Sondová výživa u dětí. Eva Karásková

Transkript

1 Sondová výživa u dětí Eva Karásková

2 Sondová výživa Indikace: pacient nemůže, neumí nebo nechce přijímat stravu per os vč. sippingu v množství, které zajistí adekvátní kalorický příjem Podmínka: funkční trávicí trakt Potíže krátkodobé (do 4-6 týdnů) s perspektivou zlepšení sonda: nasogastrická, nasojejunální Potíže dlouhodobé nebo bez perspektivy ke zlepšení: dlouhodobý vstup perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní endoskopická gastrostomie s jejunální sondou výživový knoflík (feeding button) perkutánní jejunostomie chirurgická gastrostomie s fundoplikací jejunostomie zavedená chirurgicky Clinical Nutrition, 2005, 24,

3 Sonda krátkodobý vstup Nasogastrická sonda bolusové podávání enterální výživy Nasojejunální sonda kontinuální podávání EV sterilní přístup Indikace: - riziko aspirace, gastroezofageálního refluxu - intolerance bolusově podávané stravy do žaludku fotoarchiv autora

4 Exkluzívní enterální výživa Léčba první linie k indukci remise u dětí s Crohnovou chorobou, která nahradila léčbu kortikoidy 6-8 týdnů pacienti dostávají pouze tekutou, sterilní enterální výživu a pijí pouze balenou vodu dávka výživy se vypočítá podle doporučené potřeby + 20% terapeutický efekt v 80% slizniční hojení za 10 týdnů EEV 74% vs kortikoidy 33% variabilní režim s dodržením denní dávky energie např. pouze per os per os + sondou pouze sondou k aplikaci s výhodou užíváme dobu během nočního spánku: lze ale pouze sondou nasojejunální (NGS nelze pro riziko aspirace vleže) Consensus guidelines of ECCO/ESPHGAN of medical management of pediatric Crohn s disease, Ruemmele et al. 2014

5 Perkutánní endoskopická gastrostomie Definice: umělé vyústění sondy ze žaludku ven přes břišní stěnu, zavedené endoskopickou technikou Cíl: zajistit vstup do žaludku za účelem výživovým nebo léčebným JPGN, 2015;60(1): fotoarchiv autora

6 Indikace zavedení PEGu nedostatečný nutriční příjem a růst dítěte bez perspektivy zlepšení v krátké době (4-6 týdnů) neurologická onemocnění, cystická fibróza, dědičné metabolické poruchy, onkologická onemocnění nepalatabilní dieta a léky (dědičné poruchy metabolizmu, chemoterapeutika, exkluzívní enterální výživa u IBD) nenutriční indikace PEG dekomprese žaludku Omezení věkové není: novorozenec 2500g JPGN, 2015;60(1):

7 Kontraindikace zavedení PEGu Kontraindikace gastroskopie - stenóza jícnu či neprůchodnost horní části trávicí trubice Kontraindikace enterální výživy - ileus a subileózní stav, perforace trávicí trubice, těžký metabolický rozvrat, náhlá příhoda břišní Kontraindikace specifické pro PEG absolutní - poruchy koagulace (INR>1.5, aptt 50s, trombocytopenie 50x 10^9/l ) ESPEN guidelines, nemožnost diafanoskopie prosvítit břišní stěnu: transpozice tračníku, hepatomegalie - hemodynamická nestabilita, sepse, nitrobřišní perforace, ileus, peritonitida - infekce v místě plánované punkce - portální hypertenze..riziko rozvoje peristomálních varixů - žaludeční vředy, akutní pankreatitida, velký ascites relativní - operace v horní polovině břicha - obezita - resekce žaludku - Crohnova nemoc - závažné psychiatrické onemocnění Není kontraindikace ale POZOR: VP-shunt

8 Příprava k výkonu Vyloučení závažného gastroezofageálního refluxu asymptomatické dítě před zavedením PEGu není doporučeno vyšetřovat na GER. phmetrie/impedance jícnu: není evidence k predikci GER po zavedení PEGu. Antibiotická profylaxe: bolus před výkonem cefalosporiny 2. gen. ESPHGAN, 2015 dospělí rutinní podání atb není doporučeno (ev.cefazolin) ESPEN 2005 JPGN, 2015;60(1):

9 Velikost PEG setu Věk dítěte malý kojenec 9 starší kojenec a batole předškolák, školák školák Adolescent Velikost PEG setu (charr)

10 Zavedení PEGu 2 lékaři a 2 sestry Pull metoda (Seldinger/Gauderer): nejčastější v celkové anestézii s endotracheální intubací

11 Zavedení PEGu gastroskopie změny na jícnu při GER, oblast kardie, průchodnost do duodena vyhledání vhodného místa - přední stěna žaludku - přechod těla a antra žaludku diafanoskopie - její nepřítomnost je kontraindikací výkonu!!!

12 Zavedení PEGu desinfekce kůže, označení místa punkce tenká jehla přes břišní stěnu, vizualizace jehly endoskopem (mimo cévy!!) skalpelem vytvořit otvor v kůži zavedení kanyly s jehlou

13 Zavedení PEGu zavedení niti, její uchopení polypektomickou kličkou a vytažení ústy ven

14 Zavedení PEGu po niti ústy zavedení PEG setu do žaludku endoskopické ověření polohy a průchodnosti PEG setu

15 Po výkonu za 4-6 hodin tekutiny ml enterální výživa za 6-24 hodin ESPHGAN 2015 sterilní ošetřování kůže kolem PEGu: desinfekce, převaz jednou denně nejsou doporučeny okluzívní obvazy, masti ani pudry PEG set ponechat in situ minimálně 8 týdnů (hojení a fibrotizace rány) poté lze vyměnit za feeding button nebo zevně vyměnitelný balonkový katétr K dalším výměnám pak již není nutná celková anestézie. Kimberly-Clark

16 Komplikace asymptomatické pneumoperitoneum (5-50%) syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome): migrace vnitřního disku submukózně a potencionálně až do peritonea.

17 Co do PEGu, sondy? 1. pokud dítě bylo před zavedením PEGu sondováno určitým druhem enterální výživy a je v dobrém nutričním stavu lze pokračovat relativně rychle plnou dávkou 2. malnutriční dítě s minimálním energetickým příjmem: riziko refeeding syndromu.. zpočátku minimální dávky ESPGHAN 75% doporučené EN, v praxi ještě nižší + substituce: fosforu, kalia, vitamínů B Aplikace EV bolusově kontinuálně (enterální pumpa) JPGN, 2015;60(1):

18 Enterální výživa u dětí Složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu (ESPGHAN 2015) Složením vhodné i pro dlouhodobé podání. Věk: pediatrická EV je doporučena do 8-10 let věku (ESPGHAN 2010) Polymerní (polysacharidy, mléčné bílkoviny, TAG LCT/MCT)- většina indikací Per os: Infatrini, Fortini, Nutridrink, Resource junior fibre Do sondy: Nutrini, Nutrison Oligomerní (maltodextrin, oligopeptidy, MCT tuky)- omezené indikace, vyšší osmolarita Per os: Infatrini Peptisorb Do sondy: Nutrison advanced peptisorb, Peptamen junior Konzistence: tekutá ready-to-feed formulas Energetická denzita: optimálně 1kcal/1ml při zvýšené energetické potřebě 1,5kcal /1ml JPGN, 2010;51(1):

19 Enterální výživa pro děti bílkoviny (g/100ml) sacharidy (g/100ml) tuky (g/100ml) Energie (kcal/100ml) pokračovací kojenecká formule 1,6-1, Infatrini 0-12 měsíců, nebo do 8kg Nutrini 1-6 let Fortini 1-6 let Resource junior fibre 1-10 let Infatrini Peptisorb 0-12 měsíců, nebo do 8kg Peptamen Junior od 1 roku 2,6 10,3 5, ,5 12,5 4, ,4 18,8 6, ,0 19,8 6, ,6 10,3 5, ,0 13,2 4,0 101

20 Enterální výživa pro děti x dospělé 100ml Infatrini Fortini Nutridrink Bílkoviny (g) 2,6 3,3 6 Tuky (g) 5,4 6,8 5,8 sacharidy (g) 10,3 18,8 18,4 Natrium (mg) Kalium (mg) Kalcium (mg) Selen (ug) 2,2 4,5 8,6

21 Předpis EV na recept Infatrini, Infatrini peptisorb: NEO, PED Fortini: PED, F016 Nutrini: F016 Nutridrink: F016

22 Závěr složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu podání enterální výživy je individuální, podle potřeb konkrétního dítěte: sipping, sonda, PEG podání EV: bolusově nebo kontinuálně pumpou většina dětí toleruje dobře polymerní přípravky indikace oligomerních přípravků je omezená k dispozici je kompletní vybavení: pumpy, sety, vaky EV přizpůsobené věku a metabolickým potřebám dítěte sondová výživa, pumpy a sety jsou hrazeny pojišťovnami péče o pacienty v rámci nutričních ambulancí

23 .děkuji za pozornost