DŮKAZY PRO A PROTI TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE. Škulec R

Transkript

1 TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE DŮKAZY PRO A PROTI Škulec R Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, FN Hradec Králové Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s.

2 Bernard etal: 77 pacientů KLINICKÉ STUDIE p=0,046 CPC 1 / 2 49% vs. 26% Bernard:NEJM 2002

3 KLINICKÉ STUDIE Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: 275 pacientů CPC 1 / 2 39% vs. 55% mortalita 55% vs. 41% p=0,009 p=0,020 HACA study group:nejm 2002

4 KLINICKÉ STUDIE kombinace neuro a kardioprotektivních postupů terapeutická hypotermie PCI EGDT kontrola normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí CPC 1 nebo 2 při dimisinebo za 6 měsíců: 32 68% Bernard:NEJM 2002 Sunde:Resuscitation2007 Hovdenes:ActaAnaestScand2007 WerlingM:Resuscitation 2007;73:40-5 Skulec:ActaAnaestScand2008

5 METAANALÝZY A REGISTRY 383pacientů, 3 studie CPC 1 / 2 při dimisi: RR 1,68, CI 1,29-2,07, p<0,05 number-needed-to-treat ratio: 6 Holzer: Crit Care Med 2005

6 METAANALÝZY A REGISTRY 481 pacientů, 5 studií CPC 1 / 2 při dimisi: RR 1,55, CI 1,22-1,96, p<0,05 Arrich: Cochrane Database Syst Rev 2009

7 METAANALÝZY A REGISTRY 481 pacientů, 5 studií 1555 nemocných po srdeční zástavě, z toho TH u 407 (26%) u nemocných <75 let nižší hospitalizační mortalita při léčbě TH Oksanen: Acta Anaesthesiol Scand 2007

8 PŘEDNEMOCNIČNÍ TH ověřená technická účinnost intravaskulárního podání chladných krystaloidních roztoků, intranazálního chlazení a povrchového ochlazování možná i vliv na prognózu

9 GUIDELINES terapeutická hypotermie je standardní součástí léčby syndromu po srdeční zástavě

10 ZÁSADNÍ PŘEHLEDY

11 PRO TERAPEUTICKOU HYPOTERMII

12 PRO TERAPEUTICKOU HYPOTERMII

13 PROTI TERAPEUTICKÉ HYPOTERMII

14 ZÁVĚRY terapeutická hypotermie ano!

15 ARGUMENTY PROTI?

16 ARGUMENTY PROTI? zhodnocení dosavadních klinických studií s TH po srdeční zástavě metaanalýza sekvenční analýza k potlačení vlivu nahodilé chyby 1. typu GRADE analýza cesta za horizont magického p<0,05

17 6165 referencí GRADE analýza vhodné 4 randomizované a 1 pseudorandomizovaná studie

18 GRADE analýza všechny se hodnotily jako vysoký stupeň spolehlivosti po přehodnocení ve všech různě velké riziko systematické i nahodilé chyby 3 studie pouze VF pacienti, 1 pouze non-vf podle sekvenční analýzy nebylo v žádné klinické studii dosaženo dostatečného počtu nemocných spolehlivě potvrzujících klinický efekt, i největší byla předčasně ukončena

19 GRADE analýza největší studie (59% všech zařazených) zařadila pouze 8% potencionálních kandidátů v žádné studii nebyla v kontrolní skupině kontrolovaná normotermie Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: 275 pacientů

20 GRADE analýza největší studie (59% všech zařazených) zařadila pouze 8% potencionálních kandidátů v žádné studii nebyla v kontrolní skupině kontrolovaná normotermie HODNOCENÍ MORTALITY NÍZKÝ STUPEŇ HODNOCENÍ NEUROL. VÝSLEDKU NÍZKÝ STUPEŇ

21 METAANALÝZA - MORTALITA RR 0,92 RR 0,84, CI 0,70 1,01

22 METAANALÝZA - MORTALITA RR 0,92 RR 0,78, CI 0,64 0,95

23 ARGUMENTY PROTI? automatické přejímání poznatků z použití TH v jiných indikacích HYPERTERMIE PO ROSC JE ŠKODLIVÁ pouze CMP a TBI NORMOTERMIE JE PROSPĚŠNÁ nemusí být pravda

24 ARGUMENTY PROTI? malé randomizovanéa kontrolované studie mají svoji cenu, ale jejich rostoucí počet nenahradí kvalitní velkou randomizovanou klinickou studii

25 ZÁVĚRY evidence, že TH po srdeční zástavě zlepšuje prognózu nemocných není jednoznačná a spojená s nezanedbatelným rizikem systematických a nahodilých chyb je třeba další randomizovaná klinická studie

26 ZÁVĚRY nepřestávejte chladit! absence evidence neznamená evidenci absence zpochybnit lze prakticky vše Target Temperature Management (TTM) 850 nemocných 33 versus 36 C 2013 nové výsledky, nové pochybnosti

27 DĚKUJI ZA POZORNOST