NEMOCNI NÉ STRAVOVANIE Z POH ADU HYGIENY VÝŽIVY I.

Transkript

1 NEMOCNI NÉ STRAVOVANIE Z POH ADU HYGIENY VÝŽIVY I. 1 Ing. Magdaléna Szárazová, CSc., 1 Doc. MUDr. Henrieta Hude ková, PhD., MPH. 1 RNDr. Tatiana Janušová, 2 MUDr. Rastislav Ma ar, PhD. 1 Ústav verejného zdravotníctva, Oddelenie hygieny JLF UK, Martin 2 KHE ZSF OU a Ústav verejného zdravotníctva JLF UK, Martin Úvod Vo vývoji udskej spolo nosti má výživa významnú úlohu aj pre udržanie dobrého zdravotného stavu. Otázka výživy pacienta v klinickej praxi pod a Kellera (1) zah a dva medicínske aspekty. Po prvé, výživa má pokry predpokladanú potrebu pacienta, a tým urýchli proces uzdravenia. Zárove má chorého pou i o vo be a príprave stravy, ktorá je v jeho prípade vhodná, t.j. má by vzorom toho, ako sa má v domácom prostredí v zmysle prevencie ochorenia stravova. Výživa (stravovanie) v nemocnici má tiež význam emo ný umož uje dôležitý kontakt ošetrujúceho personálu s pacientom. Chutná a estetická úprava pokrmov má preto dôležitú psychologickú úlohu. Záznam o stravovacích zvyklostiach pacienta i o jeho prianiach má by sú as ou dokumentácie spolu s inými údajmi od lekára. Tieto dáta umožnia sledova psychický a telesný stav pacienta a umožnia ur i, i výživa pacienta je uspokojivá a dostato ná (1). Sú asný Diétny systém pre nemocnice je vhodný na zabezpe enie lie ebnej výživy len pre pacientov s približne rovnakými požiadavkami na energetickú a biologickú hodnotu stravy. V takýchto prípadoch sa hromadným plánovaním diét, ako aj jednotným kulinárnym (technologickým) spracovaním zrých uje príprava jedálnych lístkov i zabezpe enie diét nákupom potravín. V nemocnici sú však na oddeleniach i pacienti, ktorí potrebujú individuálny prístup k zabezpe eniu energie a živín, pri om asto je potrebná aj kombinácia orálnej, enterálnej a parenterálnej výživy. To vyžaduje vyššiu odbornú úrove a užšiu spoluprácu lekára na oddelení, lekára - dietológa, resp. metabológa a kvalifikovanej asistentky výživy, prípadne iného odborníka na výživu (2). Z h adiska hygieny výživy v nemocni nom stravovaní je významná aj dôsledná technologická úprava, manipulácia a distribúcia jedál pri dodržaní zásad správnej hygienickej a výrobnej praxe (systému HACCP). Nemocni ná hygiena v rámci svojich kompetenciií rieši a zabezpe uje okrem iného otázky nemocni ného stravovania z poh adu možného rizika alimentárnych nákaz a intoxikácii pri nedodržaní zásad hygieny technologického spracovania a distribúcie jedál. 45

2 Diétny systém pre nemocnice Pod pojmom lie ebná výživa rozumieme stravovanie chorých udí v nemocniciach, alebo v priebehu kúpe nej lie by, prípadne sa môže ordinova ambulantne pri domácom ošetrovaní chorého. Správna výživa po as ochorenia prispieva nielen k zvýšeniu obranyschopnosti a celkovej kondície, ale môže ma aj priamy lie ebný ú inok, ke sa stáva dôležitou a v niektorých prípadoch základnou zložkou terapie. V závislosti od typu ochorenia a stavu pacienta sa používa prirodzená (orálna) lie ebná výživa a/alebo umelá (enterálna alebo parenterálna) výživa (3,4,5). Nemocni ný diétny systém od r sa v nemocniciach diéty pre pacientov pripravovali pod a normatív, vypracovali ich dietológovia - výživári, posledná úprava v r zlepšila úrove štandardnej orálnej lie ebnej výživy. Od r príprava a zabezpe enie diét v nemocnici spadá do kompetencie Oddelenia lie ebnej výživy oddelenie vedie lekár špecializovaný na oblasti porúch látkovej premeny a výživy (dovtedy vedúca diétna sestra), ktorý zabezpe uje špeciálne režimy lie ebnej, resp. klinickej výživy (pacienti s ažkými stavmi, najmä na interných a chirurgických oddeleniach nemocnice). Ukazuje sa, že i tento diétny systém pre nemocnice sa bude musie aktualizova, nako ko v klinickej výžive sa získali alšie poznatky o metabolizme živín vo fyziologických a patologických situáciách. Za ali sa uplat ova nové nutri né doplnky výživy (v práškovej a tekutej forme), ktoré popri prirodzenej výžive cielene pomáhajú rieši nutri ný stav pacientov. V sú asnosti sa pri príprave orálnej výživy v nemocniciach využíva Diétny systém pre nemocnice (2,3), ktorý sa lení na: Základné diéty (Diéta O -14); Špeciálne diéty (Diéta s prísnym obmedzením tukov; šetriaca diabetická) Štandardizované diétne postupy (Diéty: bezlepková, bezlaktózová, prísne reduk ná, pri akútnej pankreatitíde, pri chronickom zlyhaní obli iek, diéta pri vyšetrení na okultné krvácanie). V Tab. 1 je zobrazený Diétny systém pre nemocnice z r. 1992, diéty sú vyjadrené normatívami z h adiska obsahu energie a živín (2,3). I. ZÁKLADNÉ DIÉTY Diéta O-S- ajová podáva sa iba mierne osladený aj. Indikácie: akútne stavy rôzneho pôvodu, po žl níkovej kolike, po operácii v brušnej dutine, pri infúznej terapii a parenterálnej výžive. Aplikuje sa maximálne nieko ko dní. Diéta O - tekutá nie je energeticky a biologicky plnohodnotná. 46

3 Indikácie: po operácii ústnej dutiny alebo alších orgánov gastrointestinálneho systému, po tonzilektómii, pri chorobách a poraneniach alebo poleptaniach ústnej dutiny, hltana a pažeráka, ktoré s ažujú preh tanie, pri zúžení hltana a pažeráka. Charakteristika: Potrava upravená mechanicky do tekutého stavu, je mechanicky a chemicky šetriaca. Potraviny sa pripravujú tepelne varením a dusením do mäkka (aj mäso), po pridaní tekutiny sa jemne rozmixuje. Diéta 0 ND nie je energeticky ani biologicky plnohodnotná, jej nutri né hodnoty nie sú presné. V sú asnosti sa pod a možností nahrádza tekutými prípravkami enterálnej výživy. Tab. 1. Diétny systém pre nemocnice preh ad diét (2, 3) Diéta Energia Bielkoviny Tuky Sacharidy Vitamín C (kj) (g) (g) (g) (mg) I. ZÁKLADNÉ DIÉTY 0 S - ajová podáva sa iba aj 0 štandardná ND (nutri ne definovaná) kj ur uje sa individuálne 1 šetriaca kašovitá šetriaca základná s obmedzením tukov s obmedzením zvyškov s obmedzením bielkovín reduk ná diabetická šetriaca neslaná výživná pre bato atá pre deti predškol. veku S pre deti ml. škol.veku iné diétne predpisy pod a individuálneho predpisu lekára II. ŠPECIÁLNE DIÉTY 4 S s prísnym obmedzením tukov S šetriaca diabetická III. ŠTANDARDIZOVANÉ DIÉTNE PREDPISY Diéty - bezlepková - prísne reduk ná - pri chronickom zlyhaní obli iek - bezlaktózová - pri akútnej - pri vyšetrení na okultné pankreatitíde krvácanie 47

4 Diéta 1 šetriaca kašovitá - je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: po operáciách gastrointestinálneho systému prechodne po as nieko kých dní, dlhší as sa aplikuje pri ažkých poúrazových stavoch v ústnej dutine, pri poleptaní pažeráka, ezofagitíde, pri gastropatiách alebo vrede žalúdka a dvanástnika, pri zhoršenej priechodnosti pylorického kanála. Charakteristika: pomer základných živín je v rozpätí fyziologických potrieb. Technologická úprava: Jedlo sa upravuje varením a dusením a spracuje sa do kašovitej konzistencie, aby nároky na mechanickú prácu hornej asti tráviacej rúry boli o najmenšie. V podstate ide o mechanicky upravenú diétu 2. Diéta 2 šetriaca je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: chronické poruchy gastrointestinálneho systému, ktoré nevyžadujú zmeny v príjme energie a v zložení živín funk né poruchy žalúdka, poruchy sekrécie žalúdo nej š avy, gastropatie, gastroduodenálny vred, chronické ochorenia žl níka a pankreasu v pokojovom štádiu, horú kové stavy, a iné. Charakteristika: pomer základných živín je vo fyziologickom rozpätí, má realimina ný charakter vhodný pre choroby s dlhotrvajúcim priebehom; strava je mierne šetriaca a ahko strávite ná, tvorí základ stravy pre geriatrických pacientov. Technologická úprava: jedlá sa upravujú varením a dusením, vylu ujú sa postupy, ktoré robia stravu ažšie strávite nou (vyprážanie), maslo a olej sa pridávajú do hotových jedál. Nevhodné jedlá: mäsá (aj ryby) s vyšším obsahom tuku, divina, údeniny, listová zelenina, paprika, cesnak, kaleráb, alamáda, strukoviny, ovocie s jadierkami, mak, kysnuté a vysmážané výrobky z cesta, dráždivé koreniny, mrazené krémy, alkoholické koncentráty, studené alebo horúce pokrmy. Diéta 3 základná je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: všetky ochorenia, pri ktorých nie je potrebné zmeni stravu. Charakteristika: obsah a zloženie základných živín v diéte zodpovedá zásadám správnej - zdravej výživy. Technologická úprava: Príprava jedál a technologické postupy zoh ad ujú zásady správnej (zdravej) výživy. Diéta 4 s obmedzením tukov je energeticky a biologicky plnohodnotná. Indikácie: choroby žl níka a pankreasu po doznení akútnych ažkostí, chronické ochorenia žl níka a pankreasu, revné dyspepsie a zápaly bez hna iek, ale pri postupnom zlepšení, individuálne pri neznášanlivosti mlieka. Charakteristika: Obsah bielkovín a sacharidov je vo fyziologickom rozpätí, obsah tukov mierne znížený (55 g/de ). Dôležitý je správny výber tukov a vhodná technologická úprava. 48

5 Vylu ujú sa prepálené tuky a tuky s vysokým obsahom cholesterolu. V prípade intolerancie uvedeného množstva tukov ho treba zníži na g/de. Technologická úprava: Najvhodnejšie je erstvé maslo alebo olej. Tuky sa nepreprážajú, ale pridávajú do hotového jedla. Uprednost uje sa varenie, dusenie a pe enie. Opekanie a vyprážanie na tuku sa úplne vylu ujú. Všetky potraviny s vyšším obsahom cholesterolu sa obmedzujú (ž tok, mozo ek). Vajcový bielok sa neobmedzuje, celé vajce alebo ž tok sa raz denne využíva v príprave pokrmov. Vylu ujú sa i ažšie strávite né potraviny, najmä s vä ším obsahom celulózy a nafukujúce jedlá. Opatrne treba kombinova tuky s cukrami (maslové cestá a krémy). Nevhodné jedlá: slanina, všetky mastné a vysmážané mäsá a ryby, konzervy, divina, nafukujúca zelenina (strukoviny, listová zelenina, cesnak, paprika, a i.). zelenina v octe a oleji, ovocie s jadierkami, orechy, oriešky, kysnuté a tukové mú niky, alkoholické nápoje, káva, kakao, okoláda, torty, š aha ky, pikantné mastné a korenené jedlá (2). Podiel nemocni ného stravovania na výžive tehotných Odkázanos tehotných pacientiek na nemocni ný diétny systém u dlhodobo hospitalizovaných je nevyhnutná a problém kvality skladby diéty stále aktuálny. Zabezpe enie plnohodnotnej výživy pacientkám v období gravidity by malo by samozrejmos ou (6-11). Naše prvé publikované práce sa zaoberali diétou.3, naj astejšie poskytovanou hospitalizovaným tehotným pacientkám. Z pilotných záverov hodnotenia vyplynulo, že diéta. 3 je nedostato ná pre nízke zastúpenie základných živín bielkovín a sacharidov, pri nadmernosti tukov. Diéta. 3 mala dysbalan né zastúpenie viacerých esenciálnych výživových faktorov, napr. železa, vápnika, zinku a iných (11). Naše odporú ania navrhovali odstránenie vzniknutých nedostatkov z tejto diéty. Opakovane sme si dali za cie vzájomne porovna skladbu diéty.3 s diétou.4 a zhodnoti diéty po stránke energetického a biologického príjmu základných živín i potravinových komodít. Objektívnymi metódami hodnotenia rozhodnú a odporu i jednu z diét pre výživu tehotných po as hospitalizácie a pokra ova v nutri nom poradenstve tehotných. Materiál a metódy Hodnotili sme skladbu diéty.3 a diéty.4 (z nemocni ného diétneho systému) v dvoch cykloch - po roku, v apríli 2003 a v apríli K dispozícii sme mali 3-d ové jedálne lístky a výdajky surovín na prípravu jedál z nemocni nej jedálne, ale i záznamy súpisky jedál, ktoré po as d a skonzumovali tehotné pacientky. 49

6 Tehotné ženy boli v II. a III. trimestri tehotenstva, hospitalizované s Dg. Hypertenzia, opakovaný abortus, a iné; nemali diétne obmedzenia. U diét sme hodnotili výskyt základných potravinových skupín (potravinových komodít) za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy pre tehotné (7,11). Metódou 3-d ovej retrospektívnej stravovacej anamnézy (4,5) sme hodnotili energetickú a biologickú hodnotu diét s využitím softwaru Alistrav a vyjadrili % plnenia odporú aných výživových dávok - %OVD (8). Formou prednášok, diskusií a odporú aní sme následne uskuto ovali cielenú nutri nú výchovu (poradenstvo) tehotných. Výsledky a diskusia Hospitalizovaným tehotným pacientkám v ase nášho v poradí tretieho hodnotenia (apríl 2004) bola prevažne ordinovaná diéta. 3 a ojedinelo diéta. 4 z jednotného systému lie ebnej výživy, opakovane sme diéty podrobili analýze. V tab. 2 sme zaznamenali výskyt potravinových skupín v diéte. 3 po as 3 dní v apríli 2004 a z dôvodu rekapitulácie i výsledky z apríla Diéta. 3 opakovane po as hodnotení (apríl 2004) mala nízky až alarmujúci výskyt mlieka a mlie nych výrobkov, 1 porciu mlie neho nápoja za 3 dni namiesto odporú aniam 9 porcií /3 dni. Nedostato ný bol aj príjem ovocia a zeleniny diétou (2 porcie /3dni). Výskyt skupiny mäsa a vajec v diéte. 3 (4 porcie /3 dni) sa približoval k minimálnym odporú aniam (6 porcií /3 dni), ale ponuka priamych tukov bola stále vysoká, v priemere 5 porcií za 3 dni. Tab. 2. Výskyt potravinových skupín /3 dni v diéte. 3 pod a potravinovej pyramídy Diéta. 3 Po et porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. výrobky V. Mäso, a vajcia VI. Sladké a tuky Odporú ania (minimálne) Apríl Apríl

7 Tab. 3. Porovnanie priemerného denného obsahu živín v strave v diéte. 3 a diéte. 4 (tehotné, apríl 2003) Živiny Výživové odporú ané dávky - OVD (mg, g, kj) Diéta.3 % - plnenia OVD ( %OVD, SD) Diéta.4 % - plnenia OVD ( %OVD, SD) Bielkoviny 63 g 76,9 6,7 99,8 11,8 Tuky 75 g 131,5 20,5 114,3 22,2 Sacharidy 426 g 68,2 5,9 71,8 4,29 Vápnik 1300 mg 40,8 22,1 54,2 12,2 Železo 28 mg 54,1 18,6 64,9 13,4 Fosfor 1300 mg 59,4 19,2 79,9 13,7 Zinok 16 mg 161,5 9,2 171,8 15,1 Vláknina 26 g 72,9 21,1 67,5 19,8 Kyselina listová 0,4 mg 55,1 8,9 59,4 13,4 Vitamín A 1,1 mg 99,4 39,7 80,9 35,7 Vitamín E 14 mg 147,1 24,2 137,5 29,7 Vitamín C 120 mg 67,5 48,9 83,4 68,3 Energetický príjem kj 85,9 10,7 85,1 5,9 V nutri nom vyjadrení po analýze softwarom Alistrav, ako sme uviedli v tab. 3, diéta.3 v apríli 2003 nap ala denný odporú aný príjem bielkovín na 76,9 % OVD. Priemerný denný príjem sacharidov bol stále nízky 68,2 % OVD, naproti tomu príjem tukov z tejto diéty nemal klesajúcu tendenciu 131,5 % OVD. Neuspokojivá bola na alej situácia v príjme minerálií, príjem vápnika diétou. 3 predstavoval v priemere iba 40,8 % a železa 54,1 % OVD. Priemerný obsah kyseliny listovej poklesol na 55,1 % odporú anej výživovej dávky (8,10,11). Nako ko výsledky zo softwarovej analýzy potvrdili nedostato nos diéty. 3 pri dlhodobom pobyte tehotných v nemocnici, pozreli sme sa na diétu. 4, ktorú príležitostne ordinovali tehotným pacientkám. V tab. 4 sme zhodnotili za pomoci potravinovej pyramídy výskyt základných potravinových skupín v diéte. 4 v apríli 2003 a v apríli Skupina mlieka a mlie nych výrobkov sa vyskytla 3 krát za 3 dni, obdobne ako v apríli Ovocie sa objavovalo v diéte astejšie (4 krát za 3 dni) a do diéty. 4 boli astejšie zara ované aj jedlá zo zeleniny. Diéta. 4 v hodnotené dni obsahovala dostatok mäsa (5 krát za 3 dni), priame tuky a sladkosti sa vyskytli až 6 krát za 3 dni. 51

8 Tab. 4. Výskyt potravinových skupín/3 dni v diéte. 4 pod a potravinovej pyramídy Diéta. 4 Po et porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. výrobky V. Mäso, a vajcia VI. Sladké a tuky Odporú ania (minimálne) Apríl Apríl Záver Po vzájomnom porovnaní skladby diéty. 3 s diétou. 4 (tab. 2 a 4) všetky sledované a hodnotené potravinové komodity (mlie ne výrobky, ovocie a zelenina, mäso i obilniny) sa v diéte. 4 vyskytovali v optimálnejšom kvantitatívnom i kvalitatívnom zložení v porovnaní s diétou. 3. Opakovane sa nám potvrdila skuto nos o nedostato nosti diéty. 3 na výživu hospitalizovaných tehotných (11). Lepšiu skladbu jedál, pestros a vyváženos jednotlivých potravinových skupín mala diéta. 4, o ju predur ilo ako alternatívnu diétu pre hospitalizované tehotné ženy. Literatúra 1. Keller U. a kol. Klinická výživa. Praha: Scientia Medica 1993; 240 s. 2. Be o I. a kol. Náuka o výžive. Martin: Osveta 2003; 141 s. 3. Šev íková. a kol. Hygiena. Bratislava: Univerzita Komenského, 2006, 328 s. 4. Ághová. a kol.: Hygiena. U ebnica pre lekárske fakulty, Martin: Osveta, 1993, 268 s. 5. Rovný I. a kol. Hygiena 2. Martin: Osveta, 1998, 286 s. 6. Bernasovská K, Petri áková T, Rimarová K, Holéczyová G. Aktuálny nutri ný stav posluchá ov 5. ro níka LF UPJŠ a jeho analýza vo vz ahu k životným podmienkam. In: Životné podmienky a zdravie. NCPZ, SLS, LFUK, Bratislava 1999, (s ) 7. Brázdová Z. Výživa t hotných a kojícich žen - Rukov. Vydal: V. Smr ka, Brno 1999, 27 s. 8. Kajaba I. a kol. Odporú ané výživové dávky pre obyvate stvo Slovenska (8. revízia). Výživa a zdravie 1999; 44(2): Kajaba I, Okša A, Krátky A. Klinicko-biochemické parametre zdravých žien s fyziologickou graviditou výživa plodu a otázky fetálneho programovania. In: Sborník z Konference Výživa a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 10. Kalá J, Kajaba I, Mikulaj V, Krátky A, Kova i V. Nutri ný obraz a princípy správnej výživy po as gravidity. In: Sborník z Konference Výživa a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 11. Szárazová M, Žigo I, Janušová T, Kavcová E, Dostál A. Nutri ná intervencia hospitalizovaných tehotných žien. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi - III., UK JLF Martin, 2004, s