Lumbální spinální stenóza? OPEROVAT!!! Pavel Barsa Neurochirurgické oddělení Krajská nemocnice Liberec

Transkript

1 Lumbální spinální stenóza? OPEROVAT!!! Pavel Barsa Neurochirurgické oddělení Krajská nemocnice Liberec

2 SPINÁLNÍ KONGRES Brno, listopadu 2012 Lumbální spinální stenóza 1. Primární stenóza kanálu páteřního 2. Sekundární stenóza kanálu páteřního - degenerativní čistě degenerativní stenóza stenóza v terénu deformity - zánětlivá - tumorózní - posttraumatická

3 SPINÁLNÍ KONGRES Brno, listopadu 2012 Lumbální spinální stenóza Anatomie

4 Lumbální spinální stenóza Žilní kongesce Tepenná insuficience Instabilita/deformita / mechanické komprese Ischemizace nervové tkáně Aseptický zánět (herniace disku, anulární trhliny) KOŘENOVÁ LÉZE KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE Radikulopatie Neurogenní intermitentní klaudikace

5 Klinika V případě symptomatické stenózy mají pacienti s morfologicky vyšším stupněm stenózy tendenci k vyššímu stupni funkčního deficitu.

6 Klinika Intenzita potíží Lehká: občasné bolesti zad, občasný pocit zatuhnutí v DKK, avšak nenarušují každodenní aktivity. Středně těžká: perzistující bolest/parestezie v zádech a DKK, zatuhnutí a parestezie v zádech při dlouhém sezení nebo během ranního vstávání, Omezení hybnosti, které progreduje s pokračujícím pohybem. Těžká: příznaky narušují životní styl, omezují schopnost pracovat, prožívat volnočasové aktivity a oblékat se.

7 Intenzita potíží a léčba Lehká Středně těžká Těžká Vyšší věk, komorbidita Mladší pacient, čerstvý motorický deficit, BMI Konzervativní léčba Neúspěch konzervativní léčby 3-6 měsíců / progrese kliniky Operace

8 Chirurgická léčba korelace klinického nálezu morfologickým!

9 Chirurgická léčba Dekomprese : přímá : nepřímá

10 Dekomprese přímá: laminektomie 1887 Victor Horsley

11 Dekomprese přímá: hemilaminektomie 1902 Lorenzo Bonomo

12 Dekomprese přímá: laminotomie a fenestrace žlutého vazu

13 Přímá dekomprese + fúze

14 Přímá dekomprese + fúze

15 Přímá dekomprese + fúze

16 Přímá dekomprese + fúze

17 Přímá dekomprese + fúze

18 Nepřímá dekomprese = distrakce Transpedikulární stabilizace

19

20 Výsledky chirurgické léčby-rct Oboustranná dekomprese z jednostranné laminotomie versus konzervativní vedení Jak operovaná, tak konzervatině léčená skupina vykázala po 1 roce významné zlepšení v porovnání se začátkem léčby 2 roky po op. přetrvával signifikantní terapeutický efekt jen u operované kohorty Mariconda M, J. Spinal Disord Tech., 2002;15:39-46.

21 Výsledky chirurgické léčby-rct Dekomprese versus konzervativní vedení: zlepšení zaznamenáno v obou skupinách Chirurgie byla významně efektivnější v úpravě funkční poruchy a snížení intenzity bolestí zad v DKK. Oba přístupy podobně efektivní při ovlivnění akčního radiu neurogenních klaudikací. Při dvouletém sledování efekt zlepšení po chirurgické intervenci klesá. Malmivaara A, Spine ;32(1):1 8.

22 Výsledky chirurgické léčby-rct 94 pacienti výhradně se středně těžkou LSS randomizováni mezi dekompresi a konzervativní léčbu V 6-letém sledování dekompresivní výkon přinesl lehké, ale konzistentní funkční zlepšení ve srovnání s konzervativně vedenými Slätis P, Malmivaara A Eur Spine J. 2011;20:

23 Výsledky chirurgické léčby-rct Randomizováno 148 pacientů, po 10 letech přežití 67.7% operovaní vykazovali horší klinický a subj. nález na vstupu. Chirurgická léčba pacientům poskytla signifikantně vyšší % úlevy od bolestí v DKK (70 vers. 56%) během kontrol v 1. a 4. roce Účinek chirurgické léčby je rychlejší Atlas SJ, (Maine Lumbar Spine Study) Spine, 2005;30(8):936-43

24 Výsledky chirurgické léčby-rct Po10 letech vykazovali pacienti obou skupin srovnatelné výsledky co se týče bolestí zad (zlepšeno 53 : 50%), úpravy hlavního symptomu (54 : 42%) a spokojenosti s výsledkem léčby (55 : 49%) 10 let po operaci podstoupilo 19% operovaných reoperaci 10 let od započetí absolvovalo 39% konzervativně léčených chirurgický výkon. Atlas SJ, (Maine Lumbar Spine Study) Spine, 2005;30(8):936-43

25 Výsledky chirurgické léčby-rct Při 2- i 4-letém sledování signifikantně větší zlepšení u operovaných pacientů ve smyslu tělesných bolestí, funkce a spokojenosti s výsledkem léčby (primární outcome subscale SF- 36). 2 roky po operaci 17% crossover k chirurgii. 2 roky po operaci bylo konstatováno, že ve všech časových kontrolních momentech byl výstup lepší u operovaných a to jak v primárních, tak sekundárních outcome measures. The SPORT trials: Weinstein JN, NEJM. 2008;358(8): : Weinstein JN, Spine, 2010; 30(8):

26 Výsledky chirurgické léčby-rct The SPORT trials: Weinstein JN, NEJM. 2008;358(8): : Weinstein JN, Spine, 2010; 30(8):

27 Výsledky chir. léčby metaanalýzy Dlouhodobá úspěšnost chirurgické léčby se pohybuje mezi 45 a 72% podle modality, kterou hodnotíme (schopnost pracovat, neurologické příznaky, bolest zad nebo dolních končetin). Gibson JNThe Cochrane database of systematic reviews. 2005;(4):CD Niggemeyer O, European Spine Journal. 1997;6:423 9.

28 Výsledky chirurgické léčby- non RCT 2-leté sledování SS pacientů vhodných k chirurgické intervenci, pacienti sami zvolili způsob léčby Sledován vývoj hodnot Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) Způsob léčby Zlepšení RMDQ Dekomprese 6,9 Dekomprese a fúze 6,1 Konzervativně 1,2 Athiviraham A, Yen D, Clin Orthop Relat Res. 2007;458:90-3.

29 Výsledky chirurgické léčby- non RCT Efektivita chirurgické léčby měřeno návratem pacientů k premorbidním životním aktivitám se pohybuje mezi 60-85% Výsledky chirurgické léčby u pacientů neúspěšně léčených konzervativně se nelišily od primárně chirurgicky ošetřených je možné počkat s operací Sheenan JM, Clin Orthop 2001, 384:61-74

30 Výsledky chirurgické léčby- non RCT Faktory spojené s neúspěchem chirurgické léčby : pokročilý věk : obecně nízká funkční kapacita organismu : deprese : komorbidita : výběr operatéra Katz, Spine 1999, 24:

31 Výsledky chirurgické léčby- prediktory Metaanalýza 21 studií. Prediktory horšího subjektivního výsledku: deprese, kardiovaskulární komorbiditu, poruchy omezující chůzi, skolióza. Prediktory lepšího subjektivního výsledku: schopnost delší chůze, méně komorbidit, centrální typ stenózy, vyšší finanční příjem. Aalto TJ, Spine 2006;31(18):E

32 Léčba Zlepšení QoL pacientů po 1 nebo 2 etážové dekompresi pro LSS je srovnatelná se zlepšením po kolenní artroplastice. Oba typy operací však ani zdaleka neposkytují zlepšení srovnatelné s TEP kyčle Rampersaud YR, Spine J. 2008, 8(2):

33 Závěr Non-inferiorita chirurgické léčby. Ve vybraných směrech vykazuje chirurgická léčba signifikantně lepší výsledky realistické očekávání. Je-li možné, zkusit konzervativní vedení, při inefektivitě je prostor pro chirurgii. Faktor: kvalita chirurga.

34 Děkuji za pozornost!