Tranzitorní ischemická ataka (TIA) I.Neurologická klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně

Transkript

1 (TIA) I.Neurologická klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně

2 - variabilně hodnocena s obecně malým důrazem na urgentnost řešení - mírné klinické příznaky s rychlou úpravou často do normy v době vyšetření - závažný prediktor následného mozkového infarktu a smrti - možnost prevence mozkového infarktu a kardiovaskulárních příhod

3 - stanovení incidence a prevalence obtížné pro nejednotná kriteria - předpoklad podhodnocení výskytu - 250, ,000 případů/rok v USA - odhad prevalence 2,3% v USA

4 Původní definice: TIA je náhlý fokální neurologický deficit trvající méně než 24 hodin předpokládaného vaskulárního původu. 30% - 50% případů ischemické postižení mozku pomocí MR

5

6 Klinické studie prokázaly v 30% - 50% případů klasifikovaných TIA ischemické postižení mozku pomocí MR (DWI). Muž 75 let krátkodobá levostranná hemiparéza

7 Nová definice: TIA je krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku nebo sítnice (s klinickými symptomy trvajícími obvykle méně než 1 hodinu) pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu. Přetrvávající klinické příznaky nebo pozitivní zobrazovací vyšetření určují mozkový infarkt. Mozkový infarkt může být symptomatický či bezpříznakový. Nemusí být zobrazovacími metodami detekován, diagnosa je pak klinická.

8 Klasifikace mozkového infarktu - TOAST 1. Atherotrombotický 2. Kardioembolický 3. Lakunární 4. Ostatní příčiny 5. Nezjištěno

9 Etiologie TIA Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, Grivé E, Molina C, Alvarez-Sabín J. Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischemic attacks. AJNR Am J Neuroradiol. 2002

10 U pacientů s mozkovým infarktem je prevalence předchozí TIA 7% - 40% (dle definice TIA, population versus hospital based ) 17% TIA v den infarktu 9% TIA předchozí den 43% TIA během předchozích 7 dnů Pacient s TIA je ve vysokém m riziku následnn sledného mozkového infarktu.

11 Survival free of stroke from the onset of a first TIA in a population-based incidence study according to the type of TIA. Rothwell PM. Cerebrovasc Dis 2003;16 (Suppl 3):2-10.[11]

12 Klinické studie z posledních 5 let ukazují na vyšší riziko mozkového infarktu po TIA než se předpokládalo % pacientů s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsíců z toho 50% v prvních 48 hodinách - 10% riziko výskytu mozkového infarktu během 7 dní - 25% riziko úmrtí během 1 roku Nutnost urgentního došetření a rychlého zavedení léčby

13 Klinické obtíže při diagnostice - obvykle přechodné příznaky - trvání 5 10 minut -překrývaní s příznaky migrenosními, synkopálními, (post)paroxysmálními, metabolicky navozenými Pečlivá anamnéza a analýza příznaků - náhlý počátek - lokalisace příznaků odpovídající vaskulárním teritoriím - obvykle zánikové symptomy

14 USA, odhadem případů TIA ročně (0,3% všech akutních vyšetření) - hospitalisace v 41%- 68% případů - 50% pacientů po akutním vyšetření odchází bez zavedené léčby - až 20% pacientů s TIA je vyšetřováno pouze ambulantně - jen 40% pacientů s TIA vyšetřovaných praktickými lékaři je odesláno k zobrazovacímu vyšetření mozku Antiplatelet Therapy in Management of Transient Ischemic Attack: Overview and Evidence-Based Rationale. The Journal of Emergency Medicine, Bruce Ovbiagele, MD, Published: 06/03/2008

15 Správný postup? (10-15% pacientů s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsíců z toho 50% v prvních 48 hodinách!) Nehospitalizovat nikoho: Hospitalizovat všechny: levné drahé, zbytečné hospitalizace Hospitalizovat pacienty se zvýšeným rizikem: identifikace?

16 ABCD skore A: age 60 let = 1 B: blood pressure TK systolický > 140 mm Hg a/nebo diastolický 90 Torr = 1 C: clinical features jednostranná paresa = 2 porucha řeči bez paresy = 1 D: duration of symptoms 60 min = min = 1 <10 min = 0 Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005;366:29 36.

17 Validizace ABCD Tsivgoulis G, Spengos K, Manta P, Karandreas N, Zambelis T, Zakopoulos N, Vassilipoulos D. Validation of the ABCD score in identifying individuals at high early risk of stroke after a transient ischemic attack: a hospital-based case series study. Stroke Dec;37(12):

18 ABCD 2 skore

19 ABCD 2 skore

20 ABCD 2 skore

21 ABCD 2 skore

22 ABCD a ABCD 2 skore

23 STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU

24 STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ PO TRANZITORNÍ ISCHEMICKÉ ATACE V prvních hodinách po proběhlé TIA je pacient považován za akutně nemocného vzhledem k vysokému riziku vzniku mozkového infarktu. Musí být vyvinuta maximální snaha o co nejrychlejší identifikaci příčiny TIA a její eliminaci. Část pacientů může vyžadovat monitorování a kompenzaci fyziologických funkcí, zejména oběhových a respiračních. Indikace k hospitalizaci se tak odvíjí od celkového zdravotního stavu, od latence s jakou je pacient vyšetřen od odeznění neurologického postižení a také od možnosti organizačně zajistit potřebná vyšetření v co nejkratším termínu. Z obecného hlediska je pacient indikován k hospitalizaci zejména v prvních hodinách po proběhlé TIA. U ostatních pacientů lze provést potřebná vyšetření ambulantně.

25 1. Akutní diagnostika dle věku a přítomnosti rizikových faktorů. Základní klinické vyšetření Laboratorní vyšetření EKG Neurologické vyšetření CT mozku Sono magistrálních tepen TEE srdce EEG 2. Okamžité zahájení léčby

26 EXPRESS study

27 EXPRESS study (Early use of existing preventive stragegies for stroke) Okamžité zavedení: - antiagregační nebo antikoagulační terapie - simvastatin 40mg/d - perindopril + indapamid - CEA do 2 týdnů

28

29 EXPRESS study Výsledky EXPRESS studie ukazují redukci rizika vzniku mozkového infarktu během 3 měsíců po TIA z 8% na 2% při časné intensivní léčbě. Závěr: Diagnostika a léčba musí být zahájena během hodin, nikoliv dní. TIA kliniky jako součásti iktových center.

30 Závěry: - TIA je akutní,, zdraví ohrožuj ující stav a vyžaduje okamžitou dg a léčbu l - pacienti by měli m být ošeto etřování ve funkčním m systému péče p TIA klinik - většina pacientů vyžaduje bezprostředn ední zavedení léčby antiagregační, léčby antihypertenzivy, hypolipidemiky a přestat p kouřit - pacienti se symptomatickou stenózou ACI nad 70% profitují s časné intervence - pacienti s fibrilací síní vyžaduj adují zavedení léčby by antikoagulační - potřeba následnn sledné dlouhodobé dispensárn rní péče