Základní poruchy vodního a elektrolytového hospodářství v dětském věku. MUDr.David Lorenčík JIRP KDDL VFN a 1.LF UK

Transkript

1 Základní poruchy vodního a elektrolytového hospodářství v dětském věku MUDr.David Lorenčík JIRP KDDL VFN a 1.LF UK

2 Fyziologie Tělesná voda Osmolalita Regulace tekutin Bazální potřeba tekutin Bilance tekutin Sodík a jeho poruchy Dehydratace, rehydratace Draslík a jeho poruchy Acidobazická rovnováha Kazuistiky Obsah sdělení 2

3 Množství a distribuce tělesné vody (TV) Člověk je věkem houstnoucí kapka vody Celková tělesná voda (CTV) je závislé na věku, pohlaví a množství tělesného tuku. Čím je dítě menší, tím větší je podíl tělesných tekutin na jeho tělesné hmotnosti (t.hm.) CTV = ICT + ECT (IST + IVT + TCT) CTV celková TV, ICT- intracelulární, ECT extracelulární, IST intersticiální, IVT intravazální, TCT - transcelulární U novorozence a kojenců je většina tělesných tekutin tvořena ECT, až teprve kolem 1 roku se poměr tělesných tekutin blíží poměru dospělého, tedy převažuje ICT. Během puberty a adolescence se diferencuje rozdíl CTV mezi ženami (méně tělesné vody) a muži (více tělesné vody). 3

4 Množství a distribuce tělesné vody CTV (% t.hm.) ICT (% t.hm.) ECT (% t.hm.) Nezralý novorozenec Donošený novorozenec Kojenec 1 rok Batole 3 roky Adolescent Dospělý ž/m 55/60 35/40 20/20 4

5 5

6 Bazální potřeba tekutin Bazální potřeba tekutin = základní potřeba tekutin pro organismus při normální tělesné teplotě, bez fyzické námahy, bez nutnosti renální kompenzace Potřeba tekutin pro děti je vyšší než u dospělých z důvodů: 1. Vyšší metabolické tempo vyžaduje větší kalorické výdaje, které souvisí s vyššími nároky na vodu 2. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají mnohem větší tělesný povrch v poměru k hmotnosti a mají tedy mnohem větší ztráty kůží 3. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají vyšší dechovou frekvenci, která vede k větším ztrátám respiračním traktem 6

7 Osmolalita Osmolalita vyjadřuje poměr vody k rozpuštěným látkám Závisí na celkovém počtu částic bez ohledu na jejich velikost Normální hodnoty osmolality séra je mmol/kg H 2 O Normální hodnoty osmolality moče je mmmol/kg H 2 O Celková osmolalita = 2x Na+ + urea + glukóza Efektivní osmolalita (tonicita) = 2x Na + + glukóza Osmolální okno (4-12mmol) = S-osm naměřená S-osm výpočtená Rozhodujícím činitelem osmolality je především Na+ Regulace osmoreceptory/volumoreceptory ADH, žízeň Nemocný není ohrožen absolutní hodnotou osmolality, ale především prudkými změnami efektivní osmolality! 7

8 Efektivní osmolalita tělesných tekutin zahrnuje pouze glukózu a hlavní ionty (natrium, kalium, chloridy). Nezapočítává jednak látky, které rychle difundují přes semipermeabilní membrány (urea), jednak látky, které se fyziologicky v organismu nevyskytují (léky, alkoholy,..) 8

9 Patofyziologická regulace při hypovolémii Hypotenze Hypovolémie Zvýšená aktivita baroreceptorů Snížené plnění síní Snížená perfúze ledvin Zvýšená aktivita sympatiku Zvýšená sekrece ADH Zvýšení renin / angiotenzin Vasokonstrikce Venokonstrikce Zvýšená SF Zvýšená inotropie Zvýšená retence vody Zvýšení aldosteronu Zvýšená retence Na+ Zvýšený objem krve 9

10 Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin do 10 kg 100 ml/kg/den (4 ml/kg/h) kg 1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg (2 ml/kg/h) nad 21 kg 1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg (1 ml/kg/h) Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.pediatrics 10

11 Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin na 24 hodin 8 kg 800 ml (100ml/kg/den) 14 kg = 1200 ml (1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg) 26 kg = 1620 ml (1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg) 11

12 Bazální potřeba tekutin u NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ (vzhledem k věku a hmotnosti) Věk Donošený novorozenec Nedonošený novorozenec Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den) (1.den života) (> 6.den života) vzestup denně o 10-20ml/kg/den (1.den života) (od 4.dne života) vzestup denně o 20ml/kg/den Kojenec 1.-6.měsíc Kojenec měsíc * Základní kalkulaci tekutin je nutno v prvních dnech počítat z porodní hmotnosti (i při větším poporodním úbytku) * Při velké retenci tekutin (edémy, SIADH) je třeba vycházet v dalších dnech z porodní hmotnosti do adekvátní diurézy * Novorozenci s ELBW mají vyšší nároky na příjem tekutin (i > 150ml/kg/den), pozor však na riziko BPD a PDA! * Do potřeby tekutin započítávat i parenterálně podávanou medikaci * Zohlednit klinický stav a prostředí, ve kterém se novorozenec nachází (inkubátor, výhřevné lůžko) * Zohlednit stav hydratace pomocí indikátorů vodní bilance (hmotnostní úbytek, diuréza, natrémie, hematokrit, urémie) 12

13 Fyziologická struktura výdeje tekutin Cesta výdeje tekutin % = ml/100ml přijaté H2O perspirace 1/3 podíl plic 2/3 podíl kůže pot 0-25 moč stolice

14 Odhad patologických ztrát tekutin-% zvýšení bazální potřeby Klinické situace Teplota (na 1 C zvýšené teploty) Zvýšení bazální potřeby (%) Hyperkatabolismus Nadměrné pocení Hyperventilace Inkubátor, výhřevné lůžko, fototerapie Průjem

15 Odhad patologických retencí tekutin-% snížení bazální potřeby Klinické situace Snížení bazální potřeby (%) Anurie Srdeční selhávání Postižení CNS, SIADH

16 Bilance tekutin Bilanční rovnováhu tekutin a iontů je třeba v dětském věku hlídat se zvýšenou opatrností a patří k základům péče o nemocného pacienta. Vedení tekutinové bilance optimálně příjem = výdej příjem < výdej dehydratace x příjem > výdej hyperhydratace Příjem bazální potřeba (tekutiny, strava) + krevní deriváty + léky Výdej diuréza + stolice + pot + perspirace + další ztráty Nerovnost příjmu a výdeje by měla být vyvolána pouze cíleně a vědomě při rehydrataci (+) a při záměrné redukci hydratace (-) při srdečním nebo renálním selhání či postižení CNS. 16

17 nejdůležitější kation ECT Sodík (Na+) fyziologická sérová koncentrace (S-Na+) je mmol/l nejvíce ovlivňuje hodnoty extracelulární osmolality zachovává IVT resorpce - GIT (mineralokortikoidy, glukóza) vylučování - ledvinami (R-A-A), potem, minimálně tuhou stolicí zvýšení natrémie zvyšuje osmolalitu plazmy a naopak ovlivňuje sekreci ADH a centrum žízně 17

18 HYPERNATRÉMIE (S-Na+ > 145mmol/l) Klinika: ŽÍZEŇ, příznaky dehydratace buněk především CNS BOLEST HLAVY, NAUSEA, ZVRACENÍ, NEKLID, KŘEČE, KÓMA 1. Hypernatrémie z deficitu vody extrarenální (horečky, hyperventilace, vysoká teplota prostředí, nízká laktace ) renální (centrální a renální DI) 2. Hypernatrémie z deficitu vody a sodíku extrarenální (průjmy, zvracení, popáleniny) renální (osmotická diuréza (DM, manitol), polyurická fáze AKI, ) 3. Hypernatrémie z nadbytku sodíka předávkování sodíkem (NaCl, NaHCO3, strava), hyperaldosteronismus 18

19 HYPONATRÉMIE (S-Na+ < 135mmol/l) 1. Izovolemická hypotonická hyponatrémie normální objem ECT, nezměněné množství Na v těle, skoro vždy následek SIADH (infekce CNS, trauma CNS, postoperačně, pneumonie, astma,..), nadbytek vody v ICT klinika: příznaky edému mozku, P-Osm < 280mmol/kg, U-Na > 20mmol/l 2. Hypovolemická hypotonická hyponatrémie snížený objem ECT, snížené množství Na v těle extrarenální ztráty Na (gastroenteritida, pocení, CF, popáleniny, ) U-Na < 10mmol/l renální ztráty Na (tubulopathie, deficit mineralokortikoidů, CSWS, ) U-Na > 20mmol/l klinika: příznaky deficitu ECT, P-Osm < 280mmol/kg 3. Hypervolemická hypotonická hyponatrémie P-Osm < 280mmol/kg komplikace stavů s edémy - srdeční, jaterní selhání, nefrotický sy U-Na < 10mmol/l - akutní a chronické renální selhání U-Na > 20mmol/l 4. Pseudohyponatrémie P-Osm > 280mmol/kg provází hyperlipidémii, hyperproteinémii, hyperglykémii 19

20 Dehydratace Definice: dehydratace je absolutní nebo relativní ztráta tělesných tekutin, která je zpravidla spojena i s elektrolytovou dysbalancí. Je nejzávažnejší komplikací řady onemocnění a klinických stavů. Rozsah a trvání vodních ztrát odpovídá závažnosti stavu (lehká hypovolémie hypovolemický šok) Hypovolémie představuje primárně ztrátu objemu ECT (klinicky se projeví snížením náplně IVT) Při dehydrataci se objem ECT snižuje vždy, ICT se mění variabilně dle typu dehydratace. Čím déle trvají ztráty tekutin, tím větší je podíl deficitu ICT. Stupeň dehydratace se rozlišuje podle procenta hmotnostní ztráty. 20

21 Dehydratace nejčastější příčiny 21

22 Dehydratace Vyšetření: Anamnéza: hmotnost před onemocněním, údaje o ztrátách (průjem, zvracení, diuréza, horečka) a příjmu tekutin, údaj o prospívání x neprospívání v předchorobí Klinické vyšetření: hmotnost, SF, DF, TK, TT, stav vědomí, prokrvení, kožní turgor, velká fontanela, sliznice, oční bulby,. Laboratorní vyšetření: Na, K, Cl, Ca, ABR, glykémie, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, laktát, osmolalita, KO+dif, zánětlivé parametry + další vyšetření dle předpokladu etiologie 22

23 Klinické známky dehydratace Klinické příznaky Lehká Středně těžká Těžká ZTRÁTA HMOTNOSTI (%) Kojenec do 5% Dítě nad 1 rok do 3% Kojenec 6-10% Dítě nad 1 rok 4-6% Kojenec > 10% Dítě nad 1 rok > 6% CHOVÁNÍ, CELKOVÝ STAV bez alterace bez alterace, neklid, malátnost letargie, kóma ŽÍZEŇ ANO ANO ANO SLIZNICE vlhké suché suché TURGOR KUŽE normální snížen snížen DIURÉZA oligurie oligurie anurie FONTANELA mělká propadlá propadlá OBĚH normální zvýšená SF normální TK zvýšená SF hypotenze OČI normální halonované propadlé 23

24 Terapie: rehydratace (doplnění vody a iontů) = úhrada existujících ztrát + průběžných ztrát + bazální denní potřeby *Existující ztráty tj. úbytek na hmotnosti / odhad dle stupně dehydratace *Průběžné ztráty (zvracení, průjem, horečka, perspirace) (př. 10ml/kg/každou stolici/zvracení, zvýšení denní potřeby o 10% /1 C TT) *Bazální denní potřeba - viz. Holliday-Segarova metoda Pro léčbu je nejpodstatnější stupeň a typ dehydratace Enterální x parenterální 24

25 terapie symptomatická Obecný postup rehydratace 1. definujeme o jak závažnou dehydrataci se jedná 2. zvolíme typ roztoku, který budeme podávat iniciálně 3. provedeme kalkulaci celkového objemu tekutin 4. stanovíme harmonogram rehydratace 5. v horizontu prvních 24 hodin vystačíme s krystaloidy a roztoky glukózy s kalkulací pro Na a K 25

26 Enterální rehydratace *Užíváme přednostně pokud je pacient schopen pít, nezvrací a nemá velké ztráty stolicí (nad 10ml/kg/hod), není těžce dehydratovaný, je oběhově stabilní, nejedná se o závažnou hypo/hypernatremickou dehydrataci, nemá NPB. *Volíme u lehké nebo maximálně středně těžké dehydratace Lehká dehydratace rehydratace 30-50ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát Střední dehydratace rehydratace ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát *Po dosažení správné hydratace pokračujeme v udržovací terapii s náhradou případných průběžných ztrát. * Kulíšek, Kulíšek forte, ORS, Enhydrol,. 26

27 Postup běžné rehydratace i.v. Fáze I tekutiny pro resuscitaci oběhu Fáze II vypočteme nebo odhadneme celkový deficit tekutin, odečteme množství tekutin podané při resuscitaci (fáze I). Podáme následně ½ zbývajícího deficitu a 1/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů v prvních 8 hodinách Fáze III podáme druhou ½ deficitu a 2/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů během následných 16 hodin Ve fázi II a III odhadujeme a doplňujeme vzniklé pokračující ztráty (např. zvracením, průjmem, atd.) 27

28 Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická a hypotonická dehydratace 24h Fáze rehydratace Fáze I pro všechny typy dehydratací Objem tekutin 20ml/kg/20-30min až 60ml/kg/60min (část existující ztráty) Fáze II 8 hodin 1/2 existující ztráty + 1/3 bazální denní potřeby Fáze III 16 hodin 1/2 existující ztráty + 2/3 bazální denní potřeby J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4 28

29 Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická dehydratace, korekce 24 hodin 10kg dítě (1000ml bazální denní potřeba), 800ml ztráta Fáze rehydratace Objem tekutin Fáze I 200ml / 20-30min Fáze II 8 hodin 300ml existující ztráty + 333ml bazální denní potřeby Fáze III 16 hodin 300ml existující ztráty + 666ml bazální denní potřeby 29

30 Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace (Na > 170mmol/l) 48-72h! Fáze rehydratace Objem tekutin Fáze I pro všechny typy dehydratací 20ml/kg/20-30min až 60ml/kg/60min (část existující ztráty) Fáze II+III hodin zbylé existující ztráty + bazální potřeba na 48-72h J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4 30

31 Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace, korekce hodin 10kg dítě (1000ml bazální potřeba na 24h), 800ml ztráta Fáze rehydratace Objem tekutin Fáze I 200ml / 20-30min Fáze II+III hodin 600ml existující ztráty ml bazální potřeba 31

32 Běžná denní potřeba elektrolytů mmol/kg/24h Elektrolyty novorozenci děti Na K Cl Ca 0,5-1 0,1-1 Mg 0,3 0,1-0,5 P 0,5-1,2 0,5-1 32

33 Složení tělesných tekutin mmol/l Na+ K+ Cl- průjmovitá stolice šťávy tenkého střeva žaludeční šťávy žluč krev

34 Rehydratace na co nezapomenout! V průběhu rehydratační terapie pečlivě monitorujeme bilanci tekutin! Příjem tekutin (i.v., p.o.) Výdej tekutin (diuréza, zvracení, průjem, perspirace, odpady stomiemi) Nezbytné jsou opakované kontroly vnitřního prostředí (po 3-6 hodinách) Monitorujeme vitální funkce - SF, DF, TK, SaO2, /minimálně po 3h/, diurézu, tělesnou hmotnost /minimálně 2x denně/ Zpočátku obvykle nehradíme energetický deficit dítěte, roztoky podávané první den většinou nepokryjí energetickou potřebu. 34

35 Přehled krystaloidních roztoků Roztok Složení (mmol/l) Na K Cl Ca Mg laktát Osmolarita (mmol/l) F1/ R1/ , Ringer-laktát 140 5, , H1/ , , D1/ , Plasmalyte sol ,5 295 Plasmalyte s 5%G ,

36 F1/1 0,9% 1ml = 0,15 mmol Na NaCl 10% NaCl 3% KCl 7,45% 1ml = 1,71 mmol Na, Cl 1ml = 0,50 mmol Na, Cl 1ml = 1,0 mmol K, Cl CaGlukonicum 10% 1ml = 0,23 mmol Ca MgSO4 10% 1ml = 0,41 mmol M KH2PO4 13,6% 1ml = 1,0 mmol P, K 36

37 Typy dehydratace 37

38 Izoosmolární (izotonická, izonatremická dehydratace) Na mmol/l -nejčastější -ztrácí se voda a ionty z ECT -ECT je izotonická, nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT -hladiny základních iontů (Na) zůstávají ve fyziologickém rozmezí -klinika: příznaky ze ztrát ECT 38

39 Izoosmolární dehydratace Příčiny: gastroenteritidy popáleniny krvácení ztráty do třetího prostoru NPB, ascités polyurická fáze AKI 39

40 Terapie: Izoosmolární dehydratace 1. po úvodní fázi rehydratace krystaloidy (F1/1, Plasmalyte roztok) přecházíme dle věku dítěte na definované (Plasmalyte s 5%G) nebo individuálně připravované roztoky s 5-10% G dle věku dítěte, do kterých přidáváme solné roztoky na základě ztrát a bazální potřeby iontů 2. složení roztoků modifikujeme podle laboratorních výsledků 3. K+ přidáváme do infuzí podle funkce ledvin, diurézy a kalémie 40

41 Hypoosmolární (hypotonická, hyponatremická dehydratace) Na+ < 135mmol/l -méně častá -ztráty solí převažují nad ztrátou vody -ECT je hypotonická, voda se z ECT přesunuje do ICT edém buněk -klinika: nausea, zvracení, různý stupeň poruchy vědomí, dráždivost, křeče, bolest hlavy, sliznice suché, snížený kožní turgor, kůže studená, lepkavá 41

42 Hypoosmolární dehydratace Příčiny: gastroenteritidy renální onemocnění CHRI, RTA CAH, Addisonova choroba popáleniny diuretika 42

43 Terapie: Hypoosmolární dehydratace 1. úvodní fáze rehydratace krystaloidy (F1/1) 2. hyponatrémie akutní (trvá < 48h) x hyponatrémie chronická (trvá > 48h) 3. neznáme-li dobu trvání řídíme se ne/přítomností neurologických symptomů 4. symptomatickou hyponatrémii je třeba nejdříve léčit, potom diagnostikovat 5. při extrémně nízkých hodnotách Na (<115mmol/l) či především při symptomatické hyponatrémii lze iniciálně zvyšovat Na+ o 1-2mmol/l/1h do vymizení symptomů 6. vzestup Na+ nesmí přesáhnout 10-12mmol/l /24 hodin 7. v chronických případech (obvykle u asymptomatických) hyponatrémií nesmí rychlost zvyšování natrémie převyšovat 0,5mmol/l/hod 8. rehydratujeme vždy roztoky s obsahem Na+, kde by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l vyšší, než je aktuální sérová koncentrace Na+ 9. CAVE! riziko chybné terapie: rizikem rychlé korekce hladiny Na je rozvoj demyelinizačního syndromu (dny/týdny do vzniku, zmatenost, neklid, bolesti hlavy, spastická kvadruparéza, kóma) 43

44 Hypoosmolární dehydratace: Výpočet deficitu Na+ deficit S-Na+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,6 x (požadované Na - aktuální Na) Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 3% NaCl (v ml) během 1 hodiny Podání 1ml 3% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením S-Na+ o 1mmol/l/h Příprava 3% NaCl.. 250ml F1/1 + 75ml 10% NaCl = 325ml 3% NaCl Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 10% NaCl (v ml) během 1 hodiny Podání 0,3ml 10% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením S-Na+ o 1mmol/l/h 44

45 Hyperosmolární (hypertonická, hypernatremická dehydratace) Na+ >145/150mmol/l -nejméně častá, ale nejzávažnější -ztráty vody jsou vyšší než ztráty solí či předcházel nadměrný příjem Na -ECT je hypertonická, voda se uvolňuje z ICT a buňky jsou ohroženy - dehydratací /CNS - riziko intrakraniálního krvácení/ -klinika: zmatenost, letargie, křeče, hyperpyrexie, vysoce laděný pláč, těstovitý kožní turgor, kůže horká, sliznice lividní 45

46 Hyperosmolární dehydratace Příčiny: nedostatečná výživa kojenců, koncentrovaná strava diabetická ketoacidóza diabetes insipidus hyperpyrexie gastroenteritidy 46

47 Terapie: 1. úvodní fáze rehydratace Hyperosmolární dehydratace 2. rehydratace pokračuje roztoky s vysokým obsahem Na+, v roztoku by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l nižší, než je aktuální sérová koncentrace Na+ 3. ideální pokles Na+ v séru by měl být maximálně 12 mmol/ 24h 4. pokud Na klesá rychleji, přidáme Na + do používaných roztoků / snížíme rychlost rehydratace 5. korekce těžké hypernatrémie (> 170mmol/l) trvá hodin 6. při S-Na+ pod 150mmol/l pokračujeme jako u izotonické dehydratace 7. deficit volné vody = hmotnost x 0,6 x [ 1- (normální Na / aktuální Na)] 8. CAVE riziko chybné terapie: při rychlé korekci vznikne edém mozku s typickými klinickými projevy /dráždivost, spavost, letargie, křeče, kóma/ 47

48 Draslík (K+) nejdůležitější kation ICT fyziologická sérová koncentrace (S-K+) je 3,6-5,5 mmol/l nejvíce draslíku obsahují svaly resorpce 90% tenké střevo vylučování - ledvinami, minimálně potem a tlustým střevem (aldosteron, glukokortikoidy, ADH, diuretika) nezbytný pro nervosvalovou dráždivost a kontrakci svaloviny, především myokardu, podílí se na řadě pochodů souvisejících s růstem a intermediárním metabolismem (např. syntéza proteinů/dna), je důležitý pro správnou funkci některých enzymů a uplatňuje se v procesech acidobazické rovnováhy změna ph o 0,1 mění kalémii o 0,6 mmol/l (acidóza zvyšuje kalémii, alkalóza snižuje kalémii) 48

49 HYPERKALÉMIE (S-K+ > 5,5 (6,5) mmol/l) Klinika: SVALOVÁ SLABOST, NEVOLNOST, CHVĚNÍ, PARESTÉZIE, VLIV na převodní systém myokardu hrotnaté vlny T, prodloužení PQ, rozšíření ORS, KF a asystolie 1. Hyperkalémie z nadbytku draslíku zvýšený přisun p.o. či i.v., krevní převody 2. Hyperkalémie z transcelulárního přesunu draslíku acidóza, hyperosmolalita, hemolýza, rhabdomyolýza, hormonální poruchy (insulín, katecholaminy, mineralokortikoidy), intoxikace (betablokátory, digoxin), sy maligní hypertermie, myorelaxancia (SCHJ) 3. Hyperkalémie ze snížené exkrece porucha ledvin (renální insuficience, obstrukční uropatie, lupusová nefritida, po Tx) deficit mineralokortikoidů (CAH, Addisonova choroba, hypoaldosteronismus, ) 4. Pseudohyperkalémie chybný krevní odběr (komprese svalu, hemolýza v jehle, hemolýza in vitro), hematologické poruchy s velkou leukocytózou, trombocytózou, poruchami erytrocytů 49

50 1. KONZERVATIVNÍ HYPERKALÉMIE - terapie lék dávka doba trvání CaGluconicum 10% 0,5 1ml/kg iv / 5min 30min Salbutamol 4ug/kg/10min inh / 20min iv max 2,5mg < 25kg, max 5mg > 25kg NaHCO3 4,2% 1-2 mmol/kg iv / 5-10min 2h G 10% s inzulinem 0,5-1g/kg iv (0,2j/1gG) /30min 2h 4-6h Furosemid 1mg/kg iv 4-6h Calcium Resonium 1g/kg p.o., p.r. 4-6h 2. CRRT - hemodialýza 50

51 HYPOKALÉMIE (S-K+ < 3,6mmol/l) Klinika: SLABOST, KŘEČE SVALŮ, PARALÝZA SVALŮ, OBSTIPACE, ILEUS, SNÍŽENÁ TOLERANCE GLUKÓZY, EKG ZMĚNY oploštění vlny T, zvýraznění vlny U, deprese ST úseku, exstrasystoly 1. Hypokalémie ze sníženého přívodu draslíku poruchy příjmu potravy 2. Hypokalémie z transcelulárního přesunu draslíku alkalóza, hypokalemická periodická paralýza 3. Hypokalémie ze zvýšených ztrát draslíku extrarenální (gastroenteritidy, laxativa) U-K < 20mmol/l renální s MAC (RTA, DKA), s MAL (diuretika, CF), s vyrovnanou ABR (AKI -polyurická fáze, postobstrukční polyurie), s hypertenzí (hyperaldosteronismus, Cushingův sy, ), bez hypertenze (Bartterův sy) U-K > 20mmol/l 51

52 HYPOKALÉMIE - terapie 1. Korekce ABR 2. Substituace draslíku deficit S-K+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,3 x (požadované K - aktuální K) p.o. (potrava, preparáty drasíku) i.v. pozvolna max 0,5-1mmol/kg/h CAVE koncentrace K v infuzích do 40mmol/l 3. Prevence renálních ztrát K kalium šetřicí diuretika spironolakton, amilorid 52

53 Acidobazická rovnováha Acidobazická rovnováha (ABR) je dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a vylučováním a je nezbytná pro udržení homeostázy fyziologicky dochází k větší produkci kyselých látek, které jsou ovšem neutralizovány systémem pufrů a vylučovány z těla pryč pufry upravují výkyvy ph (7,36-7,44) jen do výše své pufrovací kapacity, po překročení kapacity dochází k rychlým změnám ph v krvi se jako pufry uplatňují největším podílem erytrocytární a plasmatický hydrogenkarbonatový systém (HCO 3 ), dále fosfáty anorganické a organické a bílkoviny plasmy. acidóza (snížení ph), alkalóze (zvýšení ph). (slučitelné se životem jsou hodnoty ph krve v rozmezí maximálně 6,8-7,7 53

54 Metabolická acidóza MAC ph pod 7,36, HCO3 pod 22mmol/l anion gap (AG) =Na (Cl + HCO3) = 8-16mmol/l (sníží hypoalb, hypona) Příčiny: ztráta bikarbonátů (průjem, RTA, diuretika), zvýšená tvorba nebo přísun H+ (DKA, LA, intoxikace salicyláty, OH), nedostatečná exkrece H+ (RI) Klinika: tachykardie, arytmie, Kussmaulovo dýchání, bolesti břicha, hyperkaliémie, hyperkalciúrie Dg.: pokles ph, pokles HCO3, negativní BE, laktát (LAA), ketolátkyu (DKA), pco2 normální nebo nízké u kompenzace, zvýšené Cl Th.: léčba základní příčiny, alkalizace NaHCO3 54

55 Metabolická acidóza 1. MAC s vysokým AG (HAGMA) - MAC z kumulace neuhličitých kyselin: ketoacidóza laktátová acidóza - typ A, typ B renální selhání otravy (etylenglykol, metanol, formaldehyd, salicyláty, paracetamol, toluen, NSAID, paraldehyd) Anion Gap Metabolic Acidosis: MUDPILES (Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis/alcoholic KA, Propyleneglycol, Infection/Iron/Isoniazid/Inborn, Lactic Acidosis, EthyleneGlycol/Ethanol, Salicylates/NSAID) 2. MAC s normálním AG - hyperchloremická MAC ze ztrát bikarbonátu: ztráty GIT (průjem, pankreatické, biliární, střevní fistuly) RTA iatrogenní MAC 55

56 Metabolická alkalóza MAL ph nad 7,44, HCO3 nad 26mmol/l Příčiny: primární deficit chloridů (zvracení, odsávání žaludečních šťáv, kličková diuretika), nadměrný přívod bikarbonátů (alkalizační léčba), snížené vylučování bikarbonátů (deficit K, Bartterův syndrom, primární hyperaldosteronismus,..) Klinika: hypoventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost a tetanie, arytmie, prodloužení QT, hypokalémie Dg.: zvýšené ph, vzestup HCO3, vzestup BE, vzestup pco2 kompenzačně, zvýšení ph moče vylučováním bikarbonátů Th.: léčba základní příčiny, roztoky s obsahem Cl (F1/1) 56

57 Respirační acidóza RAC ph pod 7,36, pco2 nad 6,5 kpa Příčiny: poruchy CNS (deprese DC traumatem, otravou, anestézií,..), choroby dýchacích cest a plic (RDS, aspirace, AB, BP, CF,..), neuromuskulární porucha a porucha hrudníku (trauma míchy, myopathie, PNO, syndrom G-B,..) Klinika: příznaky respirační insuficience nepokoj, dezorientace, dyspnoe, tachypnoe, cyanóza, porucha cirkulace tachykardie, hypotenze Dg.: snížené ph, vzestup pco2, pokles po2 Th.: zlepšení ventilace, UPV 57

58 Respirační alkalóza RAL ph nad 7,44, pco2 pod 4,5 kpa Příčiny: poruchy CNS (trauma, IKK, infekce, tu, otravy, horečka), hypoxie (astmatický záchvat, atelektázy,..) jiné příčiny (hystérie, strach s hyperventilací, sepse, srdeční, jaterní selhávání) Klinika: hypokapnie vyvolává bolesti hlavy, zmatenost, parestézie, tonicko-klonické křeče Dg.: zvýšená ph, pokles pco2, vyšší ph moče, hypok Th.: léčba základní choroby, UPV, zklidnění 58

59 Praktický návod na hodnocení poruch ABR Identifikovat primární poruchu ABR Pravidlo 1: porucha ABR je přítomna, pokud je abnormální paco2 nebo ph Pravidlo 2: pokud je abnormální ph i paco2, srovnej směrování odchylky pokud je změna stejným směrem, je primární porucha ABR metabolická pokud je změna opačná, je primární porucha ABR respirační Pravidlo 3: pokud je ph nebo paco2 normální, je přítomna kombinovaná porucha ABR 59

60 Praktický návod na hodnocení poruch ABR příklad hodnocení primární poruchy: Pacient s ph 7,20 a paco2 3,1 kpa (23mmHg) primární metabolická acidóza Pacient s ph 7,22 a paco2 7,7 kpa (58 mmhg) primární respirační acidóza Pacient s ph 7,37 a paco2 7,3 kpa (55 mmhg) kombinovaná respirační acidóza s metabolickou acidózou 60

61 Praktický návod na hodnocení poruch ABR Vyhodnotit kompenzační odpověď Pravidlo 4: v případě primární metabolické acidózy vypočítáme očekávaný paco 2 PaCO 2 = (1,5 x HCO 3 ) + (8 ± 2) v případě metabolické alkalózy vypočítáme paco 2 PaCO 2 = (0,7 x HCO 3 ) + (21 ± 2) Pravidlo 5: v případě respirační acidózy vypočítáme očekávané ph: akutní respirační acidóza: ph = 7,4 - [0,008 x (PaCO 2 40)] chronická respirační acidóza: ph = 7,4 - [0,003 x (PaCO 2 40) ] v případě respirační alkalózy vypočítáme očekávané ph: akutní respirační alkalóza: ph = 7,4 + [0,008 x (40 PaCO 2 )] chronická respirační alkalóza: ph = 7,4 + [0,003 x (40 - PaCO 2 )] 61

62 Praktický návod na hodnocení poruch ABR příklad hodnocení kompenzační odpovědi: Pacient s ph 7,28, paco 2 23mmHg, sérová [HCO 3 ] 15mmol/l stejnosměrná změna paco2 a ph, jedná se o: primární metabolickou acidózu vypočtený paco2: (1,5 x 15) + (8 ± 2) = 30,5 ± 2, jedná se tedy o: primární MAC se superponovanou RAL 62

63 ABR 63

64 Kazuistiky 64

65 Příklad 1 2 letý chlapec s původní hmotností 12 kg byl přijat do nemocnice s anamnézou 2 dnů trvajících klinických projevů gastroenteritidy, rotavirové etiologie, je bez teplot, s klinickými projevy dehydratace, únavou a odmítáním tekutin, hmotnost při přijetí na oddělení je 11 kg, hodnota sérového Na+ 144mmol/l a nemá další ztráty zvracením a průjmy. Otázky: 1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? 2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? 3. Jaká bude případně rychlost infuzí v jednotlivých fázích rehydratace? 65

66 Příklad 2 Původně 10 kg vážící 11 měsíční kojenec s 10% dehydratací byl přijat pro salmonelovou gastroenteritidu trvající 3 dny Při odběru má sérovou hladinu Na+ 120mmol/l, je bez poruchy vědomí a nemá další vodní ztráty zvracením ani průjmy Otázky: 1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? 2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? 3. Jaké bude nezbytně nutné /maximální/ množství Na+ na 24 hodin? (počítejte s bazální fyziologickou potřebou Na+ 3mmol/kg/den) 66

67 Příklad 3 Půlroční 7 kg kojenec, má 2 dny projevy akutní enteritidy (5 vodnatých stolic denně) a úbytek na hmotnosti je akutně 10%, hladina Na + je 138 mmol/l Otázky: 1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? 2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? (počítejte s bazální potřebou tekutin 130ml/kg/den) 3. Jaké bude nezbytně nutné celkové množství Na+ na 24 hodin? (počítejte s bazální potřebou Na+ 3mmol/kg/den) 67

68 Příklad 4 12 denní donošený novorozenec (PH 3500g) propuštěný plně kojený 4.den z porodnice s hmotností 3350g byl přijat na dětské oddělení pro známky těžké dehydratace, somnolentní, SF 180/min, hmotnost při přijetí 2950g, hodnota sérového Na+ je 171mmol/l Otázky: 1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? 2. Jak dlouho bude trvat rehydratace a korekce Na+? 3. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků? (bazální potřeba tekutin je 150ml/kg/den) 4. Jaký bude obsah Na+ v roztoku? 68

69 Věk Donošený novorozenec Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den) (1.den života) (> 6.den života) vzestup denně o 10-20ml/kg/den Nedonošený novorozenec Kojenec 1.-6.měsíc Kojenec měsíc (1.den života) (od 4.dne života) vzestup denně o 20ml/kg/den

70 Děkuji za pozornost 70