Život se srdeční arytmií

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Bc. Petra Živná Život se srdeční arytmií Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Marta Šenkyříková Brno 2012

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Souhlasím současně s užitím práce ke studijním účelům. Brno 31. března 2012

3 Děkuji Mgr. Martě Šenkyříkové za odborné vedení diplomové práce. Děkuji personálu interní kardiologické kliniky ve FN Brno, personálu 1. Interní kardiologické kliniky ve FN U sv. Anny v Brně, personálu kardiologické ambulance Kroměřížské nemocnice a.s., personálu kardiologické ambulance FN Olomouc a všem odborníkům za jejich pomoc při realizaci výzkumného šetření.

4 OBSAH ÚVOD IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR Defibrilace Popis přístroje Funkce přístroje HISTORICKÝ VÝVOJ VYŠETŘOVACÍ METODY Elektrokardiografie Elektrofyziologické vyšetření INDIKACE A KONTRAINDIKACE Primární prevence Kardiomyopatie Kardiomyopatie hypertrofická Kardiomyopatie dilatační Poinfarktová dysfunkce levé komory u ischemické choroby srdeční Sekundární prevence Komorová tachykardie Fibrilace komor Flutter komor Kontraindikace KOMPLIKACE PO IMPLANTACI KARDIOVERTERU-DEFIBRILÁTORU Infekce Infekce kapsy implantabilního kardioverteru-defibrilátoru Infekce elektrod Dekubitus kapsy implantabilního kardioverteru-defibrilátoru Arytmická bouře... 37

5 6 KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMOROVÉ TACHYKARDIE A FIBRILACE KOMOR Charakter vzniku arytmie Princip provedení ablace NUTNÁ OPATŘENÍ PRO PACIENTA S KARDIOVERTEREM-DEFIBRI- LÁTOREM Implantace kardioverteru-defibrilátoru Přístroje ovlivňující funkci kardioverteru-defibrilátoru Psychika CÍL PRÁCE Jednotlivé cíle práce METODIKA VÝZKUMU Popis zkoumaného souboru Získání dat Zpracování dat INTERPRETACE A ANALÝZA VÝSLEDKŮ Ověření hypotéz DISKUSE ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ZNAČEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 PŘÍLOHA č PŘÍLOHA č PŘÍLOHA č PŘÍLOHA č PŘÍLOHA č

7 ÚVOD Kardiovaskulární choroby patří celosvětově na špičku nejčastěji se vyskytujících onemocnění. Z toho srdeční arytmie tvoří nezanedbatelnou většinu. Současná medicína se neustále rozvíjí mílovými kroky, a co jsme si ještě před dvaceti lety nedokázali mnohdy ani představit, se zdá být dnes téměř samozřejmostí. Do této skupiny patří i léčba komorové srdeční arytmie. V druhé polovině minulého století pacienti s komorovou srdeční arytmií přežívali jen několik málo let a kvalita jejich života byla nižší ve srovnání s ostatními. V podstatě trávili většinu svého času v nemocnicích a nedožívali se příliš vysokého věku. Pracuji v Kroměříži na interní jednotce intenzivní péče již 14 let a za tuto dobu jsem se setkala se spoustou pacientů, kteří doslova znovu začali žít, protože jim byl implantován implantabilní kardioverter-defibrilátor, jenž tuto arytmii zachytí, vyhodnotí a okamžitě terapeuticky zasáhne. Málokdo z nás si dokáže představit, co pro pacienty s komorovou srdeční arytmií znamená možnost zlepšit a prodloužit svůj život díky tomuto malému přístroji. Proto ve své diplomové práci chci tuto problematiku přiblížit a zaměřuji se právě na skupinu těchto pacientů. Kladu si otázky, jaká je kvalita jejich života? Jak se vyrovnávají se svým zdravotním stavem po implantaci kardioverteru-defibrilátoru? Zdali se jejich život potom změní? A jestli ano, je to obrat k lepšímu? V teoretické části popisuji stručnou charakteristiku přístroje, jeho vznik a vývoj až do současnosti a v neposlední řadě možnosti jeho uplatnění v klinické praxi. Existuje skupina nemocnění, u kterých je implantace kardioverteru-defibrilátoru indikována. Těm se stručně budu také věnovat. 7

8 1 IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR Implantabilní kardioverter-defibrilátor (zkráceně ICD) je přístroj, který slouží k léčbě srdečních arytmií a prevenci náhlé srdeční smrti. Ve vyspělých zemích umírá na maligní srdeční arytmie 1-2 % obyvatel Defibrilace Ve střední a vyšším věku je srdce člověka ohroženo kolapsem. Jedná se o stav, kdy vzniká riziko náhlé srdeční smrti. Tato pravděpodobnost stoupá u osob s ischemickou chorobou srdeční. V případě, že dojde k srdečnímu kolapsu a vzniku život ohrožující srdeční arytmie, je potřeba zahájit neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci a elektrickou defibrilaci. V terénu se defibrilace provádí přiložením plochých elektrod defibrilátoru na hrudník postiženého a vyšle se výboj o síle J (monofázickým defibrilátorem) nebo J (bifázickým defibrilátorem). Po takovém výboji se srdce elektricky zcela vybije a po krátké chvilce elektrického ticha se obnoví spontánní sinusový rytmus. Takové přístroje jsou k dispozici na odděleních ARO, JIP, v malé přenosné formě ve vozech záchranné služby a na prostranstvích, kde se shromažďuje větší množství lidí. To jsou například sportovní stadiony. Defibrilátory tu bývají umístěny v ošetřovně a měl by být přítomen aspoň jeden vyškolený pracovník, který s nimi umí zacházet. Ovšem pacient, který je ohrožený náhlou srdeční smrtí, musí mít takový defibrilátor stále u sebe. Proto od osmdesátých let minulého století stále častěji lékaři implantují tzv. Implantabilní kardiovertery-defibrilátory. 2 1 IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 2 FEJFAR, Z., Srdce v labyrintu světa, s

9 1.2 Popis přístroje ICD je malý přístroj, vážící v současnosti kolem 80 g a s objemem cm 3. Je indikován v případě, že nelze arytmii léčit konzervativně antiarytmiky nebo v případě, že nejde zdroj arytmií odstranit chirurgicky. Přístroj se skládá z pouzdra, přístrojové koncovky, baterie, transformátoru, kondenzátoru a mikroprocesoru, jenž zpracovává veškeré informace. Dále má jednu nebo dvě elektrody, které se intravazální metodou zavádějí do srdce. Elektroda pro stimulaci levé komory je totožná jako u kardiostimulátoru, ale elektroda pro pravou komoru se liší. Slouží ke stimulaci, odhalování život ohrožujících arytmií a má jednu nebo dvě defibrilační cévky, které aplikují výboj Funkce přístroje Přístroj se implantuje do podkoží nebo pod prsní sval pod levou klíční kostí. Na pravou stranu se implantuje výjimečně, jen v indikovaných případech. Umístění přístroje vlevo je výhodnější v tom směru, že elektrický proud prochází při výboji přes celou levou srdeční komoru a poskytuje tím lepší šanci na přerušení život ohrožující arytmie. Kardioverter-defibrilátor nepřetržitě sleduje srdeční činnost a v případě vzniku život ohrožující arytmie zahájí ihned příslušnou léčbu. Pracuje třemi možnými způsoby: 1. RYCHLÁ STIMULACE SRDCE Jakmile přístroj zachytí pomalejší komorovou tachykardii, začne vysílat krátké bezbolestné salvy elektrických podnětů o frekvenci rychlejší než je arytmie. To vede často k přerušení komorové tachykardie. Jedná 3 IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 9

10 se o tzv. overpacing. Pokud se tak nestane, přístroj vydá elektrický výboj. 2. VÝBOJ O NÍZKÉ ENERGII V případě, že přístroj zachytí rychlou komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor, vydá hned výboj, kterým poruchu rytmu přeruší (viz obr. č. 1). Výboje jsou o nízké a vysoké energii VÝBOJ O VYSOKÉ ENERGII Stejně jako v případě výboje o nízké energii, přeruší rychlou komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor. Obrázek č. 1. Přerušení komorové tachykardie výbojem kardioverterudefibrilátoru a přechod k normálnímu srdečnímu rytmu. Způsob léčby se nastavuje na základě výsledku elektrofyziologického vyšetření před implantací a při implantaci kardioverteru-defibrilátoru. Přístroj také uchovává záznamy arytmií v paměti. Pomocí speciálního programovacího zařízení je lze vyvolat a také vytisknout EKG záznam. Po rozboru těchto údajů 4 IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 10

11 lze přístroj upravit a naprogramovat tak, aby co nejlépe léčil pacientovu arytmii. 5 5 IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 11

12 2 HISTORICKÝ VÝVOJ Za zrodem implantabilního kardioverteru-defibrilátoru stojí Dr. Michel Mirowski ( * ve Varšavě, v USA). Ten již na sklonku 60. let minulého století ukončil technický vývoj ICD. Nicméně jeho přednášky byly na odborných konferencích kritizovány či zesměšňovány. V 70. letech měly implantabilní kardiovertery-defibrilátory nálepku nemožné, neetické, děsivé. Posun nastal až v letech 80. Úsilí bylo korunováno první implantací u člověka v USA. V Evropě potom v Paříži. Na našem území a zařadili jsme se tak mezi země, kde byla implantace povolena v rámci zvláštního souhlasu, ještě před vydáním povolení americké FDA (Food and Drug Administration) ze s uvolněním ICD pro klinické použití. 6 Prvním pacientem na území tehdejšího Československa byl 29letý muž s dilatační kardiomyopatií a depresí systolické funkce levé komory srdeční s ejekční frakcí 25 % a po opakovaných resuscitacích pro komorové tachyarytmie. Výkon byl proveden v IKEMu Praha 31. října 1984 a provedl ji J. Bytešník se spolupracovníky. Byl použit přístroj AID-BR firmy Intec, který byl torakotomicky implantován do levého podžebří. Pacient měl tento přístroj zhruba 20 měsíců a za tu dobu přístroj 33x detekoval život ohrožující arytmii a ukončil ji výbojem byl pacientovi přístroj vyměněn pro zeslabení baterie. Zhruba za 4 měsíce po reimplantaci pacient zemřel. Při pitvě bylo prokázáno srdeční selhání s edémem plic a subdurální hematom s edémem mozku. Tehdejší přístroje ještě neuchovávaly záznamy arytmií, ale jen počet výbojů a délku nabíjecího času kondenzátoru, což byla nepřímá informace o stavu baterie (viz obr. č. 2). 7 6 BULAVA, A., Implantabilní kardiovertery-defibrilátory před čtvrt stoletím a nyní, Cor et Vasa, 2009, č , s BYTEŠNÍK, J., 25 let od první implantace kardioverteru-defibrilátoru v Československu a další vývoj této léčby v České republice, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 5, s

13 Obrázek č. 2. Zařízení AIDCHECK Zařízení AIDCHECK (Intec Systems), používané ke kontrole ICD. Sonda se umístila nad ICD a po přiložení prstencového magnetu nad ICD se dalo na displeji odečíst počet aplikovaných výbojů a nabíjecí čas při posledním výboji. Tím byl lékař informován a stavu baterie. 8 Během prvních let klinického využití kardioverterů-defibrilátorů byly přístroje mnohem větší než dnes. Vážily 250 až 300 g a objem měly 160 cm 3 (viz obr. č. 3). Z toho důvodu se při implantaci využíval torakotomický přístup. Defibrilační elektrody se implantovaly na povrch srdečních komor a ICD se vkládalo do kapsy ve stěně břišní v levém podžebří (viz obr. č. 4). 8 BYTEŠNÍK, J., 25 let od první implantace kardioverteru-defibrilátoru v Československu a další vývoj této léčby v České republice, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 5, s

14 Obrázek č. 3. Implantáty dříve a dnes Vlevo původní implantát z roku 1980 AID, Intec Systems (váha 289 g, objem 150 cm 3, tloušťka 22 mm. Vpravo dnešní implantát Concerto, Medtronic (váha 68 g, objem 38 cm 3, tloušťka 15 mm). 9 Obrázek č. 4. Implantace kardioverteru-defibrilátoru za pomoci torakotomického přístupu BULAVA, A., Implantabilní kardiovertery-defibrilátory před čtvrt stoletím a nyní, Cor et Vasa, 2009, č , s BYTEŠNÍK, J., 25 let od první implantace kardioverteru-defibrilátoru v Československu a další vývoj této léčby v České republice, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 5, s

15 První implantace bez torakotomie za pomoci endovazálního přístupu byla provedena v IKEMu v Praze. Použita byla elektroda Endotak, přídatná podkožní elektroda SQ a přístroj Ventak P 1600 firmy CPI. První implantace do pektorální podklíčkové oblasti proběhla v Nemocnici Na Homolce v Praze. Mezi další vývojové zdokonalení patří zavedení ICD s možností DDD a DDDR stimulace v roce 1997 a Dále systémy s možností biventrikulární stimulace v roce V současné době umí přístroje rozeznat s téměř 100 % senzitivitou a 99 % specifitou život ohrožující arytmii a vyslat vysokovoltážní výboj. Dále mohou resynchronizovat srdeční kontrakci tam, kde je potřeba a také mohou komunikovat se zevní pacientskou jednotkou přes GSM (globální systém pro mobilní komunikaci) nebo telefonní linku. Odesílají tak důležité informace o funkci přístroje a stavu pacienta. Lékař má tím pádem přehled o stavu přístroje, parametrech elektrod, o proběhlých arytmiích, léčebných výkonech ICD a v neposlední řadě o klinickém stavu pacienta. Ten se tak ani nemusí dostavit do ordinace svého kardiologa. Je patrný každoroční nárůst počtu implantací ICD. V roce 2008 to bylo 2013, z toho 1669 primoimplantací a 344 reimplantací. 11 V současné době máme 10 center akreditovaných k implantaci ICD: Klinika kardiologie IKEM Praha, Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha, II. interní klinika 1. LF UK Praha, II. interní klinika FNKV III. LF UK Praha, Dětské kardiocentrum Motol Praha (toto pracoviště indikuje a implantuje ICD ve spolupráci s některým z dalších akreditovaných center), I. interní klinika FN Hradec Králové, 11 BYTEŠNÍK, J., 25 let od první implantace kardioverteru-defibrilátoru v Československu a další vývoj této léčby v České republice, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 5, s

16 I. interní kardio-angiologická klinika FN U sv. Anny Brno, I. interní klinika FN Brno-Bohunice, I. interní klinika FN Olomouc, Interní klinika FN Ostrava TÁBORSKÝ, Miloš, BYTEŠNÍK, Jan, HEINC, Petr a kol. Zásady pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů 19. Česká kardiologická společnost, o.s. [online[. c [citace [. Dostupné na WWW: 16

17 3 VYŠETŘOVACÍ METODY Pacienti, kteří prodělali záchvat komorové tachykardie či fibrilace komor a přežili jej, by měli být vyšetřeni ve specializovaném centru. Takových center je v České republice deset. K rozpoznání život ohrožujících arytmií slouží několik málo vyšetřovacích technik. 3.1 Elektrokardiografie Kontrakci srdce vyvolává elektrický impuls, který se poměrně snadno šíří myokardem a z něj dále do celého těla. Na povrchu těla jej můžeme zachytit pomocí EKG přístroje a graficky znázornit křivkou (viz obr. č. 5). Obrázek č.5 Běžný průběh EKG signálu Srdce, srdeční činnost a EKG. Zdraví-cz [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 17

18 Elektrický impuls vzniká v tzv. sinoatriálním uzlu v pravé předsíni. Ten je ale tak slabý, že jej EKG nezachytí. Vlna P impuls se šíří ze sinoatriálního uzlu, způsobí depolarizaci předsíní a jejich následnou kontrakci. Amplituda na EKG záznamu je malá, protože stěna předsíní obsahuje málo svalové hmoty. Délka amplitudy je 0,08 0,12 s. Interval PQ vlna depolarizace dorazí do artioventrikulárního uzlu, kde dojde k jejímu zbrzdění. To způsobuje struktura AV uzlu a vzruch je tudy veden nejpomaleji z celého myokardu. Je to proto, aby došlo k oddělení systoly síní od systoly komor. Rozmezí intervalu je 0,12 0,2 s. Komplex QRS po zdržení v AV uzlu přechází vzruch Hisovým svazkem a Tawarovými raménky na svalovinu komor. Depolarizační vlna postupuje od endokardu k epikardu. Komlex trvá 0,06 0,1 s. Úsek ST byla dokončena depolarizace komor, není žádná elektrická aktivita srdce a komory se připravují na repolarizaci. Vlna T repolarizace komor, neboli ústup elektrického podráždění srdeční svaloviny. Délka amplitudy je 0,2 s. Vlna U na EKG nemusí být vždy viditelná. Dodnes se přesně neví, co ji způsobuje. Nejpravděpodobněji jde o repolarizaci Purkyňových vláken. Samozřejmě i srdeční předsíně prodělávají repolarizaci. Na EKG ale tato není patrná, protože je zastíněna podstatně silnějším signálem ze srdečních komor při jejich depolarizaci, tedy QRS komplexem Elektrofyziologické vyšetření Pacienti se srdečími arytmiemi by měli ve specializovaném centru podstoupit elektrofyziologické vyšetření srdce. Je to invazivní katetrizační 14 HAMPTON, J. R., EKG stručně, jasně, přehledně, s

19 metoda, jejímž cílem je objasnit charakter poruch srdečního rytmu nebo nalézt okruh, který je zdrojem arytmií. Provádí se na kardiostimulačním sálku v lokální anestezii a pacient je nalačno. Pod RTG kontrolou se zavedou do pravého srdce dvě nebo čtyři elektrody zakončené kovovým kontaktem. Ty se vedou horní dutou žílou vpichem v podklíčkové oblasti nebo dolní dutou žílou vpichem z třísla. Elektrody se umístí na různých místech v srdci (viz obr. č. 6), je pomocí nich snímána elektrická aktivita srdce a je jimi možné srdce i stimulovat ke vzniku srdeční arytmie. Z reakce na stimulaci je možné určit přesný typ arytmie, mechanismus jejího vzniku a stupeň její nebezpečnosti. Pak je stanoven další postup léčby a to buď zavedení kardioverteru-defibrilátoru nebo přímo při vyšetření lze zdroj odstranit metodou tzv. srdeční katetrizační ablace. 15 (viz oddíl 6.2.) Obrázek č. 6 RTG snímek umístění elektrod v srdci IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 16 Elektrofyziologické vyšetření a katetrová ablace poruch srdečního rytmu. II. Interní klinika kardiologie a angiologie 1.LK UK a VFN Praha [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 19

20 4 INDIKACE A KONTRAINDIKACE ICD jsou v rámci primární i sekundární prevence náhlé srdeční smrti léčbou první volby u rizikových nemocných. Implantace ICD u těchto pacientů pozitivně ovlivňuje nejen délku života ale i jeho kvalitu. Primární prevence: Dokumentovaná nesetrvalá komorová tachykardie u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu s dysfunkcí levé komory a ejekční frakcí < 35 %. Ischemická choroba srdeční s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory u pacientů s ejekční frakcí < 35 % s funkční třídou NYHA II - III. Implantace se provádí minimálně za 40 dní po prodělaném infarktu myokardu. Neischemická kardiomyopatie s dysfunkcí levé komory s funkční třídou NYHA II III. Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie s dilatací a dysfunkcí levé komory a ejekční frakcí < 35 %. Jedna nebo více epizod komorových arytmií u nemocných, u kterých selhaly všechny ostatní léčebné postupy a metody, bez ohledu na základní onemocnění nebo dysfunkci levé komory. 17 Sekundární prevence: Oběhová zástava na podkladě dokumentované fibrilace komor nebo strvalé komorové tachykardie (trvající déle než 30 sekund nebo vedoucí k oběhové zástavě v kratším čase). 17 TÁBORSKÝ, Miloš, KAUTZNER, Josef, BYTEŠNÍK, Jan a kol. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2009). Supplementum Cor Vasa [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 20

21 Spontánní dokumentovaná udržující se komorová tachykardie u pacientů se strukturálním postižením myokardu a ejekční frakcí < 35 %. Synkopa nejasné etiologie u nemocných se závažnou hemodynamickou komorovou tachykardií či fibrilací komor. Podmínkou je vyloučení jiných příčin a provedení elektrofyziologického vyšetření. 18 Speciální indikace: Familiární a vrozené stavy s vysokým rizikem vzniku komorových arytmií Primární prevence Od roku 1996 proběhlo několik randomizovaných primárně preventivních studií a z jejich výsledku jednoznačně vyplývá, že za tuto dobu se dvojnásobně zvýšil počet primárně preventivních indikací k ICD. Na rozdíl od počtu sekundárně preventivních, které zůstávají téměř neměnné. 20 Do této kategorie patří nemocní, kteří jsou považováni za velmi rizikové z hlediska vzniku život ohrožujících srdečních arytmií. Jsou to například kardiomyopatie nebo ischemická choroba srdeční s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory TÁBORSKÝ, Miloš, KAUTZNER, Josef, BYTEŠNÍK, Jan a kol. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2009). Supplementum Cor Vasa [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 19 Tamtéž. 20 KŘIVAN, L., Primární prevence náhlé srdeční smrti ICD pro všechny pacienty s dysfunkcí srdeční komory, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s TÁBORSKÝ, M., Antiarytmika vs implantabilní kardiovertery-defibrilátory v prevenci náhlé srdeční smrti: Definitivně vyřešená otázka?, Kardiologická revue, Suppl. A, 2010, č. 2., s

22 4.1.1 Kardiomyopatie Kardiomyopatie je stav, při kterém není přítomna žádná choroba (ischemická choroba srdeční, hypertenze, onemocnění chlopní, vrozená srdeční vada apod.) a přesto dochází ke zhoršení funkce srdce. Je několik druhů kardiomyopatie, ale nejčastější jsou hypertrofická a dilatační Kardiomyopatie hypertrofická Etiopatogeneze Tato forma je charakteristická malými srdečními komorami se zesílenou stěnou a vydatnými stahy srdečních komor. Hypertrofie nejčastěji postihuje mezikomorovou přepážku a přední stěnu levé komory, které dosahují dvojnásobku své obvyklé tloušťky. Levá komora je tak spíše menší, protože stěna je tuhá a nepoddajná. Dochází k nedostatečnému plnění komor v diastole. Hypertofická kardiomyopatie je dědičné onemocnění. Ve vzácných případech vzniká následkem nové genetické mutace, kterou nemocný nezdědil. První příznaky onemocnění se projevují v období puberty, z důvodu růstu organismu. V určitých případech v období dospělosti nebo až ve stáří. 22 Příznaky Onemocnění probíhá často asymptomaticky nebo jen s minimálními příznaky, kterým nemocný nepřisuzuje vážnější význam. Nicméně nejčastějšími příznaky jsou: 1. DUŠNOST většinou námahová. 22 VESELKA, Josef. Hypertrofická kardiomyopatie. Kardiovaskulární centrum FN v Motole [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< 22

23 2. STENOKARDIE bolesti na hrudi tlakového charakteru situovaná uprostřed hrudníku, často provázená dušností. 3. PALPITACE pocit bušení a přeskakování srdce. Jsou subjektivně vnímané individuálně v menší či větší míře. 4. SYNKOPA krátkodobá ztráta vědomí. V tomto případě na základě arytmie, bradykardie či hypotenze. 5. ARYTMIE porucha srdečního rytmu. Nejčastější u kardiomyopatie je fibrilace síní a nejzávažnější komorová tachykardie (s rizikem náhlé srdeční smrti). 23 Diagnostika Diagnóza hypertrofické kardiomyopatie se nejčastěji stanovuje na základě: 1. ECHOKARDIOGRAFIE neinvazivní vyšetření pomocí ultrazvukové sondy přiložené na hrudník. Mapujeme hypertrofii myokardu, závažnost obstrukce a mitrální nedomykavost. 2. EKG změny v úseku ST a vlny T, patologický kmit Q nebo QS, vysoké kmity R ve svodech z pravého prekordia. 3. ERGOMETRIE zátěžový test na rotopedu. Při postupně se zvyšující zátěži sledujeme EKG a hodnoty krevního tlaku. 4. EKG HOLTER 24hodinové nepřetržité natáčení EKG záznamu do mobilního přístroje, který má pacient u sebe při bežné denní činnosti. Pátráme po komorových arytmiích. 5. MAGNETICKÁ REZONANCE zobrazovací technika, která využívá magnetické pole a elektromagnetické vlnění. V diagnostice hypetrofické 23 VESELKA, Josef. Hypertrofická kardiomyopatie. Kardiovaskulární centrum FN v Motole [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< 23

24 kardiomyopatie je sice významná, ale nákladná, proto se příliš nevyužívá. 24 Terapie Většina nemocných se obejde bez medikace, ale podle závažnosti doprovodných příznaků se podávají: 1. BETA-BLOKÁTORY (mezi nejčastěji předepisované zástupce patří např. Lokren, Concor, Vasocardin, Betaloc, Atram, Coryol apod.) nebo VERAPAMIL (např. Isoptin, Lekoptin, Verapamil) při dušnosti či stenokardii. 2. ANTIARYTMIKA při arytmii záleží na typu arytmie, ale nejčastější zástupci jsou lékové skupiny jako Propafenon (Rytmonorm, Propanorm), Amiodaron (Cordarone, Sedacoron) nebo Sotalol (Sotalol, Sotahexal, Sotalex). 3. ANTIKOAGULANCIA při arytmii (fibrilace síní) - Warfarin. 4. ALKOHOLOVÁ SEPTÁLNÍ ABLACE katetrizační metodou přes velké cévy se do srdce aplikuje malé množství 96% alkoholu. Ten způsobí během tří měsíců odumření nadbytečné tkáně. 5. MYEKTOMIE po otevření aorty se pod vizuální kontrolou chirurgicky vyřízne nadbytečná tkáň mezikomorové přepážky. 6. IMPLANTACE ICD u předpokladu vzniku komorové tachykardie Tamtéž 25 VESELKA, Josef. Hypertrofická kardiomyopatie. Kardiovaskulární centrum FN v Motole [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< 24

25 Kardiomyopatie dilatační Etiopatogeneze Tato forma je na rozdíl od předchozí charakteristická dilatací (zvětšením) srdečních komor a ochabnutím jejich stažlivosti. Srdeční sval se zvětšuje a rozšiřuje. Následně ztratí funkci jako pumpy, což vede k srdečnímu selhávání. Většinou vzniká na základě prodělané virové infekce (nejčastěji virová myokarditida) nebo při chronickém abusu alkoholu, který poškozuje srdeční sval. Příznaky 1. SRDEČNÍ SELHÁVÁNÍ se všemi jeho projevy jako je dušnost (až charakteru plicního edému), otoky dolních končetin, únava, slabost, impotence. 2. ARYTMIE fibrilace síní, komorová tachykardie. Někdy probíhá nemoc dlouhá léta asymptomaticky. 26 Diagnostika 1. RTG vyšetření prokáže kardiomegalii, srdce mívá kulovitý tvar. 2. EKG změny v úseku ST, blokáda levého Tawerova raménka (může předcházet klinickou manifestaci onemocnění), arytmie. 3. ECHOKARDIOGRAFIE pátráme po dilataci a poruše systolické funkce levé komory, mitrální regurgitaci. 4. KORONAROGRAFIE vyšetření stavu srdečních tepen. Významná pro odlišení od ischemické choroby srdeční. Součástí může být biopsie 26 Kardiomyopatie dilatační. Medicabaze [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< %C3%AD&termId=452&h=Kardiomyopatie+dilata%C4%8Dn%C3%AD#jump>. 25

26 srdečního svalu a ve vzorku lze v případě myokarditidy nalézt zánětlivé změny. 5. ANAMNÉZA zaměřujeme se na abusus alkoholu. 27 Terapie Nemoc se léčit nedá, proto se terapie zaměřuje na zmírňování projevů nemoci. 1. LÉČBA SRDEČNÍHO SELHÁVÁNÍ diuretika (Furon), ACE-inhibitory (Tritace, Prestarium, Ramil), beta-blokátory (Lokren, Concor, Vasocardin, Betaloc, Atram, Coryol), antikoagulancia (Warfarin). 2. IMPLANTACE ICD u předpokladu vážnější poruchy srdečního rytmu. 3. TRANSPLANTACE SRDCE při selhání všech ostatních metod Poinfarktová dysfunkce levé komory u ischemické choroby srdeční Po infarktu myokardu se může v prvních dvacetičtyřech hodinách vyskytovat nesetrvalá komorová tachykardie ve % případů. Pokud je taková arytmie zaznamenána nebo pokud existují známky, že k ní může dojít, je indikována implanatce ICD v rámci primární prevence. V akutní fázi se léčí medikamentózně Mesocainem a Amiodaronem. Implantace ICD se provádí nejdříve 40 či více dní po prodělaném infarktu myokardu Tamtéž. 28 Kardiomyopatie dilatační. Medicabaze [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< %C3%AD&termId=452&h=Kardiomyopatie+dilata%C4%8Dn%C3%AD#jump>. 29 FIŠEROVÁ, J., Akutní kardiologie, s

27 4.2 Sekundární prevence Do této kategorie patří nemocní, kteří mají již prokázanou spontánní život ohrožující srdeční arytmii. 30 Komorové arytmie jsou stavy, které jsou hemodynamicky závažné a pacienta často ohrožují na životě. Bez včasného zásahu pomocí derfibrilace pacienti umírají na následnou srdeční zástavu Komorová tachykardie Komorová tachykardie je srdeční rytmus o frekvenci více než 100 tepů za minutu, nejčastěji tepů za minutu (viz obr. č. 7). Srdeční rytmus nevychází primárně z předsíní ale ze srdečních komor nebo z převodního systému pod úrovní Hisova svazku. Dělí se podle morfologie komplexu QRS nebo podle prognostické závažnosti. Dělení podle morfologie komplexu QRS: 1. MONOMORFNÍ komplex QRS se nemění, arytmie vycházejí z jednoho místa a šíří se ve stále stejném okruhu. 2. POLYMORFNÍ komplex QRS se mění, arytmie nemají v myokardu stejný okruh šíření. Nejčastější jsou tzv. Torsade de pointes, kdy se postupně zvyšuje a snižuje amplituda QRS komplexů. Dělení podle prognostické závažnosti: 1. BENIGNÍ není přítomno srdeční onemocnění a morfologie je monomorfní. 2. POTENCIÁLNĚ MALIGNÍ je přítomno struktrurální srdeční onemocnění s vysokým rizikem náhlé srdeční smtri. 30 TÁBORSKÝ, M., Antiarytmika vs implantabilní kardiovertery-defibrilátory v prevenci náhlé srdeční smrti: Definitivně vyřešená otázka?, Kardiologická revue, Suppl. A, 2010, č. 2, s

28 3. MALIGNÍ setrvalé arytmie, které mohou být na několik málo stahů spontánně přerušeny sinusovým rytmem, ale poté opět recidivují. Zhruba 10 % všech komorových tachykardií tvoří tzv. idiopatické komorové tachykardie. V naprosté většině se v tomto případě jedná o tachykardie prognosticky benigní, ale mohou být příčinou rozvoje kardiomyopatie. Na EKG se takový typ manifestuje formou krátkých běhů, méně často formou setrvalé tachykardie. 31 Obrázek č.7. EKG záznam komorové tachykardie Fibrilace komor Fibrilace komor (česky míhání nebo tetelení srdce) je stav, při němž srdce ztratí svou funkci jako pumpy a oběh se prakticky zastaví. Klinicky se projevuje synkopou (náhlou ztrátou vědomí) a pokud není nastolen obvyklý srdeční rytmus elektrickou defibrilací, je nemocný ohrožen náhlou srdeční smrtí. Na EKG je typický obraz charakterizovaný rychlými nepravidelnými vlnami, 31 PEICHL, P., Katetrizační ablace komorových tachykardií: přehled literatury a vlastních zkušeností, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s Arytmie. Záchranáři vločkaři [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< 28

29 jejichž amplituda i tvar se mění (viz obr. č. 8). Frekvence je v takovém případě tepů za minutu. 33 Obrázek č. 8. EKG záznam fibrilace komor 34 K takovému narušení srdečního rytmu dochází tehdy, když se místo elektrického implulsu směřujícího ze síní do komor vytvoří několik na sobě nezávislých okruhů, která mají více ložisek, různě se šíří, prolínají a přerušují. 35 Pokud k takovému stavu dochází jen z důvodu elektrické nestability komor, jedná se primární fibrilaci komor. O sekundární fibrilaci komor mluvíme tehdy, je-li příčinou těžká kardiomyopatie a dysfunkce levé komory. 36 Další nekardiální příčiny jsou porucha elektrolytové rovnováhy, podchlazení srdce, tonutí nebo úraz elektrickým proudem Flutter komor Flutter komor je charakteristický rychlým sledem uniformních komorových komplexů s frekvencí tepů za minutu a někdy i více. Srdce se stahuje 33 FARSKÝ, Š., EKG do kapsy, s Stručný přehled arytmií/sš (sestra). WikiScripta [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< S%C5%A0_(sestra)>. 35 FEJFAR, Z., Srdce v labyrintu světa, s FARSKÝ, Š., EKG do kapsy, s

30 tak rychle, že se dutiny nestačí dostatečně naplnit krví. Tím pádem je i do oběhu čerpáno jen velmi malé množství krve a pacient tak ztrácí vědomí. Na EKG záznamu je někdy těžké jej odlišit od komorové tachykardie (viz obr. č. 9). Flutter komor může přejít do fibrilace komor, spontánně končí jen velmi zřídka. 37 Obrázek č. 9. EKG záznam flutteru komor KONTRAINDIKACE Léčba pomocí ICD výrazně ovlivňuje kvalitu i délku života pacientů s život ohrožujícími srdečními arytmiemi. Nicméně ne všichni pacienti jsou k této léčbě vhodní, i když mají prokazatelné komorové arytmie. Kontraindikací v tomto případě je: Naděje na přežití je u pacienta menší než jeden rok. 37 Tamtéž. 38 Patologické EKG křivky cvičení. Elektrokardiografie [online]. c 2012 [citace ]. Dostupné na WWW:< 30

31 Vznik komorové arytmie je způsoben prokazatelnými přechodnými příčinami. Pacienti s pokročilým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA IV TÁBORSKÝ, Miloš, KAUTZNER, Josef, BYTEŠNÍK, Jan a kol. Zásady pro implantace kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2005). Supplementum Cor Vasa [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 31

32 5 KOMPLIKACE PO IMPLANTACI KARDIOVERTERU -DEFIBRILÁTORU Pokud se lékař rozhodne pro implanataci ICD, je nutné zvážit všechna rizika a možné komplikace. Proto se implantace provádí pouze v akreditovaných centrech pro léčbu ICD. V dnešní době je jich na území České republiky šestnáct. Komplikace při implantaci ICD se vyskytují jen asi v 4-6 % případů. Dělí se na komplikace spojené s punkcí centrálního žilního systému, infekční komplikace, komplikace týkající se elektrod (např. jejich nalomení) a komplikace související s kapsou přístroje. Dále se dělí na perioperační, časné a pozdní. Časné většinou vyžadují reoperaci a objevují se v prvních dvou týdnech po implantaci. Mezi pozdní se řadí selhání stimulace, snímání či infekce, které se objevili po více než dvou týdnech od implantace Infekce Incidence infekčních komplikací stále stoupá. Vyskytují se hlavně u pacientů starších 65 let. Je to dáno tím, že tato skupina je nejčastěji indikována k implantaci ICD a jsou to pacienti polymorbidní, u kterých se jakákoliv komplikace vyskytne s vyšší pravděpodobností. Infekce dále dělíme na lokální záněty kapsy, eroze a dekubitus kapsy a infekce elektrod. 40 SOVOVÁ, I., Kumulace komplikací u pacienta s arytmogenní dysplazií levé komory srdeční po primoimlantaci jednodutinového ICD, Cor et Vasa, 2010, č. 4, s

33 5.1.1 Infekce kapsy implantabilního kardioverteru-defibri- látoru Etiopatogeneze Je to nejvíce zastoupená forma infekce, tvoří téměř 70 %. Nejčastěji se infekční agens do kapsy ICD dostává perioperačně nebo stačí i drobná eroze v okolí kapsy. Příznaky bolest otok erytém, šířící se do okolí píštěl s hnisavým sekretem (viz obr. č. 10) zvýšená tělesná teplota Diagnostika laboratorní vyšetření mikrobiologické vyšetření echokardiografie Terapie antibiotika dle citlivosti chirurgická intervence: kapsa se nechává otevřená, vykládá se lokálně obložkami s Betadinou a resutura se provádí po zhruba třech až pěti dnech. Reimplantace se provádí druhostranně VLAŠÍNOVÁ, J., Infekce na aktivních implantátech nová epidemie?, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s

34 Obrázek č. 10 Infekce kapsy Infekce elektrod Etiopatogeneze Roční incidence je 2-5/ obyvatel a mortalita %. Objevuje se hlavně u pacientů starších 65 let a agens, které ji vyvolává je nejčastěji stafylokok (Staphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokok). Příznaky febrilie anemie kachexie Diagnostika laboratorní vyšetření kultivace hemokultur 42 VLAŠÍNOVÁ, J., Infekce na aktivních implantátech nová epidemie?, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s

35 transezofageální echokardiografie Terapie antibiotika dle citlivosti chirurgická intervence: extrakce přístroje a elektrod (viz obr. č. 11) a po přeléčení infekce rovněž reimplantace. 43 Obrázek č. 11 Explantované elektrody s vegetacemi VLAŠÍNOVÁ, J., Infekce na aktivních implantátech nová epidemie?, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s Tamtéž, s

36 5.2 Dekubitus kapsy implantabilního kardioverterudefibrilátoru Etiopatogeneze Nejčastější příčinou vzniku dekubitu je skrytá infekce v kapse. Další možností je pohmoždění tkáně při úrazu. U kachektických pacientů s minimem podkožního tuku ale stačí jen mechanický tlak na oblast kapsy přístroje. Příznaky erytém výhřez přístroje, elektrod či obojího (viz obr. č. 12) Terapie antibiotika dle citlivosti chirurgická intervence: při otevřeném dekubitu explantace ICD a po přeléčení infekce reimplantace druhostranně jako u infekce kapsy. 45 Obrázek č. 12 Dekubitus kapsy s výhřezem elektrod a přístroje VLAŠÍNOVÁ, J., Infekce na aktivních implantátech nová epidemie?, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s

37 5.3 Arytmická bouře Arytmická bouře je definována jako tři a více epizod komorové tachykardie během 24 hodin, které vyžadují intervenci. Je to život ohrožující stav vyžadující převoz pacienta na specializované pracoviště, kde je podrobně vyšetřen a je stanoven další terapeutický postup. V případě implantace ICD při sekundární prevenci je incidence %, v případě primární indikace k ICD je incidence zhruba 5 %. 47 Etiopatogeneze Nejčastější příčiny arytmické bouře jsou: neznámá příčina vznikájí až ve dvou třetinách případů a nemají ani zjevný spouštěcí faktor, akutní dekompenzace srdečního selhání, ischemie myokardu, iontová dysbalance, nízká adherence k léčbě, lékové interakce, exces v užívání alkoholu, hypertyreóza. K rizikovým faktorům, které mohou napomáhat vzniku arytmické bouře patří: vyšší věk, dysfunkce levé srdeční komory, komorová tachykardie dokumentovaná před implantací ICD a chronická renální insuficience VLAŠÍNOVÁ, J., Infekce na aktivních implantátech nová epidemie?, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s PEICHL, P., Arytmická bouře život ohrožující stav, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 6, s Tamtéž, s

38 Příznaky Pokud se objevuje u pacientů s implantovaným ICD, projevuje se jako několik výbojů přístroje, které ruší vzniklou život ohrožující arytmii. Pacient výboje subjektivně pociťuje velmi individuálně. Někteří nemají větší potíže a jiní pociťují velkou slabost či bolest. Pokud se arytmická bouře projeví u pacientů bez ICD, pak komorová tachykardie často přechází ve fibrilaci komor a může bez včasné kardiopulmonální resuscitace či defibrilace skončit smrtí pacienta. Diagnostika Na prvním místě je jednoznačně EKG záznam komorové arytmie. Aby byla stanovena diagnóza arytmické bouře, musíme nejprve vyloučit falešně indikované výboje např. fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, zalomení elektrody nebo jiné technické problémy přístroje apod. 49 Terapie V první fázi je nejdůležitější zklidnění a sedace pacienta. Bolestivé výboje totiž vedou k dalšímu vyplavování stresových hormonů, které zhoršují danou situaci. Může se stát že je nutná analgosedace a napojení pacienta na umělou plicní ventilaci. Pokud je příčina reverzibilní, léčí se primární vyvolávající stav (např. poruchy rovnováhy minerálů, hypertyreóza apod.). Jako další krok se volí konzervativní farmakologická léčba a to podle typu srdečního onemocnění, možnostï srdečního selhání, dále se berou v úvahu lékové interakce a možné komplikace. Podává se Amiodaron, Sotalol, Azimilid a beta-blokátory (např. Lokren, Concor, Vasocardin, Betaloc, Atram, Coryol apod.). 49 PEICHL, P., Arytmická bouře život ohrožující stav, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 6, s

39 V případě neúčinnosti léčby ve všech výše uvedených možnostech se pacient převáží na specializované pracoviště k provedení katetrizační ablace (viz oddíl 6.2). 50 Prognóza Arytmická bouře ohrožuje pacienta nejen rizikem náhlé srdeční smrti, ale často dochází k rychle progredujícímu srdečnímu selhání z důvodu poškození srdeční svaloviny opakovanými výboji PEICHL, P., Arytmická bouře život ohrožující stav, Intervenční a akutní kardiologie, 2009, č. 6, s Tamtéž. 39

40 6 KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMOROVÉ TACHY- KARDIE A FIBRILACE KOMOR Katetrizační ablace se začala v klinické praxi zavádět na konci 80. let minulého století především v léčbě supraventrikulární tachykardie a fibrilace síní. V léčbě komorových tachykardií našla uplatnění až v posledním desetiletí. Provádí se v případě diagnostikované monomorfní komorové tachykardie a v případě fibrilace komor, spouštěné komorovými extrasystolami či polymorfním typem komorové tachykardie, která do fibrilace komor přechází. Úspěšnost ablačních výkonů se blíží prakticky 100 % a návratnost tachyarytmií po ablaci je naopak velmi nízká a nepřesahuje 5 %. 52, Charakter vzniku arytmie Principem je rozlišit zda je arytmie charakteru fokální (z jednoho místa) nebo reentry (krouživý vzruch). Fokální komorová tachykardie vzniká z jednoho místa a při ablaci je nutné přerušit nejčasnější místo aktivace arytmie. Tento typ vzniká u pacientů bez prokazetelného strukturálního onemocnění srdce. Tyto idiopatické komorové tachykardie jsou prognosticky benigní (tzn. nejsou spojeny s rizikem náhlé srdeční smrti), ale bývají výrazně symptomatické a zhoršují kvalitu pacientova života. 52 PEICHL, P., Katetrizační ablace komorových tachykardií: přehled literatury a vlastních zkušeností, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s MLČOCHOVÁ, H., Katetrizační ablace fibrilace komor pomocí eliminace spouštěcí komorové ektopie, Intervenční a akutní kardiologie, 2007, č. 5-6, s

41 U arytmií reentry charakteru je nutné nalézt zónu pomalého vedení, kde vzruch krouží v období diastoly. Do této skupiny se řadí pacienti na podkladě strukturálního onemocnění srdce. Největší skupinou jsou komorové arytmie po akutním infarktu myokardu, jejichž reentry charakter vzniká subendokardiálně v jizvě. Dále pacienti s kardiomyopatií a specifickou skupinu tvoří pacienti po chirurgické operaci vrozených srdečních vad Princip provedení ablace Katetrizační ablace je zničení (ablace) abnormální tkáně v srdci. Provádí se cestou endovazální vpichem v podklíčkové oblasti nebo z třísla. Odtud se žilní nebo tepennou cestou katetry zasouvají dále až do srdečních dutin, žilami do pravé síně a pravé komory, tepnami do levé komory. Zasunutí katetru do levé síně vyžaduje specializovaný výkon, při kterém se musí propíchnout přepážka mezi pravou a levou síní. Obvykle se zavádí 3-5 katetrů, protože po ablaci se provádí nezbytné elektrofyziologické vyšetření k ověření úspěšnosti ablace. Celý výkon i s elektrofyziologickým vyšetřením trvá jednu až několik hodin a probíhá pod RTG kontrolou. Po výkonu je nutný klid na lůžku obvykle několik hodin (při zavádění katetrů jen do žil) až jeden den (při zavádění kaktetrů i do tepny), jsou monitorováni a v případě, že nenastanou žádné komplikace trvá celková délka hospitalizace jen asi 2-4 dny. Specifickým typem je přístup pomocí punkce perikardiálního vaku speciální jehlou pro epidurální anestezii. Tento typ se provádí asi u 10% pacientů, nejčastěji u nemocných s neischemickou kardiomyopatií. Reentry charakter arytmie je v tomto případě často lokalizován na povrchu srdce a z endovazálního přístupu je tak nedosažitelný PEICHL, P., Katetrizační ablace komorových tachykardií: přehled literatury a vlastních zkušeností, Cor et Vasa, 2010, č. 1-2, s Tamtéž, s

42 7 NUTNÁ OPATŘENÍ PRO PACIENTA S KARDIOVER- TEREM-DEFIBRILÁTOREM Život s ICD vyžaduje dodržování určitých opatření a omezení. Nicméně zásadně snižuje riziko náhlé srdeční smrti a pacientům poskytuje zlepšení kvality života po stránce fyzické i psychické. 7.1 Implantace kardioverteru-defibrilátoru Pokud je pacient indikován k implantaci ICD, lékař jej seznámí s průběhem výkonu a hospitalizace a zodpoví všechny jeho dotazy. Délka hospitalizace je zhruba 7-10 dní, pokud nedojde k žádným komplikacím. Před výkonem se natočí 12-ti svodové EKG, vyholí se levý horní prsní kvadrant a pacient je profylakticky kryt antibiotiky. Samotný výkon se provádí nalačno na katetrizačním sále, pacient je v analgosedaci. Během výkonu monitorujeme vitální funkce (EKG, krevní tlak, saturace apod.) Na pravou lopatku a pod levý prsní sval se pacientovi přilepí dvě defibrilační elektrody. Samotný přístroj se implantuje do podkožní kapsy na levé straně hrudníku. Elektroda je endovazálně pod rentgenovou kontrolou zavedena do pravé srdeční komory. Poté se přístroj naprogramuje a testuje. Po ukončení testů se provede stěr z kapsy na bakteriologické vyšetření a z rány je vyveden Redonův drén. Po výkonu musí pacient dodržovat 24 hodin klid na lůžku. Pokud nenastanou žádné komplikace, může se pacient 48 hodin po implantaci osprchovat. Redonův drén se odstraňuje zhruba den a stehy den po výkonu. Po třech měsících ještě pacient přijde na kontrolu svého zdravotního stavu a technického stavu přístroje a v další péči je dispenzarizován svým kardiologem. 42

43 Během rekonvalescence by se pacient měl vyhnout těsným a škrtícím oděvům, velkým pohybům paží, nadměrnému tahu, tlaku nebo kroucení 56, 57 a neměl by zvedat břemena těžší než 5-7,5 kg. 7.2 Přístroje ovlivňující funkci kardioverteru-defibrilátoru Pacient by měl vědět, které přístroje mohou ovlivnit funkci ICD. Některé mohou jeho funkci rušit a jiné naopak vyvolávat falešné výboje. Většinu domácích spotřebičů může pacient s ICD normálně používat. Je to například mikrovlnná trouba, mixér, elektrický nůž, elektrická trouba, lednička, topinkovač, pračka, sušiška, fén, holící strojek, televize, rádio, videorekordér, DVD přehrávač, počítač a příslušenství k němu, fax, dálková ovládání (včetně dálkového otevírání garažových vrat), sekačka na trávu apod. Některá menší omezení vyžaduje například mobilní telefon, který lze bez potíží používat, ale neměl by ho pacient nosit v náprsní kapse na straně kde má implantovaný přístroj. Vrtačku by měl používat ve vzdálenosti minimálně 30 cm od místa implantátu. Detektory proti krádeži v obchodě může pacient projít, ale neměl by se u nich zastavovat. Stejně tak detektory kovu na letišti. V tomto případě musí s sebou pacient mít průkaz držitele ICD a neměl by projít prohlídkou ručním detektorem. Přístroje, kterým je třeba se úplně vyhnout jsou: průmyslové přístroje, sváření obloukem, indukční pece, velké generátory, elektrárny a magnety, rádiové amatérské vysílání, dálkové ovládání hraček, velké rozhlasové a rádiové vysílače, vedení vysokého napětí (doporučená vzdálenost je 10 m), práce s řetězovou pilou. Dále údržba a oprava jakýchkoliv elektrických a plynových zařízení. Před každým lékařským výkonem by měl informovat ošetřující personál, že má implantovaný kardioverter-defibrilátor. Mezi tyto 56 KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 43

44 kontraindikované výkony patří: elektrochirurgie, diatermie, litotripse, radiační terapie, magnetická rezonance a zevní defibrilace. Stejně tak některé aktivity, u kterých i krátké bezvědomí může pacienta ohrozit na životě, by měl pacient zvážit. Je to například plavání, práce 58, 59 ve výškách nebo řízení auta. 7.3 Psychika Hlavně mladší pacienti jsou více ohroženi rizikem vzniku úzkostí a strachu z výboje defibrilátoru. Mají častěji pocit, že jejich život je po implantaci něčím omezen a jeho kvalita se podstatně zhoršila. Tato porucha duševního stavu u nich může podstatně zvýšit riziko morbidity a mortality. Proto je nutné se jim dostatečně věnovat i po psychické stránce a tím předcházet riziku náhlé srdeční smrti. Měli by znát, že v případě výboje mohou na krátkou chvíli ztratit vědomí. Tato situace nevyžaduje nutně hospitalizaci v nemocnici, pouze v případě, že se necítí dobře nebo že doba bezvědomí byla neúměrně dlouhá (například dvě minuty a déle). Takže po této stránce je výboj neomezuje. Důležitá je také informace, že výboj nemůže ublížit jiné osobě, která by se pacienta v té chvíli dotýkala. Jiná skupina pacientů naopak nemusí přístroj považovat za omezení, ale může se na něm cítit nepříjemně závislá a obávat se o svůj život například v případě, že by přístroj selhal. Všichni pacienti však nevnímají implantabilní kardioverter-defibrilátor jako omezení. Mohou díky němu prožívat pocity volnosti, zdraví a kontroly 58 KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s IKEM, Implantace kardioverter-defibrilátoru (ICD), [online]. c [citace ]. Dostupné na WWW:< 44

45 nad svým životem. Cítí se jistější a kvalita jejich života se jim zdá mnohem vyšší. V každém případě je nutné jakékoliv psychické potíže řešit a netlumit v sobě. Často stačí otevřený rozhovor s lékařem, rodinou či přáteli. V případě přání pacienta také s psychologem KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s

46 8 CÍL PRÁCE Obecně srdeční arytmie patří mezi velmi nejrozšířenější onemocnění srdce. Postihuje v různých formách velkou část populace a vývoj léčby těchto onemocnění jde stále dopředu. Ve své práci jsem se zaměřila na specifickou skupinu těchto pacientů, a to na pacienty s implantovaným kardioverteremdefibrilátorem. Cílem mé práce bylo zjistit subjektivní hodnocení svého stavu, kondice i pohledu na přínos přístroje v pacientově životě, dále na pooperační komplikace stran přístroje či infekce. 8.1 Jednotlivé cíle práce Cíl 1: Zjistit výskyt pooperačních komplikací po implantaci kardioverterudefibrilátoru. 1H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi vznikem pooperačních komplikací a dodržováním režimových opatření po operaci. 1H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi vznikem pooperačních komplikací a dodržováním režimových opatření po operaci. 2H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi vznikem pooperačních komplikací a věkem pacienta. 2H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi vznikem pooperačních komplikací a věkem pacienta. 3H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi vznikem pooperačních komplikací a počtem implantací. 46