Plná krev se vrací.. A co v roce 2025?

Transkript

1 Plná krev se vrací.. A co v roce 2025? plk.mudr.miloš Bohoněk, PhD SATELITNÍ SYMPOZIUM Colours of ŽOK, CSL Behring

2 KREV / BLOOD V minulosti / In The Past V současnoti / In The Present V budoucnosti / In The Future

3

4 400 B.C. Empedokles: Krev = život

5 Krev = elixír života a krásy Římané pili krev umírajících gladiátorů (vzor síly a odvahy) Čachtická paní

6 Stručná historie transfuze (plné) krve 1492: Papež Inoncenc VIII 1.doložená hemoterapie (vypil krev od 3 chlapců) 1665: Richard Lower 1.doložený krevní převod mezi 2 psy 1666: Richard Lower + Edmund King Transfuze psí krve 32 letému muži 1667: Jean Baptiste Denys Transfuze jehněcí krve 15 letému chlapci

7 Stručná historie transfuze (plné) krve James Blundell ( ) 1818: 1. úspěšná transfuze u člověka (poporodní krvácení) 1824: kniha o transfuzi krve člověku lze převádět pouze lidskou krev při transfuzi doporučoval velkou opatrnost při jakýchkoliv nepříznivých příznacích u příjemce radil transfúzi přerušit, popřípadě použít krev jiného dárce. provedl 10 transfuzí u poporodního krvácení (manžel = dárce), z toho 5 úspěšných technika transfúze - konstrukce aparátů 1.konstrukce injekční stříkačky,

8 Stručná historie transfuze (plné) krve Objev krevních skupin 1900: Karl Landsteiner - KS ( A,B,C) 1902: Decastelo + Sturli 4.KS (D?) 1907 Janský 4 KS (I, II, III, IV) 1910 L.W.Moss též 4 KS, nezávisle na Janském 1912: Ottenberg - křížová zkouška (crossmatch) 1940: Landsteiner + Wiener Rh

9 Počátek 20.stol. Stručná historie transfuze (plné) krve vývoj techniky transfuze stále z dárce do dárce 1914: Richard Lewisohn - citrátový roztok WW I a WW II: rozvoj rutinní transfuze

10 Laboratorní screening infekčních markerů u dárců krve historický přehled Syphilis 1940 HBsAg 1969 Anti-HIV 1987 Anti-HCV 1992 NAT / PCR 1997 Nové hrozby (New threats): VNW, Zika, VHE

11 Vývoj techniky odběrů a zpracování krve 1950+: vývoj a zavedení plastových krevních vaků (USA, korejská válka) 1958 v USA zavedena průmyslová výroba krevních vaků. První plastové vakové soupravy byly vyvíjeny jako dvojvaky pro oddělení plazmy v uzavřeném systému : rozšíření plastových vaků - přechod na výrobu krevních složek (v ČR až 1990+)

12 Transfuzní přípravky se vyrábí z PK Odběrová souprava Ery FFP Trombo Dárce PK PK se po centrifugaci separuje na jednotlivé složky

13 Hlavní terapeutické součásti a vlastnosti krevních složek Erytrocyty Hb (přenos 02) Plazma antikoagulační faktory, fibrinogen CAVE: termolabilní f.viii a f V, plná aktivita pouze ve zmraženém stavu, při chladnicové teplotě max. 24 hod, dále cca 60 % do cca 14 dní Aktivita F VIII v plazmě pro rozmražení: Trombocyty prokoagulační aktivita CAVE: od 70.let 20 stol. skladování při pokojové teplotě na třepačce, exp. 5-7 dní!!!

14 Účelná hemoterapie = postup, při kterém jsou aplikovány TP lege artis, zaručující maximální efektivitu léčby při omezení známých rizik na minimum. = pacient dostává pouze ty přípravky (složky krve), které potřebuje v potřebném / správném množství a ve správnou chvíli přípravky podané kvalifikovaným personálem a s provedením všech zabezpečovacích zkoušek a postupů maximálně bezpečné transfuzní přípravky

15

16 Masivní krvácení Za poslední roky došlo k posunu pohledu na podání transfuzí z pouhé substituce krevního volumu a chybějících buněk (zejména erytrocytů) na důležitou součást Prevence / terapie koagulopatie HEMOSTATICKÁ RESUSCITACE

17 Zástava krvácení: humorální koagulační kaskáda a trombocyty Kvantitativně nejdůležitější faktor při akutním krvácení: Fibrinogen (?) Interakce s endoteliem Kvalitativně nejdůležitější faktory při akutním krvácení: Interakce zevní a vnitřní cesty dostatečná aktivita F VIII a trombocytů (?) Protein C Protein S Active Trombomodulin Protein C CAVE! Hemostáza je biologický dynamický systém, neustále aktivně regulovaný množstvím, často nedostatečně známých faktorů, mj. průběžně ovlivňovaný acidózou a hypotermií Navazuje štěpení fibrinu fibrinolýzou

18 Ztráta krve + Poškození endotelia Poškození krve jako orgánu Nutná rekonstrukce funkce krve jako orgánu

19

20 BLEEDING!

21

22 Masivní transfuze při traumatu: vliv poměru plazma / erytrocyty na přežití Borgman MA et al, J Trauma 2007 Retrospektivní studie: 246 masivně transfundovaných pacientů z války v Iráku Maegle et al, 2008; Retrospektivní studie; Köln

23 Masivní transfuze: vliv zvýšeného poměru plazmy a trombocytů k erytrocytům na přežití Zink KA et al, Am J Surg 2009, Retrospektivní studie, 466 masivně transfundovaných pacientů Shaz BT et al, Transfusion (web 2009 only) Restrospektivní studie, 214 masivně transfundovaných pacientů

24 Jednoznačný trend při terapii krevními složkami masivních ztrát při traumatu 1:1:1 Čím dříve, tím lépe!

25 Zlatá hodina nestačí. Efektivní Efektivní HEMOSTATICKÁ resuscitace resuscitace musí začít musí co nejdříve začít co nejdříve DCR / RDCR! Shackelfor, et al, JTS, 2016

26 2006

27 Význam PK ve vojenském zdravotnictví vždy byl a nyní znovu narůstá.. Spinella PC. Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S.military and potential civilian applications. Crit Care Med 2008; 37 (7) (Suppl): S Spinella PC et al. Warm Fresh Whole Blood Is Independently Associated With Improved Survival for Patients With Combat-Relate Traumatic Injuries. J Trauma 2009 Apr; 66 (4 suppl): S Retrospektivní studie, 100 pac. čerstvá PK, 254 pac. běžné TP Strandenes G et al. Donor performance of combat readiness skills of special forces soldiers are maintained immediately after whole blood donation: a study to support the development of a prehospital fresh whole blood transfusion program.transfusion 2013 Mar;53(3):

28 Transfuzní terapie v přehledu válečné medicíny Plná krev pouze! Krevní složky jsou nejlepší! WW I WW II Korea Vietnam OIF/OEF 60 let plné krve 30 let roztoků Zpět ke kořenům? PK

29 PK v urgentní medicíně se postupně stává používanou alternativou i v civilní medicíně TRANSFUSION 2013 Jan;53 Suppl 1:137S-149S >2011

30 Survey LTOWB In-hospital 22 US Hospitals & 2 countries Brooke Army Medical Center, San Antonio, TX Cincinnati University, Cincinnati, OH Cooper University, Camden, NJ Emory University, Atlanta, GA Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI Haukeland University Hospital, Bergen, Norway Intermountain Medical Center, Salt Lake City, Utah Johns Hopkins University, Baltimore, MD Magen David Adom in Israel, Israel Mayo Clinic, Rochester, MN Ohio State University, Columbus, OH Penn Presbyterian Med Center, Philadelphia, PA St. Louis University hospital, St. Louis, MO University California Los Angeles, Los Angeles, CA University of Oregon, Portland, OR University of Phoenix, Phoenix, AZ University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA University of Pittsburgh, Susquehanna, PA University of Texas, Houston, TX University of Texas, San Antonio, TX University of Washington St Louis, St Louis, MO Wake Forest University, NC Yazer M. Transfusion. 2018

31 5.15 Selection of Compatible Blood and Blood Components for Transfusion Recipients shall receive ABO group-compatible Red Blood Cell components ABO group-specific Whole Blood Low titer group O Whole Blood (for non group O or for recipients whose ABO group is unknown)

32

33 PK v.s. krevní komponenty vs Jednotlivé krevní složky: 660 ml 1 TU Ery + 1 TU Trombo + 1 TU P Htc: 29% Trombo: tis/ml Koagul. aktivita: 65% Fbg 1000 mg Plná krev: 500 ml 1 TU PK Htc: 38-50% Trombo: tis /ml Koagul. aktivita F: 100% Fbg 1000 mg Mohr T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:530-4 Kauvar DS, et al. J of Trauma 2006;61: 181-4

34 Antikoagulants a aditiva 1:1:1 masivní transfuzní protokol krevní složky: masivní transfuzní protokol plná krev: 6 TU ery: 6 x 120 ml = 720 ml 6 TU P: 6 x 50 ml = 300 ml 1 TD Tr: 1 x 35 ml = 35 ml Celkem 1055 ml 6 TU PK: 6 x 63 ml = 378 ml Celkem 378 ml Spinella P.C., JTrauma, 2009: 66, S69-76

35 Plná krev se vrací A co v roce 2025? Stane se standardním přípravkem pro léčbu závažných krvácení, zejména při polytraumatech bude administrativně stanovena bezpečná hranice anti-a/b IgM protilátek Korea ( ) podáno T.U. low titer KS 0 PK bez popsané vážné hemolytické reakce low titer < 250 Vietnam podáno T.U. PK ( ) 1 vážná hemolytická reakce PK s high titer (> 256) KS 0 též občas podána budou popsány standardizované testy pro titraci anti-a/b a zavedeny do rutinního screeningu dárců krve Yazer MH, Bohoněk M et al. Comparison of titer results obtained using immediate spin 1-dilution techniques to a reference method TRANSFUSION 2019, in press

36 Plná krev se vrací A co v roce 2025? Stane se standardním přípravkem pro léčbu závažných krvácení, zejména při polytraumatech bude vyřešena otázka deleukotizace filtry, šetřící trombocyty t.č. pouze jediná dostupná souprava: IMUFLEX Whole Blood Filter Saving Platelets (WB-SP) bude zvýšena bezpečnost z hlediska přenosu infekcí: povinné vyšetření NAT rozšíření panelu screeningu o nové hrozby aplikace PRT (Pathogen Reduction Technology) rozšíří se její použití v přednemocniční péči

37 Plná krev se vrací A co v roce 2025? Stane se standardním přípravkem pro léčbu závažných krvácení, zejména při polytraumatech bude kategorizována: Podle skladování: 1. Teplá čerstvá PK (Warm and Fresh): C, exp.8 hod WBB 2. Chlazená skladovaná PK (Cold and Stored): 2-6 C, exp dní Podle imunohematologické charakteristiky: 1. AB0 kompatibilní PK (AB0 specific) WBB 2. PK KS 0 s nízkým titrem anti-a/b (Group O WB Low Titre) Podle bezpečnosti: 1. Se sníženým rizikem TRALI 2. PRT ošetřená 3. Deleukotizovaná

38 Dále se vrací: Sušená plazma Nevýhody ČZP: skladování ve zmraženém stavu komplikovaný transport ztráty při poškození zmražených TU prodleva při rozmražování nelze použít v terénu Výhody sušené plazmy: skladování při pokojové teplotě snazší logistika a transport rychlá příprava k aplikaci možnost použití v terénu

39 Sušená plazma historické poznámky 1930 vyvinuta metoda lyofilizace plazmy 1940 zahájena válečná výroba v USA i VB 1941 Spray dried plasma Švédsko (Kabi) Produkce během 2.sv.války VB >500,000 TU USA >6,000,000 TU Švédsko ~17,000 TU 1953 Korejská válka * v USA sušená plazma nahrazena albuminem produkce ve Francii (>40,000 TU), 1985 výroba přerušena z důvodu HIV infekce ČSR / ČSSR léta výroba v ÚSOL

40 Lyofilizovaná plazma (Freeze Dried Plasma FDP) současné produkty na trhu FLYP Francouzská lyofilizovaná plazma Centre de Transfusion des Armees (CTSA) směsná patogen inaktivovaná láhev 200 ml 370,- LyoPlas N-w Deutche Reutes Kreuz skupinová láhev 200 ml 100,- / 120,- Bioplasma FDP National Bioproducts institute, Pinetown, South Africa láhev 50 nebo200 ml

41 Lyofilizovaná plazma připravované produkty na trh

42 Dále se vrací: Kryokonzervované trombocyty (Frozen platelets) Lyofilizované trombocyty Bohoněk M et al. The use of cryopreserved platelets in the treatment of polytraumatic patients and patients with massive bleeding TRANSFUSION 2019, in press Cellphire Thrombosomes : Cellphire Thrombosomes, are a freeze-dried, functional platelet transfusion hemostatic agent under development. Thrombosomes are currently being evaluated in bleeding thrombocytopenic patients in a Phase 1 safety study. Future studies could include assessing hemostasis in other bleeding patient populations. Trombocyty skladované při 2-6 C (Cold stored platelets) 14 dní Murphy S et all Storage of platelet concentrates at 22 C Blood 1970; 35: Scott Murphy and Frank H.Garder Platele Storage at 22 C, Metabolic, Morphologic and Funcional Studies J of Clinical Ivastigation 1971; 50: Prajeeda M Nair, Shatha Dallo, Andrew P Cap and Anand K Ramasubramanian Cold-Stored Platelets in PAS Exhibit Superior Hemostatic Potential Blood 2015; 126:772 Nair PR et al. Platelets stored at 4 C contribute to superior clot properties compared to current standard-of-care through fibrincrosslinking, BJH 2017; 178: Plazma skladovaná při 2-6 C (Extended Life Plasma ELP) 5-7 dní

43

44

45

46

47 DĚKUJI ZA POZORNOST