Bolest a možnosti racionáln

Transkript

1 Bolest a možnosti racionáln lní léčby Definice bolesti Bolest je nepříjemný senzorický a emocionáln lní prožitek spojený se skutečným či potencionáln lním m poškozen kozením m tkání,, nebo je popisována výrazy takového poškozen kození.. Bolest je vždy v subjektivní.

2 Akutní bolest V akutních fázích f poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušen ení integrity organizmu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodob tkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná.

3 Akútna bolesť Aktivácia sympatiku TK, P, CO redistribúcia KO, svalový hypertonus, potenie, mobilizácia energet.rezerv, strach neliečená bolesť fyziol.regul.mech pretrvajúca aktivácia sympatiku VO 2 nároky na DO 2

4 Mediátory a ich receptory v oblasti nociceptorov

5

6

7

8

9

10 Léčení prvotní příčiny základnz kladního onemocnění je zásadním m a logickým medicínským krokem. Ani v této t to fázi f onemocnění by však v nemocný nemel trpět t bolestí a to nejen z hlediska lékal kařské etiky. Symptomatická léčba mám hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn n a prohloubení stresu se všemi v důsledky. d

11

12 Efektivně vedená léčba AB mám preventivní význam z hlediska rizika přechodu p do chronické bolesti ( pam( paměť bolesti, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti mám farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že e je relativně dobře e ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou l modalitou.

13 Racionáln lně vedená farmakoterapie mám klíčový význam. I u AB jsou však v v některých případech p padech zásadnz sadní nefarmakologické postupy. Cíl l léčby l AB dosažen ení komfortní analgezie při p i současn asném m kauzáln lním postupu.

14 Chronická bolest Deklarace EFIC (European( Federation of IASP Chapters) ) o chronické bolesti (CHB) jako důležitém m problému zdravotnictví a samostatném m onemocnění ve vlastním m slova smyslu: Bolest je důled ležitý zdravotnický problém m v Evropě.. Akutní bolest muže m e být považov ována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním. m.

15 Syndrom chronické nenádorov dorové bolesti (CHNNB) se vyznačuje stížnost ností na bolest tělesnou nebo útrobní,, trvající déle než 3-6 měsíců.. Za chronickou je třeba t považovat ovat bolest i při p i kratší ším m trvání,, pokud přesahuje p esahuje dobu pro dané onemocnění či i poruchu obvyklou. Chronická,, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užiteu itečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševn evních i sociáln lních útrap.

16 Cílem lem léčebných l postupu u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince ale úprava a event.. obnovení funkční zdatnosti v dosažiteln itelné míre v oblasti fyzické,, psychické i sociáln lní (D.Vondr Vondrácková,, F.Neradilek Neradilek,, 2001). Důležitým principem, který zvyšuje efektivitu léčby CHNNB, je simultánn nní použit ití postupu farmakologických a nefarmakologických.

17 ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI Akutní bolest Chronická bolest Charakter Symptom Syndrom, onemocnění sui generis Biologický význam Pozitivní signál nemoci Negativní škodlivý, destruktivní Vegetativní odpověď Bezprostřední krátkodobá, Nevýrazná stresová reakce Psychická reakce Anxieta Deprese Chování Ochranné, reaktivní Naučené, bolestivé Léčbu vede Praktický lékař/specialista Algeziolog/tým odborníků Rozsah terapie Monomodální, farmakoterapie Multimodální, biopsychosociální Farmakoterapie Analgetika Analgetika, adjuvatní a pomocné léky Analgetický efekt Výrazný Často nevýrazný Strategie farmakoterapie podle WHO analgetického Step down Step up Žebříčku

18 Diagnostika a hodnocení bolesti Dle původu p se bolest dělíd na nociceptivní (nociceptorová)) a neurogenní a neuropatickou). Nociceptivní bolest (NB), někdy n kdy nazývaná periferní,, vzniká stimulací nervových zakončen ení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normáln lní funkce nervového systému. Jsou dva typy NB: somatická a visceráln lní.. NB bývá popisována jako tupá, škubavá, ostrá,, bolestivý tlak nebo jako bolení í,, somatická NB je dobře e lokalizovatelná.. NB většinou v dobře e reaguje na analgetika.

19 Neuropatická bolest (NPB) je způsoben sobená postižen ením m nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle topického postižen ení se rozlišuje NPB periferní a centráln lní.. Poruchu nervového systému způsobuj sobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischémie. NPB mám dvě základní charakteristiky. Je prožívána bud jako konstantní pálivá,, palčiv ivá bolest nebo jako paroxysmáln lní bolest popisovaná jako bodání, píchání,, vystřelov elování apod.

20 U NPB bývá motorický a senzorický deficit (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). NPB reaguje většinou v lépe l na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika.toto orientační dělení a rozlišen ení bolestivého stavu na akutní a chronický je rozhodující pro nasazení správn vné analgetické medikace a stanovení správn vné strategie léčby. l

21 Bolestivý stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměř ěřením m na: o anamnézu a dobu trvání bolesti o charakter bolesti a její časový průběh o faktory ovlivňuj ující průběh h bolesti o topografii bolesti schematický grafický záznam znam (pain( figure) ) o intenzitu bolesti

22 Léčba musí být pravidelně monitorována. na. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle vizuáln lně analogové škály (VAS 0 10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže e představit. p DůleD ležitou pomůckou, zejména při p i zahájen jení analgetické léčby, je deník k bolesti s možnost ností zachycení spotřeby záchranné léčby, vedlejší ších účinků,, denních aktivit a kvality spánku.

23 Obecné zásady farmakoterapie bolesti volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétn tního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ p bolesti (nádorov dorová,, nenádorov dorová), ale její intenzita. při i výběru léčiva l z analgetického žebříčku se u AB uplatňuje uje postup shora dolu (step Don), u CHNNB postup zdola nahoru (step ap.).

24 Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní efekt mám i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. ZásadnZ sadně se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšen ení riziko vedlejší ších účinků). Analgetickou léčbu l je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky d analgetika.

25 U intenzivní AB je na místm stě parenteráln lní podání analgetika, event.. i opioidu (napr. anginózn zní bolest při p i AIM, renáln lní a žlučníková kolika). Jinak mám jednoznačnou nou přednost p neinvazivní podávání analgetik p.o., transdermálne lne,, rektáln lně. Z hlediska časového faktoru jsou u AB nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem n účinků,, u CHB se analgetika podávaj vají podle časového plánu a předchp edchází se tak rozvoji bolesti.

26 Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejší ších účinků analgetik, které je nutno razantně léčit. U některých n typu CHNNB je na místm stě pacienta vybavit záchrannou z medikací k řešení průlomov lomové a incidentáln lní bolesti. Prospěšnost analgetické léčby by mela zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.

27 Potlačen ení bolesti lze dosáhnout působenp sobením na několika n úrovních : Odstraněním nocicepční stimulace (fixace zlomenin) Ovlivněním m látek l stimulujících ch nervová zakončen ení a modulujících ch pocit bolesti (prostaglandiny,, histamin, serotonin, bradykinin,, P-substance), P aplikací kyseliny acetylosalicylové,, nesteroidních antirevmatik, derivátů pyrazolonu. Blokádou nocicepční stimulace na spináln lní úrovni ( analgetika, akupunktura, transkutánn nní neurostimulace)

28 Stimulací opioidních receptorů lokalizovaných supraspináln lně (exogenními opioidy) Aktivací descendentního systému bolesti v rámci formatio reticularis,, zasahujícího ho pre- i postsynapticky na spináln lním nociceptivním vstupu v zadních rozích míšm íšních, s následnou stimulací alfa2-adrenergn adrenergních receptorů (tramadol) Adjuvantní psychoterapií (neuroleptika, anxiolytika, antidepresiva)

29 Vzhledem k tomu, že e bolest je jeden z nejzáva važnějších stresujících ch podnětů,, je nezbytné ji bez ohledu na etiologii potlačit nebo alespoň zmírnit na únosnou úroveň.

30 Srovnání účinnosti analgetik Mírou účinnosti jednotlivých analgetik u akutní bolesti je Oxfordská liga analgetik, která jako kritérium rium analgetické účinnosti užívá hodnotu NTT (The Number Needed to Treat). Tento parametr udává počet pacientů,, kteří musí být léčeni l určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho poklesla intenzita bolesti nejméně o 50 %. Čím m nižší je hodnota NNT, tím t m vyšší je účinnost a tedy i pravděpodobnost, podobnost, že e léčivo l bude úspěšně potlačovat ovat bolest.

31 OXFORDSKÁ LIGA ANALGETIK Skupina NTT nesteroidní antirevmatika ibuprofen 200 nebo 400 mg, diklofenak 25 nebo 50 mg rofekoxib 50 mg 1. < 2, 9 paracetamol + opioidy vysoké dávky paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg metamizol 500 mg 2, 9 morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m. paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg) paracetamol + kodein střední dávky paracetamol mg + kodein 60 mg paracetamol + kodein nízké dávky 3. 4,1-6 paracetamol 300 mg + kodein 30 mg tramadol 100 mg

32 Terapie akutní bolesti Akutní bolest je vyvolána stimulací nociceptivního systému nocicepčním podnětem např.. poraněním, nebo akutním m onemocněním m kůžk ůže (povrchová bolest jasná,, dobře e ohraničen ená ),, postižen ením m hlubokých tělesných struktur (hluboká bolest - vzniká ve svalech, kloubech, kostech, tupá,, obtížně lokalizovatelná, často s iradiací) nebo visceráln lních orgánů (visceráln lní bolest vzniká rychlým rozepjetím hladkého ho svalstva dutých orgánů nebo jeho křečovitou kontrakcí. Často spojena s bolestí přenesenou) Akutní bolest je absolutní indikací pro adekvátn tní analgetickou terapii

33 Hlavní zásady analgetické terapie: Základem terapie bolesti je klidné, koncentrované,, ohleduplné a cílevc levědomé jednání.. Lidská pozornost je nejjednodušší formou analgezie Analgezie minimalizuje inadekvátn tní stimulaci sympatiku (tachykardii, tachypnoe, zvýšenou spotřebu kyslíku ku myokardem, poruchy mikrocirkulace) ) a tím t m snižuje riziko následných orgánových poruch

34 Názor, že analgezie můžm ůže e zastřít charakteristickou symptomatologii a tím t znesnadnit diagnostiku není oprávn vněný, ný, pokud je analgezie potentním m analgetikem indikovaná a je vedena pečliv livá dokumentace charakterizující stav před p podáním m analgetika

35 Aplikace analgetik: analgetika podávat pokud možno vždy v nitrožiln ilně,, protože e resorpce při p i podkožní nebo nitrosvalové aplikaci je opožděná a mnohdy nepředv edvídatelná.. Výjimečně,, není-li k dispozici žádný intravenózn zní vstup, lze aplikovat nitrosvalově ketamin (Narkamon, Calypsol) léky aplikovat v malých dávkd vkách a frakcionovaně,, zejména u pacientů v kritickém stavu,

36 kde je distribuční prostor redukován (hypovolémie,, snížený minutový srdeční objem). nitrosvalová aplikace je relativně kontraindikována na u stavů,, kde lze následnn sledně předpokládat dat trombolytickou terapii (akutní infarkt myokardu, mozkový infarkt na podkladě embolie nebo trombózy ). předchozí nitrosvalová aplikace můžm ůže zkreslit i některn které laboratorní výsledky (CK, CKMB)

37 Farmakologické vlastnosti opioidních analgetik Indikace, volba a způsob aplikace opioidní analgetik musí vycházet z jasných patofyziologických a farmakodynamických představ. V současnosti rozlišujeme tři t i třídy t opioidních receptorů: µ-receptory, κ-receptory a δ-receptory, které se nacházej zejí jak v CNS, tak na periferii v tenkých nemyelinisovaných vláknech a v dorsáln lních kořenových gangliích. Účinek opioidu vzniká působením m na jeden nebo více v typů receptorů.

38 Podle interakce s receptory rozlišujeme opioidy do třít skupin: 1. Čistí agonisté: (morfin, petidin, metadon, fentanyl, remifentanil, alfentanil, sufentanil) jejichž analgetický účinek inek je podmíněn n primárn rní aktivací µ-receptorů 2. Parciáln lní agonisté: (buprenorfin), kteří aktivují částečně a selektivně µ-receptory 3. Smíš íšení agonisté-antagonist antagonisté: (nalbufin a pentazocin) ) jsou parciáln lními agonisty na κ - receptorech a antagonisty na µ-receptorech

39 4. Antagonisté : (naloxon( naloxon, naltrexon) jako čistí selektivní antagonisté působí na mí receptorech a ve velmi vysokých dávkách na κ a δ -receptorech

40 OPIOIDNÍ RECEPTORY, AGONISTÉ, ANTAGONISTÉ A JEJICH RECEPTOROVÉ ÚČINKY typ receptoru agonisté antagonisté účinky µ morfin naloxon analgezie fentanyl naltrexon euforie remifentanil pentazocin mióza alfentanil nalbufin dechová deprese sufentanil buprenorfin Beta-endorfin antitusický účinek nauzea, zvracení bradykardie obstipace κ pentazocin naloxon analgezie nalbufin naltrexon sedace dynorfin dysforie δ leu-enkefalin naloxon analgezie Beta-endorfin naltrexon změny chování

41 Analgezie Při i indikaci opioidních analgetik u akutní bolesti zásadně užíváme pouze µ-agonisty a omezujeme se na aplikaci jednoho aža dvou farmak s nimiž máme me zkušenost. Při P i použit ití smíš íšených agonistů- antagonistů (např. pentazocin, buprenorphin) ) můžm ůže mít t pozdější podání čistého agonisty (např.. při p nedostatečném m analgetickém účinku dříve d podaného smíš íšeného agonisty-antagonisty) antagonisty) jen částečný nebo dokonce rušivý účinek. Silné opioidy potlačuj ují zejména pomalou bolest,, vedenou

42 Útlum dýchání Každý čistý opiodní agonista vyvolává útlum dýchání až do apnoe,, v závislosti na dávce d a účinnosti opioidů.. Vysoce účinná analgetika (fentanyl, sufentanil) ) mohou již v nízkých n dávkách vyvolat respirační depresi, zatímco slabá (codein)) v klinických dávkd vkách dýchání významně neovlivňuj ují.

43 Agonisté-antagonist antagonisté vyvolávaj vají rovněž útlum dýchání,, který však v přímo nezávis visí na aplikované dávce. Charakteristický je pro něn tzv. stropní efekt (ceiling effect), kdy po dosažen ení určit ité úrovně deprese, s další aplikaci látky l již k prohloubení deprese nedochází.. (CAVE - přesto i při i použit ití agonistů-antagonist antagonistů jsou známy smrtelné příhody!)

44 Klinicky se rozvoj dechového útlumu projevuje vznikem: bradypnoe a vzestupem dechového objemu dechovým útlumem, tlumem, který ruší bolest, vznik hypoxie a hyperkapnie zapomenutým dýcháním kdy pacient zvyšuje ventilaci na výzvu apnoe, kdy pacient již není sto obnovit ventilaci ani na výzvu a je nutno zahájit umělou plicní ventilaci Dechový útlum tlum lze zrušit aplikací antagonisty naloxon (Intrenon, Narcanti)

45 Nausea a zvracení Všechny opioidy mohou způsobovat nauseu a zvracení.. Příčinou P je stimulace dopaminergních receptorů v chemorecepční oblasti prodloužen ené míchy. Častější je zvracení při i podkožní a svalové aplikaci než při i nitrožiln ilní,, kdy opioid zaplaví rychle a v dostatečné koncentraci i motorické centrum pro zvracení,, které utlumí.na zvracení se podílí u chodících pacientů i složka vestibulárn rní.

46 V prevenci lze aplikovat současn asně antiemeticum (metoclopramid)) 5 10 mg zvolna nitrožiln ilně, butyrofenony (droperidol)) nebo fenothiaziny. Trávic vicí trakt Opioidy zpomalují motilitu žaludku, střev a zvyšuj ují tonus sfinkterů.. Po aplikaci morfinu zvýšený tonus žlučových cest a m. sfincter Odi může e vyvolat biliárn rní koliku. Obdobně zvýšený tonus močov ového sfinkteru může e vést v k retenci moče. Obtíže e lze tlumit naloxonem.

47 Sedace a euforie Opioidní agonisté a agonisté-antagonist antagonisté vyvolávaj vají sedaci a zlepšen ení nálady. PříleP ležitostně působí dysforii s pocitem sucha v ústech, nevolností závratěmi nebo svědění.

48 Základní předpoklady pro bezpečnou aplikaci opioidů: zajištěný vstup do žilního řečiště možnost aplikace O2 možnost umělé plicní ventilace kontinuáln lní sledování vitáln lních funkcí aplikace O2 pomocí nosního katetru umožň žňuje inhalaci FIO2 maximáln lně 0,4. proto je lépe l podávat O2 přes p masku za použit ití rezervoáru. ru.

49 Analgetika 1. volby v PNP Morfin : čistý agonista µ-opioidních receptorů s analgetickým, sedativním m a antitusickým účinkem. Vzhledem ke snížen ení preload je vhodný jako analgetikum u akutního infarktu myokardu a kardiáln lního plicního edému.. Dávkování a délka d účinku: nitrožiln ilní jednotlivá dávka = 2,5 5 mg (0,1-0,15 0,15 mg/kg), do svalu 0,2 mg/kg. Nástup N účinku do15 min, trvání účinku = hod.

50 Fentanyl: čistý istý agonista,, váže v e se na µ- opioidní receptor, jeho analgetický efekt je 100x silnější než morfinu. Analgetikum vhodné pro léčbu l těžt ěžkých algických stavů a pro užitu ití v anestézii. Dávkování : µg g nitrožiln ilně (1-3 µg/kg), kontinuáln lně v lineárn rním m dávkovad vkovači = 0,01 0,03 µg/kg/min. Nástup N maximáln lního účinku = 5 8 min, minimáln lní trvání účinku = min, relativní trvání účinku = min

51 Ketamin (Narkamon): analgetický efekt již v nízkých dávkd vkách, ve vyšší šších dávkd vkách hypnotický a posléze anestézie. K analgezii v tísňových t situacích ch podáváme v dávce 0,2-0,5 mg /kg nitrožiln ilně.. Nástup N účinku: s, délka d účinku: 15 min. Opakovaná aplikace je možná přibližně v poloviční dávce ve srovnáním m s dávkou úvodní.

52 Metamizol (Novalgin): je analgetikum antipyretikum a antiflogistikum.. Pro spasmolytický efekt je vhodný při p i kolikových bolestech. Podán samotný u silných bolestí,, nezaručuje uje vždy v dostatečný efekt a proto je vhodné kombinovat jej s opioidy.. Jeho podání může e být spojeno s hypotenzí,, proto je vhodné aplikovat jej v malé infuzi. Epizodicky dochází ke vzniku alergických reakcí. Dávkování metamizolu: - 0,5 1,0g v malé infuzi, maximáln lní denní dávka 4,0g

53 Analgetika 1. volby v PNP Indikace Název Dávkování Infarkt myokardu Morfin 5 mg i.v. opakovaná dávka 2,5 5 mg Trauma Fentanyl 0,1 mg i.v. opakovaná dávka 0,05 0,1 mg Ketamin (Narcamon) 0,125 mg/kg i.v. samotný/v kombinaci (analgetikum) event. opakovat - u zaklíněného pacienta nebo - instabilního krevního oběhu, 0,5 1 mg/kg i.m. -extrémně silné bolesti Kolikové bolesti metamizol (Novalgin) 0,5 1.0 g v malé infuzi ( případně opakovat, max. dávka/24h = 4,0 g) Algifen

54 Analgetika 2. volby v PNP Piritramid (Dipidolor): je čistý agonista,, působp sobí analgezii a dechový útlum srovnatelný s účinky morfinu. Dávka D 15 mg je ekvipotentní s 10 mg Morphinu.. Jeho vliv na krevní oběh h je minimáln lní,, neuvolňuje uje histamin. Představuje P alternativu vůčv ůči Morphinu nebo Fentanylu.. DávkovD vkování: : 7,5 mg, (0,1 0,15mg/kg) nitrožiln ilně,, 0,2-0,4 mg/kg nitrosvalově,, nástup n účinku: 2 5 min, středn ední trvání účinnosti: 4 6 hod Tramadol (Tramal): je čistý agonista opioidních receptorů. Část jeho analgetického účinku zprostředkov edkována mimo opioidní receptory. Je x slabší než Morfin, nejeví téměř euforizující účinek, nepodléhá zákonu o omamných látkl tkách. Kardiovaskulárn rní účinky jsou minimáln lní,, nebezpečí dechového útlumu je malé. Častý výskyt nausey a zvracení.. Vhodné aplikovat v malé infusi. Dávkování: mg do svalu nebo zvolna nitrožiln ilně; nástup účinku po i.m. aplikaci min, trvání účinku 1 4 hod.

55 Petidin (Dolsin): je syntetický agonista opioidů,, analgetický účinek je proti morfinu10x slabší V ekvipotentních dávkách mám více nežádouc doucích ch projevů. V oblasti kardiovaskulárn rního systému pokles krevního tlaku s kompenzatorní tachykardií.. Při P rychlé nitrožiln ilní aplikaci bronchospasmus, singultus,, u dětíd možný výskyt křečí. k. Opatrně indikovat u epileptiků.. Je indikován n u těžt ěžkých kolikových bolestí. Dávkování:0,15 0,7mg/kg nitrožiln ilně,, do svalu 0,5 1,0 mg /kg, středn ední doba účinnosti = 2-4 hod

56 Kyselina acetylosalicylová (Aspisol, Aspégic ): Analgetikum antipyreticum, antiflogisticum se slabým analgetickým účinkem. V PNP užívaný u jen ve vybraných indikacích ch, např.. záchvat z migrenosní cefaley.. Není vhodný u traumat. Dávkování: : 0,5 1g nitrožiln ilně. Alfentanyl (Rapifen): Dávkování: : µg/kg nitrožiln ilně,, nástup n maximáln lního účinku za 1 min, minimáln lní trvání účinku je 11 min, relativní trvání účinku min, kontinuáln lní aplikace v lineárn rním m dávkovad vkovači i 0,25 1,0 µg/kg/min

57 Sufentanil (Sufenta): Opioid agonista s vysokým hypnosedativním účinkem jinak nemá zvláš áštní přednosti vůčv ůči Fentanylu. Dávkování: : 0,005 0,01 mg nitrožiln ilně,, nástup n maximáln lního účinku = 2 4 min, minimáln lní trvání účinku = 30 min, relativní trvání účinku = min Alfentanil, remifentanil, sufentanil jsou µ-agonisté a velmi účinná analgetika. Pro jejich krátkodobý efekt však v nejsou v PNP běžb ěžně užívána. Buprenorphin (Temgesic): Částečný agonista u-opioidních receptorů s velkou afinitou k receptoru a poměrn rně slabou efektivitou. Buprenorfin vytěsňuje ostatní agonisty z vazby na receptor a antagonizuje jejich účinek a proto pro PNP není vhodný. Při P i předp edávkování a respirační depresi jsou jeho účinky jen obtížně antagonizovatelné naloxonem (Narcanti, Intrenon). Neovlivňuje výrazněji kardiovaskulárn rní aparát. Dávkování: : 0.3 mg nitrožiln ilně nebo do svalu. Nástup N účinku po nitrožiln ilní injekci za při p i nitrosvalovém m podání za 30 min. Analgezie dosahuje maxima za 3 hod. a účinek trvá 6 8 hod.

58 Méně vhodná analgetika pro PNP Pentazocin (Fortral): Smíš íšený agonista- antagonista, mám slabý agonistický i slabý antagonistický efekt, který u závislých z osob můžm ůže vyvolat abstinenční příznaky. Jeho účinky lze zrušit naloxonem. Pentazocin účinkuje na receptory µ, κ a δ,, což může e vést v k pocitům dysforie.stimuluje krevní oběh, zvyšuje systémový tlak a tepovou frekvenci. Pro vznik plicní hypertenze je kontraindikován n u infarktu myokardu. Dávkování: : mg nitrožiln ilně nebo do svalu. Nástup účinku za min po nitrožiln ilní aplikaci a za 20 min po aplikaci do svalu. Maximum analgezie při p nitrožiln ilním m podání za 15 min a při p i nitrosvalové aplikaci za 60 min. Trvání účinnosti hod. Antagonista: naloxon.

59 Nalbufin (Nubain): Smíš íšený agonista-antagonista. antagonista. Jako agonista působí na receptorech κ,, jako antagonista na receptorech µ,, zatímco receptory δ prakticky neovlivňuje. Analgetická účinnost je mezi morfinem a pentazocinem. Nalbufin zvrátí dechovou depresi vyvolanou opioidními agonisty aniž tlumí jejich analgetické účinky. Podobně jako pentazocin vyvolává nalbufin u závislých osob abstinenční syndrom. Kardiovaskulárn rní aparát t neovlivňuje, takže e lze jej aplikovat i u nemocných se srdečními chorobami. Účinek na hladké svalstvo je obdobný jako u ostatních opioidních agonistů-antagonist antagonistů.. K nežádouc doucím patří pocení, nevolnost, dechový útlum podobný morfinu. Od 30 mg jeví stropní efekt. Dávkování: : mg nitrožiln ilně nebo nitrosvalově.. Nástup N účinku při p nitrožiln ilní aplikaci za min, při p i nitrosvalové za 15 min. Trvání účinku 3 6 hod. Antagonista: naloxon. Remifentanil (Ultiva): Opioidní čistý agonista s účinkem na u-u receptoru a menší vazbou na receptory κ, ω a δ.. MáM mimořádn dně krátký účinek, analgetická potence je srovnatelná s Fentanylem.. Pro krátkodobý účinek je aplikován n v lineárn rním m dávkovad vkovači. CAVE: výrazná rigidita hrudníku při p i bolusové aplikaci.

60 Neopioidová analgetika ovlivňují především nociceptory v poškozené tkáni ( periferní analgetika). Neopioidová analgetika rozdělujeme do tří skupin: 1.deriváty slabých karbonových kyselin: kyselina acetylosalicylová a nesteroidní antirevmatika 2.deriváty pyrazolonu: metamizol, fenazon 3.deriváty anilinu: paracetamol Deriváty 1) a 2) skupiny mají vedle analgetických účinků i účinky antipyretické a antiflogistické Deriváty 3) skupiny mají účinky pouze analgetické a antipyretické Tab. č. 6

61 Dávkování neopioidní analgetik a způsob aplikace Látka Jednotlivá dávka nitrožiln ilní Interval mezi Způsob aplikace peroráln lní/rektální dávka jednotlivými dávkami (h) metamizol 0,5 1 g 1 g (6g/24h) 4 6 i.v., p.o., p.rect rect. ASK g 1 g (7,2g/24h) 4 i.v., p.o., diklofenak mg p.rect rect.. p.o. paracetamol 0,5 1 g 4-6 p.rect rect., p.o. ibuprofen mg 4 6 p.rect rect., p.o. naproxen 250 mg 6 8 p.rect rect., p.os.

62 NESTEROIDNÍ PROTIZÁNĚTLIV TLIVÉ LÁTKY (NSA) Nesteroidní protizánětliv tlivé látky patří mezi nejběž ěžněji používan vaná analgetika. Celosvětov tově se odhaduje, že e více v než 100 miliónů lidí užívá tyto léky l více v méně pravidelně.. Je potřebn ebné proto zvážit jejich reáln lné postavení v léčbě bolestivých zánětlivých z stavů,, ale i jen z čistě analgetické indikace.

63 Právě ze selhání analgetické terapie v ambulancích ch praktických lékal kařů jsou nejčasn asněji pacienti odesílan laní na neurologické oddělen lení ke konzultacím. V anamnéze někdy n pacienti udávaj vají dlouhodobou léčbu l téměřt všemi dostupnými NSA a všemi v jejich lékovými l formami.

64 Přitom se zapomíná, že e NSA jsou zdrojem velké morbidity a mortality, protože e mají dráždivý divý účinek na žaludeční sliznici, inhibují funkci krevních dešti tiček a zhoršuj ují funkci jater a ledvin Bohužel v četných případech p padech jsou dominujícími obtížemi právě vedlejší účinky NSA bez exaktní diagnostiky neurologické příčiny.

65 MECHANISMUS ÚČINKU NSA Za hlavní mechanismus účinku inku NSA je považovan ovaná inhibice syntézy prostaglandínů, kterou popsal v roce 1971 J.Vane. NSA působp sobí inhibici enzymů cyklooxygenázy (COX), které mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny.. Existují dva izoenzýmy,, COX-1 a COX-2.

66 COX-1 1 je enzymem konstitučně syntetizovaný v mnohých orgánech, hlavně v žaludeční sliznici, játrech, j ledvinách a krevních dešti tičkách. Produkce prostaglandínů v těchto oblastech udržuje uje jejich fyziologickou funkci.

67 Například prostaglandiny v žaludeční sliznici pomáhaj hají udržovat průtok krvi ve sliznici a jejich funkci bariéry, ry, prostaglandiny v ledvinách a játrech regulují regionáln lní průtok krve, prostaglandiny v krevních dešti tičkách ovlivňuj ují jejich agregaci, která zrychluje srážen ení krve. Inhibice tvorby prostaglandinů může e byť zvláš áště škodlivá v podmínk nkách hypovolémie a slabého srdečního výkonu. Procesy, které ovlivňuj ují NSA ukazuje Tab. č.7.

68 PROCESY OVPLYVNĚNÉ NSA Syntéza prostaglandínů Syntéza leukotriénů TABULKA Č.7 Produkce superoxidových radikálů Uvolňování superoxidových radikálů Uvolňování lyzosomálnych lnych enzymů Agregace neutrofilů a adheze Funkci lymfocytů Produkce cytokinínů Metabolismus chrupavky Tvorba revmatoidních faktorů

69 COX-2 2 je induktibilní enzym, který je v dospělém organismu normáln lně přítomný v malém m množstv ství v buňkách macula densa a v mozku. Při i poranění nebo zánětu z hladina COX-2 2 stoupá v periferním m a centráln lním m nervovém m systému a v monocytech.. Produkci COX-2 2 zvyšuj ují proinflamační cytokininy (například intereleukin-1, nebo tumor necrosis factor alfa), podobně jako ostatní faktory - endotoxin, hypoxie,, ischémie. Zdá se, že e selektivní inhibice COX-2 2 poskytuje možnost selektivních analgetických a protizánětlivých tlivých účinků společně se snížen ením m toxicity spojené s inhibicí COX-1.

70 Prostaglandiny jsou produkované též působením COX-2 2 v buňkách chrupavky. Takto mohou přispp ispívat k bolestem kloubů a kloubní destrukci u revmatoidní artritidy a osteoartritidy.. Exprese COX-2 2 je zvýšen ená i v míšních neuronech při p i periféri riím m zánětu. z Inhibice obou enzymů COX-1 1 a COX-2 2 mohou přispp ispět k analgetickým účinkům m na míšm íšní úrovni. Je pravděpodobn podobné, že e inhibitory COX-2 2 budou působit p oběma mechanismy periferním m i centráln lním. Prostaglandiny,, které pocházej zejí z COX.2 exprese v mozkových cévách, c ch, jsou téžt důležité pro vznik horečky.

71 ÚČINNOST INNOST V klinické praxi se označuje jako COX-2 specifický lék ten, který při p i všech v terapeuticky používaných dávkách inhibuje COX-2 2 bez toho, že e by inhiboval COX-1. COX-2 preferenční léky ve vyšší šších dávkách vykazují určitou inhibici COX-1. Proto jsou preferenční inhibitory jen částečně bezpečnější z hlediska gastrotoxicity než klasická NSA. Výrazně bezpečnější jsou aža COX-2 2 specifické coxiby celecoxib a rofexocib.

72 FARMAKOKINETIKA NSA NSA se kompletně vstřeb ebávají z gastrointestináln lního traktu, ale toto vstřeb ebávaní může e být zpomaleno potravou. Váží se převp evážně na plazmatické bílkoviny, především m albumin a množstv ství volného léku l je poměrn rně malé.. Vazba na bílkoviny b je snížen ená u různých r chorobných stavů, především m při p i chorobách jater a ledvin a pochopitelně při hypoalbuminémii mii.

73 Metabolizace NSA probíhá hlavně v játrech, kde vznikají aktivní metabolity, které se vylučuj ují ledvinami. Na základz kladě plazmatického eliminačního poločasu můžm ůžeme určit frekvenci podávan vaní léku. To nám n m umožň žňuje NSA přibližně rozdělit do třít skupin s plazmatickým poločasem krátkým (1-6 6 hodin, které je třeba t podávat tři t i i vícekrv cekrát t denně), NSA s poločasem středn edním m ( hodin), které se podávaj vají dvakrát t denně,, a NSA s poločasem dlouhým (15 a víc v c hodin, stačí je podávat jedenkrát t denně). Rozdělen lení NSA podle délky d biologického účinku ukazuje tb. č.8.

74 Tabulka číslo 8 udává rozdělení NSA podle délky biologického účinku.. NSA PODLE DÉLKY D BIOLOGICKÉHO ÚČINKU Krátký (méně jak 6hod.)strefný (6-14 hodin) dlouhý(více jak 15hod.) Kys.acetylsalicylov acetylsalicylová piroxikam Diclofenac Ibuprofen ndometacin Fluribuprofen Tiprofenová kys. Nimesulid meloxicam nabumeton Diclofenac ret. Profenid naprošen Diclofenc Duo diflunisal celecoxib rofecoxib

75 NEŽÁDOUC DOUCÍ ÚČINKY NSA NSA patří mezi léky l s poměrn rně vysokou frekvencí nežádouc doucích ch účinků. Z didaktických důvodd vodů je vhodné je rozdělit na prostaglandin non-dependentn dependentní a prostaglandin dependentní.. Jak bylo uvedeno, druhá skupina souvisí s útlumem fyziologických funkcí COX-1 dependentních prostaglandínů hlavně v ledvinách a v buňkách žaludeční sliznice. V praxi jsou nejdůle ležitější účinky, které zahrnul J. Fries do pojmu NSA indukovaná gastropatie.