Metabolický syndrom. Vaverková H.

Transkript

1 Metabolický syndrom Vaverková H.

2 Prevalence obezity a diagnostikovaného diabetu u dospělých Američanů v roce 1991 a v roce 2001 JAMA-CS, duben 2003, roč.11, č.4.

3 Odhaduje se, že do roku 2030 se počet diabetiků 2. typu zdojnásobí: postiženo bude asi 300 milionů osob USA 2000: 15 mil 2025: 21,9 mil EVROPA 2000: 30,8 mil 2025: 38,5 mil ASIE 2000: 71,8 mil 2025: 165,7 mil AMERICKÝ KONTINENT (mimo USA) AFRIKA A 2000: 20 mil 2000: F9,2 mil 2025: 42 mil 2025: R21,5 mil I K A Upraveno podle: King H et al Diabetes Care ;21:

4 DIABETES MELLITUS 2.typu je jen špičkou ledovce hypertenze DM2 IR Hyperinzulinémie viscerální obezita porucha fibrinolýzy dyslipidemie sklon k trombóze zánět hormonální změny

5 Patofyziologie metabolického syndromu Genetická predispozice Sedavý způsob života Přejídání Kouření Stres

6 Obvod pasu je relativně přesným markerem viscerálního tuku. Podle: J.P.Despres

7 Metabolický syndrom inzulinové rezistence HDL Endoteliální dysfunkce Triglyceridy Postprandiální lipemie Malé husté LDL FFA FFA Hyperinzulinemie IFG, IGT Diabetes mellitus 2. typu Symp. aktivity Hypertenze arteriální PAI-I fibrinogen mikroalbuminie Zánět ( IL-6, TNFalfa, CRP, fibrinogen, PAI-1) Rezistin Adiponectin leptin hyperurikemie

8 Základní charakteristiky dyslipidemie u metabolického syndromu a diabetu Hypertriglyceridemie-většinou mírná (1,7-5 mmol/l) Zmnožení remnantů LP bohatých na TG (apo CIII) Zvýšená postprandiální lipemie Snížení HDL-cholesterolu (kolem 1 mmol/l) Změna zastoupení jednotlivých subpopulací HDL HDL 2 a LP AI Celkový a LDL- srovnatelné s běžnou populací, málokdy však dosahují optimálních hodnot Přítomnost většího množství malých hustých LDL Zvýšená koncentrace apolipoproteinu B Zvýšená modifikace LP ( glykací, oxidativní)

9 U osob s prevalencí o cholesterol ochuzených malých hustých LDL (sdldl) LDL-C podhodnocuje počet LDL částic Prevalence velkých buoyantních (lb)ldl Prevalence malých hustých (sd)ldl lbldl sdldl apob lbldl apob lbldl sdldl LDL-C=3 mmol/l LDL-C=3 mmol/l

10 Malé denzní LDL (LDL III) nejaterogennější subpopulace LDL Aterogenní lipoproteinový fenotyp: LDL III, HDL-, m. TG, LDL- Zvyšuje riziko IS 2-7x. Zmnožení LDL III už od TG>1,5 1,7 mmol/l.

11 Non-HDL-cholesterol = C - HDL- Cholesterol všech potenciálně aterogenních částic, cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l větší než cílové hodnoty LDL-, tj. < 3,3 mmol/l u osob s vysokým rizikem, < 2,6 u velmi vysokého rizika s KVO Apolipoprotein B Reprezentuje počet všech aterogenních částic (VLVL,IDL, LDL a LP(a) obsahují vždy 1 molekulu apo B) a odráží i jejich kvalitu (malé husté LDL). Cílová koncentrace apo B je < 1,0 g/l u vysokého rizika, < 0,8 g/l u velmi vysokého rizika Vyšetření obou těchto parametrů nemusí být provedeno na lačno!

12 Figure 2. A Non-HDL-C = cholesterol content of all atherogenic LP particles (Non-HDL-C = total cholesterol HDL-C) LDL LP(a) IDL VLDL HDL Antiatherogenic LP particles Atherogenic LP particles HDL apoa-i B LDL LP(a) IDL VLDL ApoB concentration number of all atherogenic LP particles apob-100

13 Met. Sy: Prozánětlivé markery VWF VCAM, ICAM P-selectin, E-selectin TM TUK Il-6 Il-1b TNF-α, PAI-1,CRP Fibrinogen CRP, PAI-1 SAA S-PLA2 Cévní stěna Krev Játra Zánětlivé markery v krvi

14 CRP se zvyšuje se zvyšujícím se počtem znaků metabolického syndromu IR Women s Health Study vstupně zdravých amer. žen hs-crp mg/l (medián) ,68 1,09 1,93 3,01 3,88 5, počet znaků MS IR Ridker PM et al, Circulation 2003; 107:391

15 Patofyziologie metabolického syndromu SNS RAS visceralní tuk Inzulínová rezistence hyperinzulinémie Hypertenze arteriální

16 Metabolický syndrom pro-zánětlivý pro-trombotický pro-aterogenní stav

17 Atherogenic dyslipidemia Triglycerides HDL-cholesterol Cholesterol/HDL-cholesterol ratio «Normální» LDL-cholesterol ale apo B Small, dense LDL a HDL Postprandiální hyperlipidémie Insulínová rezistence Hyperinsulinémie Prediabetes Protrombotický stav PAI-1 Fibrinogen Prozánětlivý stav CRP Cytokíny Metabolický Syndrom & Kardiometabol. riziko Abdominální obezita Hypertenze Adapted fromjp Despres: Diabetes Metab, 2003, 29: 6S53-6S61.

18 Metabolický syndrom: diagnostická kriteria WHO (1998): IGT, IFG, DM2, inzulínová citlivost + 2 z následujících - W/H >0,90 u M a >0,85 u žen a/nebo BMI >30, TG 1,7 a/nebo HDL-<0,9 u M a 1,0 u Ž, TK 140/90, mikroalbuminurie EGIR (1999): inzulín > 75.percentil + 2 z následujících: W/H 94 cm u M a 80 cm u Ž, TG 1,7 a/nebo HDL-<1,0 u M i Ž, TK 140/90 nebo Rx, IGT nebo IFG (ale ne DM) ATP III (2001): 3 z následujících :pas 102 cm u M a 88 u žen, TG 1,7, HDL-<1,0 u M nebo <1,3 u Ž, TK 130/ 85, glykemie 6,1 AACE (2003): IGT nebo IFG + 2 z následujících: BMI 25, TG 1,7 a HDL- <1,0 u M a <1,3 u Ž, TK 130/85, případně další známky IR IDF (2005): pas 94 cm u M a 80 cm u Ž (populačně spec.) + 2 z následujících: TG 1,7 nebo Rx, HDL-<1,0 u M a <1,3 u Ž nebo Rx, glykémie 5,6; TK 130/ 85 nebo Rx

19 Harmonizovaná definice metabolického sy Triglyceridy 1,7 mmol/l HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l u M a < 1,3 mmol/l u Ž Lačná glykemie 5,6 mmol/l Objem pasu > 102 cm u M a > 88 cm u Ž (obvod pasu dle etnické příslušnosti) Tlak krevní 130/ 85 Nutná přítomnost alespoň 3 z výše uvedených znaků, v úvahu se bere i zavedená léčba hypolipidemická, antihypertenzní, diabetu

20 VÝSKYT METABOLICKÉHO SY V ČESKÉ REPUBLICE ATP III Studie MONIKA (r ), > 3000 osob věkové skupiny: celkem MUŽI 12,2% 19,1% 40,8% 46,8% 32% ŽENY 3,4% 13,4% 26,6% 47,5% 24% Cífková et al studie post-monika

21 HYPERTRIGLYCERIDEMICKÝ PAS definovaný jako: Pas 90 cm u M 80 cm u Ž Triglyceridy 2 mmol/l je: Proaterogenní Prodiabetogenní Protrombotický Prozánětlivý HTG P je jednoduchý a levný způsob vyhledávání vysokého kardiometabolického rizika v populaci.

22 Metabolický sy celosvětová epidemie KV onem. DM2 Riziko KV 2-3x Riziko DM2 až 8x

23 Cumulative risk % 15 Metabolic syndrome increases cardiovascular mortality n=1209 men, aged y. CV mortality RR (95% CI) 3.55 ( ) Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study 10 Metabolic syndrome 5 Without metabolic syndrome years Lakka HM et al.: JAMA 2002;288:

24 NAFLD: jaterní manifestace metabolického sy HDL Endoteliální dysfunkce Triglyceridy Postprandiální lipemie Malé husté LDL FFA NAFLD FFA Hyperinzulinemie IFG, IGT Diabetes mellitus 2. typu Symp. aktivity Hypertenze arteriální PAI-I fibrinogen Trombóza Zánět ( IL-6, TNFalfa, CRP, fibrinogen, PAI-1) Rezistin Adiponectin leptin mikroalbuminie Hyperurikemie

25 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Představuje spektrum klinických jednotek Charakterizovaných histologicky převážně makrovezikulární steatózou jaterních bb. (>5% tuku) U osob s minimální nebo žádnou konzumací alkoholu (do 20g denně) Kteří nemají jinou etiologii jaterního postižení (alkoholovou, toxickou, lékovou, virovou, autoimunitní, nutriční)

26 NAFLD: spektrum klinických jednotek Prostá steatóza 10% Steatohepatitida (NASH) 20-30% RF: BMI > 30 kg/m2 DM 2 Věk > 45 let AST:ALT < % Cirhóza a její komplikace

27 NAFLD: prevalence Běžná populace % Obezita (zejména abdominální) a Diabetes mellitus 2.typu 70-90% Nejčastější příčina zvýšení jaterních enzymů a abnormálního UZ nálezu na játrech, dokonce i v dětské populaci! Asi 3-5% západní populace má NASH

28 NAFLD: Patofyziologie Zvýšený obsah triglyceridů v jaterních bb. v důsledku nerovnováhy mezi syntézou triglyceridů a jejich degradací

29 NAFLD: dysbalance FFA Organismus se snaží udržet nízkou koncentraci FFA, což vede k jejich ukládání ve formě triglyceridů Zvýšený přísun FFA ze stravy Tvorba TG a sekrece VLDL Zvýšená endog. syntéza FFA Zvýšené ukládání TG v inzulín senzitivních tkáních vede ke vzniku IR β-oxidace a tvorba acetylcoa

30 Patofyziologie NAFLD Akumulace tuku v jaterních buňkách Oxidační stres peroxidace lipidů, indukce cytokinů Nerovnováha cytokinů a adipokinů - prozánětlivých (TNF-α, IL6, IL8, visfatin, resistin) a protizánětlivých (adiponektin) Mitochondriální dysfunkce

31 Diagnostické metody NAFLD Biopsie jaterní Protonová MR spektroskopie CT, MR Ultrazvuk Jaterní enzymy ALT, GMT, AST

32 Hladiny ALT silně korelují s obahem tuku v játrech Muži r=0,62 Ženy r=0,49 p<0,0001 Yki-Jarvinen H and Westerbacka J, Curr Mol Med 2005

33 Jaterní enzymy a NAFLD Mírně zvýšené hodnoty jaterních enzymů ALT a GGT (ještě i v rozmezí normálních hodnot) predikují vznik NAFLD, metabolického syndromu a diabetu 2. typu Mírně zvýšené hodnoty těchto enzymů ještě v referenčním intervalu je tedy možno považovat za preklinické stadium NAFLD Normální hodnoty ALT a GGT nevylučují NAFLD (dokonce ani NASH či cirhózu)!

34 NAFLD a riziko kardiovaskulárního onemocnění

35 Viscerální obezita a kardiovaskulární riziko resistin PAI-1 adiponectin FFA leptin TNF- CRP? IL-6 Viscerální tuk Aterogenní, insulin-resistentní dysmetabolický stav Rziko akutní ischemické příhody Després JP, Int J Obes Relat Metab Disord (2003) 27:S22-S24

36 NAFLD a subklinická ateroskleróza 1,0 IMT mm IMT 0,64 ±0,14 0,89 ±0,26 Pláty % Karotické pláty 21% 15 0,5 10 6% 5 0 KONTROLY NAFLD 0 KONTROLY NAFLD Fracanzani AL et al. Am J Med 2008;121:72-78

37 NAFLD a kardiovaskulární riziko Řada prospektivních studií prokázala, že mírně zvýšené jaterní enzymy ALT a GGT predikují zvýšenou KV morbiditu a mortalitu (GGT i celkovou mortalitu), v některých pracích nezávisle na klasických RF a komponentách MS NAFLD je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality u diabetiků 2. typu i nediabetiků Náhodně zjištěná steatóza jater na UZ nebo zvýšené hodnoty ALT a GGT by měly upozornit klinika na možnost koexistence mnoha rizikových faktorů KVO Fracanzani AL et al. Am J Med 2008; 121(1): 72-8.

38 Další onemocnění asociovaná s MS Sy polycystických ovarií (PCOS) oligo - nebo anovulace, hyperandrog. stav anebo polycystická ovaria Sy spánkové apnoe Deprese Nádorová onemocnění: -Muži: Ca jater, žaludku, kolorekta -Ženy: Ca jater, pankreatu

39 Nefarmakologická léčba metabolického sy Zvýšení fyzické aktivity Redukce hmotnosti Kvalitativní změny diety Zanechání kouření

40 Metabolický syndrom snížení váhy o 10% viscerálního tuku o 30% vede ke snížení

41 Viscerální obezita snížení váhy o 10% vede ke snížení viscerálního tuku o 30% Úpravě pro- -aterogenních -diabetogenních -zánětlivých -trombogenních vlastností krve

42 DIABETES MELLITUS A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO 75-80% diabetiků umírá na makrovaskulární komplikace vyšší časná i pozdní mortalita po AIM náchylnost k srdeční slabosti horší výsledky po revaskularizaci (zv. PTCA) horší výsledky po transplantaci m. TG, HDL-, C a LDL- K prevenci KV komplikací nutná nejen úprava glykémií, ale i TK a dyslipidémie (z tohoto hlediska ještě důležitější než úprava glykémie).

43 Diabetes je dlouhodobé onemocnění s potenciálně devastujícími následky: makro- a mikro-vaskul. komplikacemi Vedoucí příčina slepoty u dospěl nových Případů/rok v USA Diabetická retinopatie CMP 2-4x Cerebrovaskulární onemocnění +CMP Vedoucí příčina Konečného selhání Ledvin u dospělých 44% nových příp./rok Vedoucí příčina Netraumatických Amputací končetin 60% nových příp./rok Diabetická nephropatie Diabetická neuropatie Kardiovaskulární onemocnění 8 z 10 diabetických pacientů zemře na KVO 3-5 leté snížení délky života NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.