Prognózování u pacientů s poraněním mozku

Transkript

1 Prognózování u pacientů s poraněním mozku Jarmila Drábková KARIM - NIP / DIOP Fakultní nemocnice v Motole Praha Kongres ČSIM Hradec Králové 2015

2 Daniel Levitin Roger Highfield Mozek je mistr iluzí v čase a prostoru Tvůrce mozkové reality Nejsložitější věc ve vesmíru Hlávka zelí mezi našima ušima

3 Pronikání do nano-neurofyziologie Mozek= 5 mil. km axonů, 1 kvadrilion synapsí, 200 mld neuronů 5x více buněk funkční glie ( asi 4 fotbalová hřiště) Asi 3 % neuronů se využívá aktuálně, ukládání - hippokampus pojmy UWS / VS, minimální vědomí schopnosti regenerace otevřeny bioprinters? Vývoj a změny. Terapeutické hypotermie znovu zvažována prevence hypertermie mozeček + farmakokinetika + imunita.. rozhodování odsunout o 5 7 dnů.

4 CO VZÍT V POTAZ: Carnegie Dale 8 hodnot, které nás provázejí v různém pořadí: Láska Sex Peníze bohatství Respekt úcta okolí Seberealizace i patologická Děti jejich dobrý život Víra - nejen náboženská Zdraví postupně se posunuje vpřed

5 Porucha neurotransmise v různých oblastech kory, thalamu, striata, kmene Vzájemné propojení a zpětné vazby

6 Koma kontakt cestou IT Regenerace neuronů v hippokampu? NEJM 2010, 2011

7

8 PARADIGMA

9 Pohled traumatologů Příčiny DN = %: motocykl 10 %; chodec, cyklista 8 10 % Pády = 10 % Jiné = napadení, sport, terorismus, pracovní, střelná Porodní, týrané dítě, třesené dítě Výšková nemoc, blast syndrom.. Mechanismus Primární / sekundární Rozsah Fokální / difuzní Kombinace = C-spinální, polytrauma Hendkepující komorbidita athero, hypoxie, hypoglykemie. Základní rozdíl Globální postižení vs. kontuzní, traumatické rozhoduje o prognóze možnosti úravy při kvalitní a dlouhotrvající IP a neurorhb

10 Paradigma traumatologie a intenzivní medicína Traumatologie: Anatomický úrazový mechanismus Translok, akceler., decel, rotační Možnost dekomprese, evakuace, KE, ZKM IM : Širší a holistický Primární / sekundární / terciární trauma Vliv terapeutického okna ICP, postižené regiony Vliv komorbidity, křehkosti Prognostický Důraz na výslednou QOL

11 Do popředí postupují diagnostika, postup, rozhodování Pohotovost, zkušenost: PNP, centra Chlazení mozku ICP - intervence kraniektomie UPV normokapnie Hyperosmolární, hyperonkotické doplnění Auditivní + podkorová neurostimulace, intenzivní neurorehabilitace Opakovaný klinický pohled - dynamika Cerebrální biomarkery prognostického významu NT-proBNP, S-100, SNE taupatie - τ Zobrazení : HD EEG, SPECT, PET + fmri Elfyz : BIS, N20 Futurologicky: inhibice kaspáz, kmenové bb (?), xenon, H 2 S, hluboká neurostimulace - subthalamická; přeučení?

12 fmri 54 ptů, reakce na verbální pokyny - stp. kontuzích, nikoli posthypoxikých - nezávisle na době od příhody na věku 40 % dg. omylů z pohledu vědomí při pouhém klinickém vyšetření? Mix : locked-in

13 UWS / UWS / PVS Kretschmer : popis provazolezce Gerstenbrand : traumatický: klinický vývoj + sy ve vývoji Klüwer-Bucy : stereotypy chování - remise Jennett, Plum /Glasgow 1972 : PVS NEJM SZO 1994, 21: 1499; 22: Task Force mezinár.statistika ČSARIM:1995 jednodenní: ARO: 150 pt. Soubor dat stále platný USA: dosp., dětí Příčiny: kongent., degener... Trauma: DN, sport, děti, porodní trauma Hypox-isch; NZO, drogy, CO, tonutí, SAK, infekce Permanentní po 1 r. stacion. trvání bez obnovení vědomí Perzistentní: vývoj nejč. z komatu do 3 měs. trauma až 1 roku: non-trauma, děti Dif.dg: Locked-in sy, neokortik.smrt, akin.mutismus Neuropsychicky = malé úspěchy vzdor intenzivní péči

14 Rozvoj důstojné intenzivní paliativní, komfortní péče Téma zasahuje až do eutanázie Stále malá znalost v populaci o vlastních rozhodnutích pro dobu budoucí nutno popularizovat seriozně

15

16

17

18 Prognóza Časná: 24 hodin. 3 dny.. 21 dnů Typ traumatu : F, bez herniace, nízká energie PP, IP : včas - kvalita i extracerebrální EP, CT, MRI, PET (?) Moderně fmri + PET, HD EEG + TMS, FDG-PET Příznivá změna po komor. drenáži, (hemi) kraniektomii Absence polytraumatu, DM komorbidit Reakce na bazální stimulaci, rodinu Hluboká neurostimulace

19 K diagnostice mtb lze užít PET ( pozitronová emisní tomografie) s fluorodeoxyglukózou ( FDG-PET). globální pracovní prostor vědomí = kora + talamus Transkraniální magnetická stimulace (TMS) v kombinaci s HD-EEG Stender J Update 2015

20 Prognóza Výsledná : 6 měs., 1 rok, 2 5 let holisticky GOS I.- V. (Gaussova křivka) celková výkonnost, závislost, motorika, koordinace, výpadky mentální funkce UW/PVS syndrom minimální vědomí misdiagnózy? encefalopatie. osobnostní povahové rysy, možná informace podle DNA a fmri předchozí IQ, EQ racion, behavior., emocion, sociální instabilita vegetativní dysautonomie oběh, GIT odborná personalizovaná neurorehabilitace úspěch do 45 let, 5 % - emocionální instabilita ve stresu, prolomení rytmicity

21 Take home message Výsledky po poraněních mozku závisí na pohotové a specializované PNP, na neurotraumatologii a IM I při optimu jsou dány primárním úrazovým mechanismem Druhotný inzult zatím řešíme chlazením a HKE, ZKD, evakuací. a prevencí terciárního inzultu Diagnostika v našich podmínkách je především klinická vstupní a kontrolní s CT dg. rezervy jsou značné, ale nákladné Vede N20, BIS - dostupné, dále nejisté cerebromarkery Výjimečně se opakují funkční vyšetření dnes kombinace fmri + PET Prognózu řešíme neurorhb a kvalitní IP s předpokladem dlouhého trvání a s 5% úspěchem u jedinců do 45 let a při možnosti regenerace kolaterálních neurosítí Trvající vysoce nepříznivá prognóza je podkladem pro návrh paliativní péče Zlatá éra nás teprve čeká (?), protože poranění mozku bude spíše přibývat

22