Má klinická zkušenost svůj význam v době EBM?

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Má klinická zkušenost svůj význam v době EBM?"

Věra Pešková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Má klinická zkušenost svůj význam v době EBM? K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol Praha

2 Co je medicína založená na důkazech? Medicína založená na důkazech (EBM) je integrace nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností lékaře a hodnotami pacienta David Sackett, 1996

3 Na čem (také) lze založit léčení? Na proslulosti Eminence-based Na úpornosti Vehemence-based Na výmluvnosti Eloquence-based Na Boží vůli Providence-based..s Pánebohem, nějak to dopadne.. Ne nedostatku sebedůvěry Diffidence-based..co s tím, raději nic nepokazit.. Na obavách Nervousness-based..hlavně, aby mně nežalovali.. Na sebevědomí Confidence-based Pozn.- platí jen u chirurgů Brit Med J 1999;319:1618

4 Úspěšně! Síla zvyku Vždycky jsme to tak dělali/děláme.. Celá řada odborných postupů se již dříve osvědčila a stala se pevnou součástí praxe Neochota měnit vzorce myšlení a jednání tváří v tvář novým okolnostem Co ale dělat, jsou-li informace neúplné a kde prospektívní, randomizované,dvojitě zaslepené, multicentrické klinické studie neexistují? Problém věku:..bezpečnost a účinnnost asi jedné třetiny všech léků užívaných u dětí nikdy nebyla v této populaci ověřena.. J Amer Med Ass 2003; 290:

5 Padáky snižují riziko poranění v důsledku vlivů zemské přitažlivosti, ale jejich účinnost nebyla prokázána randomizovanými kontrolovanými studiemi.. Brit Med J 2003;327:

6 Vzdálená přímluvná modlitba byla spojena s mírnějším klinickým průběhem stonání

Vzdálená přímluvná modlitba ex post byla spojena s mírnějším klinickým průběhem stonání; 3393 dospělých pacientů se čas sepsí je lidský, a pozitívní nikoliv hemokulturou zjištěnou za hospitalisace v

7 Vzdálená přímluvná modlitba ex post byla spojena s mírnějším klinickým průběhem stonání; 3393 dospělých pacientů se čas sepsí je lidský, a pozitívní nikoliv hemokulturou zjištěnou za hospitalisace v období Boží 1996 rozměr Pacienti randomizováni do kontrolní a intervenční skupiny; retroaktívní, přímluvné modlitby na vzdáleném místě byly pronášeny pro uzdravení a ve prospěch intervenční skupiny Mortalita byla 28.1% (475/1691) v intervenční skupině a 30.2% (514/1702) v kontrolní skupině (P=0.4); Doba hospitalisace a trvání horečky byly v intervenční skupině významně kratší než ve skupině kontrolní (P= 0.01 a P=0.04, resp.) Vzdálená, retroaktívní přímluvná modlitba je spojena s kratší hospitalisací a kratším trvání horečky u pacientů se sepsí a pozitívní hemokulturou a mělo by se zvážit její používání v klinické praxi Brit Med J 2001;323:1450 1

9 Vše důležité nelze vyčíslit, co lze vyčíslit nemusí být ještě důležité..

10 Vytvořeno mezinárodní reprezentatívní skupinou tvůrců guidelines Odděluje kvalitu důkazů (4) a naléhavost doporučení (2) Hodnoceny výsledků i jiných léčebných strategií Jasně stanovená kriteria umožňující změnu hodnocení kvality důkazů Transparentní postup od průkazů k doporučením Explicitní uvedení hodnot a preferencí všech zůčastněných Jasný, pragmatický výklad silných a slabých doporučení pro kliniky, pacienty, organizátory i plátce Užitečné pro systematické přehledy, guidelines a hodnocení účinnosti zdravotních technologií Brit Med J 2008;336:924-26

12 Specificita intenzívní medicíny Komplexní intervence Problematika metodologie randomizace, zaslepení, velikost souborů, trvání studie, interpretace výsledků? studovaná populace Homogenita, rozsah Standardisovaná intervence: indikace, čas, dávka, provedení Hodnocený výsledek (? mortalita 28., 90., 180. den)? kontrolní skupina: současný standard léčby Reálné léčebné výsledky v současnosti Kontext! personální zajištění, stávající léčebné postupy a protokoly, úroveň léčebné péče

Upřednostňovat klinický význam a praktickou důležitost nad statistikou U mimořádně rozsáhlých studií může triviální rozdíl nabýt statistického významu; dtto velký rozdíl u malých skupin Užívat vhodná

13 Upřednostňovat klinický význam a praktickou důležitost nad statistikou U mimořádně rozsáhlých studií může triviální rozdíl nabýt statistického významu; dtto velký rozdíl u malých skupin Užívat vhodná kompozitní kriteria hodnocení Související známky stejného biologického procesu umožní lépe kvantifikovat léčebný efekt Všechna kompozita stejně důležitá, stejně častá, stejně léčbou ovlivnitelná Uvážlivá analýza podskupin Pozor: Post hoc analýzy Negatívní výsledek celkem, pozitívní nález v podskupinách J Am Coll Cardiol 2010;55:415 27

14 Publikovaná zjištění mají dopad na metaanalýzy Studie se stat. významnými či pozitívnímí zjištěními jsou publikována častěji než opak Studie s pozitívními zjištěními jsou publikována dříve, přednostně publikovány studie kde léčebný účinek významný Praktické vyloučení publikací mimo anglicky mluvící oblast přináší rizik zkreslení Doporučení: Prospektívní registrace studií a zveřejnění všech výsledků Pečlivé vyhledávání všech souvisejících studií, včetně neanglické jazykové oblasti Potvrzení opakováním Health Technology Assessment 2010; 14:1-236 DOI: /hta14080

15 Fenomen zástupného autorství ghostwriting Data vyžádá zájemce (via CRO!), profesionál napíše, akademik Smyslem podepíše, dat je profesionál přímo či nepřímo umístí do periodika podpořit marketing produktu. Kvalitní a včasná publikace účinně Přehledové články napomáhá i původní prodeji.. práce Interní dokument, Pfizer, Publikační aktivita je nedílnou součástí marketingového plánu produktu Zástupné autorství v 9-11% obsahu předních periodik s IF (NEJM, JAMA, LoS, Ann Int Med, a pod.), s vysokou citovaností! Persp Biol Med 2007; 50:18 31

16 Proč studie nesouhlasí? Časování léčebných intervencí okénko příležitosti Rozdíly ve studovaných populacích nemocných Rozdíly protokolů studií, dávkování léčebných intervencí Předčasné ukončení studií Mortalita je příliš hrubý ukazatel léčebného účinku Minerva Anestesiol 2009;75:715-29

18 Základní principy EBM práce se systematickými přehledy 1. Ptej se! polož klinicky relevantní otázku 2. Hledej! odpovědi mezi publikovanými sděleními (přehledy, metaanalýzy) 3. Vyhodnoť! co jsi nalezl publikovaného 4. Použij! v praxi použij nejvhodnější 5. Znovu hodnoť! tentokráte dosažený výsledek Eur J Anesthesiol 2010;27:

19 Má klinická zkušenost svůj význam v době EBM? Jistě ano! Klinická zkušenost není v protikladu k EBM, je její nedílnou a nepominutelnou součástí! Klinická zkušenost umožňuje snáze zhodnotit stav konkrétního pacienta hodnotit kvalitu pramenů a sílu doporučení kvalifikovaně se rozhodnout řádně provést vše potřebné a zhodnotit efekt

20 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Žádost o grant AVKV pro rok 2012

Žádost o grant AVKV pro rok 2012 Předkládající organizace: Název: Fakultní nemocnice Brno Adresa sídla: Jihlavská 20 625 00 Brno Statutární zástupce: MUDr. Roman Kraus, MBA - ředitel IČ Organizace: 652