FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE V ANESTEZIOLOGII A INTENZIVNÍ PÉČI. Hana Bartáková KARIM VFN a II. interní klinika FNKV, Praha

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE V ANESTEZIOLOGII A INTENZIVNÍ PÉČI. Hana Bartáková KARIM VFN a II. interní klinika FNKV, Praha"

Miloslav Slavík
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE V ANESTEZIOLOGII A INTENZIVNÍ PÉČI Hana Bartáková KARIM VFN a II. interní klinika FNKV, Praha

2 O ČEM BUDE ŘEČ FB a intubace Diagnostická a terapeutická FB u pacientů na UPV technické vybavení, rizika a kontraindikace, úprava ventilačního reţimu Diagnostická FB indikace, metody Terapeutická FB indikace, metody

3 FB JAKO ALTERNATIVNÍ ZPŮSOB INTUBACE Nepříznivé intubační parametry (mikrostomie, dysplazie či ankyloza mandibulárního kloubu, omezená extenze ) zahájit OTI pomocí FB a priori Předem nerozpoznaná obtíţná intubace OTI + nemoţnost prodýchnout pacienta maskou jiný způsob zajištění dýchacích cest (larmaska, tracheostomie..) (Miller R.D., Miller s Anesthesia, 6 th ed., Churchill Livingstone Elsevier Ltd., 2005)

4 FOB S LARYNGEÁLNÍ MASKOU

5 FB PŘI ZAVÁDĚNÍ BILUMINÁLNÍCH ROUR A OBTURÁTORŮ Kontrola zavedení na správnou stranu, průchodnost lobárních bronchů, pozice bronchiálního balonku Při zavádění naslepo ve více neţ 70% malpozice (Benumof, J.L.: Double-lumen tube position should be routinely determined by fiberoptic bronchoscopy, J Cardiothorac Anesth, 1993, 7, 513)

6 FB PŘI PDTS Kontrola místa vpichu Punkční trauma Pozice endotracheální kanyly Toileta dýchacích cest po punkci Dg. tracheální stenózy Dg. malácie tracheálních chrupavek

7 TRACHEOMALÁCIE U KARDIO- CHIRURGICKÉHO PACIENTA

8 FB U PACIENTŮ NA UPV Technické vybavení Ø ET ØBSK 1,5-2,5 mm, lubrikans, protiskluzová vloţka, spojka s chlopní Ventilační reţim preoxygenace, VCV ( TV, DF), sedace, (relaxace), omezení sání, (redukce PEEP), kompletní monitoring

9 FB INDIKACE V IP RTG/USG obraz kondenzace/atelektázy (diagnostika, toaleta dýchacích cest) Loţiskové a intersticiální procesy dle RTG (diagnostika) Hemoptýza (diagnostika, léčba) Aspirace potravy, ţaludečního obsahu, cizího tělesa (diagnostika, léčba) Pleurobronchiální a tracheoesofageální píštěle (diagnostika, v omezené míře léčba) Asistence při intubaci a tracheotomii

10 FB U PACIENTŮ NA UPV - RIZIKA TYP KOMPLIKACE RELATIVNÍ RIZIKO Respirační PEEP 10 cm H 2 0, autopeep 15 cm H 2 0 Kardiální VYSOKÉ RIZIKO pao 2 < 70 mmhg při FiO 2 > 70 %, PEEP 15 cm H 2 0, bronchospazmus IM do 48 h, nestabilní AP, významná hemodynamická nestabilita Neurologické zvýšený ICP Hematologické PT, PTT > 150 % normy trombocyty < /l Meduri, G.U., Chastre, J.: The standardization of bronchoscopic techniques for VAP, Chest, 1992, 102, Suppl., 557S-564S

11 DIAGNOSTICKÁ FB NA IP Pneumonie Zdroj a rozsah hemoptýzy Píštěle Obstrukce, stenózy Nádory Intersticiální procesy

12 DIAGNOSTIKA PNEUMONIÍ-CAP Není jednoznačnou indikací k BSK Těţká CAP sputum: Gram, kult.,moč: legionel. a pneumokok. Ag, intubovaná CAP tracheální aspirát + moč (IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007;44) Význam vyšetření sekretu z DDC u těţké CAP: 1) bez zásadního vlivu na mortalitu (van der Eerden et al.: Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study, Thorax 2005;60) 2) záchyt patogenů, kt. nepokryty dop. empiricky nasazenými ATB 3) moţnost deeskalace ATB (Rello et al.: Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia, Chest 2003, 123) 4) epidemiologický význam

13 DIAGNOSTIKA PNEUMONIÍ - VAP BSK vs. naslepo prováděné odběry? Kvantitativní vs. kvalitativní výsledky? Odběry jsou srovnatelné a neovlivňují mortalitu. (Rea-Neto et al.:diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature, Crit Care ) Kvantitativně zpracovaný BSK materiál usnadňuje deeskalaci antibiotické léčby a sniţuje celkové mnoţství ATB, prevence nárůstu rezistencí (Giantsou et al.: De-escalation therapy rates are significantly higher by bronchoalveolar lavage than by tracheal aspirate, Intensive Care Med 2007, 33 Valencia et al.: Ventilator-associated pneumonia, Curr Op in Crit Care 2009,15) Při jednostranné BAL je aţ v 25% nesprávně vedená ATB léčba v porovnání s oboustrannou (Jackson et al: Utility of bilateral bronchoalveolar lavage for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill surgical patients, Am J Surg, 2008; 195(2)

14 DIAGNOSTIKA PNEUMONIÍ-PIH BSK (BAL) široce vyuţívána, vliv na změnu léčby a mortalitu u těţce imunokompromitovaných minimální (Kuehnhardt et al.:therapeutic implication of BAL in patients with neutropenia, Ann Hematol 2009, 5 Eikenberry et al.: Natural history of pulmonary complications in children after BMT, Biol of Blood and Marrow Transpl 2005,11)

15 DIAGNOSTICKÁ FB U BRONCHOPLEURÁLNÍCH PÍŠTĚLÍ Balónkové obturátory nebo speciální endoskopické balónkové katétry Detekce úniku vzduchu, (methylenové modři) z hrudního drénu Moţnost aplikace tkáňového lepidla, etanolu, plazmy

16 BALÓNKOVÉ KATÉTRY A JEJICH ZAVEDENÍ

17 BALÓNKOVÉ KATÉTRY A JEJICH ZAVEDENÍ

18 DIAGNOSTIKA STENÓZ Bez ohledu na etiologii zváţit moţnost deobstrukce a odpojení od ventilátoru

19 DIAGNOSTIKA STENÓZ, STENTÁŢ

20 DIAGNOSTIKA STENÓZ, STENTÁŢ

21 TERAPEUTICKÁ FB V IP Odstranění hlenových zátek, léčba atelektáz Léčba hemoptýzy Odstranění aspirátu a cizího tělesa

22 ODSTRANĚNÍ HLENOVÝCH ZÁTEK, LÉČBA ATELEKTÁZ 70-75% terapeutických BSK (Salajka et al.: Urgentní bronchoskopické výkony ve fakultní nemocnici 4leté zkušenosti, Studia pneumol et phtiseol 2009, 3) Cca v 20% po BSK klinické zlepšení (Olopade et al: Bronchoscopy in the critical care unit, Mayo Clin Proc 1989, 64 Jelic et al.: Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit, Crit Care 2008, 12) Efekt u lobárních a segmentárních atelektáz Moţnost kontroly USG Léčba atelektáz insuflací vzduchu? (Yao Taso et al.: Treatment of collapsed lung in critically ill patients, Chest1990, 97)

23 OŠETŘENÍ HEMOPTÝZY Zaklínění, hypotermická vazokonstrikce, adstringencia, hemostyptika, tkáňová lepidla (Tuller et al.: Hemodynamic effects of endobronchial application of ornipressin versus terlipressin, Respiration 2004, 71, Anwar et al.:aerosolized vasopressin is a safe and effective treatment for mild to moderate recurrent hemoptysis in palliative care patients, J Pain Symptom Manage 2005, 29, Ramon et al.: Treatment of severe hemoptysis with terlipressin. Study of the efficacy and tolerance of this product, Rev Mal Respir 1989, 6 Pea et al.: Desmopressin therapy for massive hemoptysis associated with severe leptospirosis, Am J Respir Crit Care Med 2003,167) Balónkové katétry, bronchiální obturátory, selektivní a biluminální intubace Elektrokauter + koagulační elektroda, kleště

24 OŠETŘENÍ ASPIRACE Obtíţné intubace, příjmy z terénu Aspirace cizích těles sání, balonek, extrakční kleště, košíčky

25 ZÁVĚR FB v IP má rutinní vyuţití, základní znalosti jsou v zahraničí u intenzivistů vyţadovány (FJFICM Austrálie, FCCM USA, EDIC EU) Potřeba kritického posouzení běţných indikací (mukostáza, diagnostika pneumonií) Kontrola případné aspirace po obtíţné a nestandardní intubaci

26 DĚKUJI ZA POZORNOST

Podobné dokumenty

Prevence ventilátoro Prevence pneumonie

Prevence ventilátoro Prevence pneumonie Prevence ventilátorové pneumonie nové koncepty Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice