti z napínání děložních vazů).

16 LÉČBA multifaktoriální a individuální Režimová opatření -vyvarovat se rotacím a strnulým polohám, otřesům a poskokům, abdukci v kyčlích, udržovat vzpřímenou polohu Přínosné použití polštářů k dosažení úlevové polohy. Pánevní pásy (snižují mobilitu SIS)a abdominolumbální pásy Individuální cvičení Efekt na bolest byl popsán i u transkutánní elektrické neurostimulace Nebyl prokázán efekt manipulace a mobilizace na bolesti pánve a tyto techniky nejsou doporučovány Cochranovadatabáze (2015) není dostatečně kvalitní průkaz ke stanovení přesvědčivého závěru týkající se léčby těchto potíží (výše uvedené metody).

17 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Zohlednitfázi těhotenství (trimestr) -bezpečnost analgetika se liší v jednotlivých trimestrech. Léčba bolesti v období těhotenství a laktace je často nedostatečně řešena z důvodu obav z teratogenity a fetotoxicitypoužívaných analgetik a negativního vlivu na kojence Obecně platí, že při výběru analgetik se řídíme intenzitou bolesti a postupujeme dle třístupňového analgetického žebříčku WHO.

18 ANALGETIKA V GRAVIDITĚ Analgetikum 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr laktace (do 13. týdne ( týden (od 28. týdne těhotenství) těhotenství) těhotenství) Paracetamol Ano Ano Ano Ano Metamizol Spíše ne Ano Ne Ne Kyselina acetylsalicylová Ano(malé dávky) Ano(malé dávky) Ne Ano(malé dávky) Klasická NSA Ne Ano Ne Ano(jen ibuprofen) Preferenční NSA Ne Ano? Ne Ne Koxiby Ne Ne Ne Ne Opioidy Ano(krátkodobě) Ano(krátkodobě) Ano(krátkodobě) Ano(krátkodobě) Ne kodein

19 LÉČBA Užití epidurálních steroidů během gravidity je kontroverzní, jedna dávka je spojena snízkým rizikem pro plod. Těhotné s kořenovou kompresí. Výjimečně je nutné během gravidity přistoupit k operaci páteře (nejčastěji pro hernii disku), nutná multidisciplinární spolupráce Do 26. týdne gravidity se zákrok neliší od běžné populace, doporučuje se provádět v poloze na břiše. Nad 34. týden gravidity nejprve provést sekci a následně bezprostředně spondylochirurgickýzákrok v poloze na břiše. Období mezi 26. a 34. týdnem gravidity-preferuje se provádět operaci vpoloze na levém boku a vtěhotenství pokračovat až do termínu porodu.

20 PROGNÓZA Bolesti zad a pánve vznikající v graviditě často odezní do 6 měsíců od porodu, u některých žen mohou bolesti přetrvávat dlouhodobě. 6 měsíců po porodu bolesti přetrvávaly u 43 % žen a po 3 letech 20 %. Ženy s perzistujícími lumbopelvickýmibolestmi po ukončení gravidity: signifikantně časnější rozvoj bolestí v graviditě, vyšší věk, vyšší BMI, kloubní hypermobilita, větší intenzita lumbopelvických bolestí (Mogren 2006)

21 MANAGEMENT PORODU U pacientek slumbopelvickýmibolestmi je doporučené se během porodu vyhnout výraznější abdukci vkyčlích kzabránění dalšímu postižení pánevních skloubení. Zvolit co možná nejpohodlnější pozici pro matku během porodu, což bývá pozice na boku nebo vkleče na všech 4 končetinách. Pokud je nutná litotomická (gynekologická) poloha, tak na co nejkratší dobu. Císařský řez nepřináší žádný benefit pro výsledný stav, ale může být jedinou možnou volbou u žen stěžkou bolestí a omezenou hybností, u kterých není možné dosáhnout pohodlné polohy při porodu. Po porodu je doporučeno užívání analgetik, klidový režim, následně postupná mobilizace do bolesti a případně nošení pánevního pásu a podpora za pomocí francouzských berlí.

22 SHRNUTÍ LUMBOPELVICKÉ BOLESTI Velmi časté v graviditě (cca 2/3 gravidních) Často odezní do 6 měsíců po porodu Diagnostika anamnéza, klinické vyšetření, pokud je třeba tak MR(bezpečná včetně 1. trimestru) Léčbapřevážně konzervativní -individuální cvičení, režimová opatření, edukace pacientky, bederní pás, pánevní pás, farmakoterapie. Výběr analgetika dle pokročilosti těhotenství, Paracetamolje lékem 1. volby po celou dobu gravidity, opioidyrovněž bezpečné během gravidity ale jen krátkodobé užívání

23 DĚKUJI ZA POZORNOST Hádanka: časté nepříjemné budící respekt 2 v 1

24 LÉČBA multifaktoriální a individuální. Léčebné možnosti: individuální cvičení, režimová opatření, edukace pacientky, užívání různých pomůcek (bederní pás, pánevní pás, francouzské berle), farmakoterapie, reflexní léčba (fyzikální terapie, masáže, akupunktura), zcela výjimečně epidurální aplikace kortikosteroidů či operační léčba (u hernie disku).