Racionalita v intenzivní péči... je snazší o ní mluvit než ji prosadit

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Racionalita v intenzivní péči... je snazší o ní mluvit než ji prosadit"

Aneta Tomanová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Racionalita v intenzivní péči... je snazší o ní mluvit než ji prosadit Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové

2 Cíle 1) Přimět většinu z vás k zamyšlení nad vzorci našeho rozhodování... 2) Adoptovat v maximální možné míře princip racionality do denního klinického uvažování

3 Obsah 1) Zasazení racionality do kontextu současné medicíny 2) Identifikovat klíčové oblasti iracionality v IP 3) Kolik stojí iracionalita v IP? 4) Jak být racionální v IP?

4 Důraz na racionalitu v medicíně není nic nového...

5 Medicínské rozhodování Medicína Ekonomika Etika Zdravotní systém Hodnotový systém společnosti

6 Iracionalita v medicíně neznamená jen peníze Ekonomika Etika poskytované péče Crit Care Med, 2014

7 Proč usilovat o racionalitu? 1) Iracionalita stojí vždy více než racionalita 2) Iracionální decision making nese vysoké riziko konfliktu se základními etickými principy medicíny Rationality saves you from bad medical and ethical decisions

8 Croskerry, 1995

9 Racionalita v intenzivní medicíně 1) Je obvykle vnímána jako racionální decision making pro použití léčebných a diagnostických postupů (zejména těch nákladných) farmaka, technologie podpory orgánových funkcí apod. 2) Každý z nás si myslí, že se chová racionálně...

10 (I)racionalita v intenzivní péči Po 29 letech klinické zkušenosti si dovoluji tvrdit, že jsme často iracionální, i když si to samozřejmě nikdo z nás nechce připustit...

13 Lze míru naší (i)racionality měřit?

14 Rationality Quotient Test... první test na světě na měření obecné racionality je ve vývoji ( )

15 Objektivní posouzení rozsahu (i)racionality v medicíně lze získat jen z nepřímých údajů

16 2015

17 Klíčové oblasti iracionality v IP

18 1.Indikace k přijetí do IP 2.Diagnostické postupy 3.Léčebné postupy 4.Health care technology

19 2014 The future of critical care medicine is

20 Critical care will be everywhere around us Our goal is define who is the most likely to benefit from ICU care We should prevent the badness of intensive care

21 Jen cca 12% ICU survivors je soběstačných po 1 roce od propuštění z nemocnice 10% ICU pacientů přejde do kategorie long term ICU patients, z nich 50% nepřežije jeden rok!!! Lamas, NEJM 2014

22 Home discharge = 21,8%

23 Malé oblasti iracionality v IP Diagnostické postupy

24 Iracionalita na ICU diagnostika Rozsah standardních odběrů Musí mít např. každý pacient na UPV denně (někdy i několikrát) krevní plyny? Indikace zobrazovacích metod Volání konziliářů?

26 Iracionalita na ICU monitorace Trvá indikace k invazivním vstupům? Je stále nutný močový katetr? Musí mít každý pacient arteriální linku když má katecholaminy? Je nutná monitorace ICP, když jsme posledních (24, 48, 72) hodin hodnoty ICP nepoužili ke změně léčebného plánu?

27 Iracionalita na ICU léčba Farmakoterapie má každá položka svůj smysl a účel? (ATB, ale i jiná farmaka) Krevní deriváty a jejich indikace Cílový krevní tlak a jeho udržování i u stabilních pacientů

28 Kolik nás stojí iracionalita v IP?

2013 JAMA Intern Med. 2013 Nov 11;173(20):1887-94.

29 2013 JAMA Intern Med Nov 11;173(20): The frequency and cost of treatment perceived to be futile in critical care pacientů během 3 měsíců, u 20% identifikace zbytečné péče = 2,6 milionu USD

30 8 beds ICU may save for rational use of chest X ray up to EUR / 6 months

31 Kolik nás stojí iracionalita v IP? Náklady přesně vyčíslit nelze, ale jedno je jisté...

32 Objem peněz, který každá společnost ztrácí iracionálními postupy je... větší než malý

33 Kde jsou hlavní cesty k efektivní péči? Zdravotní systém stojí nejvíce nikoliv to co indikujeme smysluplně, ale to co indikujeme neúčelně, často z důvodu defenzivní medicíny Je mnohem snazší něco udělat (=indikovat) než se hodinu trápit se zápisem, proč a z jakých důvodů to neuděláme

34 Co je symbolem iracionality v IP? Futility treatment = ICU péče není u daného pacienta indikována, ale přesto se poskytne neexistuje objektivní nástroj k posouzení futility, ale u každého pacienta indikovaného do IP bychom měli provést clinical futility assessment

35 Přijímání pacientů do IP Hlavní denní test naší racionality?... jsme pod trvalým tlakem máme málo ICU lůžek... problém tzv. posledního volného lůžka kapacita je menší než aktuální požadavky musím pacienta přijmout i když si myslím že to je k ničemu?

36 Vnímají lékaři příjímání neúčelně indikovaných pacientů do IP jako problém?

37 lékaři vnímají neúčelné přijetí jako problém 64% lékařů by přijalo pacienta v beznadějném stavu (20-40% podle jiných studií) přijetí na ICU je často i z jiných důvodů než prospěch pacienta (nemedicínské faktory)

38 Intensive care has been creating population that can not live out of the ICU/hospital Významná role odborných společností v podpoře základního východiska IP: Do IP mají být indikováni jen ti nemocní, kde je reálný předpoklad přínosu takové péče

39 2015

41 Crit Care Med, 2014

42 Je reálné být za všech okolností 100% v medicíně racionální? NE

43 Zvyky Kultura pracoviště Racionalita na ICU Provozní slepota Defenzivní medicína Odborná Neznalost Pohodlnost Nezkušenost Vedení pracoviště

44 Je snadné realizovat důsledně koncept racionality v každodenní klinické praxi? NE

45 Nástroje racionality 1) Medicínské odborné znalosti klinická zkušenost 2) Nemedicínské ( soft skills ) odvaha důslednost rozhodnost

46 Lze (a máme) usilovat o racionalitu v každodenní klinické praxi? ANO

47 ICU Culture Change Necessary

48 Jak být denně racionální? ICU vizita!!! 1. Je účelné pokračování v IP? 2. Jsou i nadále všechny monitorovací metody (zejména ty invazivní) indikovány, plní nadále svůj účel? 3. Je každý invazivní vstup i dnes odůvodněný? 4. Je každá složka farmakoterapie nezbytná? Má oporu v EBM?

49 Jak být denně racionální? Ordinace 1. Jakou nám dá daný výsledek informaci? 2. Může získaná informace v daném klinickém kontextu ovlivnit zásadně náš léčebný postup?

50 Jak být denně racionální? Žádost o konsilium 1. Jakou klinickou otázku nám má konsilium zodpovědět? 2. Může výsledek konsilia ovlivnit náš dosavadní léčebný plán?

51 Pro koho všeho se máme chovat racionálně? 1) nás samotné 2) naše pacienty 3) naše zařízení 4) systém zdravotní péče... a to i přesto, že jakkoliv to deklaruje, snahy o racionalitu v IP moc nepodporuje a hodnocení nákladové efektivity v ČR fakticky neexistuje...

52 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Jak dělat předanestetickou vizitu?

Jak dělat předanestetickou vizitu? Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum