Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

Transkript

1 Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

2 Páteř pohybová osa těla intervertebrální a ukovertebrální skloubení ligamenta meziobratlové ploténky obratle paravertebrální svaly ochrana nervových struktur kanál páteřní a neuroforamina

3 Oblast Th-L přechodu: malá oblast s pestrou klinickou symptomatologií mícha míšní intumescence epikonus L5-S2 konus S3-5 kauda jednotlivé kořeny

4 Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus) zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus) krycí destičky (end plates)

5 Degenerativní onemocnění bederní páteře spondylóza spondylarthróza diskopatie

6 Páteřní kanál bederní oblast šíře kanálu v AP projekci dle CT (15-17mm) relativní stenoza mm kritická stenoza 10 mm a méně vrozeně úzký kanál páteřní kombinovaná stenoza - kongenitální a degenerativní

7 Bolesti páteře důležité struktury : anulus fibrosus intervertebrální klouby paravertebrální svaly

8 Poruchy bedrní páteře, základní klinické syndromy regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny) pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky) referred pain kompresivní syndromy radikulopatie sy kaudy

9 Akutní bolesti zad prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu) bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma) bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

10 Akutní lumbago natažení nebo natržení svalových vláken, úponů a fascie blokády nebo poškození v kloubcích poškození ploténky a její vyhřeznutí svalové spasmy ochablé, netrénované svaly, edém s metabolickými změnami

11 Bolest lokalizovaná vázaná na polohu nebo stoj propagovaná do DK radikulární nespecifická přenesená neurogenní klaudikace

12 Bolest charakter pálivá, palčivá, ostrá, tupá, píchavá, dloubavá, křečovitá,... intenzita (VAS) závislost na poloze a pohybu na denní době

13 Klinické projevy bederní stenózy Neurogenní klaudikace bolesti do DK nejč. s propagací v L4-S1 provokované chůzí objeví se po určité době (zeptat se, kolik pacient ujde m) chůze z kopce bolí (zvýraznění L lordózy) úleva v sedu, dřepu, předklonu

14 Klinické vyšetření páteř statika, dynamika, poklepová bolestivost, tonus a palpační bolestivost, paravertebrální spasmy chůze svalová síla reflexy čití

15 Kořenová léze - intenzivní bolesti v příslušném dermatomu - přítomnost pozitivních napínacích manévrů - snížená citlivost (dermatom) - svalové oslabení a hypotonie - hyporeflexie (areflexie)

16 Syndrom kaudy - intenzivní kořenové bolesti v DK - poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí - poruchy sedlovitého čití - poruchy čití na končetinách - oslabení DK (chabá paraparéza)

17 Diferenciální diagnostika koxalgie blokády SIS dráždění nebo blokády facetových (zygapofyzeálních) kloubků na páteři přenesené bolesti z postižení ledvin a urogenitálního traktu, tlustého střeva a konečníku, dělohy a vaječníků, abdominální aorty či ilických tepen

18 Diferenciální diagnostika bolestí bederní páteře koxarthroza (dif dg kořen L4) neuropatie proximální (diabetická) plexopatie lumbosakrální metastáza osteoporóza revmatická onemocnění psychosomatická onemocnění, deprese

19 Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky CT PMG a CT-myelo MRI elektrofyziologie (EMG, EP) běžná biochemie likvor

20 Léčba bolestí páteře klid! (na lůžku maximálně 3 dny) medikamentózní - celková - lokální rehabilitace obstřiky (lokální, PRT) chirurgická

21 Léčba farmakologická analgetika antiflogistika myorelaxancia antiedematózní léky lokální anestetika (+kortikoidy) antidepresiva

22 Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!) neztišitelná bolest (kořenová) výrazný nebo progredující kořenový deficit

23 Operace: dekompresivní techniky perkutánní odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem otevřené mikrochirurgicky (výhřezy) fúze kovové implantáty (šrouby, tyče fixátory) dynamické stabilizace

24 Operační přístupy přední přístup výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy zadní přístup multietážové stenózy laminektomie, laminoplastika

25 Systémy dynamické stabilizace přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky náhrady hlenového jádra nukleoplastiky zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy) - interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů)

26 FBSS syndrome of failed back surgeon klinický termín pro heterogenní skupinu onemocnění s přetrvávajícími nebo přechodnými bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích bederní páteře, které byly zpočátku anatomicky i technicky úspěšně provedené

27 FBSS vznik po operaci výhřezu meziobratlové ploténky kolem 10% - 20 %, literární údaje mezi 5-50% v USA okolo nových případů FBSS ročně nemocní s minimálně jednou operací či diagnostickou intervencí v oblasti L páteře

28 Kazuistiky Bederní listéza Multietážová stenoza Výhřez meziobratlové ploténky