Enterální výživa. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK

Transkript

1 Enterální výživa František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK

2 Malnutrice v nemoci

3 Clin Nutr 2015 Poruchy výživy a nutričně podmíněné stavy patologické stavy malnutrice/ podvýživa sarkopenie/ křehkost nadváha/ obezita poruchy mikronutrientů realimentační syndrom

4 Vliv kaloricky a proteinově adekvátní nutriční podpory bez a s fyzioterapií BMI < > 30 Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Netukové hmoty (body lean mass) Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

5 Význam fyzioterapie Fyzická aktivita a cvičení projevy kachexie, moduluje svalový metabolismus, inzulínovou senzitivitu a zánětlivou aktivitu Cvičení má potenciál proteosyntézu ve svalu i u pokročilé kachexie/sarkopenie Problémem je únava a nízká schopnost cvičení u pacientů s rozvinutou a především refraktérní kachexií nebo těžkou sarkopenií Slibnou strategií je fyzioterapie již od prekachexie/presarkopenie s nižší intenzitou a větší škálou modalit

6 Obecné zásady dietní intervence u malnutrice v průběhu nemoci menší porce, častá frekvence, oblíbená jídla režimová opatření nevynechávat jídla dietní restrikce na minimum relativně vyšší obsah bílkovin a mikronutrientů počítat se změněným vnímáním chuťových i čichových podnětů vyhledávání + včasná nutriční intervence včetně umělé výživy rehabilitace s kondičním režimem, zaměření na udržení případně obnovení soběstačnosti

7 Jak zjistit nedostatečnost perorálního příjmu? 1. stanovení potřeb 2. stanovení nutričního cíle a nutriční bilance 3. zjistit toleranci GIT 4. monitorace trendů (hmotnost, fyzický stav) 5. při nedostatečném příjmu diety je indikována umělá výživa

8 Nutriční podpora Náhrada nedostatečné funkce (anorexie, dysfagie, dyspepsie, malabsorpce Podpůrná léčba Život zachraňující výkon Prevence komplikací malnutrice Zvýšení kvality života

9 Stanovení adekvátních cílů nutriční podpory Náhrada funkce - často zhoršuje vyhlídky na funkční obnovu Obnovení funkce - vyžaduje léčbu příčin poruchy a rehabilitaci. Úspěšná nutriční podpora zabraňuje projevům a komplikacím malnutrice, ale nutně neřeší její příčiny

10 Objektivizace stavu Stupeň PKM Funkční rezervy Prognóza pacienta Rizikový pacient? ANO Trpí pacient PKM nebo je její rozvoj vysoce pravděpodobný? ANO Zlepší zavedení nutriční podpory prognózu nebo kvalitu života? ANO NE EV únosná a/nebo dostatečná? ANO Perorálně? ANO Dieta Sipping 1 NE NE Sonda Rizika nebo zhoršení kvality života převyšuje přínos nutriční terapie. Perorální výživa dle potřeb a možností pacienta. Iv. rehydratace v nezbytném rozsahu paliativní péče PV Doplňková Jak na výživu? v 5 krocích Úplná

11 Kdy indikovat sondovou výživu? Neadekvátní příjem per os při zachovalé funkci střeva Dysfagie poruchy polykání spíše než poruchy příjmu potravy (krmení) Anorexie nepřekonatelný odpor při absenci dyspepsie Maldigesce oligomer nebo polymer s dostatečnou pankreatickou substitucí Malabsorpce prodloužení doby vstřebávání pomocí kontinuální aplikace

12 Kdy indikovat parenterální výživu? Nutričního cíle není možné nebo v reálném čase účelné dosáhnout enterální cestou Rizika parenterální výživy jsou menší než rizika jejích komplikací.

13 Indikace sondové enterální výživy léčba či prevence rozvoje malnutrice a zejména jejích komplikací A + Minimalizace nežádoucích účinků udržení a/nebo rehabilitace polykání nebo funkce horního GIT B Příznivé ovlivnění celkových výsledků léčby - trvalé následky = C přežívání ekononomické aktivity soběstačnosti kvality života

14 Nutriční strategie podle povahy základního onemocnění 1. Akutní, často s potenciálem se zlepšit Zajištění výživy často s využitím sondové enterální (EV) nebo parenterální výživy (PV) Časná rehabilitace a převod na plný p.o. příjem 2. Akutní zhoršení v rámci chronického stavu Včasné zajištění adekvátního příjmu podle stavu tělesných zásob a závažnosti exacerbace (často s pomocí sondové EV nebo PV) Minimalizace ztrát 3. Progresivní Prevence rozvoje malnutrice Oddálení potřeby sondové nebo parenterální výživy Udržení kvality života

15 Bottom up Přístupy k léčbě malnutrice k hlediska časové naléhavosti NE Indikace nutriční podpory podle potřeb s ohledem na invazivitu (už to jinak nejde sonda a až nakonec PV) Sledování vývoje Nutriční bilance Vyšetření nutričního stavu Mám čas na sledování Riziko z prodlení Top down VÝVOJ ANO Zajištění adekvátního nutriční nutričního podpory příjmu i za cenu invazivní nutriční podpory (sonda nebo PV hned) Monitorace nutričního Řešení stavu příčin malnutrice Přechod na na méně méně invazivní způsoby nutriční podpory Není čas na sledování

16 Bottom up Přístupy k léčbě malnutrice k hlediska časové naléhavosti NE Indikace nutriční podpory podle potřeb s ohledem na invazivitu (už to jinak nejde sonda a až nakonec PV) Sledování vývoje Nutriční bilance Vyšetření nutričního stavu Mám čas na sledování Riziko z prodlení Top down VÝVOJ ANO Zajištění adekvátního nutriční nutričního podpory příjmu i za cenu invazivní nutriční podpory (sonda nebo PV hned) Monitorace nutričního Řešení stavu příčin malnutrice Přechod na na méně méně invazivní způsoby nutriční podpory Není čas na sledování

17 Menu? Enterálně Kuchyňská p.o Mixovaná sondová (výjimečně doma) Definovaná (sipping, sonda) Polymerní Isokalorická 1ml = 1kCal Hyperkalorická Hypokalorická Speciální (imunonutrice, vláknina, orgánové, dia) Oligomerní Elementální Parenterálně Multi-bottle All-in-one Individuální Hromadně vyráběný Dvojkomorový Tříkomorový

18 Přípravky enterální výživy Polymerní: nutričně definované diety (bílkovinný hydrolyzát, polysacharidy, rostlinné oleje). Oligomerní: chemicky definované diety (oligopeptidy, oligosacharidy, rostlinné oleje) nevyžadují pro vstřebávání pankreatické enzymy podávání výlučně do střeva u malabsorpce a/nebo intolerance polymerní výživy (včetně pankreatické substituce).

19 Speciální přípravky enterální výživy Přípravky modifikované pro specifické situace. Hyperkalorické ( energy ) preparáty méně vody 1,25-1,5 kcal/ml Modulární (bíkoviny, sacharidy, tuky odděleně) Farmakonutrice (glutamin, antioxidanty) Modifikované pro orgánové insuficience a chorobné stavy (diapřípravky, nefropřípravky, hojení ran.) Přípravky pro sipping jsou iso nebo mírně hyperkalorické polymerní preparáty většinou ochucené pro zvýšení palatability.

20 Indikace enterální výživy Poruchy polykání, akutní nebo chronické záněty slinivky břišní, podvýživa spojená se zhoubnými novotvary a dalšími chronickými chorobami, nespecifická zánětlivá střevní onemocnění, poruchy příjmu potravy, předoperační příprava, časná pooperační výživa

21 Kontraindikace enterální výživy Náhlá příhoda břišní, akutní komatózní stavy bez zajištění dýchacích cest, hrubá porucha resorpce, mechanický ileus, akutní krvácení do GIT

22 Indikace sondové EV Nedostatečné pokrytí nutričních potřeb dietou Absence kontraindikací EV Není indikována pro usnadnění ošetřovatelské péče

23 Kudy? Perorálně dieta, modifikované dieta, sipping Sondou (NGS, PEG) 50 ml á 3 hod Enterálně (NJS, jejunostomie) 20 ml/hod zavedení (zaplavání vs. endoskopie) Bolus vs. kontinuálně Parenterálně (PŽK, CŽK, tunelizovaný CŽK, venózní port )

24 Zásady rozhodování v nutriční podpoře 1. Volba adekvátní intervence s minimální invazivitou 2. Nekombinovat, pokud je to možné, více invazivních intervencí (např PV se sondovou výživou raději navýšit jednu modalitu) 3. Podporovat obnovení přirozené funkce intestinální adaptace rehabilitace polykání tlak na odvykání logoped u dysfagie, optimalizace střevních fcí u syndromu krátkého střeva

25 Enterálně nebo parenterálně? Enterální výživa Parenterální výživa Kombinovaný přístup Výhody udržuje fci střeva méně závažné komplikace lepší metabolická tolerance přesná bilance lepší monitorace pozitivní nutriční bilance minimalizace nevýhod a zisk výhod obou přístupů Nevýhody negativní nutriční bilance špatná monitorace katétrové komplikace horší metabolická tolerance zejména při vyřazení střeva cena vyšší ošetřovatelská a finanční náročnost potenciálně hrozí komplikace obou přístupů

26

27 Perkutánní endoskopická gastrostomie - PEG

28 Naslepo, nebo skiaskopicky a nebo endoskopicky zavedená NJS Jejunální přístup Vs. gastrický přístup lepší kombinace s p.o. příjmem lepší možnost noční aplikace

29 Zavedení nasální sondy - příprava 1. pomůcky gázové čtverce, emetní miska, buničina, fixační náplast, stříkačka s adekvátní koncovkou (adaptéry) fonendoskop, ph papírek. Mesocain gel, Xylocain spr. Kelímek s vodou 2. sed nebo polosed 3. instruktáž pacieta 4. odhad potřebné délky pro gastrickou pozici konce - xiphoideus_ucho_nos 50-65cm

30 Zavedení sondy do gastrické pozice 1. lubrikace sondy Mesocain gelem 2. mírný záklon hlavy dozadu 3. šetrná inserce do pharyngeální polohy 4. předklon hlavy dopředu 5. pokračování do jícnu do polknutí (lze využít tekutinu) 6. další zavedení ve spolupráci s polykáním pacienta do gastrické pozice 7. orientační ověření fonendoskop, ph metrie

31 Technika spontánního zaplavání jejunální sondy 1. Sonda v gastrické pozici _fixace v přední části žaludku (fixace na cm). 2. Uložení pacienta na pravém boku 3. Postupné posouvání sondy v této poloze o 5-10 cm každých min. 4. Při vzniku pružného odporu je třeba sondu o 20 cm povytáhnout zpět a po 15 min pokračovat dále podle bodu Po zavedení sondy na cm, zkontrolovat polohu konce pomocí RTG.

32 Modifikovaná technika spontánního zaplavání jejunální sondy Bengmark 1. Sonda v gastrické pozici _fixace na cm k uchu. 2. Vůle sondy distálně o cca cm 3. Odstranění vodiče. 4. Spontánní migrace sondy do tenkého střeva díky spirále na konci sondy a peristaltice 5. Po zavedení sondy na cm k nosu, zkontrolovat polohu konce pomocí RTG.

33 Endoskopicky asistované techniky zavedení NJS vždy ověření definitivní polohy RTG 1. Zatažení pomocí endoskopických kleští spont. zavedení do žaludku zatažení konce a opětovné zatažení (přehmat kteštěmi z prepylorické oblasti sledování sondy během ústupu do jícnu 2. Přes drát ne Bengmark 8_10/145 - koncovka orálně s protažením do nosu Nasálně 3. Přes pracovní kanál endoskopu pouze metráž s koncovkou

34 Cesty podávání EV Sipping Výhody minimální invazivita nevyžaduje zručnost a technické dovednosti velký výběr příchutí Nevýhody dysfagii neřeší nebo jen částečně problémy s palatabilitou neřeší anorexii Nazální sonda snadné zavedení i odstranění v porovnání se stomií fyzické obtíže plynoucí z cesty zavedení do vysoce inervovaných tělních otvorů narušení sociálních interakcí při trvalé viditelnosti sondy Stomie minimální nociceptivní stimulace oproti nazálním přístupům. neinterferují s polykáním jako nazální přístupy obtíznější zavedení, riziko periprocedurálních komplikací narušení tělesné integrity

35 Přístupy pro EV Prepylorická enterální výživa Duodenální a proximální jejunální výživa Výhody jednoduché získání přístupu bolusová i kontikunální aplikace prevence stresových vředů pravděpodobně nižší riziko aspirace při možnosti gastrické dekomprese EV při žaludeční atonii Nevýhody není možná dekomprese žaludku a tím pádem vyšší riziko aspirací vyšší riziko nutričního deficitu nutnost zavedení sondy do jejuna nemožnost bolusové aplikace Distální jejunální výživa minimální stimulace digestivní sekrece EV dostatečně pod anastomózou nebo píštělí na horním GIT EV do jejunální píštěle prakticky nutnost oligomerní výživy z nazálního přístupu je často třeba použít speciální dlouhou sondu

36 Dlouhodobé přístupy pro jejunální PEG-J + Umožňuje gastrickou dekompresi výživu - Hrozí dislokace jejunální sondy PEJ: + Spolehlivý jejunální přístup - Technicky náročnější Mírně vyšší riziko lokálních komplikací

37 PEG sonda Ch 18 v kombinaci PEG jejunální sondou Ch 8 + = PEG/J

38

39

40

41

42 Technika podávání enterální výživy Enterální pumpa: plynulá, nebo bolusová aplikace (bolus pouze prepyloricky!!!). Do enterální pumpy patří doporučené sety s vaky Pravidelné proplachy sond po každé bolusové aplikaci. Při kontinuální aplikaci jsou proplachy v pravidelných intervalech především u nízkých průtoků.

43

44

45 Problémy po resekcích a při dysfunkcích na horním GIT Poruchy vyprazdňování Obstrukce Parézy Dumping sy Sy přívodné kličky Bakteriální přerůstání Karenční stavy Vitaminy (B12, vit D) Stopové prvky Fe,. Exokrinní pankreatická nedostatečnost Malabsorpce tuků Endokrinní pankreatická nedostatečnost Diabetes mellitus Ztráty digestivních tekutin Píštěle Drenáže

46 Antidumpingová opatření Jíst menší porce 6 a vícekrát denně Jíst pomalu a pečlivě rozmělnit sousta Vzpřímená poloha v sedu během jídla Při intoleranci vysokosacharidových jídel je třeba tyto vyloučit nebo podle potřeby omezit (slazené nápoje, džemy, med apod.) Omezení konzumace tekutin během jídla, pít tekutiny minut před nebo po jídle Každé jídlo doplnit vysokoproteinovým přídavkem (vejce, maso, mléčné výrobka apod. Preferovat jídla s vyšším obahem vlákniny

47 Pankreatická nedostatečnost a substituce pankreatických enzymů Dostatečná dávka enzymů Režim podání v návaznosti na příjem stravy Pokrytí malých frekventních jídel Sondová výživa Jejunální sonda raději oligomerní výživa Antisekreční léčba PPI v indikovaných případech

48 Pankreatická substituce a sondová výživa Ferrie S. et al. Nutr Clin Pract 2011 Substituce IU na 1g/tuku U kontinuální EV kažné 4-3 hodiny U noční EV na počátku 50% dávky a další pouze při spont probuzení v noci. Vysypat mikrosféry drtit nebo suspendovat v mírně zahuštěné tekutině zahuštěné tekutině (literární údaj viz výše) Zvážit oligomer bez substituce není k dispozici s vlákninou

49 Tabletková terapie do sond Velikost < 15 FF Neumožňují aplikaci hrubé suspenze Aplikace pouze rozpuštěného podílu důležitá standardizace množství rozpouštědla a času rozpouštění Není možné převést na ekvivalentní dávku Nezbytná titrace dávky lékařem Pokud je to možné zvolit jinou lékovou formu. Velikost > 15 FF Lze aplikovat suspenzi Ekvivalentvní dávka jako v tabletách Cave drcení tablet s pomalým nebo odloženým uvolňováním

50 Komplikace enterální výživy Mechanické Infekční Gastrointestinální Metabolické

51 Gastrointestinální a metabolické komplikace Gastrointestinální: průjem, nauzea, zvracení, nadýmání, zácpa, bolest břicha, krvácení do GIT Metabolické: hyper- hypoglykemie, dehydratace, porucha minerálového hospodářství (např. refeeding sy), edémy, dumping syndrom

52 Mechanické a infekční komplikace Mechanické: ucpání sondy, zauzlení sondy, poškození sondy, vytažení sondy, poškození sliznice v nose,krku, jícnu nebo v žaludku,vytažení sondy. Infekční: dysmikrobický průjem, septický stav, aspirační bronchopneumonie, infekce místa vstupu, absces, flegmóna, akut. peritonitis

53 Tolerance sondové výživy Aspirace: je způsobena zvracením a následným vdechnutím.prevencí je častá kontrola umístění sondy, kontrola rychlosti výživy, sledování zbytkové tekutiny v žaludku. Porucha polykání = zvýšené riziko aspirace i při regurgitaci zvážit postpylorickou výživu. PEG nesnižuje riziko aspirace!!! Špatná snášenlivost: projevuje se bolestí břicha, nadýmáním, průjmy nebo zvracením.výskyt snížíme pomalým zvyšováním dávek výživy

54 Potřeba asepse Kontaminace roztoku: nutriční roztoky jsou živnou půdou pro bakterie a kvasinky. Infekce může být příčinou průjmů, zvracení, febrilií, vede k ničení obsahu energie a živin v roztoku. Výživu je nutné ředit pouze balenou stolní vodou, nebo převařenou vodou. Po naředění výživu uchováváme v lednici a spotřebujeme ji do 24hod. Před každým naplněním je nutné vymýt celý systém /pokud se recykluje z nouzových důvodů!!!/ teplou vodou s jarem, poté vodou se slabým roztokem octa 1:1 a dále čistou vodou.

55 Obstrukce sondy Ucpání sondy: nejčastější technická komplikace.častěji u tenčích sond, při špatném proplachování. Jedním z řešení, je-li to možné je proplach horkou vodou ve 2ml injekční stříkačce, dále doporučujeme aplikaci celaskonu nebo pankreatických enzymů ve 2ml inj.stříkačce, necháme asi 10min. působit a zkusíme propláchnout. Dále lze využít roztok sody.v žádném případě nezkoušet ucpanou sondu mechanicky zprůchodňovat!!!

56 Nejčastější komplikace Dislokace sondy: také častá komplikace.prevencí je dobrá fixace sondy náplastí na kořen nosu (cave dekubity, popřípadě ještě na tvář. Alternativou je vázání sondy okolo hlavy V extrémních případech i kolem přepážky nosní, případně použití kožního stehu (cave poranění).

57 Řešení průjmu v průběhu enterální výživy Průjem: vysoké dávky, rychlost EV : kontaminace roztoku EV bakteriemi : léky/ ATB,laxativa, prokinetika/ : špatná tolerance EV : střevní dysmikrobie (post ATB) Stanovíme závažnost, trvání a charakter průjmu, zredukujeme medikaci, která se může podílet, snížíme rychlost podávané EV, přidání vlákniny.

58 Dlouhodobé komplikace PEG Infekce místa inserce Iritace a leak žaludečného/střevního obsahu Zarostlý PEG do břišní stěny Granulace v okolí PEG Žaludeční vřed Vytržení PEG Implantace tumoru do místa vstupu PEG

59

60 Patofyziologie realimentace Bez ohledu na cestu nutriční podpory Nárůst dostupnosti glukózy Zvýšený metabolismus glukózy Zvýšená potřeba fosforylovaných meziproduktů metabolismu Zvýšené vychytávání fosfátů Předcházející deplece tělesných fosfátů Hypofosfatémie

61 Fáze realimentačního sy 1. Hladovění 2. Náhlý přívod substrátů 3. Hormonální změny: 4. Metabolický rozvrat: 5. Klinická malnifestace inzulínu glukagonu Iontové dysbalance (K, P, Mg) Deficit vitaminu B1 Retence tekutin Hyperglykémie Slabost Orgánové selhání Arytmie

62 Prevence Pacienti v riziku Dlouhodobá podvýživa Extrémní pokles hmotnosti Vyvarovat rychlého refeedingu Pomalý začátek a Postupné zvyšování Korekce iontových dysbalancí před zahájením nutriční podpory Monitorace hladin iontů a korekce Suplementace vitaminů Snížení rychlosti nebo přerušení výživy při manifestaci RS

63 Praktická doporučení pro prevenci RS Energie: kcal/kg/den (nebo 1000 kcal/den) 1. 3 dny Postupně kcal/kg/den během 1 týdne Glukóza (v případě extrémní malnutrice) 1,5-2 g/kg/den během 1. 3 dnů 4g/kg/den na konci 1. týdne Protein 1,2 1,5 g/kg ideální t. hm. postupně dosáhnout v průběhu 1. týdne

64 Prevence RS voda a ionty Potřeba laboratorní monitorace odráží intenzitu realimentace Voda: ml/kg/den postupně dosáhnout 40ml/kg/den Natrium omezit při otocích a BMI < 15 1,5-2 Draslík substituce dle hladin Magnesium dtto Fosfáty korigovat hypofosfatémii před refeedingem!!! Středně těžká 0,32-0,8mmol/l podat 0,08mmol/kg/6hod iv. Těžká < 0,32 mmol/l podat 0,16 mmol/l/kg/6hod iv ve všech případech přerušit refeeding při P < 0,6 mmol/l

65 Licence F016 v 5 bodech 1/ kopii dokladu o získání specializované způsobilosti v některém ze základních oborů 2/ kopii dokladů absolvování přípravných kurzů pro F016 nebo KVIMP 3/ kopie dokladu o absolvování minimálně dvoutýdenní stáže na školicím pracovišti pro F016 4/ vyplnění dotazníku SKVIMP: cence_f016.doc 5/ vyplnění žádosti ČLK. Formulář žádosti získáte zde: