Kardiogenní šok. Jan Bělohlávek. Koronární jednotka II. interní klinika VFN Praha. Přednosta: prof. Aleš Linhart

Transkript

1 Kardiogenní šok Jan Bělohlávek Koronární jednotka II. interní klinika VFN Praha Přednosta: prof. Aleš Linhart

2 Kardiogenní šok - klinický stav nedostatečná tkáňová perfuze (bez hypovolémie) centralizace oběhu, oligurie, alterace vědomí setrvalá hypotenze 90 mmhg po 30 (± podpora) srdeční index < 2.2 l/min/m2, PCWP > 16 (18) mm Hg Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání 2005 prešok (AIM přední stěny...) stk > 90 mmhg, tachykardie, oligurie, SvO2 mortalita až 43 % Low Cardiac Output Menon V et al. Acute myocardial infarction complicated by systemic hypoperfusion without hypotension: report from the SHOCK trial registry. Am J Med 2000;108:374 80

3 Příčiny kardiogenního šoku Jiné End-stage kardiomyopatie kontuze myokardu myokarditida septický šok s depresí arytmie (brady, tachy) Aos, HKMP MiS, myxom LS BB/CaB Disekce aorty Tako-Tsubo /SHOCK trial + SHOCK trial registry, Hollenberg, Ann Int Med, 1999; Hollenberg 2004 /

4 časná reperfuze Prevence? orgánová podpora Časně podané statiny?

5 Incidence u AKS Jen % pacientů má šok při přijetí STEMI 7-8 % % mortalita Rozvoj šoku za 5-6 h od IM, za 4 h po přijetí (SHOCK studie a registr) Non-STEMI GUSTO IIb: 2,5%...73% 30 denní PURSUIT: 2,9%...66% 30 denní Rozvoj šoku za 76 (GUSTO IIb) až 94 hod (PURSUIT)

6 Hospitalizační prognóza s ohledem na použití statinů do 24 hodin od přijetí Analýza registru NRMI4 N = v registru K analýze pacientů Y/Y před i do 24 hod N = N/Y nově nasazené N = N/N = bez statinů N = Y/N vysazené N = 9411 Fonarow, Am J Cardiol 2005

7 Pacient v šoku......proč má šok??? STEMI v terénu STEMI + šok nonstemi + šok ostatní šoky ECHO katetrizační sál kardiocentra Zdržení 5 min? KJ kardiocentra ARO/JIP/KJ

8 Kardiogenní šok SKG nálezy 29 % - kmen LCA 58 % - 3VD 20 % - 2VD 22 % - 1VD 73 % 3VD 40 % RIA 4 % žilní bypass 46 % - IRA uzavřená SHOCK trial, NEJM 1999 GRACE registr, 2002

9

10 Fatální tromboza ve stentu

11 vstupní echokardiografie ruptura apikálního segmentu komorového septa o šíři 11mm s L-P zkratem gradient 75mmHg

12 Mechanické komplikace Ruptura papilárního svalu s akutní masivní mitrální regurgitací

13 RUPTURA VOLNÉ STĚNY LK

14 Těžké koronární spazmy jako příčina AIM a kardiogenního šoku Bělohlávek et al., Cor et Vasa, 2009

15 Jiné příčiny kardiogenního šoku Tako-Tsubo AIM

16 Květen 18, den Květen 24, den Červen 1, den

17 Jiné příčiny kardiogenního šoku Disekce ascendentní aorty

18

19 Masivní PE s šokem avizovaná k ppci

20 Mechanická podpora u PE s těžkým selháním PK/zhroucením oběhu Obr. poskytnuty laskavostí prim. Ivo Orala, nem. Nový Jičín

21 Jiné příčiny kardiogenního šoku Dekompenzace plicní arteriální hypertenze

22 Staré paradigma šoku Klasická spirála: akutní pokles kontraktility kombinovaný s nedostatečným vzestupem SVR vede k hypotenzi, hypoperfuzi vitálních orgánů, acidémii, hypoxii, dalšímu poklesu kontraktility, šoku a úmrtí

23 ...ale.. Průměrná EF LK u kardiogenního šoku je 30% - vyšší než očekáváno dle klasického paradigmatu. Navíc, EF LK kolem 30 % bývá i u pacientů s AIM, kteří vůbec srdeční selhání nemají Většina pacientů má SVR kolem dynes-sec/cm- 5 (i při NA) kompenzační vazokonstrikce je nedostatečná U KŠ je častý SIRS ( 20%) Většina pacientů, kteří šok přežijí jsou v dobré funkční klasifikaci (83% NYHA I-II) Většina pacientů, kteří zemřou, umírají s normálním nebo supranormálním CO J. Hochman analýza studie SHOCK a registru SHOCK

24 Nové paradigma šoku SIRS je častým při KŠ, často diagnostikováno jako sepse + KŠ, nízká SVR, ale již při začátku šoku, přes NA Pacienti s velkými AIM často: TT, WBC, aktivace komplementu, IL-6, TNF, CRP a další zánětové markery (vysoké hladiny inos, NO) GRACE iniciální WBC: prediktor mortality AKS Testován pexelizumab ptl proti C5 (APEX-AMI) TRIUMPH study inhibice NOS tilargininem (Nmonomethyl-L-arginine acetate L-NMMA)

25

26 Mortality 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% P=0.80 Tilarginine 0% Days from randomization Placebo No. at risk: Tilarginine: Placebo:

27 PCI a kardiogenního šok / ACC/AHA Guidelines for PCI, JACC, 2001, Menon, V. et al. Heart 2002;88: / Early revascularization in AMI complicated by cardiogenic shock - SHOCK trial /NEJM, 1999/ n = 302 pacientů revaskularizace (PTCA +CABG +/- IABK vs. konz. terapie (TL +/- IABK) 30-ti denní mortalita 46,7 vs. 56% (41 vs. 57% u < 75 let, stejná u > 75 let), celkově obdobná mortalita revaskularizovaných za 6 měsíců (50 vs. 60%) i za rok /JAMA, 2001/

28 GRACE registr (Global Registry of Acute Coronary Events) , n = 583 SKG: 52 % Revaskularizace: 43% Celková : 59% bez SKG: 74% Koronární stenting u kardiogenního šoku je nejsilnější předpovědní faktor přežití...

29 Non IRA PCI u STEMI +/- šok Just see, don t touch!!!

30 Implantace Amplatzerova okluderu do komorové defektu při AIM

31

32

33 Farmakologická Oběhová podpora běžná inotropika a vazopresory Levosimendan Inhibitory PDE, adrenalin Mechanická IABK Podpůrné systémy (ECMO, LVAD, BiVAD)

34 Doporučení ESC pro léčbu STEMI

35 IABP STEMI STEMI + kardiogenní šok Sjauw EHJ 2009

36 IABP STEMI STEMI + kardiogenní šok Sporná role IABP u STEMI s kardiogenním šokem léčeným PCI Sjauw EHJ 2009

37 Cardiology - Recover LP 2.5 / 5.0 Impella Recover LP 2.5 (12F) Recover LP 5.0 (21F)

38 Cardiology - Recover LP 2.5 / 5.0 Pump Blood outlet Blood inlet

39 TandemHeart Levitronix-Centrimag

40 Indikace ECMO Těžké kardiální a/nebo respirační selhání Rezistentní kardiogenní šok Srdeční zástava Akcidentální hypotermie ALI/ARDS, selhání štěpu po Tx, reperfuzní edém po PEA Respirační selhání u novorozenců Elektivní podpora: PCI, RFA, kardiochirurgie Schwarz B, Crit Care Med 2003; Hemmila,, Annals of Surgery 2004; Bakhtiary F, J Thorac Cardiovasc Surg 2008; Ravi R, Ann Thorac Surg 2009;Arlt M, Resuscitation 2008; Gregoric ID, J Heart Lung Transplant. 2008; Marasco SF, Heart Lung Circ 2008; Fiser S, Ann Thorac Surg 2001; Marasco, J Heart Lung Transplant 2005; Asaumi Y, Eur Heart J 2005; Scaife ER, J Pediatr Surg 2007; J Thorac Cardiovasc Surg 2007; Resuscitation 2009; Pereszlenyi A, Eur J Cardiothorac Surg 2002; Aigner, Eur J Cardiothorac Surg 2007; Hsu HH, J Heart Lung Transplant 2008; Berman M, Ann Thoac Surg 2008; Peek GJ, CESAR trial. Lancet. 2009; Horton S, Perfusion 2004; Camboni D, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; Booth KL, JACC 2002

41 V-A ECMO u kardiogenního šoku Pokles preloadu Mírný vzestup afterloadu Zvýšení wall stresu LK Výhody: Biventrikulární podpora Zlepšení systémové oxygenace Snadná (perkutánní) implantace Nevýhody: Silná arteriální kanyla Snížený průtok v plicích (LK) Riziko arteriální embolizace Zwischenberger, Ann Thor Surg 2002

42 0,5-1,5% ECMO v KCH populaci 65% ECMO weaning 75% hospitalizační mortalita prediktory mortality: ASL, selhání jater perzistující laktátu i 24 hod po impl. ECMO AMI jako příčina PCS

43 30 pacientů podzim 2007-nyní 55 let, 11 žen 27 x ECMO, 1x RVAD, 1xLVAD, 1x úmrtí 2 elektivní (PCI), 28 urgentních 18 x V-A, 9x V-V, 3x centrální přístup 14 x postkardiotomický syndrom 4 x selhání PK 9 x ARDS/ 5x H1N1 3x AIM/VSD 7x srdeční zástava, 7x IABK, 8x CRRT

44 30 pacientů podzim 2007-nyní 55 let, 11 žen 27 x ECMO, 1x RVAD, 1xLVAD, 1x úmrtí 2 elektivní (PCI), 28 urgentních 18 x V-A, 9x V-V, 3x centrální přístup 14 x postkardiotomický syndrom 4 x selhání PK 9 x ARDS/ 5x H1N1 3x AIM/VSD 13 x (48 %) úmrtí na ECMO 1x úmrtí před ECMO 1x úmrtí na ECMO po LTx 14 (52 %) pacientů odpojeno 10 (37 %) propuštěno, 3x úmrtí později, 1 hospitalizován 60 % hosp. mortalita celkem, 60 % mortalita ECMO podpory 7x srdeční zástava, 7x IABK, 8x CRRT

45 Periferní ECMO okruh V-A Femoro-femorální O 2 pump a ddž oxygenáto r a. fem

46 Periferní ECMO okruh O 2 pump a a. axil. ddž V-A Femoro-axilární oxygenáto r

47 Centrální V-A ECMO okruh Pravá síň - aorta O 2 pumpa Ao PS oxygenátor

48 Prognóza kardiogenního šoku? Calm after the storm Judith Hochman 2/3 propuštěných žijí i po 6 letech JAMA, 2006

49 Komplexní péče: prevence časná PCI u STEMI, statiny? rychlá diagnóza (echo, hemodynamická monitorace) iniciální stabilizace (farmakologická a mechanická podpora oběhu) časná revaskularizace (PCI = stent ± abciximab, CABG) další orgánová podpora (ECMO/LVAD, UPV, CRRT, hypotermie) technické, personální a finanční zázemí Cardiogenic shock aggresive approach warranted White, Eur Heart J 2000

50 Komplexní péče: prevence časná PCI u STEMI, statiny? rychlá diagnóza (echo, hemodynamická monitorace) iniciální stabilizace přesto (farmakologická je mortalita a mechanická podpora nemocných oběhu) v kardiogenním časná revaskularizace (PCI = stent ± abciximab, CABG) šoku vysoká další orgánová podpora (ECMO/LVAD, UPV, CRRT, hypotermie) technické, personální a finanční zázemí Cardiogenic shock aggresive approach warranted White, Eur Heart J 2000