Základy kardiostimulace, implantabilních kardioverter-defibrilátor a srdení resynchronizaní terapie. MILOŠ TÁBORSKÝ Plze,

Transkript

1 Základy kardiostimulace, implantabilních kardioverter-defibrilátor a srdení resynchronizaní terapie MILOŠ TÁBORSKÝ Plze,

2 Historie kardiostimulace 1958 první implantace KS 1962 první implantace KS v SSR ( Peleška-Takaro- Špaek) 1972 pravidelná sympózia TKS 1999 vznik PS AKS KS 2008 elektronické registry KS/ICD/RFA 2009 VZP rušení KS center dostupnost léby?

3 První implantabilní kardiostimulátor

4 Technologický vývoj kardiostimulace

5 Srdce dutý svalnatý orgán pumpa krevního obhu Srdce se dá popsat ze 3 základních hledisek: z hlediska anatomie dutiny, chlopn, koronární tepny a žíly, systém vedení elektrických vzruch z hlediska mechanických vlastností z hlediska bioelektrických vlastností

6 Systém vedení bioelektrického vzruchu

7 Systém vedení bioelektrického vzruchu SA uzel AV uzel Hisv svazek levý a pravý svazek Purkyova vlákna Sinoatriální uzel pirozený kardiostimulátor, tvoen bukami se schopností spontánní depolarizace v závislosti na innosti sympatiku, odtud se vzruch šíí pes stny síní ke komorám k AV uzlu Atrioventrikulární uzel umístn v septu mezi sínmi a komorami, penáší vzruch dále do komor, zpsobuje zbrždní penosu signálu do komor (P-R interval), tím je dosaženo ideální synchronizace síových a komorových kontrakcí Hisv svazek dále vede elektrický signál a rozdluje jej do pravé a levéásti srdce (levý a pravý svazek) Levý a pravý svazek smují signál do pravé a levé komory, vtví se do vláken Purkyova vlákna konený lánek systému, vedou signál do komorové svaloviny zaíná vlastní komorová systola

8 Poruchy srdeního rytmu Bradykardie R < 60 min -1 Tachykardie R > 100 min -1 Flutter síní R > 250 min -1 Fibrilace síní R > 350 min -1 - kardiostimulace - léky, katetrizaní ablace, ICD - léky, katetrizaní ablace - léky, katetrizaní ablace

9 Sinové dysfunkce (síové arytmie) Sinová bradykardie, tachykardie Sinová arytmie Sinový blok, arest Brady-tachy syndrom Chronotropická inkompetence Atriální flutter Atriální fibrilace Pedasná síová kontrakce

10 Komorové arytmie od AV uzlu níže AV blok - 1. stupn, 2. stupn (Mobitz I, II), 3. stupn Komorová tachyarytmie Komorový flutter Komorová fibrilace Blok levého i pravého svazku Idioventrikulární rytmus Asystola Komorová zástava Pedasná kontrakce AVNRT syndrom

11 Kardiostimulátor Náhražka téásti vlastního bioelektrického systému, která nefunguje správn Co musí kardiostimulátor umt: stimulovat myokard zachytit vnitní (vlastní) innost srdce reagovat na zmnu metabolických požadavk organismu v dsledku fyzickéinnosti zmnou stimulaního rytmu (senzor) sbírat, ukládat a dále poskytovat i interpretovat diagnostické informace

12 Technologie kardiostimulátoru

13 Kardiostimulaní systém IPG implantabilní pulsní generátor (kardiostimulátor) vodicí kabel (elektroda) Jednotlivé komponenty KS v kombinaci se srdení tkání uzavírají elektrický obvod baterie KS vodi katoda (-) vodi anoda (+) tká

14 Implantabilní pulsní generátor Adaptér (hlava) pro pipojení elektrod elektronika ídící KS baterie

15 Unipolární systém Vodicí kabel obsahuje pouze katodu, anoda je tvoena schránkou IPG Stimulaní impuls, pop. detekce probíhá v celé oblasti mezi IPG a katodou Stimulace vtšinou vyžaduje vyšší stimulaní práh (naptí) a tím i energii

16 Bipolární systém Vodicí kabel obsahuje jak katodu (konený lánek), tak anodu (prstenec cca 1,5 cm od katody) Stimulaní impuls, pop. detekce probíhá pouze v malém úseku myokardové tkán mezi katodou a anodou Ke stimulaci staí nižší naptí, energie, nedochází tolik k rušení signálu pi detekci

17 Jednodutinový a dvoudutinový systém

18 Koncept detekce Kardiostimulátor (KS) detekuje depolarizaci mením elektrického potenciálu bunk myokardu mezi katodou a anodou KS je naprogramován tak, aby stimuloval jen tehdy, když nedojde k vlastní srdení akci Správná citlivost zaruuje, že KS nepehlédne P nebo R vlnu, která mla být detekována zaruuje, že KS omylem nezamní sledované P a R vlny za jiné signály jako nap.: T-vlny vzdálené R-vlny (R-vlny detekované síovou elektrodou) potenciály kosterního svalstva crosstalk (stimulus jedné elektrody je detekován druhou) zaruuje správné naasování stimulaního impulsu zachycená vnitní innost resetuje asovací sekvenci KS

19 Vnitní elektrogram EGM EGM je vlastn EKG mené uvnit srdce Hlavní charakteristiky EGM jsou amplituda a gradient KS sleduje ob charakteristiky a poté vyhodnocuje

20 Stimulaní impuls Parametry stimulaního impulsu Velikost naptí [V] Délka trvání impulsu (šíka) [ms] Parametry ovlivující životnost baterie Velikost naptí a šíe stimulaního impulsu Impedance vodi elektrod Pomr stimulovaných a vlastních puls

21 Implantace - používané cévy k zavedení elektrod

22 Implantace - punkní technika Malá incize v podklíkové oblasti Napíchnutí žíly Zavedení vodícího drátu

23 Implantace - punkní technika Po vyndání dilatátoru je do zavade vložena elektroda Proximální konec drátu je zaveden do oblasti pravé sín Jehla je odstranna a po drátu je zaveden dilatátor se zavadem

24 Implantace Umístní elektrod dvoudutinový systém Mení parametr elektrod Pipojení pístroje

25 Rentgenový snímek po implantaci KS - výsledná poloha elektrod a celého systému

26 Implantabilní záznamník ILR (nov ICM Implantable Cardiac Monitor) Kontiunální monitorace srdení akce s detekcí a záznamem síových a komorových arytmií Asystolie, bradykardie, VT/FVT, AT/AF Pístroj velikosti poítaové USB flash pamti (MRI kompatibilní) Implantuje se do podkoží Ambulantní zákrok

27 ICD implantabilní kardioverterdefibrilátor Stejné vlastnosti jako kardiostimulátor stimulace myokardu zachycení vnitní (vlastní) innosti srdce reakce na zmnu metabolických požadavk organismu v dsledku fyzickéinnosti zmnou stimulaního rytmu (senzor) sbr a interpretace diagnostických informací Navíc dodání vysokonapové terapie pi fibrilaci komor dodání antitachypacingové terapie (ATP) pi tachyarymiích sbr a záznam detekovaných komorových epizod

28 ICD implantabilní kardioverterdefibrilátor

29 Indikace k implantaci ICD Primární prevence rizikový pacient pro náhlou srdení smrt bez pedchozí evidence komorových arytmií Sekundární prevence pacient, který pežil náhlou srdení zástavu (byl resuscitován) pacient má dokumentovány další závažné komorové tachyarytmie Speciální indikace vrozené stavy s vysokým rizikem komorových arytmií

30 Defibrilaní elektroda Endokardiální Epikardiální patch Subkutánní (výjimen)

31 Defibrilaní elektroda - endokardiální Single coil elektroda s jednou cívkou (RV) Dual coil elektroda s dvmi cívkami (RV + SCV)

32 Rozdíly pi defibrilaci Single coil Dual coil

33 Ukonení fibrilace pomocí ICD

34 Srdení resynchronizaní léba pokroilé srdení selhání ischemické i neischemické etiologie s výraznou dušností pacienta (NYHA III-IV) významná dilatace a systolická dysfunkce levé komory, (EF<0,35) = rozšíení srdce + snížená funkce echokardiograficky dokumentovaná komorová dyssynchronie, QRS nad 120 ms ( UZ + EKG) po vyerpání možností standardní terapie léky splnní indikaních kriterií pro ICD implantace

35 Implantace biventrikulárního KS nebo ICD Obdobný postup implantace jako u KS Zavedení elektrody pro stimulaci levé komory ízená stimulace obou komor synchronizace

36 Zavedení levokomorové elektrody do CS

37 Žilní systém srdce

38 Finální poloha ICD BiV systému Síová elektroda Levokomorová elektroda Defibrilaní elektroda

39 Pehled doporuených stimulaních režim ó áí ž á áíá á í íí!"!# íí á!$ áí íé %áí! &!' é& & (' í &'í é )* *+,! á!!'é '!ží!'é '!ží!áé! ) MKS algoritmus minimalizace komorové stimulace; BiV biventrikulární stimulace

40 Registr KS za rok 2009

41 Seznam center 1. IKEM, Klinika kardiologie, Odd. arytmologie 2. VFN, II. interní klinika 3. FN Motol, I. interní klinika 4. Dtské kardiocentrum FN Motol 5. Nemocnice Na Homolce, Kardiologie 6. FN Královské Vinohrady, II. interní klinika 7. ON Píbram, a.s., Interní odd. 8. Okresní nemocnice Kladno, a.s. 9. ON Kolín, a.s., Interní odd. 10. Nemocnice eské Budjovice, a.s., Kardiocentrum 11. Nemocnice Tábor a.s., Interní odd FN Plze, II. interní klinika 13. MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie 14. KN Liberec, a.s., Interní odd. 15. Nemocnice Chomutov, Interní odd. 16. Nemocnice eská Lípa, Interní odd. 17. FN Hradec Králové, I. interní klinika 18. Orlickoústecká nemocnice, a.s. 19. Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie 20. Nemocnice Havlíkv Brod, Interní odd. 21. FN U sv. Anny, I.IKAK 22. FN Brno-Bohunice, I.IKK 23. KNTB, a.s., Kardiostimulaní centrum 24. Nemocnice Prostjov, p.o., Interní odd. 25. NTGM Hodonín, Kardiostimulaní centrum 26. Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd. 27. FN Ostrava-Poruba, Interní odd. 28. MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd. 29. NsP Havíov, Kardiostimulaní centrum 30. FN Olomouc, I. interní klinika - kardiologie 31. Nemocnice Perov, p.o., Interní odd. 32. NMSKB Praha, Kardiostimulaní centrum 33. Šumperská nemocnice, a.s., Interní odd. 34. Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní odd. 35. Nemocnice Podlesí, Kardiologie 37. Kardiologie Na Bulovce, s.r.o. 38. ÚVN Praha, Kardiologické odd.

42 4. Dtské kardiocentrum FN Motol 16. Nemocnice eská Lípa, Interní odd. 29. NsP Havíov, Kardiostimulaní centrum 7. ON Píbram, a.s., Interní odd. 32. NMSKB Praha, Kardiostimulaní centrum Primoimplantace Reimplantace Revize stimulaního systému 20. Nemocnice Havlíkv Brod, Interní odd. 8. Okresní nemocnice Kladno, a.s. 33. Šumperská nemocnice, a.s., Interní odd. 31. Nemocnice Perov, p.o., Interní odd. 34. Nemocnice Frýdek Místek, p.o., Interní odd. 24. Nemocnice Prostjov, p.o., Interní odd. 15. Nemocnice Chomutov, Interní odd. 30. FN Olomouc, I. interní klinika kardiologie 11. Nemocnice Tábor a.s., Interní odd NTGM Hodonín, Kardiostimulaní centrum 26. Nemocnice Jihlava, Kardiologické odd. 38. ÚVN Praha, Kardiologické odd. 9. ON Kolín, a.s., Interní odd. 13. MN Ústí nad Labem, o.z., Kardiologie 28. MN Ostrava-Fifejdy, II. interní odd. 3. FN Motol, I. interní klinika 39. Kardiocentrum Karlovy Vary 23. KNTB, a.s., Kardiostimulaní centrum 27. FN Ostrava-Poruba, Interní odd. 18. Orlickoústecká nemocnice, a.s. 1. IKEM, Klinika kardiologie, Odd. arytmologie 19. Artur Koblitz, s.r.o. - arytmologie 2. VFN, II. interní klinika 35. Nemocnice Podlesí, Kardiologie 17. FN Hradec Králové, I. interní klinika 37. Kardiologie Na Bulovce, s.r.o. 14. KN Liberec, a.s., Interní odd. 10. Nemocnice eské Budjovice, a.s., Kardiocentrum 6. FN Královské Vinohrady, II. interní klinika 22. FN Brno-Bohunice, I.IKK 12. FN Plze, II. interní klinika 21. FN U sv. Anny, I.IKAK 5. Nemocnice Na Homolce, Kardiologie

43 Nejvtší a nejmenší centrum Nemocnice na Homolce Nemocnice eská Lípa Primoimplantace Reimplantace Revize stimulaního systému Primoimplantace Reimplantace Revize stimulaního systému

44 Celkové poty Primoimplantace Reimplantace 6774 Revize stimulaního systému

45 Symptomy vedoucí k primoimplantaci 22% 9% 1% 2% 3% 31% Synkopa Bradykardie Závrat Srdení selhání Neurologické píznaky Tachykardie Ostatní 32%

46 Ekg indikace primoimplantace 4% 1% 3% Sick sinus syndrom AV blokáda II.-III. stupn 21% 36% Bradykardie pi fibrilaci/flutteru síní AV blokáda I. stupn/raménková blokáda Vasovagální synkopa/syndrom dráždivé karotidy Ostatní 35%

47 Kardiostimulátory použité pi primoimplantaci 6% 56% 38% 1D 2D BiV

48

49 Kardiostimulátory použité pi reimplantaci 2% 59% 3% 36% 1D 2D BiV Upgrade na BiV

50 Použité elektrody 13% 14% 49% 24% Aktivní fixace - sí Aktivní fixace - komora Pasivní fixace - sí Pasivní fixace - komora

51 Píiny revize stimulaního systému 3% 17% 45% 35% Infekce kapsy/ stim. systému Dislokace elektrody Perforace/ penetrace Ostatní

52 Podíl firem na trhu 17% 27% 2% 11% 3% 3% 37% Biotronik Boston Scientific Medico Medtronic Sorin-Biomedica St. Jude Medical Vitatron