ATOPICKÁ DERMATITIDA PSÙ. ÈÁST 2. KLINICKÉ PØÍZNAKY A DIAGNOSTIKA

Transkript

1 Atopická dermatitida psù. Èást 2. ATOPICKÁ DERMATITIDA PSÙ. ÈÁST 2. KLINICKÉ PØÍZNAKY A DIAGNOSTIKA CANINE ATOPIC DERMATITIS. PART 2 CLINICAL SYMPTOMATOLOGY AND DIAGNOSTICS ZLATA HOŠKOVÁ 1,2, MIROSLAV SVOBODA 2 1 Veterinární klinika s pohotovostí, Brno-Jundrov 2 Klinika chorob psù a koèek FVL VFU Brno SOUHRN Typickým klinickým projevem atopické dermatitidy psù (CAD) je primární pruritus. Jeho diferenciální diagnostika zahrnuje zejména sarkoptový svrab, cheyletielózu, bleší alergickou dermatitidu, kožní projevy hypersenzitivity na krmivo, Malassezia canis a další alergeny. Práce shrnuje a vyhodnocuje diagnostickou hodnotu (CADESI, kožní alergický test, alergen-specifický IgE atd.) jednotlivých diagnostických postupù. Klíèová slova: diagnostická kritéria, CADESI, bleší alergická dermatitida, alergie na krmivo, intradermální kožní test, alergen-specifický IgE SUMMARY Primary pruritus is a typical clinical symptom of canine atopic dermatitis (CAD). Differential diagnosis of pruritus consist above all sarcoptic mange, cheyletiellosis, flea allergy dermatitis (FAD), cutaneous adverse food reactions (CARFs), hypersensitivity to Malassesia canis and other allergens. Diagnostic validity of different tests (CADESI scoring system, intradermal skin testing, allergenspecific IgE etc.) is evaluated. Key words: diagnostic criteria, CADESI, intradermal skin test, allergenspecific IgE, cutaneous adverse food reaction Klinické pøíznaky Pøi prvním popisu atopie u psa bylo onemocnìní, stejnì jako u lidí 1 spojováno s alergickou rinitidou a konjunktivitidou. Pøíznaky atopické dermatitidy byly popsány až pozdìji 2,3. Pøesná charakteristika typického pacienta s CAD stále chybí. Klinické pøíznaky mohou být velmi atypické a diagnostika mùže být relativnì obtížná 4,5,6. Nejèastìji se první projevy CAD vyskytnou ve stáøí od 6 mìsícù do 3 let, ale mohou být pozorovány i pøed 6. mìsícem nebo po 7. roce života 7,8,9. U 95 % psù s CAD se klinické pøíznaky projeví do 5. roku života 10. Klinické pøíznaky mohou být sezonní nebo celoroèní, se sezonní nebo bez sezonní exacerbace v závislosti na vyvolávajícím alergenu a životním prostøedí psa 11. Sezonní výskyt pøíznakù je popisován u % psù 2,12 a asi v 80 % propuká na jaøe a ve 20 % ke konci zimy 12. Za hlavní klinický pøíznak je považován primární pruritus. Na poèátku onemocnìní (zejména u mladých psù a štìòat) nemusí být pozorovány žádné kožní léze 5,8,13,14. Proto takový pruritus oznaèujeme jako pruritus bez lézí (alesional pruritus nebo pruritus sine lesion, døíve pruritus sine materia) 4. Pruritus je typicky pozorován ve faciální oblasti, na konkávní stranì ušních boltcù, ventrální stranì krku, v meziprstí, na konèetinách (pøedevším na flexorech a mediální stranì), na spodinì tìla (v podpaží, tøíslech a na bøiše), v perineální oblasti a na ventrální stranì ocasu 11,15. Naopak léze v lumbální oblasti jsou èasté pøi alergii na bleší kousnutí, a proto vìtšinou slouží k odlišení tìchto dvou onemocnìní 8,13,16. Generalizovaný pruritus je popisován u více než 40 % psù s CAD 9,12. Primární léze mohou zahrnovat erytém 15, erytematózní makuly, které mohou pøecházet v plaky 8,17,18,19 a malé papuly 11. Nìkteøí autoøi uvádí, že nejsou žádné primární léze, jen pruritus 2,12. Sekundární zmìny odpovídají automutilaci pøi chronickém pruritu, chronickém zánìtu a konkurenèní 137

2 sekundární infekci (bakteriální a/nebo kvasinkové) 15. Mezi další pøíznaky patøí èervenohnìdé zabarvení srsti, exkoriace, alopecie po vylízání, suchá srst bez lesku, hyperpigmentace, šupiny a lichenifikace 14. Tyto zmìny jsou pozorovány zejména v oblastech nejvìtšího pruritu oblièej, ušní boltce, packy, palmární strana karpu a tarzu, flexorová strana konèetin, axily, spodina tìla, slabiny, perianální oblast a mediální strana stehen 8,14. Otitis externa a pruritus ušních boltcù je popisován až v 86 % pøípadù 20, pododermatitida v 76 % 10, konjunktivitidy v 50 % 12, sekundární bakteriální pyodermie v 68 % 8, seborea v % a hyperhidróza v % 12,21. Léze v periokulární a perinazální oblasti odpovídají spíše pruritu pøi probíhající atopické konjunktivitidì a rinitidì 11. Jedna studie dokonce uvádí jistou spojitost mezi chronickým prùbìhem CAD a epiteliotropním lymfomem (mycosis fungoides) 22. Podle nedávno publikované studie se fenotyp CAD mùže lišit u rùzných plemen. Typické klinické pøíznaky se objevují na urèitých oblastech u konkrétních plemen èastìji než u jiných. Èastìjší výskyt prvních klinických pøíznakù pøed prvním rokem života je u francouzských buldoèkù a šarpejù, u Jack Russel teriérù pozorujeme vyšší sezonnost, u dalmatinù prùbìh s minimem kožních lézí, suchá kùže je typická pro labradory a naopak mastná olejovitá kùže pro NO a WHWT, kvasinkové infekce a konjunktivitidy zjišśujeme u WHWT, otitidy a kopøivku u boxerù, povrchové pyodermie u zlatého a labradorského retrívra, onemocnìní pyskù u dalmatinù, postižení axil, víèek a flexorových èástí konèetin u francouzského buldoèka, loktù, zadních konèetin a hrudníku u NO, dorzolumbální oblasti u WHWT. Byly vytvoøeny nákresy s topografií nejèastìjších lézí u osmi nejvíce postižených plemen (schéma 1) 23. Klinické pøíznaky, které nemají vztah ke kùži, jsou popisovány zøídka a zahrnují kýchání, astmatické pøíznaky, akutní nebo chronické pneumonie, katarakty, keratoconjunctivitis sicca, nepravidelný estrus, nízké zabøezávání, pseudograviditu, èasté moèení, zvracení, køeèe a hormonální pøecitlivìlost 8,13,24. Je nároèné objektivizovat sílu pruritu, a proto bylo navrženo nìkolik možných mìøítek, která usnadní majitelùm zhodnotit závažnost pruritu u jejich psa. Numerické mìøítko pruritu hodnotí pruritus èíselnou hodnotou 0 u normálního neškrabajícího se psa a hodnotou 5 u extrémnì se škrabajících psù. Mìøítko stanovené na základì hodnocení chování psa: (a) normální pes se neškrábe témìø vùbec, (b) obèasné hranièní škrábání, kdy je zaznamenán mírný vzestup pruritu, (c) èastìjší epizody škrábání, ale pes se neškrábe, pokud je jinak zamìstnán (hra, jídlo, cvièení), (d) pravidelné epizody škrábání, mùže se kvùli nìmu i vzbudit, neškrábe se pøi jídle a høe, (e) prodloužené epizody škrábání, mùže se škrábat i v noci, pøi høe a pøi jídle, (f) témìø nepøetržité škrábání, nenechá se okøiknout, vyruší ho jen fyzický kontakt. Dále je možné použít jen základní mìøítko závažnosti pruritu, kdy majitel popíše, zda se pes prakticky vùbec neškrábe (normální pes), minimálnì, mírnì, støednì, silnì a extrémnì. Poslední možností je použít analogové mìøítko, kdy je daný stav vyznaèen na pøímce od normálního nesvìdivého psa až po extrémní svìdìní a intenzivnì se škrábajícího se psa 25. Pozdìji byla pøímka ještì rozdìlena na deset dílkù, pro lepší hodnocení stanovením pøesné èíselné hodnoty 26,27. K objektivizaci klinických pøíznakù psù s CAD je èasto používán systém CADESI (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index), zejména pøi sledování úspìšnosti terapie. Jedná se o numerické vyjádøení závažnosti erytému, exkoriace a lichenifikace. První CADESI zahrnovalo 23 oblastí na tìle psa a maximální hodnota byla Novìjší modifikace CADESI-02 používá dìlení povrchu tìla na 40 oblastí s maximální hodnotou Pro urèení hodnoty CADESI-03 je hodnoceno 62 oblastí a maximální poèet je ,30. Erytém vyjadøuje, zda se jedná o akutní, nebo subakutní reakci, exkoriace znaèí stupeò pruritu (automutilaci) a stupeò lichenifikace je dùležitý u chronických lézí. Diagnostika Psí atopická dermatitida je klinická diagnóza, což znamená, že po zhodnocení anamnézy, klinických pøíznakù a vylouèení onemocnìní se stejnými projevy (pøedevším pruritem) je vysoce pravdìpodobnì potvrzená diagnóza CAD 31. Po peèlivém odbìru anamnézy a klinickém vyšetøení by mìlo následovat dermatologické vyšetøení, které mimo jiné zahrnuje hodnocení cytologického preparátu z povrchového otisku kùže na podložní sklíèko nebo lepicí páskou a opakované hluboké i povrchové seškraby pro rozpoznání dermatóz, které by mohly imitovat CAD nebo ji pøekrývat a zkreslovat závažnost klinických pøíznakù. Onemocnìní, která mohou mít stejné klinické pøíznaky, jsou parazitární infestace (Sarcoptes scabiei, Ctenocephalides sp., obèas Demodex sp.), bakteriální (Staphylococcus pseudointermedius) a kvasinkové infekce vyvolané Malassezia pachydermatis 11. Nìkteøí autoøi také doporuèují histopatologické vyšetøení pro vylouèení kožního lymfomu a sebaceózní adenitidy a kultivace na dermatofytní infekci 5. Klinické pøíznaky se mohou èasto velmi podobat CAFR, proto by každý pes s nesezonními klinickými pøíznaky mìl alespoò jednou absolvovat tzv. eliminaèní dietu 32. Pokud u pruritických pacientù vylouèíme nebo pøeléèíme ostatní pruritická onemocnìní (CAFR, alergii na bleší kousnutí, parazitární infestaci, bakteriální folikulitidu, kvasinkovou infekci, ménì èasté poruchy kornifikace a kontaktní dermatitidu), je AD na prvním místì v seznamu diferenciálních diagnóz 5,11,14. Panuje konsenzus, že intradermální alergický kožní test nebo mìøení alergen-specifických protilátek by nemìly být používány pro iniciální potvrzení diagnózy 31,33. Tyto testy pouze prokazují abnormální reakci kožních mastocytù na alergen vpravený intradermálnì nebo pøítomnost alergen-specifických IgE protilátek v séru daného jedince. Mnoho zdravých psù vykazuje pozitivní výsledky pøi obou tìchto testech, což znaènì snižuje jejich specificitu a mùže dojít k chybné diagnóze. Tyto testy jsou vyhrazeny pro odlišení atopické dermatitidy od atopic-like dermatitidy, pro urèení alergenù a možnost vylouèit je z prostøedí nebo pro alergen-specifickou terapii 34. V prùbìhu let byly sestaveny seznamy typických klinických pøíznakù vhodných pro diagnostiku AD u lidí a následnì byl obdobný seznam zpracován i pro CAD 35,36,37 (tab. 1). V nedávno publikované studii byl význam Prélaudových kritérií CAD pøehodnocen na základì novì získaných statistických údajù o frekvenci jednotlivých 138

3 Modøe zbarvené oblasti jsou nejménì postižené a èervené nejèastìji. Schéma 1: Lokalizace nejèastìjších lézí u bìžných plemen psù 23. klinických pøíznakù a byla navržena kritéria nová (tab. 1 5 ). Tato kritéria byla validována a jsou doporuèována pro diagnostiku CAD od ICADA 6. Ani tato kritéria nemùžeme brát jako jednoznaèná, stále pøi 80% specificitì zùstává 20 % pacientù neodhaleno a pøi 85% senzitivitì 15 % psù vykazuje falešnì pozitivní výsledek 5. Intradermální kožní test (in vivo test, IDAT). Pro intradermální kožní test je využíváno okamžité fáze hypersenzitivity se zvýšením alergen-specifických IgE, které po navázání na mastocyty zahajují reakci s typickými klinickými projevy (edém, erytém, papuly a vezikuly) 37,38,39. Podobné léze jsou popisovány po intradermální aplikaci histaminu 39, a proto se jeho 0,001% roztoku využívá jako pozitivní kontroly 13,14. Jako alternativu histaminu lze použít sekrety žírných bunìk (substance P, kodein fosfát, anti-ige protilátky) 13,39,40,41,42. Jako negativní kontrola se používá médium bez rozpuštìných alergenù, abychom prokázali jeho iritabilitu 13,14. Obecnì se pro test využívá laterální strana trupu 13,14, která je šetrnì oholená a vydezinfikovaná roztoky, které nezanechávají na kùži rezidua a nedráždí (napø. alkohol). Intradermálnì je aplikováno 0,05 ml smìsi alergenù a kontrolních roztokù. Výsledek se odeèítá za minut po aplikaci a je hodnocený subjektivnì 140

4 Atopická dermatitida psù. Èást 2. Tab. 1: Diagnostická kritéria pro CAD podle klinických pøíznakù Willemse (1986) Hlavní (major) kritéria (minimálnì 3) Doplòková (minor) kritéria (minimálnì 3) Prélaud et al. (1998) Pruritus Typické léze a jejich distribuce (v oblièejové èásti a na konèetinách; lichenifikace na flexorové èásti tarzu nebo na extenzorové èásti karpu) Chronické nebo rekurentní dermatitidy Atopie v individuální nebo rodinné anamnéze nebo plemenná predispozice První výskyt pøed tøetím rokem života Faciální erytém a cheilitida Bilaterální konjunktivitida Povrchová stafylokoková pyodermie Nadmìrné pocení (hyperhidróza) Pozitivní intradermální kožní test Zvýšení alergen-specifických IgG Zvýšení alergen-specifických IgE Kritérium Senzitivita Specificita Pruritus reagující na podání steroidù 95 % 33 % Vìk rozvoje mezi 6. mìsícem a 3. rokem 78 % 59 % Periorální léze 42 % 80 % Bilaterální otitis externa 48 % 83 % Bilaterální erytematózní pododermatitida 54 % 85 % Favrot et al. (2009) Výskyt onemocnìní pøed tøetím rokem života Psi žijící zejména uvnitø (indoor) Pruritus odpovídající na podávání glukokortikoidù Pruritus bez primárních lézí Postižení konèetin Postižení ušních boltcù Beze zmìn na okrajích boltcù Beze zmìn na dorzolumbální oblasti Kombinace pìti z tìchto kritérií má senzitivitu 85 % a specificitu 79 % k urèení psù s AD. Zvýšením na šest se zvýší specificita na 89 %, ale klesne senzitivita na 58 %. (erytém, otok) i objektivnì (prùmìr léze) 33. Za pozitivní je považována reakce, která je vìtší než prùmìr mezi negativní a pozitivní kontrolou nebo je o 3 mm vìtší než negativní kontrola 13,14. Optimální doba pro testování je na konci sezony nebo bìhem dvou mìsícù po vrcholu alergické reakce. U pacientù bez sezonního výskytu se test mùže provádìt kdykoliv 10,33. Výsledky IDAT se mohou lišit v rozdílných vìkových skupinách 9,43,44 a obèas je nutné jej opakovat, zejména pokud pacient neodpovídá na léèbu 33. Vìtšina veterinárních lékaøù preferuje provádìt test na sedovaném zvíøeti kvùli eliminaci stresu, který mùže zkreslit výsledky 45, a také vìtšímu komfortu pøi relativnì technicky nároèné intradermální aplikaci. Proto léky použité pøi sedaci byly testovány, zda neovlivòují výsledek testu. Reakci neovlivòují midazolam hydrochlorid, medetomidin, methoxyflural, tiletamin/zolazepam, thiamycal thiamylal, halotan, izofluran 42,45,46,47,48. Naopak jako nevhodné pro sedaci a analgezii pøi IDAT se ukázaly oxymorfon, ketamin/diazepam, acepromazin, propofol 46,48,49,50 a butorfanol 51. Nežádoucí reakce na IDAT jsou u psù popisovány vzácnì 14 a zahrnují pruritus a zánìt v místì aplikace, kopøivku a zøídka anafylaktický šok. Jako terapii lze použít chlazení 141

5 místa aplikace, antihistaminika a lokálnì èi celkovì krátkodobì pùsobící glukokortikoidy 33. Vhodné alergeny pro testování by mìly být vybírány na základì zpravodajství pro alergiky a regionálních informací o nejèastìji zjišśovaných alergenech u psù 13. Nejèastìjší testovací sety obsahují alergeny z pylu stromù, keøù a trav z dané oblasti, dále z plísní, domácích roztoèù, hmyzu a epitelií zvíøat 33. Pro testování se doporuèuje používat jednotlivé alergeny, a ne jejich smìsi, protože je zde vysoké riziko zkøížené reakce s jinými alergeny 12,52,53,54,55. Je velmi dùležité alergeny pro testování správnì skladovat 56, dodržovat dobu exspirace a zabránit kontaminaci 57. Na IDAT mohou mít vliv v minulosti podané léky. Podle nejnovìjší studie nemají na výsledek žádný vliv nenasycené mastné kyseliny, ketokonazol, pentoxyfilin, lokálnì aplikovaný takrolimus a celkovì podávaný cyklosporin. Pøi podávání antihistaminik je optimální doba pøerušení pøed testem 7 dní a minimální 2 dny, u krátkodobých perorálnì podávaných glukokortikoidù optimálnì 14 dní, u dlouhodobých glukokortikoidù podávaných injekènì je uvedena jen minimální pauza, která èiní 28 dní, a pokud jsou použita otologika s glukokortikoidy, je optimální doba testu až 14 dní po aplikaci a minimální jeden den 58. Vliv glukokortikoidù na IDAT je závislý na zpùsobu aplikace, frekvenci, dávce, celkové dobì používání a individualitì pacienta 59. Vliv imunoterapie na IDAT s jinými alergeny není doposud potvrzen 33. Falešnì pozitivní reakce u intradermálního kožního testu mohou zpùsobit dráždivé alergeny, zejména rozpuštìné v glycerolu, alergeny kontaminované plísnìmi nebo bakteriemi, pøítomnost senzibilizujících protilátek bez pøíznakù atopie, nevhodná aplikace (napø. tupou jehlou nebo ve vìtším množství), látky vyvolávající uvolnìní histaminu (anestetika), aplikace do podráždìné kùže (reakce i na negativní kontrolu), dermatografismus a velmi èastá zkøížená pozitivní reakce na domácí roztoèe u psù se svrabem 13,33. Kvùli velmi èasté falešnì pozitivní reakci na roztoèe, kdy jedna práce dokonce uvádí, že není rozdíl u psù s CAD a zdravou kontrolou 60, je doporuèeno øedit používané smìsi alergenù alespoò 1 : Falešnì negativní výsledky IDAT mùže zpùsobit subkutánní aplikace, malé množství alergenù, špatný výbìr použitých alergenù, lékové interference (glukokortikoidy, antihistaminika, sedativa, progesteron, léky na zvyšování krevního tlaku), anergie (testování v období vrcholu hypersenzitivní reakce), endoparazitózy a ektoparazitózy, testování mimo sezonu a snížená reaktivita na histamin. Falešné výsledky IDAT jsou popisovány u % pacientù s CAD 13,14,33. Sérologické vyšetøení hodnot alergen-specifických IgE (in vitro test). Tento test mìøí pomocí metody ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) sérové hladiny alergen-specifických IgE proti panelu alergenù, které nejèastìji obsahují pyly, plísnì, prach a epidermální alergeny nebo jejich vzájemné kombinace 31. Mìøení celkové hladiny IgE se nepoužívá, protože se v séru u dospìlých psù s AD neliší od zdravé kontroly 61,62,63,64 a je výraznì ovlivnìna genetickým pozadím, prostøedím chovu, oèkováním a parazitárními infekcemi 62,65,66. Je dùležité detekovat pouze IgE, které jsou v menšinì v porovnání s jinými subtypy 67 a obsahují podobné až identické epitopy jak v lehkém, tak i tìžkém øetìzci 68. Døíve byly používány polyklonální protilátky proti psí IgE, kdy specificita testu byla jen 41,6 % 69. Pøi reakci s monoklonálními protilátkami bylo dosaženo již výsledkù srovnatelných s intradermálním kožním testem, ale ne ve všech skupinách aeroalergenù a èasto docházelo ke zkøížené reakci s IgG 70. Novì se pro prùkaz alergen-specifické IgE používá vysoce specifické vazby Fc øetìzce IgE s fragmentem -podjednotky lidského vysoce afinního IgE receptoru (Fc RI ), který má nízkou reaktivitu s IgG 71,72. K výsledkùm tohoto testu je nutné pøistupovat kriticky, protože vysoké hladiny alergen-specifických IgE byly pozorovány také u psù bez CAD 73,74. Nìkolik studií dokonce popsalo u zdravých psù vyšší medián IgE specifických pro alergeny z domácích roztoèù než u psù s CAD 73,75. Výsledek in vitro testu mùže ovlivnit také vìk psa, roèní období, kdy se test provádí, pøedchozí imunoterapie, zdroj a koncentrace alergenù použitých v testu 76,77 a reagencie 31. Oproti intradermálnímu testu nemá takový vliv pøedchozí podávání lékù, jen u injekènì aplikovaného dlouhodobého glukokortikoidu je doporuèováno test provést až za 28 dní 58. Jsou zdokumentované falešnì pozitivní i falešnì negativní výsledky. Mezi laboratornì falešnì pozitivní výsledky patøí ty, když v séru namìøíme také jiné typy imunoglobulinù nebo alergen-nespecifické IgE. Reagencie se v antigenním extraktu mohou také vázat na nespecifické karbohydráty nebo proteiny. Pokud jsou alergen- -specifické protilátky detekovány u zdravého jedince, je to považováno za výsledek biologicky falešnì pozitivní 78. Relativnì novì používaná metoda point-of-care immunodot assay (Allercept E-Screen ) má význam zejména pro screeningové vyšetøení, zda se jedná o CAD, nebo o atopic-like dermatitis, a následný in vitro test má specificitu až 90 % 79. Rozdílné výsledky pøi in vitro testu a IDAT mohou být vysvìtleny rozdílnými vlastnostmi mìøeného IgE 33, kdy pøi IDAT jsou zjišśovány IgE vázané pøes Fc RI na mastocyty a pøi sérologii volné IgE, které se liší mj. poloèasem rozpadu (volné 2,3 dne, vázané 14 dní) 80. Pøestože specificita a senzitivita in vitro testu jen slabì korelují s výsledky IDAT 67, nebyly popsány rozdíly v úspìšnosti odpovìdi na specifickou imunoterapii podle výsledkù IDAT nebo sérologie 81,82. Velice kontroverzní je stále otázka potvrzení potravinové alergie pomocí mìøení hladin alergen-specifických IgE. Tyto testy mají v humánní medicínì nízkou senzitivitu i specificitu (30 50 %) ve srovnání s jinými alergeny 83,84. Zlatým standardem je u psù stále eliminaèní dieta s následným provokaèním testem. Tato metoda je u lidí málo používaná pro vysoké riziko vzniku život ohrožující anafylaktické reakce 67. Histopatologické a imunohistochemické vyšetøení. Pro diagnostiku CAD není histopatologické vyšetøení klíèové, ale mùže nám napomoci pochopit a popsat pochody v kùži bìhem alergické reakce. Zmìny v histopatologii kùže u CAD zahrnovaly parakeratózní hyperkeratózu, hypegranulózu, spongiózu, melanózu a leukocytární exostózu, fokální ulcerace a exsudativní 142

6 Atopická dermatitida psù. Èást 2. krusty. Ve škáøe byly zjišśovány pøíznaky kongesce, vazodilatace a angiocentrické zánìtlivé infiltrace, kde pøevládaly mononukleární buòky a neutrofily 12. Pomocí morfometrického mìøení bylo potvrzeno výrazné zvýšení mononukleárních bunìk, ale relativnì malý vzrùst eozinofilù. Souèasnì byla popsána hyperplazie sebaceózních žláz 63. Pozdìjší studie potvrdila, že se jedná o smíšenou hyperplasticko-spongiózní, chronickou perivaskulární dermatitidu 85. Epiteliotropní mononukleární buòky byly identifikovány jako T-lymfocyty a Langerhansovy antigen-prezentující buòky, které se èasto seskupovaly do mikroagregátù v povrchové epidermis 61,85. Exocytóza eozinofilù a subkorneální eozinofilní mikroabscesy jsou pozorovány ménì èasto a vzácnì se mohou objevovat degranulované eozinofily 85. Pomocí imunohistochemického barvení se v histopatologických vyšetøeních potvrdila pøítomnost intaktních a degranulovaných eozinofilù, mastocytù 85, o jeden øád víc CD4+ T-lymfoctyù než CD8+ a byl zde pozorován unikátní výskyt T-lymfocytù 86, které se nevyskytují ani u lidí 87, ani u jiné psí dermatózy Zur G, Ihrke PJ, White SD, Kass PH. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 266 cases examined at the University of California, Davis, Part I. Clinical features and allergy testing results. Vet Dermatol 13:89 102, Olivry T, DeBoer D, Favrot C, Jackson HA, Mueller RS, Nuttall T, Prélaud P. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol 21: , Griffin CE, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XIV): clinical manifestations on canine atopic dermatitis. Vet Immunol Immunopathol 81: , Scott DW. Observations on canine atopy. J Am Anim Hosp Assn 17:91 100, Reedy LM, Miller WH, Willemse T Allergic Skin Disaese of the Dog and Cat. In: Reedy LM, Miller WH, Willemse T. (Eds). Allergic Skin Diseases of the Dog and Cat, 2nd Edition. W. B. Saunders, London, UK; pp , MVDr. Zlata Hošková Veterinární klinika s pohotovostí Gellnerova Brno-Jundrov zlatka.hoskova@gmail.com 14. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Skin immune system and allergic skin disease. In: Scott DW, Miller WH, Griffin CE. (Eds). Muller and Kirk s Small Animal Dermatology, 6th Edition. W. B. Saunders, Philadelphia; pp , Halliwell, R.E.W., Gorman, N.T., Atopic diseases. In: Halliwell, R.E. and Gorman, N. (Eds), Veterinary Clinical Immunology, Saunders, Philadelphia; pp Literatura 1. Wittich FW. Spontaneous allergy (atopy) in the lower animal seasonal hay fever (fall type) in a dog. J. Allergy 12; , Patterson R. Investigations of spontaneous hypersensitivity of the dog. J Allergy 31: , Bensignor E, Marignac G, Crosaz O, Cavana P. Pruritus in dogs. Vet Dermatol 24: , Favrot C, Steffan J, Seewald W, Picco F. A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic and its diagnosis. Vet Dermatol 21:23-31, Olivry T. New diagnostic criteria for canine atopic dermatitis (letter to the editors). Vet Dermatol 21: , Nesbitt GH, Kedan GS, Caciolo P. Canine atopy, part I. Etiology and diagnosis. Comp Cont Educ Pract Vet 6:73 84, Saridomichelakis MN, Koutinas AF, Gioulekas D, Leontidis L. Canine atopic dermatitis in Greece: Clinical observations and the prevalence of possitive intradermal test reactions in 91 spontaneous cases. Vet Immunol Immunopathol 69:61 73, Criep LH. Allergy in veterinary medicine. Vet Med Small Anim Clin 63: , Chamberlain KW. Atopic (allergic) dermatitis. Vet Clin N Am 4:29 39, Rockey JH, Schwartzman RM. Skin Sensitizing Antibodies: a Comparative Study of Canine and Human PK and PCA Antibodies and a Canine Myeloma Protein. J Immunol 98: , Muse R, Griffin CE, Rosenkrantz WS. The prevalence of otic manifestations and otitis externa in allergic dogs. Proc. Am. Acad. Vet Dermatol Am Coll Vet Derrmatol 12:33, Santoro D, Marsella R, Hernandez J. Investigation on the association between atopic dermatitis and the development of mycosis fungoides in dogs: a retrospective case-control study. Vet Dermatol 18: , Willemse A, van den Brom, WE. Investigations of the symptomatology and the significance of immediate skin test reactivity in canine atopic dermatitis. Res Vet Sci 34: , Chamberlain KW. Clinical signs and diagnosis of atopic disease in the dog. J Small Anim Pract 19; , Griffin CE. Canine atopy disease. In: Griffin CE, Kwochka K, MacDonald J. (Eds.). Current Veterinary Dermatology, The Science and Art of Therapy. Mosby Year Book, St. Luis; pp Wilhelm S, Kovalik M, Favrot C. Breed-associated phenotypes in canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 22: ,

7 24. Hill PB, Lau P, Rybnicek J. Development of an owner-assessed scale to measure the severity of pruritus in dogs. J Compil 18: , Charlesworth EN. The skin as a model to study the pathogenesis of IgE-mediated acute and late-phase responses. J Allergy Clin Immunol 94: , Olivry T, Marsella R, Iwasaki T, Mueller R. The International Task Force On Canine Atopic Dermatitis, Validation of CADESI-03, a severity scale for clinical trials enrolling dogs with atopic dermatitis. J Compil 18: DeBoer DJ, Cooley JA. Use of induced cutaneous immediate-type hypersensitivity reactions to evaluate anti-inflammatory effects of triamcinolone topical solution in tree dogs. Vet Dermatol 11:25 33, Rybníèek J, Lau-Gillard PJ, Harvey R, Hill PB. Further validation of pruritus severity scale for use in dogs. Vet Dermatol 20: , Olivry T, Guaguère E, Héripet D. Treatment of canine atopic dermatitis with misoprostol, prostaglandin E 1 analogue an open study. J Dermatol Treat 8:243 7, Olivry T, Rivierre C, Jackson HA, Murphy KM, Davidson G, Sousa CA. Cyclosporine decreases skin lesions and pruritus in dogs with atopic dermatitis: a blinded randomized prednisolone controlled trial. Vet Dermatol 13:77 87, Olivry T, Mueller R, Nutall T, Favrot C, Prélaud P. Determination of CADESI-03 tresholds for increasing severity levels of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 19: , Malling H-J. Methods of skin testing. Allergy 48 Suppl 14:55 56, Mason LS, Lloyd DH. Evaluation of compound 48/80 as a model of immediate hypersensitivity in the skin of dogs. Vet Dermatol 7:81 83, Vogelnest LJ, Mueller RS. The use of compound 48/80 and codeine phosphate as positive controls for intradermal skin testing in dogs. Vet Dermatol 12:93 99, Schwartzman RM. Immunologic studies of progeny of atopic dogs. Am J Vet Res 45: , Willemse A, van den Brom WE. Evaluation of the intradermal test in normal dogs. Res Vet Sci 32:57 61, DeBoer DJ, Hillier A. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XV): fundamental concepts in clinical diagnosis. Vet Immunol Immunopathol 81: , Frank LA, Kunkle GA, Beagle KM. Comparison of serum cortisol concentration before and after intradermal testing in sedated and nonsedated dogs. J Am Vet Med Assoc 200: , Olivry T, DeBoer D, Bensignor E, Prélaud P. International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Food for thought: pondering the relationship between cacine atopic dermatitis and coutaneous averse food reactions. Vet Dermatol 18: , Olivry T, Paps J. Evaluation of the agreement between allergen-specific intradermal or IgE serological test and point-of-care immunodot assay in dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol 22: , Olivry T, Dunston SM, Murphy KM, Moore PF. Characterization of the inflammatory infiltrate during IgE-mediated late phase reactions in the skin of normal and atopic dogs. Vet Dermatol 12:49 58, Prélaud P, Guaguére E, Faivre N, Alhaidari Z, Prélaud P, Gayerie A. Reevalution of diagnostic criteria of canine atopic dermatitis. Rev Med Vet 149: , Willemse T. Comparative aspects of canine and human atopic dermatitis. Semin Vet Med Surg Small Anim 3:255, Willemse T. Atopic skin disease: a review and reconsideration of diagnostic criteria. J Small Anim Pract 27: , Beale KM, Kunkle GA, Chalker L, Cannot R. Effects of sedation on intradermal skin testing in flea-allergic dogs. J Am Vet Med Assoc 197: , Codner EC, Tinker MK. Reactivity to intradermal injections of extracts of house dust and housedust mite in healthy dogs and dogs suspected of being atopic. J Am Vet Med Assoc 206: , Moriello KA, Eicker SW. Influence of sedative and anesthetic agents on intradermal skin test reactions in dogs. Am J Vet Res 52: , Graham LF, Torres SMF, Jessen CR, Horne KL, Hendrix PK. Effects of propofol-induced sedation on intradermal test reactions in dogs with atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 14: , Kennis RA, Robertson SA, Rosser EJ, Jr., Hauptman JG. Effects of propofol anesthesia on intradermally injected histamine in clinically normal dogs. Am J Vet Res 59:7 9, Milosevic MA, Cain CL, Frank LA, Rohrbach BW. Effects of butorphanol versus dexmedetomidine sedation on intradermal allergen and histamine responses in dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol 24:582-e140, Becker AB, Chung KF, McDonald DM, Lazarus SC, Frick OI, Golg WM. Cutaneous mast cell heterogeity: Response to antigen in atopic dogs. J Allergy Clin Immunol 78: , Hillier A, Kwochka KW, Pinchbeck LR. Reactivity to intradermal injection of extracts of Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, house dust mite mix, and house dust in dogs suspected to have atopic dermatitis: 115 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 217: ,

8 Atopická dermatitida psù. Èást Noli C, Bernadina WE, Willemse T. The significance of reactions to purified fractions of Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae in canine atopic dermatitis. Vet Immunol Immunopathol 52: , DeBoer DJ, Hillier A. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVI): laboratory evaluation of dogs with atopic dermatitis with serum-based allergy tests. Vet Immunol Immunopathol 81: , Masuda K, Tsujimoto H, Fujiwara K, Kurata K, Hasegawa A, Yasueda H, Yamashita K, DeBoer DJ, de Weck AL, Sakaguchi M. IgE sensitivity and cross-reactivity to crude and purified mite allergens (Der f 1, Der f 2, Der p 1, Der p 2) in atopic dogs sensitive to Dermatophagoides mite allergens. Vet Immunol Immunopathol 72: , Mueller RS, Chapman PL. Cross reactivity of airborne allergens based on 1000 intradermal test results. Austr Vet J 82: , Johnson CA, Esch RE, Schwartzman RM. The effects of temperature and types of syringe on the biological activity of stored allergens. J Vet Allergy Clin Immunol 5:12 16, Nelson HS. Effects of preservative and conditions of storage on the potency of allergy extracts. J Allergy Clin Immunol 67:64 69, Patel M, Selinger D, Mark GE, Hickey GJ, Hollis GF. Sequence of the dog immunoglobulin alpha and epsilon constant region genes. Immunogenetics 41: , Ginel PJ, Riaño C, Lucena R. Evaluation of a Commercial ELISA Test for the Detection of Allergen-Specific IgE Antibodies in Atopic Dogs. J Vet Med B 45: , Mueller RS, Burrows A, Tsohalis J. Comparison of intradermal testing and serum testing for allergen-specific IgE using monoclonal IgE antibodies in 84 atopic dogs. Austr Vet J 77: , Stedman K, Lee K, Hunter S, Rivoire B, McCall C, Wassom D. Measurement of canine IgE using the alpha chain of the human high affinity IgE receptor. Vet Immunol Immunopathol 78: , Olivry T, Saridomichelakis M, for ICADA. Evidence-based guidelines for anti-allergic drug withdrawal times before allergen-specific intradermal and IgE serological tests in dogs. Vet Dermatol 24:225-e49, Wassom DL, Grieve RB. In vitro measurement of canine and feline IgE: a review of FcRI-based assay for detection of allergen-reactive IgE. Vet Dermatol 9: , Kunkle GA, Jones LJ, Petty P. Immediate intradermal flea antigen reactivity in clinically normal adult dogs from south Florida, USA. Vet Dermatol 11:9 12, Mueller RS, Fieseler KV, Rosychuk RAW, Greenwalt T. Intradermal testing with the storage mite Tyrophagus putrescentiae in normal dogs and dogs with atopic dermatitis in Colorado. Vet Dermatol 16:27 31, Olivry T, Moore PF, Affolter VK, Naydan DK. Langerhans cell hyperplasia and IgE expression in canine atopic dermatitis. Arch Dermatol Res 288: , Hill PB, Moriello KA, DeBoer DJ. Concentrations of total serum IgE, IgA, and IgG in atopic and parasitized dogs. Vet Immunol Immunopathol 44: , Nimmo-Wilkie JS, Yager JA, Eyre P, Parker WM. Morphometric analyses of the skin of dogs with atopic dermatitis and correlations with cutaneous and plasma histamine and total serum IgE. Vet Pathol 27: , Vriesendorp HM, Smid-Mercx MB, Visser TP, Halliwell RE, Schwartzman RM. Serological DL-A typing of normal and atopic dogs. Transpl Proc 7: , HogenEsch H, Dunham AD, Scott-Moncrieff C, Glickman LT, DeBoer DJ. Effect of vaccination on serum concentrations of total and antigen-specific immunoglobulin E in dogs. Am J Vet Res 63: , Griot-Wenk ME, Busato A, Welle M, Racine BP, Weilenmann R, Tschudi P, Tipold A. Total serum IgE and IgA antibody levels in healthy dogs of different breeds and exposed to different environments. Res Vet Sci 67: , Roque JB, O Leary CA, Duffy DL, Kyaw-Tanner M, Latter M, Mason K, Vogelnest L, Shipstone M. IgE Responsiveness to Dermatophagoides farinae in West Highlands White Terrier Dogs Is Associated with Region on CFA 35. J Hered 102:S74 S80, Lian TM, Halliwell REW. Allergen-specific IgE and IgGd antibodies in atopic and normal dogs. Vet Immunol Immunopathol 66: , Lauber B, Molitor V, Meury S, Doherr MG, Favrot C, Tengvall K, Bergvall K, Leeb T, Roosje P, Marti E. Total IgE and allergen-specific IgE and IgG antibody levels in sera of atopic dermatitis affected and non-affected Labrador- and Golden retrievers. Vet Immunol Immunopathol 149: , Meyer CH, Bond JF, Chen M-S, Kasaian MT. Comparison of the levels of the major allergens Der p I and Der p II in standartized extracts of the house dust mite, Dermatophagoides pteronyssinus. Clin Exp Allergy 24: , Olsen E, Mohapatra SS. Recombinant allergens and diagnosis of grass pollen allergy. Ann Allergy 72: , Hillier A, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVII): intradermal testing. Vet Dermatol 81: , Olivry T, Jackson HA, Murphy KM, Tater KC, Roberts M. Evaluation of point-of-care immunodot assay for predicting results of allergen-specific intradermal and imunoglobulin E serological tests. Vet Dermatol 16: , Ishizaka T, Ishiazaka K. Biology of imunoglobulin E. Molecular basis of reagenic hypersensitivity. Prog Allergy 19:60 121,

9 81. Foster AP, Littlewood JD, Webb P, Wood JLN, Rogers K, Shaw SE. Comparison of intradermal and serum testing for allergen-specific IgE using a Fc RIα-based assay in atopic dogs in the UK. Vet Immunol Immunopathol 93:51 60, Park S, Ohya F, Yamashita K, Nishifushi K, Iwasaki T. Comparison of response to immunotherapy by intradermal skin test and antigen-specific IgE in canine atopy. J Vet Med Sci 62: , Boccagni P, Favari F, Zanoni G, Pezzini A, Tridente G. Comparison of four in vitro assay for specific IgE detection. Int J Clin Lab Res 24: , Sanz ML, Prieto I, Garcia BE, Oehling A. Diagnostic reliability considerations of specific IgE determination. J Invest Allerg Clin Immunol 6: , Olivry T, Naydan DK, Moore PF. Characterization of the Cutaneous Inflammatory Infiltrate in Canine Atopic Dermatitis. Am J Dermatopathol 19: , Olivry T, Deangelo KB, Dunston SM, Clarke KB, McCall CA. Patch testing of experimentally sensitized beagle dogs: development of a model for skin lesions of atopic dermatitis. Vet Dermatol 17:95 102, Dupuy P, Heslan M, Fraitag S, Hercend T, Dubertret L, Bagor M. T-Cell Receptor- Bearing Lymphocytes in Normal and Inflammatory Human Skin. J Invest Dermatol 94: , Cannon AG, Olivry T, Ihrke PJ, Naydan DK, Moore PF. Gamma- -delta T cells in normal and diseased canine skin. In: Kwochka KW, Willemse T, von Tscharner C. (Eds.). Advances in Veterinary Dermatology, Vol. 3. Butterworths/Heinemann, Oxford, UK; pp ,