Continuous renal replacement therapy. Tomáš. Zaoral. tské intenzivní medicíny a anestezie Brno

Transkript

1 ELIMINACE CRRT- u dětíd Continuous renal replacement therapy Tomáš Zaoral

2 Přehled CRRT u dětíd při i sepsi Ve světle EBM Crit Care Med 2009, 37,2 Definice akutního selhání ledvin -AKI Indikace TIMING Fluid overload Antikoagulace Cévní přístupy Modalita Dávka objem výměny Doporučen ení

3 AKI Acute Kidney Injury Akutní selhání ledvin Mortalita na AKI u dětíd na PICU 60% S.krea o 44umol/l mortalitu u dospělých 6.5x u dětíd S-kreat o 26.5umol/l 7x Hodnocení AKI dle S-kreatininu S a GFR je pozdní cystatin,ngal: AKI o 1 1/2dne dříve Chertow GM. AKI, mortality, LOS and costs in hospitalized children. JASN 2005 Goldstein SL. Mild renal insufficiency asi associated with poor outcome in children with Acute decompensated heart failure: evidence ence for pediatric cardiorenal syndrome. JASN 2005 JD Herrero-Mor Morín, Sn Málaga. M 11,3, 1-71 Cystatin C and beta2-microglobulin: markers of glomerular filtration in critically ill l children Critical Care,Vol

4 Sepse + AKI nezávislý prediktor mortality Chertow GM. AKI, mortality, LOS and costs in hospitalized children. JASN 2005 Sean Bagshaw, C George, R Bellomo : Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47

5 AKI RIFLE Criteria: ADQI II Risk Injury Failure Loss ESKD Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8: R

6 Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury Risk Injury Failure Loss End Stage Estimated CCl Urine output eccl decrease by 25% <0.5 ml/kg/h for 8 h eccl decrease by 50% <0.5 ml/kg/h for 16 h eccl decrease by 75% or <0.3 ml/kg/h for 24 h or anuric for r 12h eccl <35 ml/min/1.73 m2 persistent failure >4 weeks end-stage renal disease (persistent failure >3 months) 150 dětí všichni UPV 82% (n=123) AKI 18% (n=27) no AKI 48.8%(n=60) R 26% (n=32) I 25.2% (n=31) F z toho jen 29% RRT zemřelo elo 65% Akcan-Arikan Arikan A. Kidney international 2007; 71:

7 CRRT děti -sepse:: Outcome N Survivors 85 38% Survival 41% Survival % Survival 4 <10kg 3-10kg <3kg Am J Kid Dis, Goldstein JL 18: , 837, 2003

8

9 Indikace k zahájen jení CRRT Nedostatek adekvátn tní včasné definice AKI Neexistuje definice pro timing of initiation časné zahájen jení RRT (včasn asné do 2dnů,, do 12hod. od přijetp ijetí na ICU, od oligurie, od fáze f I nebo I F?) CHYBÍ DATA Rozhodnutí zahájen jení RRT ovlivňuje Zkušenost a vlastní postoj lékal kaře Klinický stav pacienta Technické a organizační zázemí

10 Algoritmus pro zahájen jení RRT na ICU S.Bagshaw, Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57: Optimalizace resuscitace: MAP, CO, Hb Hodnocení pacienta: TREND-RIFLE RIFLE (S-Krea, diureza) MODS 2(SOFA), efekt EGDT -Nerenální indikace tab. 2 -Ovlivňující faktory-viz.tab. 3 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 3 Tab. 3

11 Indikace k zahájen jení CRRT Absolutní kritériaria zahájen jení CRRT oběhov hově nestabilní pacient, kraniotrauma prevence dysekvilibračního sy Uremie 36 ( uremické komplikace)- vyčerp erpání konzerv.terapie Hyperkalemie 6.5mmol/l ev. ekg změny Acidosa ph 7.15 Intoxikace eliminovatelnými toxiny Hyperammonémie mie Nekontrolovatelná hypertermie. Řízené ohřívání při i hypotermii Oligo/anurie refrakterní na terapii < 0.5ml/kg/hod. 8hod. (odpovídá R ve skorování RIFLE)?? FLUID OVERLOAD nad 10% - Nutrice při i anurii,intoleranci enterál.stravy

12 Indikace k zahájení CRRT u dětí 8% 38% 54% Fluid/Electrolytes combined Fluid overload only Electrolyte abnormalities only Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, Pettignano R, Merritt RK,Heard ML, Rogers K, Reid C, Tanner AJ, Easley KA (2004) Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 32:

13 Indikace k zahájen jení CRRT u dospělých International survey of severe ARF in critically ill patients: an international survey in 345 centres US and Europe C.Ronco,M.Zanella 2001 NDT Indications for CRRT listed by the respondents as the most important beyond acute renal failure

14 Stupeň převodnění Degree of fluid overload (%FO) %FO = (Fluid in Fluid out)/picu admission weight x 100 PROSPEKTIVNÍ OBSERVAČNÍ STUDIE Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration on Pediatrics,2001;107; ;107; Stuart L. Goldstein, H Currier, Jeanine M. Foland et al., Crit Care Med 2004; 32:1771 Goldstein et al., Kidney Int 2005; 67:653 První údaj z Prospektiv tivní Pediatrické CRRT Registru (USA) -pcrrt 116 pacient ientů,, PRISM vyšší u nepřeživ ivších %FO u nepřeživ ivších 25.4% vs 14.2% přeživších Pacienti s < 20%FO přežití 58% vs 40% při % FO>20%

15 Nižší % FO u zahájen jení CVVH(D) koreluje s mortalitou (p=0.03) Nižší % FO u zahájen jení CVVH(D) koreluje s mortalitou při i korelaci vzorku se "severity" of illness" (p=0.03; multiple regression analysis) %FO at CVVH Initiation Death OUTCOME p = 0.03 Survival Mean+SE Mean-SE Mean

16 N=113 *p=0.02; **p=0.01

17 N = 77 Group Fluid Overload Hazard Ratio (95% CI) P All Subjects <10% 1 >10% 10% 3.02 ( ) 0.002

18 Kaplan-Meier odhad přežití Pomocí kategorizace % FO

19 Přežití u dětíd se sepsí koreluje významně s PRISM při i zahájen jení CRRT p < 0,05 % Fluid overload při i zahájen jení CRRT p < 0,0005 Dry you fly, wet you die wet you down and dry you up and around Prospektivní observační data z 10 pediatrických centers v USA pcrrt Multi-Center Registry Data Effective IV/ ,, II/2006 C.Ronco 2009 % FO může e sloužit jako důled ležitá prognostická informace a také vodítko k včasnv asné indikaci a zahájen jení CRRT

20 Je důled ležitá lokalizace CVK? Delší přežití VJI Umíst stění (p< 0.05) Hackbarth R et al: IJAIO 30: , 2007

21 Cévní přístup Number of Patients % Survival at 60 hours Catheter Size* (p <0.0000) (p < 0.002) (NS) (p < 0.002) (NS) (NS) (NS) Insertion Site Internal Jugular (p < 0.05) Subclavian (NS) Femoral (NS) Hackbarth R et al: IJAIO 30: , 2007

22 Cévní přístup Vysoce variabilní uložen ení VJI Ultrazvuk by měl m l být standartem při p i CVK u dětíd Maecken T et al: CCM 35: S178-85, 85, 2007

23 Antikoagulace Je ovlivněna na : velikostí,, umíst stění CVK Modalitou CVVHD delší životnost Typem substituce: vyšší riziko u postdiluce Hodnota FF = poměr r UFR/QB Volba antikoagulačního preparátu

24 Srovnání citrátu tu a UFH Intensive Care Med (2004) 30: Monchi Nephrol Clin pract. 2004,97, Morgera Single center study p <

25 Srovnání citrátu tu a UFH Intensive Care Med : , 1743, Mariano F. Kidney Int. 2005, 67, Kutsogiannis DJ p < 0.01

26 Antikoagulace: medián životnosti hemofiltru (TMP 300mmH20) Naše e zkušenosti : dětí N Medián Heparin 62 43hod (20-58hod.) LMWH 15 38hod. (17-44hod.) p < 0.05 Citrát t 33 62hod. (32-70hod.)

27 Přežití na základz kladě modality CRRT - děti CVVHD x CVVH CRRT Observační studie N 51 Po Tx kostní dřeně+sepse 70% 67% 64% Nebyl SS rozdíl l v přežití pacientů v korelaci s modalitami ( CVVH, CVVHD, CVVHDF) 60% 50% 40% 30% 47% CVVH CVVHDF CVVHD Tendence k lepší šímu outcome u konvektivních metod NS 20% 10% 0% p=0.19 Flores FX et al: Pediatr Nephrol Apr;23(4):

28 Přežití na základz kladě modality CVVHD x CVVH CRRT - děti Goldstein et al., Kidney Int 2005; 67:653 Flores FX et al: Pediatr Nephrol Apr;23(4): Není SS rozdíl l v mortalitě s ohledem na modalitu (mezi difuzí a konvekcí) NEKOHERENTNÍ DATA

29 Srovnání CRRT a IHD Dospělé studie není rozdíl l v mortalitě mezi Denní intermitentní hemodialýzou a CRRTu pacientů na ICU u sepse U dětíd nejsou data Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research review JR.Prowle, R.Bellomo.Nephrology,Vol.6, 2010,

30 Objem výměny UF dávka d u AKI OBJEM VÝMĚNY > 35ml/kg/hod. Randomizovaná prospektivní studie u pacientů s SEPSÍ a ARS Mortalita : 15 dnů po ukončen ení CRRT Objemy výměny: UF 20ml/kg/hod., 35ml/kg/hod. a 45ml/kg/hod. Přežití ve skupině: UF 20ml/kg/hod. bylo 41% ( n=146) p = 0,007 UF 35ml/kg/hod 57% ( n= 139) p = 0,0013 UF 45ml/kg/hod. 58% (n= 140) UF dávka d (objem výměny) při p i akutním m renáln lním m selhání > 35ml/kg/hod. = RENAL DOSE C.Ronco,R.Bellomo,P.Homel, A.Brendolan et al.: Effects of different ent doses in continuous veno-venous venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomise trial : Lancet 2000, Vol.356 ; 26-30

31 Median přežití Skup. 1 (19 dnů) d Skup. 2 (33 dnů) d Skup. 3 (46 dnů) d Skupina 2 a3 delší přežití než Skupina 1

32 ATN study 2008, RENAL study 2009 NEJM ATN Study 2008 NEJM Renal study 2009 NEJM

33 ZÁVĚR Pro timing zahájen jení CRRT nejsou data C 3 Kromě absolutních indikací FO nad 10% u sepse mortalitu B, 2 Doporučen ení: Při i rezistentní oligoanurii na diuretika trvající 8hod. při p i sepsi, těž.sepsi+mods indikováno no zahájen jení CRRT Objem výměny do 20-25ml/kg/hod. 25ml/kg/hod. A,1 Větší objemy nad 35ml/kg/hod. u sepse, těžt ěž.sepse nemají význam na outcome!!! Modalita CRRT neovlivňuje outcome C,3 Denní IHD (SLED, EDD) mám stejný outcome jako CRRT B,3 Cévní vstupy NE 5Fr double CVK,, VJI dx C,3 Antikoagulace citrát t mám delší životnost, nižší B,2 nároky na apl. trf, nižší riziko krvácen cení

34 Long-term outcome po CRRT nutný follow up!!! 21 dětí na CRRT s meningokokovou sepsí: : 12 přežilo Po letech sledování 1/3 abnormality ledvin: 2 GFR, proteinurie and hypertenze 1 isolovan ovaná proteinurie 1 parenchymal mal.defekt na ledvinách DMSA Slack R et al. Pediatr. Crit Care 2005; 6: 477-9

35 Děkuji za pozornost