Tomáš Řezáč ARK 1. LF UK a TN Praha INTOXIKACE METFORMINEM

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Tomáš Řezáč ARK 1. LF UK a TN Praha INTOXIKACE METFORMINEM"

Josef Štěpánek
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Tomáš Řezáč ARK 1. LF UK a TN Praha INTOXIKACE METFORMINEM Intoxikace metforminem

2 DIABETES MELLITUS výskyt DM 2.typu stoupá role PL, časná diagnostika a terapie režimová opatření PAD (biguanidy, deriváty sulfonylurey, glinidy, glitazony, DPP4 inhibitory, agonisté GLP-1 receptorů, SGLT2 inhibitory) insulin Intoxikace metforminem

3 METFORMIN jediný používaný biquanid používaný v praxi (dimetylbiquanid) dle doporučení ČDS lék volby u pacientů s DM 2.typu algoritmy navyšování dávky do 2000 (3000) mg/d snižuje glykémii především nalačno terapie prediabetu, výhodný u obézních nižší riziko kardiovaskul. komplikací a malignit

4 MECHANISMUS ÚČINKU Intoxikace metforminem

5 KONTRAINDIKACE A NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY renální insuficience (egf <0,5 ml/s, kreat >135 umol/l) akutní stavy ovlivňující funkci ledvin (dehydratace, infekce, šok, i.v. podání KL) jaterní insuficience stavy vyvolávající tkáňovou hypoxii (srdeční selhání, respirační selhání, šok) akutní interkurentní onemocnění, perioperačně (48 hod) ketoacidóza alkoholismus NÚ GIT nausea, bolesti břicha, průjmy laktátová acidosa

6 INTOXIKACE METFORMINEM akutní (úmyslná x náhodná) vs. akumulace u chron. medikovaného pacienta toxikologie (chromatografie a hmotnostní spektrofotometrie) hladiny: terapeutická 0,1-1,3 mcg/ml toxická 5-10 mcg/ml letální 64 mcg/ml příznaky nespecifické GIT (nausea, zvracení, průjem) hypoglykémie laktátová acidosa MALA MALA ph < 7,35 laktát > 5 mmol/l primárně typ B, dg. vyloučením jiné příčiny (hypoperfuze)

7 MECHANISMUS VZNIKU MALA vazba metforminu na mitochondriální membránu a zvýšení NADH omezený metabolismus pyruvátu v Krebsově cyklu inhibicí pyruvátkarboxylázy současně preference zpracování cestou laktátu zvýšenou aktivitou laktátdehydrogenázy zvýšená nabídka prekurzorů pyruvátu, relat. insulinorezistence

8 MALA často u AKI, akutní infekce mortalita 20-50%, četnost 3-9 pac./ ročně projevy nespecifické GIT vědomí - agitovanost, somnolence, koma, křeče tachypnoe, Kussmaulovo acidotické dýchání oběhové selhání

10 TERAPIE zamezení dalšímu vstřebávání (výplach žaludku, carbo ads.) u akutní otravy volumosubstituce bikarbonát (kontroverzní) RRT - eliminace laktátu a metforminu, úprava acidosy není vázán na proteiny, 165 Da, VD 3,7 L/kg IHD v.s. CRRT dle celkového stavu a oběhových parametrů pacienta CRRT nižší clearance

12 H.M., žena 78 let, 9/2016 Anamnéza: DM 2.typu na PAD Arteriální hypertenze St.p. mastektomii pro Ca CHŽI Polyartroza Obezita (163 kg) AA: Codein FA: Glucophage , Januvia , Amaryl , Betaloc, Indap, Piramil, Kapidin E.M., žena 84 let, 7/2016 Anamnéza: DM 2.typu na PAD Arteriální hypertenze ICHS chron. AA: 0 FA: Siofor , Glimepirid, Prenewel, Kapidin, Rilmenidin, Neurol Intoxikace metforminem

13 NO: přivezena na ambulanci interny TN po pádu, s dušností dehydratace, hypotenze, anurie, lab. metabolická acidosa ph 6,9, Lac 23, K + 6,4, Gly 3,2 JIP Interny TN infuze, G10%, bikarbonát, ATB (AMC) příjem na ARK - intoxikace metforminem dif. dg. sepse lab: Leuko 41,9, kreat 268, urea 18,2, AST 3,3, ALT 1,0, PCT 12,8, CRP 149 NO: přivezena na ambulanci interny TN pro dušnost, zvracení, bolesti břicha somnolentní, hemodynamicky stabilní, renální insuficience lab. metabolická acidosa ph 6,5, Lac 20, anion gap 40, Gly 2,7 pro podezření na intoxikaci metforminem příjem na ARK lab: Leuko 23,7, kreat 704, urea 22,3, CRP 10,8 Intoxikace metforminem

14 Intoxikace metforminem

15 st. praesens somnolentní, spolupracující, spont. ventilující, SpO2 97%, TK 100/60 mmhg RTG S+P: zmnožená plicní kresba vlevo st. praesens porucha vědomí, respirační insuficience intubace a UPV, TK 90/50 mmhg již s NA 0,20 mcg/kg/min RTG S+P: zánětlivý infiltrát vpravo Intoxikace metforminem

16 iniciální postup odběry na toxikologii volumosubstituce, Noradrenalin 0,5 mcg/kg/min NaHCO3 8,4% 200 ml zahájena IHD (5 hod, bez UF, citrasate K3, Qb cca 220 ml/min, heparin) ATB terapie pokračuje (AMC) iniciální postup ATB empiricky (AMC + CLAR) odběry na toxikologii, invaze volumosubstituce, Noradrenalin cca 0,30 mcg /kg/min NaHCO3 8,4% ml, anurie zahájena IHD (5 hod, K3, bez UF, Qb cca 240 ml/min, heparin) pokles laktátu mmol/l Intoxikace metforminem

17 následně intubace a UPV pro zhoršení ventilace oběh se nemění, anurie, pozitivní bilance + 7 L / 6 hodin lab. ph 6,89.. 7,13, Lac pokračování eliminace CVVHD (Ci-Ca) zhroucení oběhu NA > 2 mcg/kg/min, + vazopresin steroidy substitučně následně potvrzena toxická hladina metforminu 42 mcg/ml séra (metanol, etylenglykol a salicyláty negat.) eliminace pokračuje ve formě CVVHD (Ci-Ca) progrese MODS oběh (NA > 1 mcg/kg/min, pozit. bilance tekutin + 10 L / 24 hod), plíce (zhoršení oxygenace), játra (transaminázy), ledviny Intoxikace metforminem

18 po 24 hodinách progrese MOF výsledek toxikologie : metformin 36,6 mcg/ml laktát opět narůstá na 25 mmol/l, ph 6,76 exitus letalis po 36 hodinách po 24 hodinách postupný pokles laktátu mmol/l kulminace lab. zánětlivých parametrů oběhová stabilizace anurie trvající při CVVHD komplikace elevace troponinu subakutní NSTEMI, konzervativní terapie (antiagregace ANP + navýšení dávky LMWH) Intoxikace metforminem

19 další průběh odvykání od UPV a 8.den extubována, nadále spont. ventilace suficientní 10.den ukončena CRRT a diuresa obnovena s diuretiky výživa do GIT v dobrém stavu, rehabilitující 13.den překlad na JIP interny ČK Intoxikace metforminem

21 B.M., žena 61 let, 11/2017 DM 2.typu na PAD metformin, etylismus, neshody s manželem v sebevražedném úmyslu požila cca 50 tbl metforminu (á 500 mg), zvracela RZP ARK cca 4 hod od požití MALA ph 7,1, lac 16 mmol/l, BE -20, kardiopulm. stabilní výplach žaludku IHD CRRT orgánově stabilní 3.den překlad JIP interny toxická hladina metforminu 160 mcg/ml Intoxikace metforminem

22 L.J., žena 78 let, 1/2018 DM na PAD Glucophage XR, Vidpomed, ICHS chron. po pádu hospitalizace s frakturou L2 a L5 konzervativně léčenou, chron. medikace podávána pro dušnost a zhoršení vědomí překlad na JIP interny hypotenze s katecholaminy, anurie, laktátová acidosa uroinfekce suspekce na akumulaci metforminu ARK MALA ph 7,05, lac 17, BE -21,7 intubace a UPV, progreduje oběhová nestabilita CVVHD progrese MALA exitus letalis po 8 hodinách toxická hladina metforminu 43 mcg/ml Intoxikace metforminem

24 DĚKUJI ZA POZORNOST Colours Of Sepsis 2018 Ostrava

Podobné dokumenty

Intoxikace metforminem

Intoxikace metforminem Laktátová acidosa vzácná komplikace terapie DM? Tomáš Řezáč, Roman Zazula ARK 1.LF UK Praha a TN Praha KAZUISTIKA 1. Jiří.K. 1936, 11/2012 příjem od RZP na JIP Interny 77-let, dušnost,