tekutiny a kritický stav: dobrý sluha, zlý pán V.Šrámek FN u svaté Anny v Brně

Transkript

1 tekutiny a kritický stav: dobrý sluha, zlý pán V.Šrámek FN u svaté Anny v Brně

2 historie současná praxe otok = fyziologie kriticky nemocných přívod tekutin retence tekutin AKI leakage

3 importance of local capillary oxygen tension and diffusion distance in determining the rate of oxygen delivery and the intracellular Po2. Leach R M, Treacher D F Thorax 2002;57: by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society

4 Influence of intercapillary distance on the effects of hypoxia, anaemia, and low flow on the oxygen delivery-consumption relationship. Leach R M, Treacher D F Thorax 2002;57: by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society

5 zvýšení objemu každého vodního kompartmentu má negativní důsledky COP Na+/K+ 4% ECT 20% ICT 40% intravaskulární hypervolémie -- srdeční selhání intersticiální otok -- zvýšená dráha pro difuzi kyslíku a ostatních látek mezi krví a buňkou. -- v některých orgánech brání normální funkci ( plíce, střevo, ledviny.) transudace tekutin do 3. prostoru -- ascites (IAH), pleurální výpotek (atelektáza) zvětšení ICT změna buněčné signalizace

6 Lung water (EVLW) and mortality EVLW a mortalita Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp

7 snížení poddajnosti hrudní stěny zvýšení nitrobřišního tlaku

8 SOAP study (2002) epidemiologie sepse v Evropě + CRYCO Faktory ovlivňující mortalitu: (multivariate analysis) tíže onemocnění APACHE (SOFA) + tekutinová bilance OR 1.40 (CI ,60).p < 0,001

9

10 time course of critical illness no KA KS MAP CO end fluids mobilize fluids ABC ATB T0 T1 T6 T24-48 EGDT final good outcome therapy

11 management tekutinové bilance omezení příjmu diuretika (furosemid + thiazidy + spironolacton + aquaporiny) zvýšení onkotického tlaku mimotělní eliminace

12 NEJM 2006 Jun 15;354(24): Epub 2006 May 21. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network KONZERVATIVNÍ RAMENO: více ventilatory free days kratší pobyt na JIP stejný průběh MODS (trend k nižší potřebě RRT!)

13

14 TEKUTINOVÁ BILANCE

15

16 leak stírá rozdíl mezi koloidy a krystaloidy

17 lze leak léčit? základní onemocnění koloidy > krystaloidy (neplatí) zpevnění intercelulárních spojení (VE cadherin) - research sphyngosine-1 phosphate (S1P) apc slit endothelial progenitor cells

18 monitorace tekutinové bilance (vážení versus příjem/výdej) Mank A, et al. Monitoring hyperhydration during high-dose chemotherapy: body weight or fluid balance? Acta Haematol 2003;109(4): higher increase in body weight than in fluid balance (n=591; r=0.28). Eastwood GM. Evaluating the reliability of recorded fluid balance to approximate body weight change in patients undergoing cardiac surgery.heart Lung 2006 Jan-Feb;35(1): n=32 pateints. The mean weight gain was 3.34 kg (SD 1.17, 95% confidence interval , P<.001). The average recorded fluid balance during the perioperative period was L (SD 2.59 L, P<.001). Three patients (9.75%) met the criteria for accurate recorded fluid balance, and eight patients (25%) experienced a net difference in the opposite direction between recorded fluid balance and body weight change during the perioperative period. BIS? BIA? Jaffrin MY, Morel H. Body fluid volumes measurements by impedance: A review of bioimpedance spectroscopy (BIS) and bioimpedance analysis (BIA) methods. Med Eng Phys Dec;30(10): Epub 2008 Aug 3.

19 příjem - výdej

20 jak tekutinovou bilanci počítáme? dní Příjem Výdej Krev + deriváty Koloidy Krystal EN met.voda Moč NGS Dreny Stolice Persp.ins. Dech

21 management tekutinové bilance omezení příjmu diuretika (furosemid + thiazidy + spironolacton + aquaporiny) zvýšení onkotického tlaku mimotělní eliminace

22 furosemid a AKI = nejistota Bagshaw SM, Gibney RT, McAlister FA, Bellomo R. The SPARK Study: a phase II randomized blinded controlled trial of the effect of furosemide in critically ill patients with early acute kidney injury. Trials 2010 May 11;11:50. Planned recruitment will be complete by June 2011 and results available by December TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov Identifier NCT

23 furosemid a tekutinová bilance?

24 ESICM Berlin 2011 oceněný poster diuretika a weaning

25 jiná diuretika? NEG Crit Care Resusc 2008 Dec;10(4): Pilot randomised double-blind controlled trial of high-dose spironolactone in critically ill patients receiving a frusemide infusion. Apte Y, Bellomo R, Warrillow S, Goldsmith D, Gillies M, McGain F. CASE Am J Health Syst Pharm 2010 Jun 15;67(12): Use of conivaptan for the treatment of symptomatic hyponatremia in a patient with acute decompensated heart failure. Pinner NA, Oliphant CS, Hopkins JP.

26 RRT (non-renal indication) Costanzo MR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure (UNLOAD Trial). J Am Coll Cardiol Feb 13;49(6): Epub 2007 Jan 26. Costanzo MR, et al. Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure: results from UNLOAD. J Card Fail Apr;16(4): Epub 2010 Feb 4. Kula R, Szturz P, Sklienka P, Neiser J. Negative fluid balance in patients with abdominal compartment syndrome--case reports. Acta Chir Belg 2008 May-Jun;108(3): A role for negative fluid balance in septic patients with abdominal compartment syndrome?

27 ZÁVĚR - tekutinová bilance patří do mozaiky monitorace ICU nemocných mít na paměti patofyziologii kritického stavu (EGDT versus late fluid mobilisation ) praxe: po EGDT omezit příjem tekutin a podpořit eliminaci diuretiky