Péče o pacienta koronární jednotce. Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka

Transkript

1 Péče o pacienta na koronární jednotce Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka

2 Cévní zásobení srdce Pravá věnčitá tepna Arteria coronaria dextra ACD Levá věnčitá tepna Arteria coronaria sinistra - ACS Ramus interventricularis anterior - RIA Ramus circumflexus - RC

3 Pravá věnčitá tepna ACD zásobuje PS a PK, velkou část převodního systému, dolní stěnu LK Ramus posterolateralis dexter RPLD Ramus interventricularis posterior RIVP

4

5 Levá věnčitá tepna RIA zásobuje velkou část LK, přední stěnu a mezikomorovou přepážku Ramus diagonalis RD RC zásobuje boční stěnu LK Ramus marginalis sinister- RMS

6

7 Srdeční kolaterály Pokud dochází k postupnému uzavírání velkých koronárních tepen, má srdce schopnost vytvářet tzv. kolaterály drobné tepénky a vlásečnice, které postupně přebírají funkci velké cévy.

8 Ischemická choroba srdeční Ateroskleroza Dlouhodobě probíhající degenerativní proces, jehož podstatou je ukládání tzv. aterogenních látek, zejména lipidů ve stěně tepny.

9 Ischemická choroba srdeční Akutní formy ICHS Akutní koronární syndromy akutní infarkt myokardu nestabilní angina pectoris náhlá smrt Chronické formy ICHS stabilní angina pectoris stav po infarktu myokardu asymptomatická ICHS dysrytmická forma ICHS (arytmie, zejména u stavů po IM) chronické srdeční selhání

10 Rizikové faktory ICHS Neovlivnitelné věk > 45 let muži, > 55 let ženy rodinná anamnéza předčasné ICHS mužské pohlaví

11 Rizikové faktory ICHS Ovlivnitelné hypercholesterolemie ( LDL) kouření hypertenze diabetes mellitus obezita tělesná inaktivita dlouhodobý emoční stres

12 Akutní infarkt myokardu IM je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu jakékoliv velikosti, vzniklá na podkladě přerušení průtoku krve věnčitou tepnou zásobující příslušnou oblast. Příčinou je v naprosté většině trombus, který nasedá na nestabilní aterosklerotický plát. Buňky myokardu za uzávěrem přestanou být zásobeny kyslíkem a živinami. Další příčiny AIM embolie do věnčité tepny, spazmus věnčité tepny, poranění a zánět věnčité tepny

13

14 Akutní infarkt myokardu boj o čas kardiomyocyty přežívají asi 20 min. po uzávěru tepny za 20 min. dochází k ireverzibilnímu poškození (nekróze) kardiomyocytů v povodí postižené věnčité tepny kardiomyocyty začnou odumírat a v krvi můžeme zachytit biochemické ukazatele nekrózy myokardu po 4-12ti hodinách jsou všechny anoxické kardiomyocyty odumřelé

15 Lokalizace infarktu myokardu Infarkt nejčastěji postihuje LK a přední polovinu mezikomorové přepážky anteroseptální IM Vzniká při uzávěru RIA (její dolní třetina) RD RIA RIA Rozsáhlý přední IM anteroextenzivní uzávěr RIA nad odstupem RD

16 Lokalizace infarktu myokardu AIM boční stěny - laterální Hrotový IM - apikální (anteroapikální) RIA RC Uzávěr RC Uzávěr větví odstupujících z RIA nebo RC

17 Lokalizace infarktu myokardu AIM dolní (spodní) stěny diafragmatický AIM zadní stěny RC ACD Uzávěr RC nebo ACD ACD Uzávěr ACD v její dolní polovině

18 Lokalizace infarktu myokardu AIM zadní a dolní stěny AIM pravé komory Uzávěr ACD krátce po jejím odstupu RC ACD ACD Uzávěr konečných větví ACD nebo RC

19 Ejekční frakce u infarktu myokardu spolehlivý ukazatel prognostické závažnosti infarktu určuje celkovou systolickou funkci LK vypočítává se z objemu LK na konci diastoly a na konci systoly objemy se zjišťují nejčastěji echokardiograficky, ale i při ventikulografii u SKG vyšetření Normální hodnota EF 55 80% (jen u malých infarktů) Středně rozsáhlý infarkt EF v rozmezí 35 45% Rozsáhlé infarkty EF pod 35% Kardiogenní šok EF 15 20%

20 Příznaky infarktu myokardu Bolest na hrudi - stenokardie různého charakteru, intenzity, trvání, lokalizace objevuje se v klidu nebo při malé námaze nedostatečná reakce na NTG trvá více jak 30min. a může přetrvávat hodiny

21 Příznaky infarktu myokardu dušnost pocení nauzea, zvracení vertigo, synkopa palpitace

22 Objektivní příznaky infarktu myokardu hypertenze a tachykardie hypotenze a bradykardie STK < 90 mmhg sníženého prokrvení známkou kardiogenního prognózou společně s příznaky orgánů u AIM je šoku se špatnou

23 Laboratorní diagnóza infarktu myokardu Typický vzestup a/nebo pokles markerů nekrózy myokardu. Troponin (I, T) vzestup po 2 6 hod. od vzniku AIM CK, CK - MB (kreatinkináza) vzestup po 2 6 hod. od vzniku AIM Myoglobin vzestup po 1 hod. od vzniku AIM

24 EKG diagnostika AIM Dokončený IM v EKG záznamu charakterizuje: 1. Elevace úseku ST 2. Obraz patologického kmitu Q 3. Negativita T vlny STEMI (obraz transmulární ischémie) NSTEMI (obraz subendokardiální ischémie, spazmus tepny, pozitivní troponin)

25 12-ti svodové EKG infarkt tepna EKG svody Anteroseptální Větve RIA V 1, V 2, V 3 Apikální (hrotový) Laterální (boční) Anteroextenzivní (rozsáhlý přední) Diafragmatický (spodní) Inferolaterální (spodní a boční) Zadní Posterolaterální (zadní a boční) Větve RIA Větev RD, RMS, RPLD Prox. úsek RIA, větve RC Větev ACD, event. RC Větev ACD nebo RC Větev RC Větev RC V 3, V 4, I, avl V 5, V 6, I, avl V 1 V 6 I, avl II, III, avf V 5 V 6, (I, avl) II, III, avf V 7 V 9 V 5 V 9, (I, avl) Infarkt pravé komory Počáteční úsek ACD V 3 R V 6 R

26 AIM přední stěny bývají rozsáhlejší než dolní infarkty, s častějšími komplikacemi (plicní edém, KŠ) nemocní bývají ohroženi komorovými arytmiemi, rupturou volné stěny LK, mezikomorové přepážky nebo papilárního svalu

27 AIM dolní stěny častější siňokomorové blokády, ale méně závažné, protože jsou obvykle funkčního původu a po akutní fázi odezní AIM pravé komory přítomen pouze u AIM dolní stěny, většinou provázený hypotenzí

28 Akutní infarkt pravé komory

29 Léčebné postupy přednemocniční fáze Kontakt pacient Dispečink RZP RLP Lifenet RLP Předání pacienta

30 Přednemocniční léčba Zajištění základních životních funkcí Zajištění žilní linky, O 2 Kyselina acetylsalicylová Aspegic, Kardegic 500 mg i.v. Antiagregancia Clopidogrel 600 mg tbl.(plavix 75 mg, Trombex 75 mg), prasugrel 60 mg tbl. (Efient 10 mg), ticagrelol 180 mg tbl. (Brilique 90 mg) Heparin i.v. dávka m.j./kg hmotnosti Eliminace bolestí Fentanyl i.v. Dle symptomů torecan, atropin, diuretika, katecholaminy Transport na angiosál

31 Spolupráce se záchrannou službou - LIFENET

32

33

34

35 Koronární jednotka napojení na monitor, změření TK, aplikace O 2 (maska, brýle) 12-ti svodové EKG, včetně pravostranných svodů kanylace druhé periferní žilní linky nebo centrální žíly (odběry krve na laboratorní vyšetření), popř. PMK léky dle ordinace lékaře - Heparin, Plavix (Efient, Brilique), Kardegic (Aspegic), opiáty, benzodiazepiny vyholení pravého třísla, pravého zápěstí vyjmutí zubní protézy podepsání informovaného souhlasu s vyšetřením transport na katetrizační sál DOBA TRVÁNÍ PŘÍPRAVY cca 5 MINUT!!!

36 Léčba akutního infarktu myokardu Přímá perkutánní koronární intervence (PPCI) Podstatou metody je rozšíření příslušné věnčité tepny za pomocí speciálního balónku s následnou implantací stentu

37 Angiolinka příprava pacienta trvalá monitorace FF 12-ti svodové EKG, TK, SpO 2 zajištění plicní ventilace, oxygenoterapie zajištění nejlépe 2 žilních linek seznámit pacienta s vyšetřením podepsaný informovaný souhlas anamnéza provedená lékařem, přidružená onemocnění renální insuficience, diabetes atd. alergie (jód, kontrastní látka) psychická podpora, komunikace převzetí dokumentace vyjmutí zubní protézy vyholení pravého třísla a pravého předloktí příprava sterilního stolku a instrumentária s pacientem

38 Angiolinka příprava pacienta podle kvality pulsací volíme arterii radialis nebo arterii femoralis 2 sestry, jedna je sterilní a zarouškuje pacienta změření výšky hrudníku pro nastavení komůrky k měření invazivních tlaků následná kalibrace přístroje volba kontrastní látky

39 Postup PPCI lokální anestézie (Mesocain 1%) Seldingerovou metodou zavedena krátká speciální cévka tzv. sheath do artérie přes sheath 6F jsou zaváděny speciální katétry aplikace léku do sheathu zavedeného v a.radiális Lekoptin, prevence spazmu

40 Postup PPCI k zobrazení koronárních tepen se používá kontrastní látka, která je aplikována stříkačkou (5 10ml) po skončení koronarografického vyšetření se provádí ventrikulografie nástřik levé komory odběr ACT a podání heparinu dle výsledku zavedení tenkého vodiče tzv. guiding tromboaspirace zavedení katétru s balónkem predilatace zavedení katétru s balónkem se stentem (BMS, DES) kontrolní nástřik věnčité tepny ventrikulografie určení ejekční frakce vytažení instrumentária

41

42 Tromboaspirace

43

44

45

46 Možné komplikace po PPCI ruptura věnčité tepny disekce věnčité tepny ruptura balónku sesmeknutí stentu při manipulaci technický neúspěch spazmus a.radialis jiné (trombotizace na instrumentariu) ve věnčité tepně

47 Role sestry - angiolinka Sledování životních funkcí Sledování komplikací Asistence lékaři Podávání léků dle ordinace lékaře Vedení dokumentace Po výkonu natočení 12-ti EKG Předání pacienta na koronární jednotku Úklid pomůcek a sálu svodového

48 Péče o pacienta po AIM monitorace životních funkcí (EKG, TK, SpO 2, vědomí) léky dle ordinace lékaře, O 2 péče o invazivní vstupy, sledování možného krvácení, (převazy, aseptický přístup) odběry krve asistence lékaři při výkonech předvídání a řešení akutních situací vedení dokumentace

49 Péče o pacienta s radiálním přístupem po PPCI kompresní zařízení hemostatický pásek z transparentního materiálu, který usnadňuje vizuální kontrolu je vybaven jednosměrnou chlopničkou, která je spojena s balónkem, čímž je umožněno přesné nastavení tlaku do balónku se nafoukne 18 ml vzduchu, který se postupně vypouští

50 Péče o pacienta s radiálním přístupem po PPCI kompresivní obvaz sheath vytažen na angiolince tlakový obvaz v místě punkce 4 hodiny 24 hodin končetina v závěsu kontrola pulzací a místa vpichu poučení pacienta

51 Péče o pacienta s femorálním přístupem po PPCI Sheath zůstává v třísle (fixace na angiolince, sterilní krytí) Poučení pacienta o klidové režimu a možných komplikací Odběr aptt, hodnota musí být pod 70s, poté extrakce sheathu Manuální komprese min. 15 minut Přiložení kompresivního obvazu a zátěže (pytlík s pískem) na 6 hodin Mobilizace pacienta za 12 hodin od vytažení sheathu

52 Další způsoby uzávěru místa femorální punkce angioseal (kolagenová zádka) perclose (steh) Mobilizace pacienta za 4 hodiny.

53 Lokální komplikace po PPCI krvácení v místě punkce trombóza tepny a žíly pseudoaneurysma arteriovenózní píštěl

54 Další vyšetřovací metody základní biochemické vyšetření koagulace krevní obraz echokardiografie RTG S+P CT NMR pravostranná srdeční katetrizace

55 Kardiochirurgická operace Pokud jsou tepny natolik postižené a nejdou technicky vyřešit pomocí PCI, je indikována CABG. Bypass je náhradní céva, která se chirurgicky našívá na aortu a věnčitou tepnu, před a za postižené/zúžené místo. Krev proudí objížďkou a postižené místo míjí.

56 Koronární bypass Operace v MTO Předoperační vyšetření U stabilních pac. se operace provádí za 3 týdny po AIM Štěpy v.saphena, a.radialis, a.mammaria

57

58 Komplikace AIM Arytmie Tachyarytmie Komorová tachykardie Fibrilace komor

59 Komplikace AIM Arytmie Bradyarytmie AV blokáda III.st. Asystolie

60 Komplikace AIM srdeční selhání dochází ke tlaku v LK tlaku v LS a plicních žilách vede k přeplnění plic krví (městnání v malém oběhu) vystupňovaný stav dušnosti způsobený zaplněním plicních sklípků tekutinou z plicního řečiště při vysokém kapilárním tlaku plicní edém

61 Komplikace AIM plicní edém Příznaky klidová dušnost chrupky a chropy nad polovinou plic vykašlávání narůžovělého zpěněného sputa tachypnoe 20 45/min. tachykardie /min. cyanóza studený pot

62 Komplikace AIM plicní edém O 2 maskou, poloha zavedení PMK, sledování hodinové diurézy diuretika, nitráty SpO 2, neklid, klidová dušnost ETI a UPV PPCI

63 Komplikace AIM Kardiogenní šok Je projevem zhroucení přečerpávací srdeční funkce. Tato porucha vede k významnému poklesu minutového objemu a krevního tlaku, že se kriticky sníží prokrvení orgánů a v konečném stádiu nastane ischémie všech tkání a multiorgánové selhání.

64 Komplikace AIM Kardiogenní šok Příznaky pokles STK pod 90 mmhg kombinovaný s tachykardií a ze známkami oběhové nedostatečnosti hypoperfuze svalstva a podkoží vede ke chladu končetin a pocení hypoperfuze mozku vede k alteraci vědomí somnolence, zmatenost hypoperfuze ledvin vede k oligurii, pokles diurézy pod 20ml/hod. nitkovitý, slabý pulz tachypnoe

65 Komplikace AIM Kardiogenní šok Včasná intubace a umělá plicní ventilace Katecholaminy Noradrenalin, Dobutamin PPCI Mechanická srdeční podpora

66 Intraaortální balónková kontrapulzace (IABC) Je metodou dočasné mechanické podpory oběhu. U nemocných s AIM je určena především k léčbě kardiogenního šoku v případě, že selhává léčba inotropiky. U šoku s mechanickou příčinou pomáhá překlenout kritické období před plánovanou chirurgickou úpravou poruchy.

67

68 IABC balón Balónek je plněn inertním plynem heliem, má tvar válce. Velikost balónku řídíme pohlavím a výškou nemocného a nikoliv podle váhy.

69 IABC ovládací jednotka monitor - EKG, intraaortální krevní tlak, ovládací prvky časových intervalů inflace i deflace IABC balónku a frekvence balónkové kontrapulzace (poměr kontrapulzačních stahů 1:1..1:8) bomba s heliem, kabely pro spojení pacienta s přístrojem záložní baterie a PC vybavení programu umožňuje manipulaci při překladu, převozu či leteckého transferu nemocného

70 Zavedení IABC IABC se většinou zavádí pod RTG kontrolou punkcí a.femoralis. IABC balónek se zavádí za pomocí speciálních setů.

71

72 Mechanická srdeční podpora Impella invazivní katétrová pumpa s krevním průtokem 2,5 5 l/min. zavádí se na angiolince přes a.femoralis do LK nasává krev přímo z LK

73

74 Koronarografie

75 Dilatace katétrem Výsledek po PCI

76 Intraaortální balónková kontrapulzace

77 Vodič pro zavedení Impelly Zavádění Impelly

78 Zavedená Impella

79

80 Mechanické komplikace AIM Akutní mitrální regurgitace 1% všech IM Ruptura nebo dysfunkce papilárního svalu Akutní rozvoj plicního edému nebo KŠ Včasná echo IABC, nitráty Kardiochirurgická korekce vady náhrada mitrální diagnóza chlopně

81 Mechanické komplikace AIM Ruptura mezikomorové přepážky < 1% všech IM, 2 5 % pacientů s KŠ Způsobuje zkrat okysličené krve z LK do PK Akutní rozvoj plicního IABC, dobutamin Mortalita 100% bez edému nebo KŠ operace, 85% s operací

82 Mechanické komplikace AIM Ruptura volné stěny LK Klinicky se projeví srdeční zástavou způsobenou akutní srdeční tamponádou Většina nemocných umírá náhle bez jakýchkoliv předchozích známek blížící se smrti Vzácněji předchází léčebně neovlivnitelná krutá perikardiální bolest Léčba zpravidla není možná, srdeční tamponáda znemožňuje účinnou KPR V některých případech je průběh pozvolnější a naděje na akutní chirurgickou léčbu větší. Předchází perikardiální punkce.

83 Řízená hypotermie po KPR Zlepšení neurologického výsledku u pacientů s rizikem hypoxického poškození mozku Účinky hypotermie snížení ICP, snížení nároků myokardu na O 2, snížení nároků všech životních systémů na O 2 Snížení teploty jádra na cílových 32 C a udržení TT 24 hod. Čas pro dosažení cílové TT max. 4 hod. Příprava pacienta ETI, analgosedace, CVK, punkce artérie, teplotní čidlo (PMK), NGS Metody řízené hypotermie: Intravenózní aplikace chladného krystaloidu (infuze 4 C v dávce 30ml/kg, pokles TT o cca 1,6 C během 25 min.) Povrchové chlazení ledovými obklady (rychlost je nízká 0,3 0,8 C/hod., riziko vzniku omrzlin) Matracové termoregulační systémy (využívají cirkulaci vody nebo vzduchu, rychlost ochlazování 1,33 C/hod.) Intravaskulární katétrové ochlazování (využívá vstup do CŽS)

84 Intravaskulární katétrové ochlazení Thermogard Speciální katétr zavedený přes v.femoralis do DDŽ V uzavřeném okruhu cirkuluje chladný FR, který protéká v balóncích podél katétru Použitelnost katétru 72 hodin od zavedení

85 Povchové ochlazování Arctic Sun Použití nálepek na ochlazování, tzv. Pady Pady mají na spodní straně hydrogelovou lepící vrstvu, která zajišťuje kontakt a přilnutí ke kůži Uvnitř jsou tvořeny soustavou kapilár, které zajišťují cirkulaci vody Umístění na hrudník a DKK Životnost 5 dnů

86 Matracový systém Blanketrol Využití cirkulace vody v matracích Možnost využití pokrývky hlavy na chlazení

87 Farmakoterapie během hospitalizace ASA 100mg trvale (Anopyrin, Godasal) Clopidogrel 75 mg 12 měsíců (Plavix, Trombex) Prasugrel 10mg 9 12 měsíců (Efient) Ticagrelol 90 mg 9 12 měsíců (Briligue) LWMH do 24 hod. po PCI + dále v profylaktické dávce jako prevence TEN do plné mobilizace (Clexane, Fraxiparine, Fragmin) BB (Vasocardin, Egilok) Statiny (Lescol, Sortis) ACEI ( Prestarium, Enap)

88 Nemocniční rehabilitace po AIM Hlavním cílem je zabránit poklesu fyzické kondice a rozvoji komplikací spojených s AIM, především trombemboliím, poruchám srdečního rytmu apod. Zahájení a průběh RHB určuje oš. lékař a provádějí jej edukovaní fyzioterapeuti Zahájení RHB po hod.klidu na lůžku (pouze osobní hygiena a strava) 2.den RHB v sedě na lůžku, nácvik správného dýchání 3.den nácvik vstávání a krátké chůze Do prvního týdne nácvik chůze do schodů

89 Doporučení po akutním infarktu myokardu Zanechat kouření Kompenzace DM Redukce nadváhy TK < 130/80 Chol < 4,0 mmol/l LDL < 2,0 mmol/l TG < 1,7 mmol/l HDL > 1 mmol/l

90 Délka hospitalizace Monitorované lůžko cca 3 dny. Standardní lůžkové oddělení pokračování RHB, dokončena potřebná vyšetření, nastavení léčby. Nekomplikovaný průběh cca 7 dní.

91 Spokojený pacient na KJ Děkuji za pozornost