Boskovické medicínské dny Zdeněk Kadaňka

Transkript

1 Boskovické medicínské dny 2018 Zdeněk Kadaňka

2 Epidemiologie bolestí páteře Roční prevalence v populaci 15-45% Celoživotní prevalence 60-90% 2. nejčastější důvod návštěvy lékaře 5. nejčastější důvod hospitalizace 1/3 všech pracovních neschopností Chronické bolesti (nad 3 měsíce) páteře u 3-7% dosp. populace Četnost bolestí v jednotlivých úsecích páteře LS : C : Thpáteře 4 : 2 : 1

3 Vertebrogenníonemocnění - dělení PRIMÁRNĚ VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ Vznik na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře velmi častá SEKUNDÁRNĚ VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ podstatně méně častá páteř je postižena zánětem, nádorem, traumatem, metabolicky (osteoporoza).

4 Patofyziologie degenerativních změn MULTIFAKTORIÁLNÍ záležitost Začínají v meziobratlových PLOTÉNKÁCH FAKTORYovlivňující rozvoj a progresi deg. změn: Věk Kouření Mechanické přetěžování Úrazy páteře Genetické faktory Klinickou manifestaci spondylózyovlivňuje VROZENÁ ŠÍŘE PÁTEŘNÍHO KANÁLU.

5 Klinická manifestace vertebrogenníchonemocnění SEGMENTOVÉ SYNDROMY (lumbago) bolesti + porucha funkce páteře (blok nebo hypermobilita) = funkční vertebrogenní poruchy PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROMY bolest vyzařuje neurčitě z páteře do kořenových zón nejsou přítomny objektivní známky kořenové léze KOMPRESIVNÍ VERTEBROGENNÍ SYNDROMY radikulopatie (postižení míšního kořene) či myelopatie (přítomna míšní léze) cca 1/10 všech bolestí zad

6 Radikulární x pseudoradikulární sy Radikulární syndromy Pseudoradikulární syndromy Bolest Jasná kořenová distribuce Nevyhraněná kořen. distribuce, na DKK ne pod koleno Hypestézie bývá ne Poruchy reflexů bývají ne Parézy bývají ne Provokace napínacími manévry Provokace Valsalvovým manévrem ano (pod 30 st) Dejerine-Frazier ne ne

7 Klinické syndromy krční páteře nejčastěji postižen kořen C6 a C7 Radikulopatie C6 -nejčastěji při hernii C5/6 bolest + senzitivní deficit do HK po zevní ploše k palci oslabení flexe v lokti radikulopatie C7 - nejčastěji při hernii C6/7 bolest + senz.deficit na HK dorzálně do II.-III. prstu vázne extenze předloktí Ev. radikulopatie C8 nejčastěji při hernii C7/Th1 Bolest + senzit. deficit na vnitřní straně HK k malíčku Vázne motorika ruky

8 Radikulární syndromy bederní Radikulopatie L4 bolest po přední ploše stehna k vnitřnímu kotníku oslabení m. kvadriceps pozitivní obrácený Lasegue Nevýbavný patelární reflex Radikulopatie L5 bolest po zevní straně stehna k palci oslaben stoj na patě pozitivní Lasegueův manévr Radikulopatie S1 bolest po zadní straně k malíku oslaben stoj na špici. pozitivní Lasegueůvmanévr, nevýbavný rša

9 Syndrom kaudy equiny závažný stav postižení více kořenů v lumbosakrální oblasti nejčastěji při mediálním výhřezu Příznaky obvykle oboustranné kořenové bolesti z bederní páteře do obou DKK parézy na DKK porucha cítivosti v perianogenitální oblasti + na DKK sfinkterové potíže Nutná urgentní diagnostika a operace (do 24 hod.)

10 Základní rozdělení Nespecifické bolesti zad Radikulární syndrom Závažná (ne primárně vertebrogenní) patologie- red flags Psychologický aspekt- yellow flags

11 Akutní a subakutní bolest Většinou benigní a reverzibilní Často se příčinu nepodaří odhalit Je otázkou, jak moc pacienty zatěžovat pomocnými vyšetřeními Vytipovat red flags

12 Chronické bolesti v zádech Spektrum příčin velmi široké A: prosté nespecifické bolesti zad - bez jasného anatom. korelátu, benigní průběh, degenerativní, vývojové poruchy B: bolest vyvolaná závažnými organic. onemocněními páteře. -vytipovat red flags

13 Prosté nespecifické bolesti zad Svalové dysbalance, vadné statické a dynamické stereotypy (podobně jako u akutních segment. sy) Po delším stání (či sezení), jen vadné držení těla a hypermobilita páteře- tvz. ligamentové bolest Hernie disku (v.s.iritace sinuvert.nervu) Spinální (cervikální, lumbální) stenoza Spondylolistheza(zejm. L5), skolióza

14 Redflags věk nad 50 či pod 20 let (tumor) existence primárního extravertebrálníhotumoru, chronického zánětu, či jiného závažného onemocnění (diabetes), i.v. aplikace drog dlouhodobá léčba kortikoidy či jiná imunosuprese operace páteře či jiný invazivní výkon (LP, PRT)

15 Redflags úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty trauma v anamnéze bolesti mimořádné intenzity trvající déle než měsíc, klidové, zejména noční bolesti provokované stojem a mírnící se vsedě bolest v hrudní oblasti

16 Yellowflags Faktory souvisejí se zaměstnáním Chováním (pasivní přístup k RHB, zbytečné omezování běžných denních aktivit, nadhodnocování bolesti) Afektivitou(deprese, hyperprotektivní/nezajímající se partner) Ekonomické otázky (opakované PN, nedostatečná motivace pro návrat do zaměstnání) Mýty (bolest nelze ovlivnit, je indikátorem zhoršení zdrav.stavu)

17 B: Bolest vyvolaná závažnými organic. onemocněními páteře Spondylitis, spondylodiscitis Spinální epidurální absces Arachnoiditida Nádory páteře (metastázy převyšují primární tu asi 25x) Osteoporóza (starší ženy, kortikotherapie) Úrazy Revmatologické onemocnění FBSS

18 Diagnostika ANAMNÉZA KLINICKÉ VYŠETŘENÍ RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ radiologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté přibývají svěkem, radiologické zn. spondylózypáteře jsou 60 let u 95 % mužů a 70% žen vztah mezi radiol. změnami na páteři a klin. obrazem není přímo úměrný PROSTÝ RTG + event. FUNKČNÍ snímky (předklon, záklon) PMG (perimyelografie) CT (počítačová tomografie) -zobrazí omezený úseku páteře, dobrá na kostěné struktury, event. myelo-ct MRI (magnetická rezonance) zobrazí velký úsek páteře, lépe zobrazí měkké struktury (ploténky, nádory), bez RTG záření

19 Diagnostika 2 ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ EMG MEP, SEP SCINTIGRAFIE skeletu BIOCHEMICKÉvyšetření: zánětlivé markery krevní obraz onkomarkery LIKVOROVÉ VYŠETŘENÍ

20 Léčba akutní a subakutní bolest Zdůraznit dobrou prognózu Zůstat co možná fyzicky aktivní-resp. klidový režim jen relativní (ne přísný na lůžku) Analgetika- začít paracetamolem, myorelaxancia NSA- není rozdíl mezi jednotlivými antiflogistiky (piroxicam, ibuprofen,diclofenac, felbinac, biarison) Opioidy: slabé: tramadol (+paracetamol =Doreta), silné opioidy: morfin, fentanyl (! na nežádoucí účinky- oslabení peristaltiky, ileus, zejména u starších osob). Náplasti- Matrifenempl (fentanyl), Dorforinempl. (fentanyl) Buprenorfin empl. Necvičit!!

21 Doporučení NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELENCE (NICE) Klinický stav je třeba monitorovat (kontroly) Nedoporučovat nemocným s nespecifickými bolestmi zad rtg vyšetření MR provést u nemocných s podezřením na malignitu, infekci, frakturu, sy kaudy a nebo ankylozující spondylitidu, případně před event. operací se spinální fúzí (i u nespecifických bolestí zad)

22 Nespecifické bolesti zad Nabídnout cvičební programy Manuální medicínu Zůstat nadále aktivní Pravidelně cvičit-začít pod vedením rehabilitačního pracovníka Vzít do úvahy pacientovi preference a očekávání při volbě léčebných opatření

23 Nedoporučovat Ošetření laserem TENS (transkutánní elektrickou nervovou stimulaci)? jedna ze dvou studií ukázala určitý efekt u chronické LBP oproti placebu UZV Bederní ortézu Trakce (pouze slabé důkazy v akutním stadiu úroveň 3, v chronické neúčinné) Obstřiky (včetně steroidů, lokálních anestetik), nebyl prokázán efekt u subakutní a chronické low back pain Epidurální steroidní injekce (jen omezený průkaz u radikul.bolestí- 3) Manipulace (slabé důkazy, že by předčila placebo u akutních bolestí - 3), může však být účinná při chronických potížích úroveň 2)

24 Léčba chronických nespecifických bolestí zad nesmí spočívat vchronickém podávání analgetik, myorelaxancií, obstřiků, vekvilibristice sopioidy, v různých operačních zákrocích, masážích apod. Vyžaduje sice komplexní, ale především psychologicky a rehabilitačně orientovaný postup. Ktomu je však třeba multidisciplinární tým (včetně psychologů, psychiatrů, rehabilitačních pracovníků, neurologů, ortopedů).

25 Chirurgická léčba primárně vertebrogenních chorob u kořenových syndromů nebo myelopatie výjimečně u prostých bolestí páteře

26 Chirurgická léčba primárně vertebrogenních syndromů Radikulopatie: Akutní léčba- syndrom kaudy Elektivní: Trvání neustupujících potíží déle než 4-6 týdnů při jasném nálezu na zobrazení páteře Urychlení: Bolesti mimořádné intenzity Těžší paretická symptomatika

27 Děkuji za pozornost