Dlouhovkost a podpora zdraví ve. Zdenk k Kalvach III.interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

Transkript

1 Dlouhovkost a podpora zdraví ve stáí Zdenk k Kalvach III.interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

2 Pojetí dlouhovkosti vk k 90 a více v let (15letá periodizace) vk k o 20% vyšší než nadje dožit ití ve vysplých zemích (japonské ženy 97 let, eští muži i 84 let)? odlišn pro ženy a muže? vk k 100 a více v let (centenarians( centenarians) vk k 110 a více v let (supracentenarians( supracentenarians)

3 Hospodásky sky vysplé zem (World Population Aging,, UN, 2002) Vk (%) 1,0 1,8 3,1 5,4 9, (tisíce) ,5 681, ,8

4 Obyvatelé ve vku v 90+ v R (Kalvach, Burcin,, Mikeš,, Pavlík, 2004) Ženy Muži celkem

5

6

7

8 Poet obyvatel ve vku v 100+ (ženy : muži i = 4 : 1) ženy muži Celkem R, Japonsko,

9 Rodinný stav stoletých v R, 2000 (SÚ 2001) svobodní rozvedení ovdovlí Vdané/ ženatí Ženy Muži

10 Osamlost dlouhovkých Ve vku v nad 80 let v R R ovdovlých 32,5 % muž 81,5 % žen (Pavlík k a Kuera, 2001)

11 Maximáln lní délka života V souasnosti zejmz ejm 125 let Nejvyšší doložený vk: v Jeanne Louise Calment * let 164 dní

12 Podmínnost nost dlouhovkosti genetická dispozice vliv prosted edí výzkumný zájem: z funkní stav v pokroil ilém stáí - dlouhovkost a kehkostk vztah fenotyp genotyp prosted edí

13 Studium dlouhovkosti pevážn na molekulárn rní a subcelulárn rní úrovni vztah genotypu a vlivu vnjší šího prosted edí (pim imená fyzická aktivita, dietetické návyky) dvojec ecí studie: nap. Aging Danish Twins Study (od 1995, dvojat ve vku v 75+)

14 Podmínnost nost pirozenp irozené délky života 25 % - geneticky 75 % - epigeneticky (Martin aj., 2002)

15 Délka života dvojat (M. Rockstein) tsný vztah délky d života jednovajených ných dvojat pi p úmrtí ve vku v let neprkazný vztah pi p úmrtí ve vku v 80+ spíš íše e genetika krátkov tkovkosti kosti (dispozice k chorobám) než dlouhovkosti pesto dlouhovkost rodi (sourozenc) zvyšuje pravdpodobnost podobnost dlouhovkosti

16 Funkní stav dlouhovkých (Andersen-Ranberg aj., 1999) 3075 dvojat ve vku v let, 276 osob ve vku 100+ od vku v let se funkní zdatnost zhoršuje ve všech v vkových v kategoriích je horší u žen deteriorace pomalejší u dlouhovkých ve vku v 100+ zvládlo všech v 6 aktivit ADL 44% muž a 20% žen

17 Kandidátsk tské geny dlouhovkosti kosti: Gen klotho MORF4 APOE REN SOD-1 SOD-2 THO Mt DNA HLA-DR ACE APOB PAI-1 Produkt Lokalizace Funkce beta-glukosid glukosidáza 13q antioxidant, antiprogerický faktor transkripní faktor protoonkogenu B-mybB 4 regulace bun ného cyklu apolipoprotein E 19q metabolismus lipid renin superoxiddismutáza 1 1q 21q tonus cév c antioxidant superoxiddismutáza 2 6p antioxidant tyrozinhydroxyláza za 11p katecholaminy mitochondriáln lní genom mitochondriáln lní oxidativní chromozom fosforylace antigen lidských leukocyt 6p imunita angiotenzin konvertující 17q tonus cévc enzym apolipoprotein B 2p metabolismus lipid inhibitor plazminového aktivátoru toru 7q srážlivost krevní

18 Gen Klotho - gen lokalizovaný na 13.chromozomu (13q12) - mutace v pokusech na myší ších progerický syndrom - overexprese prodloužen ení nadje dožit ití Funkce: - inhibice IGF-1 - aktivace transkripního faktoru Fox 0 - indukce exprese Mn-superoxiddismut superoxiddismutázy

19 MORF 4 (mortality factor on chromozom 4) kandidátn tní gen extrémn mní délky života (oblast 4q33-q34.1) q34.1) kóduje transkripní faktor regulující transkripci protoonkogenu B-myb (regulace pechodu p z G1 do S fáze bun ného cyklu)

20 Matroklinní mitochondriáln lní ddinost mitochondriáln lní genotyp Mt5178A vysoký výskyt u stoletých Japonc (45%) nižší výskyt poškozen kození volnými radikály

21 Apolipoprotein E strukturáln lní protein syntetizovaný v játrechj v mozku (primárn rní astrocyty) v kžk ži v makrofázích

22 Apolipoprotein E ligand pro interakci s lipoproteinovými receptory ve tkáních a) samotný apo E jako ligand pro zbytkové chylomikrony b) apo E + apo B 100 jako ligand pro LDL receptor Apo E je bohatý na Arg tvoí až 5-10 % všech AMK ve VLDL

23 Gen pro apo E lokalizace na 19. chromozomu (19q13.2) trojalelní polymorfismus E2, E3, E4 E2 se liší od E3 zámnou z Arg za Cys v poloze 158, E4 od E3 zámnou z Arg za Cys na pozici 112 zastoupení alel v blošské populaci: E2 8% E3 78% E4 14%

24 Alela E4 zvyšuje riziko hypercholesterolemie celkové i LDL aterosklerózy syndromu demence Alzheimerovy choroby? Alela E2 - v tomto smyslu protektivní

25 Dlouhovkost -Souhrn Dlouhovkých osob pibývp ibývá v rámci r civilizaního vývoje Vliv životního prosted edí,, zdravotního stavu, zdravotnických služeb Tyto vnjší faktory umožní uplatnní genetické dispozice

26 Dlouhovkost - Souhrn Populace je z hlediska dispozice k dlouhovkosti heterogenní Prediktory dlouhovkosti neznáme jen dlouhovkost v rodin Dlouhovcí jsou ve stáí zdravjší a zdatnjší než jejich vrstevníci (nejde o zadržov ování smrti)

27 Dlouhovkost - Souhrn Narst stá význam mírnm rné disability = kehkosti, k nikoli tžt žké závislosti Dlouhovké jsou astji ženy, ale jsou ménm zdatné než dlouhovcí muži Neznáme klinické normy a standardy pro dlouhovké pacienty.

28 Dlouhovkost pro ne?

29 Sudika Klóth thó C. Claudel,, 1883

30 Pro se lovk k s vkem v mní? m Pro vzniká fenotyp stáí? stárnut rnutí jako biologická zákonitost - genetický program - opotebov ebování choroby a jejich dsledky d (ateroskleroza( ateroskleroza) životní zpsob - inaktivita, dekondice,, dieta

31 vliv prosted edí - pírodní (stárnut rnutí kže) - sociáln ln ekonomický (sociáln lní role) - bariéry ry psychické faktory (životn( ivotní události, adaptace na stárnut rnutí) jiné

32 Je funkní stav ve stáí ovlivnitelný? Zvládnut dnutí chorob - prevence - léení - rehabilitace - kompenzace následkn sledk (ergoterapie)

33 Aktivity - pohybové - psychické (mozkový trénink) - sociáln lní (komunikace) Ovlivnní vlivu prosted edí Aktivní pístup ke stárnut rnutí

34 Vlastní stárnut rnutí (involuce) -??? - omezení energetického píjmup - geriatrika?

35 Co znamená úspšné stárnut rnutí? subjektivní spokojenost dobrý zdravotní stav, prevence chorob stáí dobrý funkní stav seberealizace, autonomie, participace

36 Životospráva va ve stáí Aktivity sociáln lní sociáln lní sí Aktivity psychické Psychohygiena (Švancara):( perspektiva pružnost prozíravost ravost porozumní potšen ení

37 Pohybové aktivity Odpoinek, spánek, relaxace Dieta

38 Pohybové aktivity Dležitjší pro zdraví je pohybová aktivita než tlesná zdatnost Dležitjší než pohybová aktivita v mládí je pohybová aktivita aktuáln lní Cíle pohybové aktivity: metabolická adapt. zdatnost (síla) pružnost, rozsah potšen ení

39 Kondice, rozsah pohyb,, svalová síla jsou ovlivnitelné i v 8. decéniu Základní pohybová aktivita: chze Tréninkov ninková pohybová aktivita: cyklotrenažer er Ped rekondiním m programem funkní vyšet etení (bicykloergometrie) Individuáln lní stanovení zátže

40 Základní hodnocení zátže e (úinnost( + bezpenost) tepová frekvence Orientan u zdravého lovka: puls pi p i zátžz ži i = 0,75 x (220 vk) Hodnocení pulsu - pohmatem - mi na zápstz stí (sport-tester) tester)

41 Potebn ebná dostatená intenzita (dosažen ení TF, zapocení) ) i as (cca 20 minut) Adaptaní efekt chze: asi 25 km/ týden rychlostí pokud možno km/ hodinu Pizpsobení pohybovému handicapu

42 Typy pohybových aktivit habituáln lní aktivity programované aktivity - samostatn - rekondiní centra pi i VFN Rekondiní centrum TJ Medicina (Praha 2, Salmovská 5) pi i FN Motol Kardiokub kliniky tlovýchovného lékal kaství

43 doplkov kové aktivity plavání (teplá voda), bžkování,, turistika

44 Dieta Bránit malnutrici i obezit S vkem v se mním složen ení tla (ubývá svalovina, pibývá tuk) Hmotnost s vkem v mírnm rn stoupá - BMI ve stáí bezpený do 27,0 Dieta by mla m být: biologicky pestrá, kaloricky umírn rnná

45 Dostatek tekutin Vhodný dostatek vlákniny Potravinové doplky s s míroum rou

46 Nemocnost ve stáí Mní se klinický obraz (nkterých) chorob - choroby ve stáí Mní se výskyt nkterých n chorob - choroby stáí Stoupá souasný výskyt více v chorob - multimorbidita/ komorbidita Mní se psychosociáln lní dopad chorob Narst stá nemocnost (nezdraví) ) bez chorob

47 Zdraví je více v než nepítomnost choroby (WHO) Nejde o pesahovp esahování medicínských kompetencí do sféry štstíi i blahobytu Jde o pochopení významu nezdraví bez chorob celostní pojetí zdraví: stav organismu v interakci s prosted edím

48 Poruchy zdraví Klasické choroby Nezdatnost organismu - výkonnost (fungování - functionning) - odolnost - adaptabilita - subjektivní prožitek - vliv prosted edí

49 Projevy a dsledky d nezdatnosti - nedostatku zdraví Disabilita - poruchy aktivity (nap.. porucha chození) Handicap - poruchy participace Nespokojenost, utrpení,, pokles zdravím podmínné kvality života Komplikace, ohrožen ení života, zkrácen cení LE a HALE (pády, zánty, z dekubity,, sebevraždy)

50 Píiny nezdatnosti ve stáí klasické choroby - zvláš ášt choroby stáí potencování banáln lních zmn n (komorbidita( komorbidita) genetická dispozice (svalová síla) involuní zmny inaktivita (pohybová,, psychická) malnutrice iatrogenní vlivy (nežádouc doucí úinky lék) l subjektivní prožívání

51 Vztah zdraví - nemoc nejde o dichotomii bu zdraví,, nebo nemoc jde o kontinuum, o míru m zdraví s involucí: : ubývá zdraví klesá potenciál l zdraví stresor roste význam dekompenzujících ch rozvíjí se kehkost k (frailty( frailty) mní se vnímání zdraví

52 Pojetí nemocnosti Xenochtonní nemoc jako vnjší událost - existuje svt t chorob - nemoc je z organismu odstranitelná - 1 choroba u zdravého lovka Autochtonní nemoc jako stav organismu - geriatrická multimorbidita - geriatrická kehkost

53 Potenciál l zdraví (C.Drbal) Komponenty potenciálu zdraví: zdatnost odolnost kreativní adaptabilita (vlivy prosted edí,, zmny homeostázy zy,, regulaní kapacita)

54 Geriatrická medicína vyžaduje: znalost atypických chorob ve stáí chápání autochtonní nemocnosti jako stavu organismu posilování celostního zdraví (salutogenese) zájem o choroby - o funkní stav (disabilitu) starého lovka - o nároky prosted edí celostní,, psycho-somato somato-sociální pístup

55 Záplava zdravotních zmn n ve stáí Hrozí polypragmazie, náhrada n sociáln lních rolí chronickým pacientem. Které obtíže e a zmny léit? prognosticky závaz važné hrozící komplikacemi funkn závažné subjektivn závažné

56 Nové paradigma medicíny

57 Aaron Antonovsky americký sociolog medicíny žijící v Izraeli koncept kontinuity zdraví-nemoc koncept patogenese versus salutogenese sense of coherence - vdomí souvislostí, kontinuity, sounále ležitosti

58 Zalen lenní zdravotních problém a léení do kontextu životní role Antonovsky - sense of coherence Maslow (teorie poteb) - transcendence Frankl - meaning of life Nezbytné je pochopení kehkého ho starého lovka - pak pochopíme, pro se objevil v ordinaci, co oeko ekává,, k emu chce být léen, l co pro nho n znamená být zdráv.

59 Involuní zmny se více v týkají zdravotního stavu než chorob K základnz kladním m cílm c m léenl ení ve stáí patí zachování a obnova smysluplnosti, seberealizace, svébytnosti. Vyle leující koncept casus socialis by ml m l být nahrazen psychosociáln lním m konceptem stonání a salutogenese.

60 Geriatrická kehkost - frailty vetchost - intolerance standardní léby kategorie omezení sobsta stanosti (IADL) vulnerabilita - riziko náhln hlé dekompenzace zdravotníi i funkní (instabilita s pády) p míra poklesu potenciálu zdraví (zdatnost, odolnost, adaptabilita) multisystémov mové postižen ení (mobilita, smysly, kognice,, výživa)

61 Geriatrická kehkost psychosomatický koncept fáze geriatrické deteriorace - narst stání významu s pibývp ibýváním m dlouhovkých (longevity( medicine)?

62 Prvky geriatrické deteriorace a kehkosti dekondice sarkopenie horší tolerance zátžz že delší doba zotavení mírný kognitivní deficit (CIND, fluidní inteligence, pam ) sensorický deficit únava nechutenství,, hubnutí apatie a hypobulie hypomobilita zpomalení imunodeficit dyskoordinace pohybu zmna kloubních vzor

63 Kritéria ria kehkosti k dle Friedové Neúmyslný pokles hmotnosti > 5kg/ rok Únava, vyerpanost (Borgova subj. škála) Svalová slabost Pomalá chze Pokles tlesnt lesné aktivity Anorexie Sarkopenie Hypomobilita Poruchy rovnováhy Deprese Kognitivní deficit

64

65 Etiologie geriatrické kehkosti 1. unikauzáln lní: - genetická exprese - volné radikály - cytokiny (inflam( ageing) 2. multikauzáln lní: involuce (vetn etn hormonáln lních vliv) multimorbidita dekondice, malnutrice psychosociáln lní vlivy - motivace, aktivity

66 Dsledky kehkostik pokles kvality života disabilita - poruchy aktivity, participace, sobsta stanosti poteba long-term care (LTC) horší prognóza chorob, komplikace geriatrické syndromy mortalita

67 Klinická manifestace kehkostik ve stáí je možná disabilita i ztráta ta sobsta stanosti bez zjevné dominantní choroby výet chorob nevystihuje stav, rizika ani poteby kehkého ho geriatrického pacienta násilné piazování choroby k funkním problémm m pacienta mžm že e být zavádjící

68 Vícerozmrná geriatrická diagnostika (CGA) choroby obtíže - symptomy, syndromy, limitace funkní stav (ICF, FIM, ADL, Barthel,, a j.) související okolnosti (perign( perignóza) - sociáln lní sí, náronost prosted edí,, zabezpeenost enost priority pacienta, jeho životní koncept

69 Geriatrické syndromy - klinická manifestace kehkosti k syndrom instability syndrom imobility (imobilizaní syndrom) syndrom hypomobility, dekondice,, svalové slabosti a syndrom anorexie a kachexie syndrom inkontinence

70 Geriatrické syndromy - klinická manifestace kehkosti k syndrom kognitivního deficitu, poruch pamti a pidružené psychické alterace syndrom maladaptace a psychosomatické dekompenzace syndrom smíš íšeného smyslového postižen ení, senzorické a komunikaní deprivace syndrom termináln lní geriatrické deteriorace

71 Geriatrické syndromy - klinická manifestace kehkosti k syndrom geriatrické kehkosti? syndrom týrání a zanedbávání (elder abuse and neglect,, EAN) syndrom self-neglect (Diogenv v syndrom)

72 Terapie pokroil ilé a progredující kehkosti? paliativní - po diferenciáln lní diagnostice (píina neléiteln itelná,, neznámá) - po terapeutickém m pokusu (refrakternost) - po odmítnut tnutí vyšet etovacích ch a léebných aktivit pacientem nepaliativní

73 chorob Nepaliativní léba pokroil ilé a syndromu progredující kehkosti? - chronický a relabující zánt - deprese - hypotyreoza,, m. Addison - prevence kastrací?!? - poruchy vnitního prosted edí,, DM

74 Syndromologická léba pokroil ilé a progredující kehkosti? omezení polypragmasie hodnocení a zlepšen ení nutrice psychoterapie maladaptace a rezignace pohybová rekondice a aktivizace zmna pohybových stereotyp léba sarkopenie léba anorexie

75 Laická prevence kehkostik Food intake maintenained Resistance exercises Atherosclerosis prevention Isolation avoidance (go out and do things, social net) Limit pain Tai Chi or other balance exercises Yearly functional check

76 Léba anorexie odstranní polypragmasie zvládnut dnutí deprese utlumení zántové reakce úprava potravy (mechanická,, chuov ová) antihistaminika - cyproheptadin (Peritol )? orexigenní efekt hormon

77 Orexigenní efekt hormon glukokortikoidy (Prednison( mg/den) insulin androgeny (testosteron, DHEA) megestrol acetas (Megace, Megaplex ) - gestagen útlum hypofyzárn rních gonadotropin

78 Megestrol acetas (Megace ) pvodn léba estrogen dependentních ca posléze léba l kachexie - nádorové,, AIDS zvýšen ení chuti k jídlu j i hmotnosti - voda, tuk, bun ná hmota 1x denn mg (1-2 2 msíce) m cena na msíc m c pi p i 400 mg asi KK tbl 40, 160 mg, suspenze 120, 240, 480 ml

79 Megestrol acetas (Megace ) Nežádouc doucí úinky: nausea,, zvracení,, prjmy retence tekutin se zvýšen ením m TK - srdení selhání u kardiak (nízk zká EF) impotence tromboembolická nemoc

80 Pedpoklady dobré funkce svalu ve stáí prbž žná pohybová aktivita pi i poklesu zdatnosti rekondiní program - až + 174% (Borst( 2004, Fiatarone 1990) vylouen ení malnutrice dsledné odstranní následk stresového hladovní (operace, tžt žší onemocnní) aplikace vitamínu D-D Vigantol, Calciferol aplikace anabolik?

81 Podávání anabolik? substituce androgenu pi p i prkazu PADAM? intervenní terapie anabolikem pi p i výrazné sarkopenii: - nap. nandrolon (Superanabolon ) 25 mg i.m. lx za dní (7 amp.) - pi i nutriní optimalizaci - za souasn asného svalového tréninku (Zachwieja,, 1999)

82 Rstový hormon - nepodávat 1. mladí STH deficitní: : anabolický efekt 2. ve stáí: zejm nemá anabolický efekt nezvyšuje efekt silového tréninku má nežádouc doucí úinky u myší - deficit STH spojen s dlouhovkost kostí podávání komplexu IGF-1/IGFBP 1/IGFBP-3 (Boonen)

83 Recentní doporuen ení pro rekondici u sarkopenie Odporový trénink alespo 3x týdn Ped tréninkem peliv livá píprava prava sval (rozcvien ení,, prohátí) Nutriní podpora pi malnutricii i anorexii Suplementace vitaminu D Anabolikum (nandrolon)) za kontroly nežádouc doucích ch úink (játra)

84 Kdo se mám starat o zdraví senior? Sami senioi Praktický lékal ka Geriatrická nemocniní oddlen lení Geriatrická komunitní centra - koordinace, poradenství,, kontinuita Fyzioterapie Psychoterapie

85 Projekt WHO 2004

86 Komunitní centra pátelskp telská seniorm (PHC centres) Draz na primárn rní péi i (role neléka ka) Prolnutí všech 3 úrovní zdravotní pée Integrace geriatrické týmy Piblížení kvalitních služeb seniorm Bezbarierovost Geriatrická edukace personálu Posílen lení role obcí - Hnutí zdravých mstm

87 Následná,, nebo dlouhodobá pée e o osoby s ohroženou/omezenou sobsta staností? Následná pée oddlov lování zdravotní a sociáln lní složky Dlouhodobá pée e (long( long-term care, LTC) EU, USA - komplexní,, integrovaná - koordinovaná (case management) - kontinuáln lní - komunitní (community-based) - týmová (rst kompetencí zdravotník - neléka ka) - dstojná - úelná - moderní technologie (videokomunikace( videokomunikace)

88 Dlouhodobá pée De institucionalizace De sektorializace De medicinalizace (režimov imov,, nikoli dostupností) De profesionalizace

89 Dlouhodobá pée Individualizace Comprehensive geriatric assessment Odpovídaj dající klinický popis funkní zdatnost - geriatrické syndromy