17. CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA

Transkript

1 CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA Pavel Barsa Jako ilustrativní příklad operačního řešení istmické spondylolistézy předkládáme kazuistiku 46letého, jinak zcela zdravého pacienta, který pracoval jako úředník a ve volném čase rekreačně sportoval. Nemocného odeslal ošetřující neurolog s intermitentními oboustrannými kořenovými bolestmi L5 a během dlouhodobější axiální zátěže se syndromem neurogenních klaudikací kořenové distribuce L5 a S1. Pacient dále popisoval bolesti dolní bederní páteře mechanického charakteru s pseudoradikulární komponentou, a to v proximální třetině zadní plochy pravého stehna (obr ). Popsané symptomy trvaly poslední půlrok a nedostatečně reagovaly na medikamentózní analgetickou terapii nesteroidními antiflogistiky. Nemocný před návštěvou naší ambulance podstoupil rehabilitační péči zaměřenou na zpevnění svalového korzetu. Z pohledu lékaře z oboru rehabilitace se funkční stránka bederní svaloviny v momentě konzultace jevila jako uspokojivá. Radiologické vyšetření prokázalo přítomnost istmické spondylolistézy získaného typu s posunem L5 o 45 % oproti S1 (obr ). Dynamické rentgenogramy nepopsaly instabilitu v segmentu L5/S1 ani v pohybových segmentech přilehlých. Naměřili jsme úhel pelvické incidence 48 a globální zobrazení páteře vykazovalo v bočném aspektu průmět vertikály 2 cm před zadní horní hranu kosti křížové. Vyšetření magnetickou rezonancí zobrazilo kanál páteřní bez extrudovaného diskogenního materiálu a nález přilehlých meziobratlových plotének bez významnějších regresivních změn (obr ). Pacient byl indikován k operačnímu řešení istmické spondylolistézy L5/S1 získaného typu, 2. stupně posunu podle Meyerdinga. Vzhledem k nízkému úhlu pelvické incidence a s přihlédnutím k fyziologickému globálnímu sagitálnímu uspořádání páteře jsme si v předoperační přípravě stanovili následující cíle: 1. chirurgicky dekomprimovat durální vak a nervové kořeny L5 a S1; 2. redukovat posun obratle L5 v předozadním směru bez nutnosti změn lumbosakrálního úhlu. Nově nastolené anatomické poměry jsme dále chtěli suficientně stabilizovat a navodit podmínky pro vznik kostního spojení v segmentu L5/S1. Nemocný návrh operačního řešení přijal. A B Obr Diagram bolesti 46letého pacienta Obr. 17.2A., B. Bez názvu-1 Odd1: :27:23

2 132 / SPONDYLOLISTÉZA Obr Obr ??? v textu chybí odkaz na tento obr., je třeba doplnit Obr Obr Obr Bez názvu-1 Odd1: :27:23

3 CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA / 133 Obr Obr Obr Obr Obr Bez názvu-1 Odd1: :27:24

4 134 / SPONDYLOLISTÉZA A B Obr A., B. Obr Obr Bez názvu-1 Odd1: :27:25

5 CHIRURGICKÁ TERAPIE ISTMICKÉ SPONDYLOLISTÉZY OTEVŘENOU REDUKCÍ A VNITŘNÍ FIXACÍ KAZUISTIKA / 135 Po skeletizaci oblasti LS přechodu jsme odstranili uvolněný oblouk L5 a dekomprimovali oblasti laterálních recesů a neuroforamin L4/5 a L5/S1 tak, abychom mohli odstupující kořeny L5 a S1 bezpečně zrakově kontrolovat. Po kauterizaci epidurálních žilních pletení jsme lokalizovali a incidovali zadní podélný vaz v rozsahu dorzální porce fibrózního anulu ploténky L5/S1 (obr ). Chondrotické hmoty disku byly částečně odstraněny. Další krok představovalo transpedikulární zavedení šroubů nejprve do obratlového těla L5, následně také S1. V případě redukce spondylolistézy se snažíme o co nejstabilnější ukotvení šroubu v obratlích. Upřednostňujeme proto užití vrutů maximální délky se subkortikální lokalizací hrotů. Sklerotické promontorium v tomto případě neumožnilo penetraci troakaru (obr ). Během přípravy trajektorie šroubu jsme proto využili předvrtání nízkoobrátkovou frézou (obr , 17.7.). Následovalo zavedení transpedikulárních šroubů do obratle S1 a za pomoci fixačních elementů přemostění dříků šroubů spojovacími tyčemi (obr ). Po nasazení redukčního aparátu SRI jsme segment L5/S1 nejprve distrahovali (obr ) a následně také redukovali posun obratlového těla L5 v sagitální rovině (obr ). Redukované postavení pohybového segmentu v distrakci umožnilo dokonalejší odstranění chondrotických hmot meziobratlové ploténky a přípravu koncových lišt k zavedení meziobratlových titanových bloků PLIF (obr ). Vzhledem k příznivé hodnotě pelvické incidence neměřené předoperačně jsme v tomto případě zvolili implantáty s rovnoběžnými koncovými deskami (obr ). Finálnímu dotažení matic fixačních elementů předcházela lehká komprese segmentu L5/S1 tak, aby krycí lišty nasedly na zavedené PLIF bloky (obr ). Od prvního pooperačního dne jsme pacienta postupně mobilizovali bez použití zevní ortézy, aby byl 6. den propuštěn do domácího ošetření s doporučením úpravy režimových opatření a pokračování v samostatné rehabilitaci. Při půlroční pooperační kontrole pacient konstatoval kompletní ústup kořenové symptomatologie a odeznění lumbalgií. Během sportovních aktivit, k nimž se navrátil po 3 měsících od operace, pociťoval omezenou mobilitu středního a dolního úseku bederní páteře, která bude řešena specialistou v oboru rehabilitace. Kontrolní rentgenové vyšetření potvrdilo uspokojivé uspořádání, a to jak lokálně v oblasti LS přechodu, tak globálně celé páteře, kde nedošlo k podstatné změně parametrů sagitální rovnováhy oproti předoperačnímu nálezu: vertikála se promítla do zadní horní hrany kosti křížové (obr , ). Bez názvu-1 Odd1: :27:25