Posuny v pojmu vědomí a jeho poruch. Jarmila Drábková KAR-OCHRIP FN Motol Praha

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Posuny v pojmu vědomí a jeho poruch. Jarmila Drábková KAR-OCHRIP FN Motol Praha"

Radim Pavlík
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Posuny v pojmu vědomí a jeho poruch Jarmila Drábková KAR-OCHRIP FN Motol Praha

3 Vědomí a jeho změny Definice vědomí se nezměnila: vnímání a kontakt 4. základní životní funkce raketová eskalace významu lidský organismus vs. lidská bytost Poruchy vědomí stále citujeme klasicky Kvantitativní s poklesem vigility spontánně + iatrogenně Kvalitativní - poruchy chování a jednání, poruchy vnímání reality, poruchy vnímání sebe sama, porucha jáství Využíváme kombinované hodnocení SS GCS, Ramsey, Cook, RASS, agresivita 5, Gerstenbrand Přebíráme terminologii: PTSD, CFS Vysvětlujeme především patofyziologicky a farmakologicky: Vlivy: hypoxemie, hypoglykemie Monitorovaná sedace, analgosedace, celková anestezie

poruchy vnímání reality, poruchy vnímání sebe sama, porucha jáství Využíváme kombinované hodnocení SS GCS, Ramsey, Cook, RASS, agresivita 5, Gerstenbrand

5 Historie začala klinickým pozorováním Rosenblath : A. Geissler tanečník na laně výška stropu dnů = plně vyvinutý apalický stav, + interkurentní onemocnění Kretschmer 1940 pojem apalický stav F.Gerstenbrand 1967 první monografie: Das traumatische apallische Syndrom, Wien, Springer klinicky srovnatelné s dnešním obrazem i průběhem kromě celkové intenzivní péče + delšího přežívání čeká na nové možnosti?

91885 výška stropu - 245 dnů = plně vyvinutý apalický stav, + interkurentní onemocnění Kretschmer 1940

6 Neuropsychiku jsme podcenili v nadšení nad technickými možnostmi

7 Souhlasili s foto, jsou doma

8 Nové momenty Genetický determinismus osobnosti Pojem: lidská bytost (human being) Neuroapoptogenní vlivy: MODS mozku, chemobrain, celková anestetika děti (?), kokain. difuzní axonální trauma, oddálené encefalopatie po MTO, po kritickém stavu, po NZO Nové poznatky: deaferentovaný sy, m.alzheimer Regenerace neuronů do let + udržování tréningem dosavadního mentálního potenciálu Zavedení metod bazální stimulace a neurorehabilitace Funkce kory a hlubokých struktur vs. smrt mozku

difuzní axonální trauma, oddálené encefalopatie po MTO, po kritickém stavu, po NZO Nové poznatky: deaferentovaný sy, m.

Zvýšený zájem: V čem pokročila medicína posledních let? - 1. Glie tvoří HEB, chrání neurony, má své vlastní aktivity Podkoří ukládáme, i když odpojíme mozkovou koru?

9 Zvýšený zájem: V čem pokročila medicína posledních let? - 1. Glie tvoří HEB, chrání neurony, má své vlastní aktivity Podkoří ukládáme, i když odpojíme mozkovou koru? Chemismus glutamát, GABA, serotonin, dopamin, katecholaminy, kortikosteroidy Určují jedinečnost člověka Integrující role n.x. pro celý organismus? Regenerace neuronů možná, i když za dlouhý čas Senioři - nutno stále aktivovat zachované sítě Nootropika asi ne, možná erytropoetin + neurorehabilitace Mozek reaguje dysfunkcí při MODS

Chemismus glutamát, GABA, serotonin, dopamin, katecholaminy, kortikosteroidy Určují jedinečnost člověka Integrující role n.x.

10 V čem pokročila medicína posledních let? - 2. Uznávají se geofyzikální vlivy kosmické, extraterestriální sezonní, denní, kratší ( sezonní serotonin a nálada, panoramatické prožitky při ohrožení života ) Stres se považuje ze stimulátor celkové patologické odpovědi typu SIRS chronický vliv na viabilitu a exhausci životní rezervy (?) Bolest je vnímána různě subjektivní velmi různé hodnocení, dané geneticky i kulturním zázemím, účelností vyjádření. Nové dg. metody až 10 cm pod povrch kalvy + funkční = schopny postihnout podkorové funkce, vzpomínky, neverbální akce: MRS, fmri, PET, SPECT, BIS Klinické projevy opakovaně : neurologické+mentální projevy Zatím se neosvědčily laboratorní biomarkery : NSE, S-100beta

stimulátor celkové patologické odpovědi typu SIRS chronický vliv na viabilitu a exhausci životní rezervy (?

Významné momenty=personalizace snížit obecně invazivní a arteficiální potenci IM QOL quality of life různé podle věku QALY quality adjusted life years ekonomika?

11 Významné momenty=personalizace snížit obecně invazivní a arteficiální potenci IM QOL quality of life různé podle věku QALY quality adjusted life years ekonomika? Senioři příjmy do IP psychologicky vnímání jako zátěžová minorita pro mladší společnost Soběstačnost v denních činnostech - SS Cave dlouhodobá kontinuální analgosedace desintegrace aktivita - spánek a imunitní vliv melationinu výkyvy úměrné dennímu rytmu abstinenční syndrom, převod nutný Pozdní následky vlivu na CNS Posttraumatická stresová porucha Insomie, deprese, vegetativní dysautonomie - Flash-backs Kognitivní dysfunkce Žová

Senioři příjmy do IP psychologicky vnímání jako zátěžová minorita pro mladší společnost Soběstačnost v denních činnostech - SS Cave dlouhodobá

12 Staronové významné momenty Endogenní spontánní fenomény: encefalopatie; halucinace, hostilní chování, prefrontální hrubost, delirium NDE: near death experiences zážitky z blízkosti smrti: 0 strach, hypervigilita s panoramatickým viděním z vlastního života příjemné zážitky podle kulturního zázemí, profese (nekryto benzodiazepiny) OBE out-of-body experience pozorování aktuálního děje z vnějšího prostředí včetně sluchových paměťových momentů pohled na sebe a tým při KPR- shora šikmo (reprodukce) VLIV PODKOROVÝCH I KOROVÝCH OBLASTÍ

zážitky podle kulturního zázemí, profese (nekryto benzodiazepiny) OBE out-of-body experience pozorování aktuálního děje z vnějšího

13 Nástup farmakogenomiky, důraz na farmakodynamiku, -kinetiku VÍME ZATÍM JEN ZLOMEK NUTNÉHO Geneticky dané determinismus : Reakce: tramadol / bažení až závislost? ibuprofen Rychlost a typ metabolismu : kodein na Mo Kumulativní dávky + předávkování: SR, CR, náplasťové přípravky, drogy Vliv vnitřního prostředí hypotermie např. po KPR Vliv interakce s nutraceutiky na CNS třezalka + SSRI: deprese - IMAO hypertenze

ibuprofen Rychlost a typ metabolismu : kodein na Mo Kumulativní dávky + předávkování: SR, CR,

14 Změny hranice vědomí Masmédia muž se probudil po 19 letech z komatu může se to stát u nás? V čem je zanedbání? Posun názorů na perzistentní / permanentní vegetativní stav - PVS Vliv času, péče, bazální stimulace Vědomí nezprostředkuje jen mozková kora zprostředkuje komunikaci, zevní projevy Při PVS možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí ( i dále) NEJM Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů PVS u 5 po MLP vědomé reakce pozit.! klinické projevy Opakovaně srovnatelné výsledky ale nikoli po globálním poškození hypoxií.. Možná se stane novou hranicí pro rozhodování o životě a smrti, o DNR. nikoli o smrti mozku K tématu promluví ještě kmenové buňky

komunikaci, zevní projevy Při PVS možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí ( i dále) NEJM Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů PVS u 5 po MLP vědomé reakce

15 Minimální vědomí a dále? Charakteristika PVS ( coma vigile, apalický stav / sy) Zachovány vegetativní funkce Vědomí, komunikace 0 Občasná vigilita Sympatikotonické epizody Desintegrace rytmicity aktivita klid - spánek Funkční možnosti skryty tempor.dx.- barevné sny v 5 % remise k příznivějšímu obrazu ( Clüver-Bucy sy) emoc.instabilita - koncentrace, učení Sofistikované funkční metody zobrazení: fmri, MRS, PET, BIS... Zadání úkolů verbálně: tenis,pohyb ve známém prostoru, jednoduchý stisk ruky apod. na jméno.

Sympatikotonické epizody Desintegrace rytmicity aktivita klid - spánek Funkční možnosti skryty tempor.dx.

17 Jaké výstupy? Posun hranice diagnostiky mozkových / mentálních funkcí Posuzování: Somatické biologické receptory a působky, biomarkery ; fmri, MRS, PET, NIRS, BIS. + opakovaná klinická sy Filozofické až legislativní jak hledět na tzv. psychokompetenci? Jak ji moderně určovat? Změnit skórovací systémy? Posuneme hranici tzv. bezvědomí a minimálního vědomí a PVS? Smrt mozku se nemění ( trvalé, všechny funkce ex - SZO) Spirituální duše (?), vnitřní svět, vstup do jiné reality? Popisy nejčastěji podle kulturního zázemí, víry, popř. profese : NDE, sepse Lze ovlivnit? Nootropika zamítána Erytropoetin? Bazální stimulace Udržovat extracerebrální prostředí / parametry Neurorehabiliatce

bezvědomí a minimálního vědomí a PVS? Smrt mozku se nemění ( trvalé, všechny funkce ex - SZO) Spirituální duše (?), vnitřní svět, vstup do jiné reality?

18 Snahy o ovlivnění mentálních funkcí, o spánek a bdělost: zatím neúplné, rozpačité až kontraproduktivní Klinické pokusy : modafinil zejm. záchranná služba směny a školení Střídání modafinil melatonin Melatonin: piloti lety přes poledníky Smysly: hudba, barvy, oblíbené chutě podkorové Kmenové buňky z vlastní pupečníkové krve - rezerva DNA prognosticky na urgentních příjmech = budoucnost (?) Uvážlivé změny a úpravy vnitřního prostředí Na, osmol, onko, ph, glyk, Hb, T C Alternativní metody

záchranná služba směny a školení Střídání modafinil melatonin Melatonin: piloti lety přes poledníky Smysly: hudba, barvy,

20 Co lze očekávat v nejbližší době? 1. Výzkum hlubokých struktur - funkční + 3D Vliv farmak a dalších látek Pozornost glie Hledání genetického určení a biomarkerů Kmenové buňky ( i vlastní?) Funkce a ageing / stárnutí Respekt vůči rytmicitě + pulznímu flow Terapeutická hypotemie, H 2 S Tréning neurosítí NeuroRHB 150 lůžek třeba, zatím 10 ve VFN

Hledání genetického určení a biomarkerů Kmenové buňky ( i vlastní?

21 Co lze očekávat v nejbližší době? 2. Důraz na QOL + jedinečnost osobnosti Personalizované postupy Zpracování nejen somatické, rasové, etnické ale i filozofické, právní / legislativní spirituální, pastorální vlivy kosmické geofyzikální extraterestriální různé pojetí : víra, vesmír..

22 Co vyplývá ze všech poznatků pro intenzivní ošetřovatelskou péči? 1. Cirkadianní rytmicita hluk < 30 db, světlo na 1/3 Hovořit na pacienta + empatie i při bezvědomí Znát varovné známky deliria, encefalopatií Neztratit trpělivost s dětmi a se seniory Informovat a edukovat i blízké osoby pro návštěvy s programem neurorehabilitace Bazální stimulace různé způsoby Stará paměť Jemná motorika rukou Opakovat jednoduché algoritmy a manévry Domácké prostředí dobrovolníci, hry, výjezdy Včas do křesla člk = dvounohý tvor s 3D barevnou představivostí

23 2. pokrač. Nepodceňovat víru a osobní filozofii Nepodceňovat osamělost, zejména v noci Nutný spánek nejméně 5 hodin vcelku Podepřít slovní podporu farmakologicky: Anxiolytika Antipsychotika Analgetika Antidepresiva Povolit vhodné doplňky Strava Kosmetika Umělé květiny Barevné područky

24 Osobnost pacienta je výsledkem práce a vztahu ošetřujících + rodinného zázemí Není vždy splnitelné v kladném směru Promýšlet postupy dle modelových situací Komunikace s pacientem individuálně Diskuse + komunikace s rodinou opakovaně Thinking outside the box JL Vincent Pojem lidská bytost je základní prvek v každém z nás - v našem jáství i v naší profesi

25 Děkuji za pozornost a zájem o tak významné téma pro budoucnost jarmila.drabkova@fnmotol.cz

Podobné dokumenty

Vegetativní stavy up to date 2013

Vegetativní stavy up to date 2013 Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol, Praha Kongres ČSARIM 2013 Lidský mozek předčí i ultrarychlé počítače intuice a emoce Závislý na : O 2, CO 2, TK, Hb, glykemie,