Nejčastější původci uroinfekcí. Absolventská práce

Transkript

1 Nejčastější původci uroinfekcí Absolventská práce Renata Dvořáková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 31. března 2013 Podpis

3 Poděkování Děkuji MUDr. Janě Henyšové za odborné vedení absolventské práce.

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Dvořáková Renata Nejčastější původci uroinfekcí Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran Tématem mé absolventské práce jsou nejčastější původci uroinfekcí. Jedná se o jedno z nejčastějších infekčních onemocnění jak v komunitě, tak v nemocnicích, které je charakterizováno přítomností mikroorganismů v moči. Je problémem u obou pohlaví v každé věkové kategorii. S výjimkou prvních měsíců života jsou uroinfekce častější u žen. V obecné části se věnuji uroinfekcím, jejich charakteristice, cestě přenosu, rozdělení na základě různých faktorů, prevenci a léčbě. Dále se zabývám nejčastějšími původci, které tato onemocnění vyvolávají, jejich výskytem, morfologií, způsobem kultivace a biochemickými vlastnostmi. Způsob odběru, transport vzorku a příjem vzorku do laboratoře jsou velmi důležité proto, aby nedošlo k záměně či znehodnocení vzorku. Základem laboratorní diagnostiky je kultivace, která umožňuje kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens. Původci se identifikují pomocí biochemických testů. Pro stanovení vhodné léčby se testuje citlivost na antibiotika. V části vlastního pozorování jsem retrospektivně hodnotila výsledky vyšetření vzorků moči od ambulantních pacientů za období od 1. října do 31. října Vzorky pocházely od dětí i dospělých. Zaměřila jsem se na celkový počet vzorků a patogenů, které se v moči nacházely, a uvedla jsem rozvrstvení diagnóz, které byly stanoveny. Více jsem se věnovala diagnóze cystitidy. Cílem mé práce bylo zjištění nejčastějších původců uroinfekcí a následné sledování vývoje růstu rezistence k antibiotikům u kmene Escherichia coli. Ke srovnání jsem použila údaje z roku 2011 z močové studie, zpracované Národní referenční laboratoří pro ATB. Klíčová slova: původce, uroinfekce, kultivace, rezistence, Escherichia coli

6 ABSTRAKT Dvořáková Renata Nejčastější původci uroinfekcí The Most Frequent Initiators of the Urogenital Infections Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jana Henyšová Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2013, 54 stran Das Thema meiner Abschlussarbeit ist Die häufigsten Krankheitserreger der Uroinfektionen. Es geht um eine der häufigstensten Infektionskrankheiten nicht nur in der Kommunität, aber auch in den Krankenhäusern. Für diese Krankheiten ist charakteristisch die Anwesenheit der Mikroorganismen im Urin. Sie stellen die Probleme bei vielen Frauen und Männern in jedem Alter dar. Die Uroinfektionen sind häufiger bei den Frauen. Im allgemeinen Teil meiner Abschlussarbeit widme ich mich den Uroinfektionen, ihrer Charakteristik, den Übertragungsweisen, der Einteilung und ihrer Behandlung. Im weiteren Teil beschreibe ich die Erreger, ihr Vorkommen, ihre Morphologie, Kultivierung und biochemische Eigenschaften. Sehr wichtig sind auch die Weise der Probeentnahme, der Probetransport und das Probeeinnehmen ins Labor. Die Grundlage der Labordiagnostik ist die Kultivierung. Sie ermöglicht qualitative und quantitative Bestimmung der Infektionsmikrobe. Die Krankheitserreger werden mit den biochemischen Testen identifiziert. Für die Bestimmung der richtigen Behandlung wird die Antibiotikaempfindlichkeit getestet. Im praktischen Teil bewertete ich retrospektiv die Ergebnisse von Urinproben der ambulanten Patienten. Es war die Studie von 1. Oktober bis 31. Oktober Ich konzentrierte mich auf gesamte Probenzahl und Erreger, die sich im Urin befanden.die Proben stammten von Kindern und Erwachsenen. Ich beschrieb auch die Diagnosen, die festgestellt werden. Hauptsächlich widmete ich mich der Cystitisdiagnose. Das Ziel meiner Abschlussarbeit war die Festellung von häufigsten Uroinfektionen und die wachsende Resistenz Escherichia coli zu Antibiotika. Zum Vergleich benutzte ich die Angaben des Nationalreferenzlabors. Schlüsselwörter: die Krankheitsereger, die Uroinfektion, die Kultivierung, die Resistenz, Escherichia coli

7 Obsah Úvod Uroinfekce Charakteristika Cesta přenosu Rozdělení uroinfekcí Klinický obraz Léčba Prevence Původci uroinfekcí Escherichia coli Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Ostatní původci uroinfekcí Preanalytická část Odběr vzorku Transport vzorku Příjem vzorku Diagnostika Chemické a mikroskopické vyšetření Kultivační vyšetření Kultivační půdy Izolace bakteriálních kmenů Identifikační testy Identifikace Escherichia coli Identifikace enterobakterů... 27

8 4.4.3 Identifikace enterokoků Identifikace Staphylococcus saprophyticus Identifikace Streptococcus agalactiae (sk. B) Vyšetření krve (hemokultivace) Vyšetření na mykoplasmata a ureaplasmata Stanovení antimikrobiální citlivosti Disková difúzní metoda E-test Interpretace a sdělování výsledků Vlastní pozorování Výsledky Souhrn Závěr Seznam zkratek Seznam obrázků Seznam grafů Seznam tabulek Seznam literatury... 52

9 Úvod Infekce močových cest (uroinfekce) jsou v komunitě druhou nejběžnější infekcí hned po infekcích respiračních. Infekce mohou probíhat symptomaticky nebo asymptomaticky. V nemocnicích jsou nejčastějšími nozokomiálními infekcemi. Souvisí to především s použitím močových katétrů, na kterých se tvoří biofilm. Bakterie, které tyto infekce způsobují, jsou endogenního i exogenního původu, ale k přenosu dochází mimo jiné i rukama personálu. Močovou infekci charakterizuje přítomnost patogenů v moči. Nález bakterií v moči se nazývá bakterurie. Může být provázena pyurií, hematurií, proteinurií. Za signifikantní bakterurii se považuje kvantita bakterií 10 5 v 1 ml moči, ale u dětí, mužů, žen v graviditě či pacientů s diagnózou cystitidy je suspektní již kvantita bakterií v 1 ml moči. Nízké kvantity mikrobů mohou být také významné u pacientů s hematogenní infekcí ledvin. Nejčastějšími původci jsou bakterie, jen u malé části pacientů způsobují infekci patogeny z řad kvasinek či parazitů. Běžnými patogenními bakteriemi jsou gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae a to především Escherichia coli, která je v 90 % vyvolavatelem nekomplikovaných i komplikovaných IMC, Klebsiella pneumoniae a Proteus sp., vyvolavatelé hlavně rekurentních, komunitních i nozokomiálních infekcí močových cest. (Teplan aj. 2004) Dalšími bakteriálními původci jsou grampozitivní bakterie z rodu Enterococcus sp., dále Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae. Gramnegativními nefermentujícími bakteriemi, způsobující infekci, jsou Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter sp.. Vyskytuje se zde také Neiserria gonorrhoae, gramnegativní diplokok, který je společně s Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum vyvolavatelem sexuálně přenosných urogenitálních infekcí. Z kvasinek můžeme jmenovat Candidu albicans, která je především příčinou infekce u pacientů v imunosupresi (diabetiků, pacientů s malignitami). Rozvoj infekce probíhá ascedentní cestou. U zdravých jedinců je šíření IMC ascedentním směrem omezeno dynamikou toku močového proudu. Dalšími typy jsou hematogenní nebo lymfatická cesta. 9

10 Základem laboratorní mikrobiologické diagnostiky je kultivační vyšetření moči, zjištění původce a jeho kvantitativní stanovení. Význam určení původce spočívá v nasazení adekvátní léčby. Základem správně provedeného vyšetření je způsob odběru, skladování a transportu vzorku moči, který vyžaduje maximální pečlivost, aby vzorek nebyl znehodnocen kontaminací, popř. druhotným pomnožováním bakterií. 10

11 1 Uroinfekce 1.1 Charakteristika Infekce močových cest mohou postihovat člověka po celý život. Faktorů, které se podílejí na vzniku uroinfekcí je více, záleží na věku, pohlaví, a hygienických návycích. Vznik a vývoj uroinfekce závisí také na virulenci vyvolavatele (přilnavosti, pronikání, šíření do tkání, schopnosti produkovat toxiny) a na imunitním stavu člověka. Uroinfekce jsou velmi častá onemocnění, charakterizována přítomností infekčního agens v moči nebo v tkáni močových cest. Infekce jsou většinou bakteriálního původu, zpravidla z endogenní flóry člověka. U některých pacientů se můžeme setkat s patogeny z řad kvasinek nebo parazitů. U novorozenců je častější výskyt u chlapců, kde je infekce často spojená s bakteriemií. Po 3 měsících věku u chlapců prevalence bakteriurie klesá, (Bartoníčková, 2000) a uroinfekce se vyskytují častěji u dívek, kde je prevalence relativně neměnná až do puberty. U dospívajících chlapců se vyskytuje bakteriurie zřídka. Mezi rokem věku jsou infekce až o polovinu častější u žen. Později stoupá nemocnost (incidence) infekce močových cest u obou pohlaví. (Teplan aj., 2004) 1.2 Cesta přenosu Rozvoj infekce probíhá nejčastěji ascendentní cestou, vzácněji hematogenní a lymfatickou cestou. Možný je také přenos infekce pohlavním stykem. U zdravého jedince jsou močové cesty sterilní. Výjimkou je zevní část uretry, kam zasahuje například mikroflóra kůže. Ascendentní cesta přenosu se nejčastěji vyskytuje u žen. Dochází ke kolonizaci poševní předsíně bakteriemi nejčastěji z rekta a následně k infikování močové trubice, močového měchýře a vzácně i horních močových cest. Uretra mužů skýtá lepší ochranu před vzestupnou infekcí, jak svou anatomií, tak antibakteriálními faktory, které jsou obsaženy v prostatickém sekretu. Jednou z možných příčin vzniku infekce jsou i instrumentální vyšetření, včetně katetrizace. 11

12 Hematogenní cesta přenosu Tato cesta přenosu je vzácná, má vždy závažný průběh. Z klinického hlediska se jedná především o infekce horních močových cest u dětí-novorozenců, dále u chronických nemocných nebo imunosuprimovaných pacientů. Lymfatická cesta přenosu V patogenezi IMC není tento typ šíření infekce zcela objasněn, s výjimkou šíření sexuálně přenosných infekcí do regionálních lymfatických uzlin z primární léze. (Teplan aj., 2004) Přenos pohlavním stykem Neřadí se k typickým cestám přenosu, ale podílí se na vzniku uretritid, prostatitid nebo epididymitid, které jsou vyvolané sexuálně přenosnými bakteriemi či parazity. (Teplan aj., 2004) 1.3 Rozdělení uroinfekcí Dělení probíhá na základě různých faktorů, mezi něž se počítá anatomická lokalizace sídla infekce, časový průběh infekce, klinický projev, etiologické agens, prostředí a přítomnosti/chybění organického nebo funkčního postižení močového traktu. 1. Anatomická lokalizace sídla infekce a) horní pyelonefritida b) dolní uretritida, cystitida, prostatitida 2. Časový průběh a) akutní b) chronická 3. Klinický projev a) symptomatická b) asymptomatická 4. Etiologické agens a) bakteriální b) jiné 12

13 5. Prostředí a) komunitní b) nozokomiální 6. Přítomnost/chybění organického nebo funkčního postižení močového traktu a) komplikovaná b) nekomplikovaná Toto dělení jsem převzala z: Infekce urogenitálního traktu (Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, V. Monhart, P. Brejník, O. Herber, 2007). Za důležité považuji zmínit jak asymptomatickou bakteriurii, tak nozokomiální infekce. Asymptomatická bakteriurie znamená trvalou přítomnost bakterií v moči, kvantitativně 10 5 kolonií v 1 ml moči, u jedinců bez klinických obtíží. Léčba se provádí především u těhotných žen, imunosuprimovaných pacientů a před operačními zákroky na močovém traktu. (Matušovič, Vrzáňová, 2001) Je důležité diagnostikovat a léčit asymptomatickou bakteriurii před chirurgickými zákroky v močových cestách. Nozokomiální infekce jsou onemocnění exogenního nebo endogenního původu, která vznikla v souvislosti s hospitalizací pacienta v nemocničním zařízení. Nejčastějšími původci jsou Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp a enterokoky. Problémem je zde hlavně stále rostoucí rezistence na antibiotickou léčbu. V této práci dělím uroinfekce podle anatomické lokalizace sídla infekce a zmiňuji se zde též o původcích, které je mohou vyvolat. Mezi infekce horních močových cest patří pyelonefritida. V akutní fázi se jedná o hnisavý bakteriální zánět ledvinné pánvičky a ledvin. V chronické fázi dochází k postupnému zhoršování funkce ledvin a může dojít až k jejich selhání. Nejčastějšími původcem je bakterie Escherichia coli. Do skupiny infekcí dolních močových cest řadíme především cystitidu (komplikovanou a nekomplikovanou), uretritidu, prostatitidu a akutní epididymitidu. Mimo jiné sem patří ještě orchitida a balanopostitida. 13

14 Cystitida je zánětlivé onemocnění močového měchýře. Patogenem je především bakterie z rodu Escherichia coli, ale původci mohou být i jiné bakterie Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae. Při nozokomiální infekci je především typická přítomnost bakterií z rodu Klebsiella, Proteus, Pseudomonas nebo Enterobacter. Uretritida je zánět močové trubice. Dělíme ji na gonokokovou (způsobenou gramnegativní bakterií Neisserií gonorrhoae) a negonokokovou. Nejčastějšími původci negonokokových uretritid jsou Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum nebo Mykoplasma hominis. Na vzniku uretritidy se velkým dílem podílejí mikroorganismy přenosné při sexuálním styku ascendentní cestou. Prostatitida je zánět předstojné žlázy. Nejčastějším patogenem způsobujících toto onemocnění je Escherichia coli, Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticum nebo Chlamydia trachomatis. 1.4 Klinický obraz Bakteriální záněty působí dysurie. Cystitida se projevuje bolestí nad sponou stydkou v průběhu močení nebo v jeho závěru. Dochází k častému močení malých porcí ve dne i v noci. Moč je zakalená, zapáchá. Lze prokázat leukocyturii, často i mikroskopickou hematurii. Oblast nad sponou je citlivá na pohmat. Uretritida se projevuje bolestí močové trubice. Bolest je řezavá a pálivá. U mužů je přítomný výtok z močové trubice, který může být hnisavý nebo hlenový. Pyelonefritida se prezentuje náhle nastupující nevůlí, schváceností, někdy průjmem či zvracením. Typická je horečka (39-40 C), s ní je přítomná zimnice a třesavka. Bolest je lokalizovaná do místa zánětu ledvinné pánvičky. Pro prostatitidu je typická bolest v oblasti malé pánve, hráze a spodiny močového měchýře. Onemocnění doprovází horečka se zimnicí, bolestivé močení, časté nutkání na toaletu, popřípadě výtok z močové trubice. 1.5 Léčba Infekce močových cest se dle kultivace vždy léčí antibiotiky. Základem je eliminovat infekční agens z moči a tkání močových cest. Léčba se zahajuje empiricky na podkladě 14

15 předpokládaného agens a rezistence na antibiotika, nebo v lepším případě cíleně na základě stanovení agens, které IMC vyvolalo a jeho citlivosti. Další možností léčby u chronických zánětů močových cest je formou autovakcíny. Autovakcína je vyrobená z bakteriálních kmenů pacienta. Její příprava spočívá v kultivaci patogenní bakterie, pomnožení a následného usmrcení. Užívá se při opakované infekci tímtéž kmenem. V jednom balení se nachází více lahviček s autovakcínou. Každá následující lahvička má 10x větší koncentraci bakteriálního kmene než předešlá. Počáteční nižší koncentrace má za účel desensibilaci organismu, vyšší pak imunizační efekt. Při recidivujících uroinfekcích má také význam podávání imunomodulancií (např. URO-VAXOM). Imunomodulancia jsou léky, které se užívají dlouhodobě. Podávají se jako podpůrná léčiva při léčení infekčních či zánětlivých onemocnění. Zvyšují produkci sekrečních IgA protilátek Prevence V prevenci klademe důraz především na dostatečnou osobní hygienu, dodržovaní pitného režimu a pravidelné vyprazdňování močového měchýře. Ve zdravotnických zařízeních je nezbytně nutné dodržovat přísnou sterilitu při vyšetřovacích, operačních a ošetřovatelských výkonech. Podpůrným přípravkem u nekomplikovaných infekcí jsou přírodní léčiva, například brusinková šťáva nebo tablety vyráběné z koncentrátu brusinek. 15

16 2 Původci uroinfekcí Bakterie běžné Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp., Proteus sp., Klebsiella sp., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoae aj. Bakterie méně běžné Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus Kvasinka Candida albicans Prvok Trichomonas vaginalis 2.1 Escherichia coli Z obecného hlediska je Escherichia coli nejčastější bakterií, která je komenzálem ve střevním traktu člověka. Existuje více kmenů této bakterie, některé jsou komenzální, jiné predisponují různými faktory virulence v různých kombinacích a mohou tudíž působit i jako patogeny mimo střevo, nejčastěji v močovém traktu. Kromě infekcí močových cest způsobuje Escherichia coli také sepsi novorozenců, meningitidu, pooperační sepsi, infekce ran, hnisavé procesy, střevní infekce. Morfologicky je to gramnegativní tyčinka, fakultativně anaerobní, která netvoří spóry. Některé kmeny mají schopnost tvořit pouzdra, která jsou složena z polysacharidů. Dosahuje délky 2 3 μm a šířky 0,6 μm. Escherichie mají peritrichární bičíky, jsou obvykle pohyblivé. Kultivačně je nenáročná, proto se snadno kultivuje na běžných půdách. Na živných půdách roste v hladkých bezbarvých koloniích o průměru 2 3 mm. Na krevním agaru může tvořit hemolýzu, roste na MacConkeyově půdě. Na Endově půdě roste nejčastěji v rudě červených koloniích kovového vzhledu, což je dáno zkvašováním laktózy. Pro její růst je optimální teplota 37 C, ale může růst i v rozmezí teplot C. Po biochemické stránce jsou Escherichie aktivní. Katalázový test mají tyto bakterie pozitivní. Jsou schopné tvořit plyn při štěpení laktosy a glukosy. Negativní test je na oxidásu a většinou i citrát, metylčerveň bývá pozitivní. Existují atypické kmeny E. coli. Tyto kmeny se špatně klasifikují kvůli neodpovídajícím biochemickým vlastnostem. 16

17 Jak již bylo zmíněno, existuje více kmenů Escherichie coli, ale ve své práci se zmíním jen o uropatogenním kmenu, způsobujícím uroinfekce. Escherichia coli je nejčastějším vyvolavatelem infekcí močových cest jak u komunitních, tak nemocničních pacientů. Právě za velkou část uroinfekcí může tento kmen, jelikož je vybaven specifickými faktory virulence. Mezi ně patří především P-fimbrie, které mají schopnost přilnout k epitelu močových cest a umožnit tak kolonizaci močového měchýře. 2.2 Enterococcus faecalis Enterococcus faecalis je součástí střevní mikroflóry, ale také běžnou složkou probiotik. Může způsobovat především infekce močových cest (prostatitidu, epididymitidu). Enterokokové infekce jsou časté u pacientů se zavedeným močovým katétrem. Za zmínku zde stojí stoupající rezistence tohoto mikroba především u nozokomiálních infekcí. Tato bakterie je grampozitivní a fakultativně anaerobní, není uzpůsobena k pohybu. Vyskytuje se ve dvojicích nebo krátkých řetízcích. Na kultivaci je Enterococcus faecalis nenáročný. Tvoří šedobílé kolonie na krevním agaru, které jsou velké 1-2 mm. Je schopný přežít v náročných podmínkách - roste v rozmezí teplot C, dokáže se množit při ph 5 až 11 a je odolný vůči teplotě 60 C až 30 min. Katalasová reakce s peroxidem vodíku je negativní, ale může vykazovat slabou pseudokatalasovou reakci při kultivaci na krevním agaru. Je schopný fermentovat glukosu za vzniku plynu. Jedním z faktorů virulence jsou též fimbrie, které slouží k uchycení bakterie na epitel buňky. 2.3 Klebsiella pneumoniae Udává se, že bakterie Klebsiella pneumoniae je druhým nejčastějším původcem uroinfekcí a to především u starších lidí. Dále se může vyskytovat u pacientů s plicními chorobami, ale obecně se vyskytuje u pacientů s oslabenou imunitou nebo dietou, zejména pak u alkoholiků a diabetiků. (Triton, 2012) Je běžná jako střevní komenzál. Vyskytuje se ve fyziologické sféře úst, na kůži a běžně se nachází v půdě. 17

18 Dle morfologie je to gramnegativní tyčinkovitá bakterie, která nemá schopnost se pohybovat. Je také fakultativně anaerobní a opouzdřená polysacharidovým pouzdrem, které můžeme znázornit barvením dle Burriho. Klebsiella se kultivuje na běžných půdách. Kolonie odpovídají velikosti 3-4 mm, jsou bílé, okrouhlé, hladké a ve většině případů mukózní. Na Endově agaru jsou však kolonie narůžovělé. Biochemicky jsou aktivní. Významná je ureasová aktivita a neprodukují indol. Významnou roli zde hrají antigeny, které jsou zároveň faktory virulence a slouží k typizaci Klebsiell. Je třeba zmínit, že velikým problémem současné medicíny je zvyšující se počet bakteriálních kmenů s nebezpečnými fenotypy rezistence, kam patří Klebsiella pneumoniae s produkcí širokospektrých ß-laktamáz (ESBL). 2.4 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa se vyskytuje v půdě, odpadních vodách a na kůži člověka. Daří se jí i v atmosféře se sníženým obsahem kyslíku. Kolonizuje sliznice, hlavně respiračního traktu a močových cest. Onemocnění dokáže vyvolat především u člověka s oslabenou imunitou nebo popáleninami. Má schopnost osidlovat různé povrchy. Kontaminuje katétry, z nichž pak často pocházejí nozokomiální infekce, u kterých je jedním z nejobávanějších patogenů. Po morfologické stránce je to gramnegativní tyčinka, která dokáže tvořit pigmenty. Je aerobní a má schopnost se pohybovat. Kultivačně není náročná. Roste na většině půd při teplotě C, ale dokáže růst i při pokojové teplotě. Kolonie mají typický vzhled, jsou kovově lesklé. Na krevním agaru tvoří zónu úplné hemolýzy. Pseudomonas aeruginosa poznáme i podle zápachu. Udává se, že mladé kolonie voní po jasmínu nebo jahodách a starší zapáchají po amoniaku. Biochemická aktivita je velmi pestrá. Štěpí řadu cukrů, je katalasa a oxidasa pozitivní. Vykazuje také ureasovou aktivitu. Je značně rezistentní na antibiotika, a proto je pečlivě sledována. 18

19 2.5 Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis Druhy Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum představují nejmenší známé mikroorganismy schopné samostatného života. Jsou to fakultativně patogenní bakterie, které mohou být izolovány z urogenitálního traktu zdravých lidí. U mužů mohou tyto dvě agens způsobovat prostatitidu a epididymitidu. Mycoplasmata se podílejí na vzniku nechlamydiové nespecifické uretritidy. 2.6 Staphylococcus saprophyticus Stafylokoky jsou grampozitivní koky ve shlucích. Kmeny Staphylococcus saprophyticus byly izolovány z lidského a živočišného gastrointestinálního traktu, zeleniny a přírodního zdroje. Patří mezi koaguláza negativní stafylokoky. Tato bakterie je spojována hlavně v souvislosti s infekcí močových cest. Je popisována jako etiologické agens u mladých, sexuálně aktivních žen. Infekce močových cest vyvolaná tímto stafylokokem se může projevovat jako symptomatická cystitida nebo uretritida. 2.7 Streptococcus agalactiae Streptokoky jsou grampozitivní koky v řetízcích Streptococcus agalactiae je součástí fyziologické mikroflóry ženského urogenitálního traktu a rekta. Na svém povrchu nese skupinový C-polysacharid, který je podle Lancefieldové řazen do skupiny B. Je nejčastějším původcem novorozeneckých meningitid a sepsí, u dospělých může způsobit cystitidy a pyelonefritidy. U této bakterie je pozitivní tzv. CAMP test. 2.8 Ostatní původci uroinfekcí Dalšími možnými původci mohou být Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morgani, Corynebacterium sp., Acinetobacter sp., a Enterobacter sp., Tyto bakterie se ojediněle vyskytly v souboru dat (říjen 2012), který jsem zpracovala na své praxi. 19

20 Původcem však mohou být také bakterie Neisseria gonorrhoae, Chlamydia trachomatis, kvasinka Candida albicans a prvok Trichomonas vaginalis. 20

21 3 Preanalytická část Vyšetření je zaměřeno na průkaz původců infekcí močového ústrojí. K vyšetření musí být dodána průvodní dokumentace, tedy standardní žádanka o mikrobiologické vyšetření. Údaji, které jsou na žádance požadované a povinně udávané, se myslí: příjmení a jméno pacienta číselný kód pojišťovny číslo pojištěnce (pacienta) rodné číslo, číslo pojistky, popř. datum narození u cizinců diagnóza pacienta věk a pohlaví pacienta se udávají v případě, kdy nejsou určena číslem pojištěnce datum a čas odběru druh materiálu podpis a razítko oddělení, jméno lékaře a kontakt požadované vyšetření Na žádance mohou být uvedeny další údaje, týkající se pacienta či vyšetření nebo anatomická specifikace místa odběru (permanentní močový katétr, epicystostomie, nefrostomie). 3.1 Odběr vzorku Vzorkem je zde ranní moč, získaná zachycením středního proudu při močení. U infekcí prostaty se odebírá poslední porce moči, u infekcí močové trubice první porce moči. Moč se odebírá (nejlépe před zahájením antibiotické léčby) do sterilní průhledné nádobky (zkumavky) z umělé hmoty. Optimální množství je 5 10 ml, minimálně však 1 ml. Odběr se provádí po důkladném umytí a usušení zevního ústí uretry. Střední proud moči je k vyšetření určen z důvodu vyloučení kontaminace buňkami a bakteriemi právě z okolí zevního ústí uretry. Podle způsobu odběru mohou být k vyšetření také zaslány vzorky moči z uzavřeného permanentního katétru, z jednorázové katetrizace močového měchýře, dále vzorky moči z epicystostomie a nefrostomie, nebo vzorky získané suprapubickou punkcí močového měchýře. 21

22 3.2 Transport vzorku Není li možné, aby byl vzorek bezprostředně dodán do laboratoře, je možné jeho uchování při chladničkové teplotě, avšak nejdéle 24 hodin. Jelikož se provádí kvantitativní kultivace, u které může být výsledek zkreslen z důvodu delšího uchovávání, je doporučen okamžitý transport do laboratoře. V NNH jsou vzorky do laboratoře transportovány při pokojové teplotě, od externí klientely při chladničkové teplotě v přepravních boxech s monitorováním teploty. Délka by však neměla přesáhnout dvě hodiny. Za transport vzorků odpovídají pověřené osoby (sanitář). 3.3 Příjem vzorku Laborantky na příjmové části kontrolují stav odebraných vzorků, kontroluje se průvodní dokumentace úplnost údajů na žádance. Pokud chybí údaje, které jsou pro vyšetření nezbytně nutné, zjišťují se telefonicky. Dále laborantky kontrolují správnou diagnózu k indikaci vyšetření, kvalitu a množství vzorku, zda odpovídá stanoveným podmínkám uchování a transportu k laboratornímu zpracování, označují vzorek identifikačním číslem včetně rozlišení, zda se jedná o ambulantní nebo nemocniční materiál, a nakonec ho zapíší do laboratorního informačního systému. Při nesplnění kritérií pro vyšetření se tato okolnost uvádí do komentáře. Stane se, že je vzorek dodán se zpožděním, někdy den po odběru cíleně, aby bylo možné získat agens. Situace se pak konzultuje s ošetřujícím lékařem, popřípadě lékařem ATB střediska. Udává se komentář, že ve výsledku vzorku nelze spolehlivě hodnotit kvantitu, kvůli pozdnímu dodání. Pokud není shledána žádná neshoda, jsou vzorky přijaty ke zpracování a předány do laboratoře, kde se zpracovávají moče na kultivační vyšetření. 22

23 4 Diagnostika Pro diferenciální diagnostiku infekčních a zánětlivých onemocnění močových cest má vedle anamnézy a klinického vyšetření rozhodující význam vyšetření moči. (Bébrová, 2004) Anamnéza Anamnestické vyšetření přináší lékaři mnoho užitečných informací, aby se správně rozhodl, jak pacienta léčit. Při získávání anamnestických dat je důležité, aby pacient podal co nejpřesnější výpověď o svých obtížích a pomohl stanovit správnou klinickou diagnózu. Anamnéza se zaměřuje na epizody uroinfekcí v minulosti, léčených či neléčených, jejich průběhu, dále na výsledky dosavadních vyšetření, efekt léčby, ale zabývá se i tím zda podobná infekce nebyla v rodině nebo zda se neobjevila přidružená onemocnění (DM). Fyzikální vyšetření U pacienta je velmi důležité, aby lékař provedl pečlivě celkové vyšetření. Řadí se sem především vyšetření pohledem, poklepem tappotement (poklep hřbetem ruky nad bederní oblast, v případě bolesti poukazuje na akutní pyelonefritidu) a pohmatem. Diagnostika pomocí zobrazovacích metod Na diagnostiku IMC lze také použít zobrazovací metody, kterými mohou být ultrazvukové vyšetření, vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo vyšetření vylučovací urografií. Na prvním místě zůstává ultrazvukové vyšetření, které není pro pacienta tak zatěžující. 4.1 Chemické a mikroskopické vyšetření Mezi klasická vyšetření moči patří chemické, mikroskopické a mikrobiologické vyšetření. Chemické vyšetření moči v ordinaci se provádí pomocí diagnostických testovacích proužků. Pomocí nich se zjišťuje ph moči, přítomnost bílkovin, krve, ketonů nebo glukózy. Při močovém ph 6 se udává podezření na nespecifickou infekci močových cest, kyselé ph poukazuje na specifický zánět. K mikroskopickému vyšetření se využívá vyšetření močového sedimentu, které podává informace o přítomnosti erytrocytů, leukocytů, epitelií, válců 23

24 a bakterií. Za pozitivní nález se považuje přítomnost více než 3 erytrocytů a 10 leukocytů v zorném poli. V současné době jsou také dostupné přístroje pro automatizované vyšetření močového sedimentu, jako je například průtoková laserová cytometrie. Průtokový cytometr je automatizovaný analyzátor pro analýzu a identifikaci buněk a elementů nativních močových vzorků. Informaci o původci infekce a jeho citlivosti k antibiotikům podává mikrobiologické vyšetření kultivační. Přesnou diagnózu však lze stanovit pouze na základě vyhodnocení výsledku všech provedených vyšetření. 4.2 Kultivační vyšetření Toto vyšetření umožňuje kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens a stanovení citlivosti na antibiotika. Nejčastěji se vyšetřuje střední proud moči po předchozí hygieně zevního genitálu. Kultivace probíhá na krevním agaru a Endově půdě. Primokultury se zpracovávají na pracovišti pro primární zpracování vzorků. Než se začne očkovat, popisují se odběrovky a plotny identifikačním číslem včetně rozlišení (A - ambulantní). Očkuje se pomocí kalibrované plastové kličky o objemu 1 µl. Klička se namočí do vzorku moči a plotna s krevním agarem se hustě očkuje podél okraje ( ¼ plotny), kolmo na tyto čáry se znovu naočkuje ¼ plotny a stejným způsobem se to provede i potřetí. Inokulace plotny končí vlnovkou vedenou od posledních naočkovaných čar do středu plotny. Obrázek 1 Očkování vzorku moči na krevní agar 24

25 Klička se znovu ponoří do vzorku moči a očkuje se Endova půda. Konečná koncentrace se udává množstvím bakterií na 1 ml moče (CFU/ml). Rozsah hodnocení kvantity bakterií je od a více. Vzorky se odečítají po hodinách kultivace v termostatu při C. Kultivaci hodnotí odečítající lékař. V laboratorním informačním systému se o všem vede laboratorní protokol. U nemocničních pacientů probíhá kultivace na šestidílné kultivační destičče, ve které jsou 3 části s krevním agarem a 3 části s Endovou půdou. Používají se zde kličky o objemu 1 a 10 µl. Hodnotí se kvantita bakterií od 10 2 do Kultivační půdy Pro kultivaci se používá: Krevní agar je nejpoužívanější pevná půda s přídavkem beraních erytrocytů. Rostou na něm grampozitivní i gramnegativní bakterie, mohou se zde projevit jejich hemolytické vlastnosti. V laboratoři si tuto půdu vaří samy laborantky. Složení: COLUMBIA agar base (OXOID CM 331), beraní krvinky (ELDORET) a demineralizovaná voda (SOP KMAS Krevní agar) Endova půda je půda selektivně diagnostická. Nerostou na ní grampozitivní bakterie. Je určená pro gramnegativní bakterie, laktosa negativní i laktosa pozitivní. Též se připravuje v laboratoři. Složení: ENDO agar base (OXOID CM 479), bazický fuchsin (SIGMA-ALDRICH) a demineralizovaná voda (SOP KMAS Endova půda) Pro kultivaci je možné ještě použít Sabouraudův agar, který je určen pro růst kvasinek. 4.3 Izolace bakteriálních kmenů Izolaci provádíme z 18 ti - 24 hodinového nárůstu kolonií na krevním agaru. Každou kolonii, kterou chceme izolovat, naočkujeme na vhodnou půdu pomocí bakteriální kličky. Pak kultivujeme v termostatu při 37 C hodin. Cílem je získat čistou kulturu bakterií pro další přesnou identifikaci pomocí biochemických testů. 25

26 4.4 Identifikační testy Při identifikaci bakterií se pracuje s čistou bakteriální kulturou. Jednotlivé druhy se rozlišují pomocí identifikačních testů. K identifikaci lze též využít biochemický klín (IMUNA) - diagnostickou půdu, kde 1/3 půdy tvoří právě biochemický klín a 2/3 Endova půda. Biochemický klín obsahuje glukózu, močovinu, octan olovnatý a bromtymolovou modř jako indikátor. Využívá se schopností bakterií štěpit ureu, fermentovat glukózu, produkovat plyn, sirovodík a štěpit laktózu, manitol a sacharózu. Je určen pro identifikaci nejčastěji se vyskytujících enterobakterií. Složení: Základ pro biochemický klín (IMUNA), 10% roztok octanu olovnatého, 25% roztok sirnatanu sodného a demineralizovaná voda. Postup nejdříve se naočkuje vlastní biochemický klín, kolmo na něj, na Endovu půdu, se naočkuje širší (asi 1 cm) zóna a udělají dva vpichy do biochemického klínu. Po stranách hustého naočkování na Endově půdě se provede rozočkování. Na širší naočkovaný pás se položí tablety sacharóza a manitol. Mezi vpichy se umístí krycí sklíčko. (SOP KMAS Biochemický klín). V případě nutnosti rozšíření biochemických testů se dodělává krátká pestrá řada, která slouží k podrobnější biochemické identifikaci enterobakterií Identifikace Escherichia coli K identifikaci se využívá průkazu indolu, lysinu a simmons citrátu. Indol - test, který se používá na diferenciaci enterobakterií. Je založený na schopnosti bakterií tvořit indol z aminokyseliny tryptofanu. Přítomnost indolu se prokazuje přidáním Kovácsova (případně Ehrlichova) činidla. Principem je naočkování tekuté diagnostické půdy, která je předem rozplněná do zkumavek 18 ti až 24 hodinovou kulturou testovaného kmene na pevné půdě pomocí kličky. Kultivace probíhá hodin při C. Po inkubaci se přidá pár kapek Kovácsova reagens. Pozitivním výsledkem je vytvoření červeného prstence ihned po zakapání činidlem. Escherichia coli je indol pozitivní. (SOP KMAS Indol) Lysin - tento test využívá schopnosti bakterií dekarboxylovat některé aminokyseliny za vzniku aminu (kadaverin) a kyseliny uhličité. Opět se naočkuje tekutá diagnostická půda 18 ti až 24 hodinovou kulturou testovaného kmene a nechá se kultivovat. Hodnotí se změna barvy, pozitivním výsledkem je fialové zbarvení půdy. Reakci lze zvýraznit Nesslerovým 26

27 činidlem, kde v pozitivním případě vzniká sraženina. Escherichia coli je lysin pozitivní. (SOP KMAS Lysin) Simmons citrát - tento průkaz pomáhá rozlišit citrobaktery od Escherichia coli. U bakterií se prokazuje schopnost štěpit citrát sodný a amonné soli. Při reakci způsobují alkalizaci média. Dochází ke změně barvy (jako indikátor slouží bromthymolová modř) ze žlutozelené barvy půdy na modrou. Očkuje se bakteriální kulturou na šikmo nalitou půdu, inkubuje se a poté se odečítá výsledek. Pokud kmen štěpí citrát sodný, dochází ke změně barvy na modrou. Escherichia coli je simmons citrát negativní. (SOP KMAS Simmons citrát) Obrázek 2 - Test Simmons citrát, vlevo pozitivní Klebsiella pneumoniae, vpravo negativní Escherichia coli Identifikace enterobakterů Identifikace enterobakterů se prokazuje pomocí testů lysin, ornithin, arginin, sorbitol, VP test. Lysin viz výše. Ornithin - využívá se schopnosti bakterií dekarboxylovat AMK za vzniku aminu (putrescin) a kyseliny uhličité. Hodnotí se též změna barvy, v pozitivním případě se změní barva půdy 27

28 na fialovou. Reakci lze zvýraznit opět Nesslerovým reagens s tím, že v pozitivním případě vzniká sraženina. (SOP KMAS Ornithin) Arginin - opět dochází k dekarboxylaci AMK za vniku aminu (citrulinu) a kyseliny uhličité. Barva půdy se v pozitivním případě změní na oranžovou. Používáme také Nesslerovo činidlo. (SOP KMAS Arginin) Sorbitol - test, využívající schopnost bakterií štěpit cukry. Dochází k okyselení půdy, poklesu ph a hodnotí se změna barvy půdy z modré na žlutou. Indikátorem je bromthymolová modř. (SOP KMAS Sorbitol) VP test (VOGES PROSKAUER) - využívá se schopnosti bakterií produkovat acetoin. Reakce se projeví po zakapání činidly VP I (obsahuje alfa naftol) a VP II (KOH). Hodnotí se také změna barvy, pozitivní je červenofialové zbarvení. (SOP KMAS Voges Proskauer test) Identifikace enterokoků V případě potřeby se enterokoky identifikují testem arabinosa ve zkumavce. Pokud je kmen arabinosa negativní a ampicilin citlivý, uvádí se do výsledku jako Enterococcus faecalis. Dalšími možnými testy jsou mikroskopie (Gramovo barvení), test na přítomnost skupinové D substance nebo se provádí PYRR test, test na pohyb nebo biochemická pestrá řada. Arabonisa - test, který využívá schopnosti bakterií utilizovat cukry. Důsledkem je okyselení půdy, pokles ph a hodnocení změny barvy z původní modré půdy na žlutou. Jako indikátor se používá bromthymolová modř. Postup je stejný jako u testů indol či lysin. (SOP KMAS Arabinosa) PYRR test - test, založený na schopnosti bakterií produkovat enzym pyrázu. Při pozitivní reakci se inokulovaná část disku do 1 min. po zakapání vývojkou zbarví do červena. (SOP KMAS PYRR test) Skupinová substance D prokáže se aglutinační reakcí s latexovým činidlem. Princip je stejný jako u určování skupin ß hemolytických streptokoků s tím, že enterokoky řadíme 28

29 do skupiny D. (SOP KMAS Skupinová typizace ß hemolytických streptokoků latexovou aglutinací) Identifikace Staphylococcus saprophyticus Identifikace stafylokoků začíná průkazem plazmakoagulázové aktivity testovaného kmene. Stanovení plazmakoagulázy - využívá se 2 testů aglutinačního a zkumavkového. Aglutinační test se využívá na stanovení vázané plazmakoagulázy, pomocí soupravy ITEST STAFY KOAGULÁZA (ITEST, SO 311) nebo soupravy STAFYLO PK (IMUNA, SO 311), kde se na podložní sklíčko kápne kapka naředěné STAFY KOAGULÁZY či STAFYLO PK a kličkou se vmíchá několik kolonií testovaného kmene. Po promíchání suspenze se hodnotí výsledek. Pokud dojde k aglutinaci, výsledek je pozitivní = kmen je koagulázapozitivní. (SOP KMAS Identifikace stafylokoků) Zkumavková metoda umožňuje stanovení volné plazmakoagulázy, kde se do zkumavek pipetuje po 1 ml ředěné STAFYLO PK (u ITESTU STAFY KOAGULÁZA po 0, 5 ml.) a přidává plná klička 1 z testovaných kmenů. Probíhá kultivace při 37 C a poté po určené době odečítá výsledek. Dojde li do 24 hodin k vytvoření sraženiny, koagulátu, pak je kmen koaguláza pozitivní. Pokud zůstane plazma tekutá, pak je kmen koagulázanegativní. Mezi koagulázanegativní stafylokoky patří právě Styphylococcus saprophyticus. (SOP KMAS Identifikace stafylokoků) Citlivost na novobiocin - toto stanovení se používá k vzájemné diferenciaci koagulázanegativních stafylokoků. Plotny se kultivují hodin při C. poté se hodnotí citlivost nebo rezistence. Při odečtu se měří průměr inhibiční zóny kolem disku s novobiocinem. Pokud je zóna větší než 16 mm, pak je kmen citlivý, pokud jsou kmeny s inhibiční zónou 16 mm a menší, pak jsou rezistentní. Staphylococcus saprophyticus je rezistentní k novobiocinu. (SOP KMAS Citlivost na novobiocin) Identifikace Streptococcus agalactiae (sk. B) K identifikaci se provádí CAMP test a rozlišení ß hemolytických streptokoků do skupin pomocí aglutinačního testu. 29

30 CAMP test - je test založený na schopnosti Streptococcus agalactiae produkovat proteinovou substanci, která hemolyzuje beraní erytrocyty v přítomnosti stafylokokového ß lyzinu. Na krevním agaru se naočkuje čára kmene Staphylococcus aureus CCM 6188, který produkuje ß lysin. Kolmo na tuto čáru se naočkuje čára testovaného kmene, aby se čáry nedotkly. Pozitivní výsledek značí zóna úplné hemolýzy v místě křížení čar. (SOP KMAS CAMP test) Obrázek 3 CAMP test, Streptococcus agalactiae a Staphylococcus aureus Zdroj: microbelibrary.org, 2012 Stanovení skupin streptokoků ß hemolytické streptokoky lze zařadit aglutinačním testem do skupin A, B, C, D, F a G (dle Lancefieldové). Stanovení umožňuje jednoduchá sérologická metoda stanovení pomocí komerčně vyráběné soupravy (PathoDxtra TM Strep Grouping Kit, Oxoid DR0700M nebo Streptococcal Grouping Latex Kit, BioVendor PL030 Prolex TM ). Souprava obsahuje streptokokový specifický antigen dané skupiny, neutralizační roztok a latexové částice s imunoglobulinem, s jejichž pomocí dochází k aglutinaci. Streptococcus agalactiae patří do skupiny B. (SOP KMAS Skupinová typizace ß hemolytických streptokoků latexovou aglutinací) 30

31 Obrázek 4 Aglutinační test na rozlišení ß hemolytických streptokoků, vlevo pozitivní ß-hemolytický streptokok (aglutinace), vpravo negativní aglutinace 4.5 Vyšetření krve (hemokultivace) Cílem je průkaz aerobních, vzácně anaerobních bakteriálních původců IMC s průnikem bakterií do krevního řečiště a následné stanovení citlivosti k antimikrobiálnímu preparátu. (Teplan, 2004) 4.6 Vyšetření na mykoplasmata a ureaplasmata V laboratoři se testují mykoplasmata a ureaplasmata pomocí testu MYCOPLASMA DUO (Bio-Rad, 62780), který umožní kultivaci a identifikaci Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Počet ureaplazmat a mykoplazmat je možno testovat semikvantitativně (vysoký a nízký titr) a dále jejich citlivost na antibiotika též semikvantitativě (citlivý intermediárně citlivý rezistentní). Identifikace a titrace je založena na hydrolýze urey (u ureaplasmat) a argininu (u mykoplasmat) s uvolňováním amoniaku. Sada obsahuje 20 mikrodestiček (na každé destičce je 6 jamek, které obsahují substrát pro identifikaci, růstové faktory a látky inhibující růst přidružené flóry), suspenzní médium, lahvičku s diluentem, mikropipety a adhezivní 31

32 folie. Reakce je viditelná změnou barvy ph indikátoru pozitivní výsledek je dán změnou barvy na červenou. (SOP KMAS Mycoplasma duo) Citlivost na antibiotika se testuje pomocí sady SIR MYCOPLASMA (Bio-Rad, 62740), která se skládá z mikrotitrační destičky. Ta obsahuje 8 antibiotik proti Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Test je založen na principu metabolické inhibice. Při hydrolýze urey a argininu v bujónech za vzniku amoniaku, který zvyšuje ph média, dochází také ke změně barvy indikátoru ze žluté na červenou. Pokud jsou mykoplazmata citlivá k testovanému antibiotiku, zůstává žlutá barva. Červená barva značí rezistenci. (SOP KMAS SIR mycoplasma) 4.7 Stanovení antimikrobiální citlivosti Citlivost na antimikrobiální preparáty se stanovuje většinou diskovou difúzní metodou Disková difúzní metoda Touto metodou se stanovuje citlivost nebo rezistence bakterií na antibiotika podle toho, zda daná bakterie vytvoří dostatečně velkou zónu inhibice růstu kolem disku s určitou koncentrací antibiotika. Je li průměr inhibiční zóny menší než je break point, znamená to, že kmen je vůči tomuto antibiotiku rezistentní. K vyšetření je potřeba připravit suspenzi ve fyziologickém roztoku v hustotě 10 6 buněk bakterií v 1 ml. Hustota se měří pomocí zákalometru DENSI-LA-METER (Lachema a.s., 90513). Suspenze testovaného kmene se napipetuje na půdu (Mueler-Hinton agar popřípadě Mueler-Hinton agar s krví) a poté se kývavým pohybem rozlije po celém jejím povrchu. Jednotlivé papírové disky, které obsahují zvolené, předem definované koncentrace antimikrobiálních látek, se pokládají na povrch půd pomocí distributoru. Je důležité, aby se disky kladly na půdu až po zaschnutí suspense na agaru. To trvá zhruba 15 min.. Dochází k absorpci vody z půdy a antimikrobiální látky difundují do agarového gelu. Po inkubaci se citlivost projeví inhibiční zónou růstu, průměr zóny se měří v mm pomocí digitálního posuvného měřítka, které je nutno pravidelně kalibrovat. Výhodou je snadná a jednoduchá příprava, proto je tato metoda nejvíce používaná v praxi a výsledky jsou dostatečně spolehlivé. Metodu však nelze použít pro anaeroby a pro mikroby s nízkou rychlostí růstu. 32

33 4.7.2 E-test E-test (BioMérieux) je kvantitativní test, který je velmi podobný diskovému difúznímu, jediným rozdílem však je, že se použije místo disků proužek opatřený stupnicí, ve kterém je napuštěné antibiotikum ve stoupající koncentraci. Tato metoda umožňuje odečtení hodnoty MIC a určení, zda je kmen citlivý nebo rezistentní. Hodnotu MIC určuje protnutí okraje zóny s proužkem. Obrázek 5 E-test, zdroj: Interpretace a sdělování výsledků Interpretace výsledku je sdělována následujícím způsobem: Pokud je výsledek negativní, je sdělován formulací negativní nebo nebyl prokázán klinicky významný mikroorganismus. U pozitivního výsledku je sdělován název patogenu, jeho kvantita a výsledek citlivosti na antibiotika. Pokud nález odpovídá kontaminaci z kožní nebo střevní mikroflóry, tak se zapíše tato okolnost do komentáře k výsledku. Směsí se u ambulantních pacientů rozumí nález 3 a více mikrobiálních druhů. 33

34 Interpretace kvantity ve vzorku: Za klinicky významnou se považuje kvantita 10 4, 10 5 a více, neboť už značí bakteriurii, kvantita 10 3 je významná jen u některých klinických diagnóz, jako je cystitida, akutní pyelonefritida aj. Příčinou falešně pozitivní bakteriurie může být chyba při odběru, transportu nebo skladování vzorku, možná je i chyba v pozdním zpracování. 34

35 5 Vlastní pozorování V mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Na Homolce jsem retrospektivně hodnotila vzorky moči od ambulantních pacientů za období říjen Moči pocházely od dětí i od dospělých. Vzorky byly naočkovány pomocí kličky o objemu 1µl na krevní agar a Endovu půdu, kultivovány při teplotě C v komorovém termostatu hodin a další den odečteny lékařem, který měl na ambulantním pracovišti službu. Při hodnocení jsem se zaměřila na celkový počet vzorků moči a na celkový počet a druh patogenů, které se v moči nacházely. Výsledky jsem porovnala s literárními údaji. Uvedla jsem rozvrstvení diagnóz, které se za měsíc říjen vyskytly a zaměřila se na diagnózu cystitidy (N30.0) a na její původce. Chtěla jsem si rovněž ověřit, zda dochází k nárůstu rezistence na antibiotika u kmene Escherichia coli. 5.1 Výsledky V období od 1. října 2012 do 31. října 2012 bylo vyšetřeno celkem 765 vzorků moči od ambulantních pacientů. Z tohoto počtu bylo celkem 469 vzorků negativních a 296 vzorků pozitivních. Z celkového počtu 765 bylo 488 vzorků od žen a 277 od mužů. počet vyšetřovaných vzorků pozitivní negativní žena muž celkem Tabulka 1 Počty vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví 35

36 Graf 1 Počet vyšetřených vzorků moči od ambulantních pacientů dle pohlaví (říjen 2012) Graf č. 2 udává počty vyšetřených vzorků moči dle pohlaví a věku. Graf 2 Počet vyšetřených vzorků močí dle pohlaví a věku u ambulantních pacientů (říjen 2012) 36

37 Tabulka č. 2 udává počet všech bakterií, které byly vykultivovány ze vzorků moči za měsíc říjen Z celkového počtu 296 pozitivních vzorků byla v moči nejvíce zastoupena Escherichia coli. Mezi ostatní bakterie se počítají Acinetobacter sp., Citrobacter freundii, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium sp., Morganella morganii, Serratia marcescens a Staphylococcus aureus, ale tyto bakterie se vyskytovaly jen v nepatrném množství. Pokud byla kultivována směs bakteriálních kmenů, nelze hodnotit výsledky. Příčinou je většinou kontaminace při odběru. Z celkového počtu 296 pozitivních vzorků se vyskytly u 13 % pacientů vzorky obsahující 2 bakteriální druhy. Z toho tvořilo 68 % žen a 32 % mužů. Zástupci počet ženy muži Escherichia coli Streptococcus agalactiae Enterococcus faecalis Enterococcus sp Klebsiella pneumoniae Proteus sp Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus Enterobacter cloacae Koagulázanegativní st Viridující streptokoky ostatní bakterie Směs bakteriálních kmenů Tabulka 2 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen 2012) 37

38 Graf 3 Spektrum bakterií kultivovaných ze vzorků močí od ambulantních pacientů (říjen 2012) Tabulka č. 3 uvádí rozdělení vzorků podle diagnózy. Diagnóza cystitida (včetně akutní, N30.0) byla uvedena u 283 vzorků, z toho bylo 122 vzorků pozitivních a 161 negativních. Diagnóza uretritida (N34.2) se vyskytla u 17 vzorků. Vzorků označených diagnózou infekce močového ústrojí (N39.0) bylo 118. Co se týče ostatních diagnóz, celkový počet byl 325. Mezi ostatní diagnózy patří ty, které se netýkají přímo infekcí močových cest. Příkladem jsou funkční dyspepsie, vaginitida, porucha bílých krvinek či diabetes mellitus. Bez diagnózy bylo uvedeno 21 vzorků, 9 pozitivních a 12 negativních. Diagnóza pozitivní vzorky negativní vzorky Celkem N N N N ostatní dg bez dg Tabulka 3 Rozdělení vzorků dle diagnózy 38

39 Graf 4 Rozdělení vzorků dle diagnózy Tabulka č. 4 a graf č. 5 uvádí opět diagnózy, ale u obou pohlaví pacientů. Nejvíce zastoupená je z infekcí močových cest cystitida N30.0, kde diagnózu potvrzuje kultivační nález bakterií v signifikantní kvantitě u 40 mužů a 82 žen. U 2 žen byly pozitivní vzorky při diagnóze uretritidy a 1 pozitivní vzorek u muže při diagnóze pyelonefritidy. U diagnózy infekcí močového ústrojí jsou pozitivní vzorky u 4 mužů a 40 žen. Diagnóza nebyla udána lékařem u 21 vzorků. diagnóza muži pozitivní muži negativní ženy pozitivní ženy negativní celkem N N N N ostatní dg bez dg Tabulka 4 Diagnózy rozdělené podle pohlaví 39

40 Graf 5 Diagnózy rozdělené podle pohlaví V tabulce č. 5 a grafu č. 6 je zobrazena nejčastěji uváděná diagnóza cystitida, rozdělená podle pohlaví. U každé z nich je uveden počet nejčastěji se vyskytujících původců. Mezi ostatní původce patří Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Corynebacterium sp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Z mého pozorování za měsíc říjen tyto bakterie způsobovaly cystitidu především u mužů. původci Escherichia coli Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae Klebsiella pneumoniae Proteus sp. ostatní ženy muži celkem Tabulka 5 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců 40

41 Graf 6 Cystitida a počet nejčastěji se vyskytujících původců V grafu č. 7 je znázorněn počet pozitivních vzorků diagnózy cystitidy podle kvantit mikrobů. Ve zbylých 13% pozitivních vzorků byly vykultivovány 2 mikrobiální druhy v různých kvantitách. Graf 7 Počet pozitivních vzorků dle kvantity původce V tabulce č. 6 a grafu č. 8 jsou výsledky studie citlivosti bakterie Escherichia coli na ATB v moči za rok 2005 a 2011, kterou provedla Národní referenční laboratoř pro antibiotika (SZÚ). V daném časovém rozmezí je viditelný nárůst rezistence k uvedeným antibiotikům. 41