Hraniční indikace trombolýzy Wake-up iktus / iktus s neznámou dobou vzniku - šedá zóna současné akutní cerebrovaskulární péče

Transkript

1 Hraniční indikace trombolýzy Wake-up iktus / iktus s neznámou dobou vzniku - šedá zóna současné akutní cerebrovaskulární péče Jiří Neumann Neurologické oddělení Krajská zdravotní, a.s. Nemocnice Chomutov

2 Wake-up iktus (WUS) Iktus se symptomy zjištěnými při probuzení Začátek symptomů je definován jako čas, kdy byl pacient naposledy viděn zdráv (last-seen normal time, LSNT). Protože je to především čas, kdy pacient šel spát, ocitá se podle platné legislativy a guidelines mimo časové terapeutické okno a v současné době má jen omezené šance dosáhnout na rekanalizační léčbu.

3 Wake-up iktus 8% (CASPR) - 33% (ASTRAL) - 39% (Ohio) 15 25% všech pacientů s iktem Odhadovaná incidence 26 / konsektivních pac., 420 známá doba vzniku (62%), 131 wake-up (19%) a 125 neznámá doba vzniku (18%) Silva, Cerebrovasc. Dis., konsekutivních pac., 46 známá doba vzniku (57%), 17 wake-up (21%) a 18 neznámá doba vzniku (22%) Todo, Cerebrovasc Dis., 2006

4 Wake-up iktus Populační studie (Cincinnati/Northern Kentucky) 1854 konsekutivních pac., 273 (14,3%) mělo wake-up iktus Pacienti s WUS byli starší a měli těžší iktus (vyšší NIHSS) vs. nonwus 98 pac. (36%) splňovalo ostatní kritéria pro podání tpa, ale IVT nebyla provedena Mackey, Neurology, 2011 Bornstein, 1999; Barretto, 2009; Huisa, 2010

5 Wake-up iktus Pacienti, kteří jdou spát zdraví a probudí se s klinickými příznaky iktu - spánek může být krátký a pacient může být způsobilý k provedení IVT na základě standardních časových kritérií ( < 4.5 hod.) - častější je situace, kdy pacient šel spát v během večera nebo noci a ráno se probudil s klinickými příznaky iktu Nejasná/neznámá doba vzniku např. pro afázii, alteraci vědomí Dilema současné rekanalizační léčby mozkového infarktu Legislativa a většina současných guidelines jsou proti podání tpa Chybí nebo nechybí klinická data a diagnostické možnosti důležité k rozhodnutí zda podat nebo nepodat tpa a jak postupovat v běžné klinické praxi Hamletovská otázka???!!!

6 Wake-up iktus kazuistika 1 Muž, 70l., nekuřák icmp 2015, DM 2. typ, ICHS st.p. IM + dilatační kardiomyopatie, Hypertenze, ICH DK, amputace LDK ve stehně mrs = v 19:00 šel spát ve 21:30 se probudil porucha řeči, slabost a necitlivost LHK a pahýlu LDK ve 22:06 přivezen RZP dysartrie, centrální paréza n. VII vlevo, levostranná hemiparéza s hypestézií NIHSS = 7 bodů ve 22:21 CT vyšetření mozku + CTA

7

8 Wake-up iktus kazuistika ve 22:30 provedena I.V. trombolýza NIHSS (24hod.) = 3 body kontrolní CT vyšetření mozku menší ischemie pravé inzuly dimitován do domácí péče NIHSS = 1 bod mrs = 2

9 Wake-up iktus kazuistika 2 Žena, 50l., kuřačka Bez významnější zátěže v RA a OA šla spát před půlnocí se probudila ráno v 6 hod. porucha vizu, potíže s řečí, slabost a necitlivost LHK a LDK přivezena RZP v 6:43 dysartrie, levostranná hemianopsie, centrální paréza n. VII vlevo a levostranná hemiparéza a hypestézie NIHSS = 11 bodů v 7:00 CT vyšetření mozku + CTA - počínajicí ischemie T-O vpravo - okluze segmentu P2 pravé ACP

10 v 7:15 podána tpa NIHSS (24 hod.) = 4 body kontrolní CT vyšetření mozku ischemie T-O vpravo propuštěna do domácí péče NIHSS = 2 body mrs = 2

11 Wake-up vs. známá doba vzniku 1 z 5 pacientů Vznik krátce před probuzením Není signifikantní rozdíl v pohlaví, rizikových faktorech a radiologických nálezech (CT/CTA; MR/MRA) Není signifikantní rozdíl v dalších vylučujících kritériích (vyjma časového okna ) Vylučujícím kritériem IVT je především časové hledisko

12 Wake-up iktus CT 81 pacientů 18 nejasná doba vzniku (C) 17 wake-up stroke (B) 46 známá doba vzniku (A) Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl ve výskytu ischemických změn na CT vyšetření mozku mezi skupinami A a B. Ve skupině C byly signifikantně častější hypodenzní arey oproti skupině A resp. B. Tyto nálezy nasvědčují, že většinu pacientů s WUS postihl iktus krátce před probuzením a mohou tedy být kandidáty léčby tpa, resp. z této léčby profitovat. Todo et al., Cerebrovasc. Dis., 2006

13 Wake-up stroke - ASPECTs ASPECTs WUS Známá doba vzniku P (89,3%) 65 (95,6%) < 7 3 (10,7%) 3 (4,4%).353 Huisa et al., J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010

14 Wake-up iktus a i.v. trombolýza

15 Outcomes of thrombolysis in patients with wake-up ischemic stroke (WUIS) controlled for National Institute of Health Stroke Scale score and risk factors. Dulka Manawadu et al. Stroke. 2013;44: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

16 Modified Rankin Scale at 90 days in thrombolysed and nonthrombolysed wake-up ischemic stroke (WUIS) patients. After adjusting for age, sex, and baseline National Institute of Health Stroke Scale score thrombolysis was associated with odds ratio of 5.2 (95% confidence interval ), P=0.017 for modified Rankin Scale 0 to 2 at 90 days and odds ratio of 0.09 (95% confidence interval ), P=0.003 for death. Dulka Manawadu et al. Stroke. 2013;44: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

17 Prospective, open-label safety study of intravenous recombinant tissue plasminogen activator in wake-up stroke. No sich or parenchymal hematomas occurred Barreto, Ann Neurol 2016

18 Wake-up iktus Co potřebuji k rozhodnutí o IVT u WUS Anamnéza (vylučující kritéria), pre-stroke mrs, těžká demence INR, glykémie, TK NIHSS Nekontrastní CT vyšetření mozku CT angiografie

19 Wake-up iktus a i.v. trombolýza Pokud doba začátku příznaků není známá nebo je nejasná, protože příznaky byly přítomny při probuzení nebo tento údaj nelze získat (např. při afázii nebo při poruše vědomí), může být IVT provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischemie méně než 4,5 hod: CT mozku s normálním nálezem nebo s nálezem časných ischemických změn v méně než 1/ 3 povodí ACM, nebo MR mozku s nálezem ischemických změn na sekvenci DWI bez korelátu na sekvenci FLAIR, nebo na základě vyšetření multimodální CT nebo MR. Doporučený postup pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu verze 2014, Cesk Slov Ne urol N 2014

20

21 Wake-up iktus a i.v. trombolýza Jedním z důvodů, proč řada pacientů s akutním mozkovým infarktem není léčena IVT ze které by mohli profitovat, může být příliš úzkoprsé až rigidní lpění na množství vylučujících kritérií, z nichž řada v běžné klinické praxi již ztratila své oprávnění a opodstatnění, protože neodrážejí pokrok nejen v radiologických metodách, ale ani naše vlastní zkušenosti které jsme za posledních 20 let získali.