Vladimír Nedvěd KAR FNKV a 3.LF UK

Transkript

1 Vladimír Nedvěd KAR FNKV a 3.LF UK nedved.vlad@gmail.com

2 Základními jistotami anesteziologa jsou kanyla v žíle a roura v krku anesteziologická lidová moudrost, autor neznámý Československo, někdy v minulém století

3

4

5 RSII update Diagnostika a praktické řešení difficult airway Bezpečná extubace

6

7 technika umožňující rychlou intubaci trachey u pacientů s vysokým rizikem aspirace cílem je minimalizovat interval mezi ztrátou ochranných reflexů DC a zavedením ETK s manžetou vývoj od r (suxamethonium) řada kontroverzí a rozdílů v technice provádění i po >60 letech

8 1959 preoxygenace, i.v. indukce (THP+SXM), bag and mask ventilation během apnoe tlak na prstencovou chrupavku (Sellick) 1970 preoxygenace, i.v. indukce vypočtenou dávkou (THP+SXM), Sellickův hmat, bez BMV během apnoe

9 typicky: emergentní situace nelačný pacient ileózní stavy 3.trimest gravidity GERD

10 personál (RSI is not one-person job) příprava nemocného, vybavení i.v. přístup polohování (lékař, nemocný) preoxygenace Sellickův hmat? indukce CA svalová relaxace intubace + ověření uložení rourky management po intubaci Kovacs G, Law JA. Airway Management in Emergencies. Mc Graw-Hill Companies: 2008

11 S uction T ubes O xygen and positive pressure P harmacology (indukce, relaxace, léčba hypotenze ) I V access C onnect to circuit + Confirmation (clinical, ETCO2) B lades and Bougie A lternative intubation device R escue oxygenation technique S urgical access Kovacs G, Law JA. Airway Management in Emergencies. Mc Graw-Hill Companies: 2008

12 zásadní moment RSII vynechání je non lege artis postup JAK?: dokonale těsnící maska při spontánní ventilaci dostatečný FGF standardně: 3-5min, VT, 9l/min, FiO2 1,0? alternativně: 4(8) vdechů VC, až 15l/min, FiO2 1,0

13 nižší FiO2 při preoxygenaci (0,8)? menší riziko atelektáz kratší čas poklesu SpO2 <90% během apnoe 307 sec. vs. 391 sec.

14

15 primární cíl: ztráta vědomí + zabránění bdělosti během intubace sekundární cíle: zlepšení intubačních podmínek (nedokonalá NMB), minimální hemodynamické změny, tlumení sympatické reakce na OTI ideální látka neexistuje

16 propofol proti THP lepší tlumení reflexů HCD lepší intubační podmínky? CAVE: plná indukční dávka má významné negativní účinky na hemodynamiku etomidát proti propofolu horší intubační podmínky, minimální ovlivnění hemodynamiky CAVE: suprese syntézy endogenních kortikosteroidů (24hod po jedné dávce) midazolam pomalý nástup účinku, adekvátní hypnotická dávka až 0,3mg/kg, prolongované zotavení midazolam + ketamin (0,15 + 0,75mg/kg) stabilní hemodynamika, minimum N.Ú.

17 vypočtená dávka nebo skutečná hypnotická dávka? příliš málo/mnoho nebo příliš dlouho delší intubační čas při podání vypočtené dávky proti titračnímu podání (78 vs 70 sec) Barr AM, Thornley BA, Anaesthesia 1976;31:23 9 konzistentní data chybí

18 Opioidy a RSII? lepší hemodynamická stabilita + zlepšení intubačních podmínek Harris CE, Anaesthesia 1988;43:32 6 Sparr HJ,Br J Anaesth 1996;77: Lidokain a RSII? pro: omezení oběhové reakce a nárůstu ICP při intubaci, zlepšení intubačních podmínek při nedokonalé NMB, nižší bolestivost aplikace propofolu con: vyšší riziko hypotenze, delší čas k plnému vyjádření účinku, nedostatečná evidence

19 SUXAMETHONIUM 1 1,5mg/kg = zlatý standard 1mg/kg exceletní I.P. u 63-80% pac., acceptable I.P. u 92% pac. (60 sec po aplikaci) ani dávky 2mg/kg nezaručují excelentní I.P., vyšší dávky než 1,5mg/kg nejsou racionální

20 ROCURONIUM (+ SUGAMMADEX) dávka 1,2mg/kg intubační podmínky vynikající dobré lepší po SXM nástup účinku cca +10 sec delší než SXM

21 Low-Dose or High-Dose Rocuronium Reversed with Neostigmine or Sugammadex for Cesarean Delivery Anesthesia: A Randomized Controlled Noninferiority Trial of Time to Tracheal Intubation and Extubation. Stourac, Petr MD,PhD et al. Women were randomly assigned to the ROC group (muscle relaxation induced with rocuronium 1 mg/kg and reversed with sugammadex 2-4 mg/kg) or the SUX group (succinylcholine 1 mg/kg for induction, rocuronium 0.3 mg/kg for maintenance, and neostigmine 0.03 mg/kg for reversal of the neuromuscular blockade). The mean time to tracheal intubation was 2.9 seconds longer in the ROC group (95% confidence interval, -5.3 to 11.2 seconds), noninferior compared with the SUX group. Absence of laryngoscopy resistance was greater in the ROC than in the SUX groups (ROC, 87.5%; SUX, 74.2%; P = 0.019), but there were no differences in vocal cord position (P = 0.45) or intubation response (P = 0.31) between groups. Anesth Analg 2016

22 propofol + SUX = nejrychlejší desaturace

23

24 zotavení a návrat spontánní ventilace nastane dříve než desaturace v případě CICV

25

26 tlak na c.cricoidea u 26 pacientů s vysokým rizikem aspirace OTI bez komplikací, 3x regurgitace po uvolnění tlaku výrazná extenze hlavy a krku síla nejprve nebyla kvatifikována, pak 44N (později doporučováno 10N u pac. při vědomí a 30N po ztrátě vědomí) význam opakovaně zpochybněn

27 laterodeviace jícnu u 90% pacientů (doleva 68%, doprav 22%) okluze hypofaryngu bez ohledu na polohu jícnu

28 součást prvotního konceptu RSII, posléze opuštěna a považována za kontraindikovanou k insuflaci žaludku nedochází při Paw do 15cmH2O je-li aplikován tlak na cricoid je inflační tlak až 45 cmh2o šetrná ventilace (Pi do 20cmH2O) je akceptovatelná

29 rutinní použití v rámci RSII NE! risk/benefit - pouze u pacientů s vysokým rizikem hypoxemie i při adekvátní preoxygenaci (obézní, těhotné, děti, pacienti v intenzivní péči) doporučení na úrovni expert opinion

30

31 stav, kdy potřebujeme k laryngoskopii a intubaci více než tři pokusy nebo trvá déle něž 10 minut výskyt obtížné intubace 1:2000 CAVE! sectio caesarea 1:250 can t intubate can t ventilate 1:5000

32 Death on scene Transient hypoxemia +/- impaired circulatory function Major/minor (airway) injuries Prolonged intubation times

33 přecenění vlastních schopností nepožádání o pomoc, když se nedaří nestanovení plánu špatný plán A a chybějící plán B příliš mnoho času věnovaného špatnému plánu A opomenutí chirurgického přístupu

34

35

36 Look Evaluate Mallampati Score Obstruction/Obesity Neck Mobility

37 první dojem to bude průs..! The Importance of Subjective Facial Appearance on the Ability of Anesthesiologists to Predict Difficult Intubation Anesthesia & Analgesia: February Volume Issue 2 - p Anesthesiologists can derive useful information from facial appearance that enhances the prediction of a difficult airway over that achieved when presented with MP and TMD data alone.

38 obezita mikrognatie, retrognatie úraz nebo předchozí operace v obl. obličeje a krku změny způsobené radioterapií vousy abnormality chrupu (velké zuby, chybějící zuby) úzký obličej abnormality patra krátký silný krk

39 vztah otevření úst, velikosti dolní čelisti a pozice hrtanu 3 prsty otevření úst 3 prsty mandibulární prostor 2 prsty vztah glottis a kořene jazyka

40 sedící pacient, sniffing position, vypláznout jazyk Mal. 1 a 2 selhání intubace málo pravděpodobné Mal. 3 a 4 četnost selhání intubace >10%

41 4 hlavní klinické známky obstrukce: dysfonie obtížné polykání stridor (pokud se průsvit DC sníží >50%) dyspnoe

42 trauma potřeba imobilizace revmatoidní artritida anyklozující spondylitida předchozí operace

43

44 Extenze v atlanto-okcipitálním kloubu Mandibulární prostor - thyromentální vzdálenost (Patil s test) : normální >6,5cm, významné pro riziko DAM je <6cm - sternomentální vzdálenost: <12cm spojeno s rizikem obtížné intubace - mandibulohyoidní vzdálenost: > 4cm

45 interincizivární vzdálenost: normálně >4,6cm, s rizikem obtížné intubace spojena vzdálenost <3,8cm Wilsonovo skóre

46 El Ganzouriho skóre: >4 poměr obvodu krku a thyromentální vzdálenosti

47

48

49 Je-li pacient potenciálně rizikový (nepříznivý) pro přímou laryngoskopii a intubaci, je nutné tuto techniku zavrhnout! Anesteziolog musí být schopen zvolit techniku adekvátní svým dovednostem a dostupnému vybavení včetně záložního (-ch) plánu (-ů)! Nikdy se nelze spolehnout na jedinou techniku!

50

51 1. cestou ILMA/i-gel: interincizivální vzdálenost alespoň 2cm možnost intermitentní ventilace mezi pokusy po indukci CA 2. nosem: bez nutnosti i minimálního otevření úst nutná bazální spolupráce pacienta (inhalační úvod, ev. sedace + topická anestezie) KI: fraktury baze, těžší koagulační poruchy 3. ústy: technicky nejsložitější nutná dobrá spolupráce pacienta

52 indikace: anamnéza DAM, AFOI, obtížné/nemožné BMV předpoklad DAM u pacientů s plným žaludkem, nemožností použít inhalační úvod, u pacientů s předpokladem obtížné/nemožné cricothyrotomie pacient s rizikem iatrogenního poškození při instrumentaci DC kontraindikace: narůstající obstrukce DC, nemožnost adekvátní oxygenace extrémní anatomické změny nespolupracující pacient alergie na LA?

53

54 plnohodnotná alternativa AFOI?

55

56 SGD = plán B při selhání intubace udržují DC volné/průchodné a chráněné a umožňují ventilaci/oxygenaci během opakovaných intubačních pokusů blind intubace s využitím GEB fibrooptická intubace s využitím Aintree

57 ILMA i-gel airq

58

59

60 plán A: intubace s optimalizací podmínek plán B: alternativní zajištění DC, které. - umožní intubaci (FOI, blind) - ochrání DC plán C: dle situace a povahy výkonu - rescue ventilace přes LMA - reverze NMB, vyvedení z anestezie - výkon v RA - event. awake FOI

61

62 život ohrožující stav vyžadující urgentní řešení cílem je zajistit V/O minimalizovat ztrátu času opakováním postupů, které již selhaly po dvou neúspěšných pokusem o zajištění DC shora volit chirurgický přístup

63 Induction Tracheal Intubation (OTI) Facemask ventilation Ventilation/Oxygenation (V/0) + Difficult Impossible Direct laryngsocopy OTI + - Step 1 + Gum Elastic Bougie + - Step 2 LMA Fastrach Supreme,ProSeal - Step 1 Rescue LMA Fastrach V/O LMA Supreme Step 2 + Trans -TrachealV/O

64

65 ultimum refugium v situaci CICV/O žádné složité algoritmy, protože jde o život! (Jen) dvakrát měr = zkus OTI/LMA a jednou řež! A vždycky call for help!

66 ligamentum cricothyroideum = conicum mezi cartilago thyroidea a cartilago cricoidea střední čára = místo vpichu/řezu

67 jehla (ideálně G 14), Quick Trach, Minitrach Seldinger ventilace ManuJet nebo HFJV improvizované nízkotlaké systémy - NE selhání oxygenace po 1min. Needle vs. surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Anaesthesia 2006, Oct:962-74

68

69 koniopunkce koniotomie BACT

70

71 proč ano? možnost zavést standardní ETK (až 6,5mm) možnost adekvátní ventilace oxygenace i eliminace CO2 možnost FOB kontroly proč ne? strach říznout větší komplikaci než při punkci? V situaci CICV/O jsou argumenty proč ne irelevantní!

72 1. řez jeden, přes všechny vrstvy až do trachey 2. něco, po čem to tam zavedu 3. roura

73 Minitrach skalpel + GEB + běžná ETK

74 Ultrasound-guided, Bougie-assisted cricothyroidotomy: a description of a novel technique in cadaveric models Acad Emerg Med Jul;19(7):876-9 median time to identification of the cricothyroid membrane of 3.6 seconds median time to completion of the procedure of 26.2 seconds 20 of 21 cadavers undergoing successful cricothyroidotomy

75 baseline test: úspěšnost: PCK 60% vs BACT 95% poranění trachey: PCK 60% vs BACT 0% post-training test: kratší doba zavedení PCK vs. BACT poranění trachey: PCK 30% vs BACT 0% vyšší self-confidence pro BACT

76 správné místo dost času dokonalá připravenost kompletní vybavení kompetentní asistence

77

78 Je cílem anesteziologa zaintubovaná mrtvola nebo pacient se zajištěnými a ochráněnými dýchacími cestami???

79 Proč dochází k selhání extubace? obstrukce DC operace: TTE, CEA, C páteř, ORL výkony, OSAS, maxilofaciální trauma, tracheomalacie hypoventilace centrální SAS, nervosvalové onemocnění, reziduální NMB, těžké formy COPD hypoxické respirační selhání neadekvátní FiO2, stavy zvyšující VO2, V/Q mismatch špatná toiletta DC sekrece DC, reziduální NMB neschopnost ochrany DC svalová slabost, porucha vědomí

80

81

82 zavedení SGD za ETK FO kontrola trachey, periglotické obl., vazů zavedení tube exchangeru spontánní ventilace via SGD, oxygenoterapie, tube exchanger in situ při potřebě reintubace je SDG použita jako konduit příp. je znovu zavedena přes tube exchanger, který pak slouží jako vodič pro intubaci

83 remifentanil v dávce odpovídající 1/10 střední dávky během anestezie, ne <0,01 ug/kg/min

84 děkuji za pozornost