VFN 1. LF UK 1. LF UK

Transkript

1 Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky Poznatky ze 74. Nestlé Nutrition Institute Workshopu Maternal and Child Nutrition: The First 1000 Days Blanka Zlatohlávková Neonatologické oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky a Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK v Praze Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK v Praze

2 Program workshopu Prevence nízké porodní hmotnosti, epidemiologie Epigenetické faktory před a během těhotenství Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky

3 Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky Bezprostřední metabolické důsledky intrauterinní růstové restrikce a novorozenci nízké porodní hmotnosti Jatinder Bhatia Změny v glukózové a aminokyselinové homeostáze Hans van Goudoever Intervenční strategie k podpoře přiměřeného růstu Ekhard Ziegler Nedostatek železa a mikronutrientů u nízké porodní hmotnosti Magnus Domelöff Dlouhodobé neurokognitivní výsledky Maria Makrides

4 Změny v glukózové a aminokyselinové homeostáze Johannes van Goudoever Emma Children s Hospital Academic Medical Center, Amsterdam, Holandsko Cíle růstu nezralého dítěte Napodobit IU růst (AAP 1995) složení těla (ESPGHAN 90. léta) dosáhnout funkčních výsledků srovnatelných s dítětem narozeným v termínu

5 Metodika 2 vlastní randomizované kontrolované studie sledující efekt malých nutričních změn

6 1. studie 113 dětí s průměrnou hmotností 1000 g Energie kcal/kg/den AA 2,4 g/kg/den od 1. dne vs. 1,2 g/kg/den od 36. hod., zvýšení na 2,4 g/kg/den 3. den 98% follow-up ve 2 letech

7 Výsledky 1. studie Žádné krátkodobé nežádoucí účinky Zvýšení syntézy celkové bílkoviny, albuminu Pozitivní dusíková bilance (anabolizmus) Zvýšení syntézy glutathionu Žádné nežádoucí účinky ve 2 letech Signifikantně vyšší přežívání chlapců bez těžkého postižení

8 2. studie 144 děti pod 1500 g Vliv různých dávek AA a lipidů Start PN do 6 hod. po porodu 1. skupina AA 2,4 g/kg/den 2. skupina AA 2,4 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den 3. skupina AA 3,8 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den

9 Výsledky 2. studie Vyšší anabolizmus u 3. skupiny s nejvyšším příjmem AA a lipidů

10 Goudoever - závěry Časná dieta má obrovský vliv na pozdější výsledek Intrauterinní přívod AA 3-4,5 g/kg/den Přívod 2,4 g AA od narození je bezpečný a prospěšný pro dlouhodobý vývoj nezralých chlapců Přívod 3,6 g AA + 2 g tuků od narození se zdá bezpečný z krátkodobé perspektivy

11 Intervenční strategie k podpoře přiměřeného růstu Ekhard Ziegler University of Iowa, USA Přiměřený růst nezralého dítěte růst, který není spojen s nežádoucími krátkodobými nebo dlouhodobými následky Růstové selhání je spojováno s neurokognitivním postižením Přiměřený růst obdobný fetálnímu růstu po křivce o 5% nižší, než by měl plod, kdyby se nenarodil předčasně Přiměřená hmotnost rostoucího nezralce stejná nebo 95% předpokládané fetální váhy

12 Současná strategie v Iowě - PN PN 2 hod. po porodu - tekutiny 50 ml/kg/den, AA 3 g/kg/den, glukóza 4 mg/kg/min. Během hod. TPN AA 3-3,5 g/kg/den glukóza zvyšována o 1-2 mg/kg/min. při euglykémii tuky během 24 hod. 1 g/kg/den postupně až 2 g/kg/den

13 Vysazování PN Vysazování při enterálním příjmu překračujícím priming AA 3 g/kg/den, při poklesu tekutin na 60 ml/kg/den koncentrace AA 5 g/dl klesání AA s klesajícím volumem Tuky sníženy na 1 g/kg/den nebo zcela vysazeny 1 den před ukončením AA AA a glukóza vysazeny při 90% plného enterální příjmu

14 Enterální příjem Priming střeva 1-2 ml MM á 8 hodin 0. nebo 1. den Nepřerušován při reziduích Přerušen pouze při žlučových zbytcích nebo suspektní obstrukci Zvýšení frekvence krmení po snížení reziduí Postupné zvyšování dávek

15 Cíle růstu hmotnostní přírůstky Do termínu g/kg/den Po dosažení termínu kolem 10 g/kg/den

16 Fortifikace Zahájení při enterálním příjmu 25 ml/den Při dosažení příjmu ml/kg/den zvýšení HMF ze 4 na 6 sáčků/100 ml energie 90 kcal/100 ml Další suplementace proteinem u všech dětí pod 1000 g a dětí pod 1500 g krmených cizím MM nebo s nižšími hmotnostními přírůstky energie 100 kcal/100 ml, protein 3,5 g/100 kcal

17 Předpokládané množství proteinu ve 100 ml MM Henriksen ,5 g MM, 1,1 g BM Senterre a Rigo ,4 g Weber ,9 g Ziegler 1,1 g MM 0,85 g BM

18 Výsledky příjem energie

19 Výsledky příjem proteinů

20 Výsledky příjem proteinů 2010 vs 2000

21 Výsledky růst

22 Ziegler - doporučení Zahájit parenterální přívod živin ihned po narození Pokračovat s parenterálním přívodem do plné enterální nutrice Priming střeva od narození Preferovat mateřské mléko pro priming Fortifikovat mateřské mléko komerčním fortifikátorem a dalším proteinem k dosažení příměřeného růstu

23 Nedostatek železa a mikronutrientů Magnus Domelöff Umeå University, Švédsko Výskyt anémie z nedostatku Fe (IDA) Celosvětově u 25% předškolních dětí Afrika a jižní Asie u 50% předškolních dětí Evropa u 3-4% kojenců, více u NNPH Prevence IDA Nežádoucí účinky excesivní suplementace Fe

24 Vliv Fe na neurologický vývoj Váha mozku se ztrojnásobí do 3 let (85% velikosti dospělého mozku) Fe potřebné pro myelinizaci, funkci neurotransmiterů, energetický metabolizmus neuronů a glie (animální studie) V kontrolovaných studiích prokázán vztah mezi IDA a kognitivními výkony i chováním Přes omezená data z humánních intervenčních studií existují důkazy o důležitosti předcházení IDA pro zajištění optimálního neurologického vývoje

25 Donošené dítě soběstačné (v MM 0,3 mg Fe/l) Iron (mg)

26 NNPH 2000 g - nutná suplementace Fe 1-2 mg/kg/den od 6. týdne do 6. měsíce Iron (mg)

27 NENPH 1000 g - nutná suplementace Fe 2-3 mg/kg/den od 2. týdne do 6. měsíce Iron (mg)

28 Domelöff - doporučení NNPH - zvýšené riziko IDA a tím zhoršeného vývoje mozku s douhodobými důsledky Pozdní podvaz pupku by měl být doporučen u všech novorozenců a zejména NNPH

29 Domelöff - doporučení Suplementovat Fe do 6-12 měsíců podle růstu, diety a lokální prevalence IDA 2 mg/kg/den Fe od týdne u NNPH 2-3 mg/kg/den Fe od 2. týdne u NVNPH Suplementovat MM Fe Podávat obohacené formule - Fe 12 mg/l

30 Dlouhodobý neurokognitivní vývoj Maria Makrides University of Adelaide, Australie Riziko neurokognitivního postižení přímo úměrné stupni nezralosti IQ nezralých nižší o 0,8-1,5 SD než zralých 2x vyšší riziko IQ <2 SD u SGA proti AGA Podíl nutriční deprivace na neurokognitivním deficitu a výchovných problémech Deficit proteinů, energie, Fe, Zn, LCPUFA

31 Metoda RCT a metaanalýzy RCT sledujících efekt nutričního obohacení enterální výživy (protein, energie, mikronutrienty) v postnatálním období na neurokognitivní vývoj NNPH

32 Suplementace proteinů a energie U nezralých dětí od narození do propuštění Obohacená formule vs CMM (1 studie) Fortifikované MM vs nefortifikované MM (1 studie) Obohacená formule vs standardní formule (5 studií, rozporné výsledky)

33 Suplementace proteinů a energie U nezralých dětí po propuštění Obohacená vs standardní formule (2 studie) Fortifikované vs nefortifikované VMM (1 malá studie, velké ztráty při follow-up)

34 Suplementace proteinů a energie U donošených SGA Obohacená vs standardní formule (1 studie, obohacení od 1. týdne do 9 měsíců)

35 Suplementace mikronutrientů Zn 2 studie Indie a Brazilie Fe 1 malá studie LCPUFA 2 systematické metaanalýzy 2 velké studie po r. 2000

36 Makrides - závěry Několik studií podporuje hypotézu, že nutriční suplementace zlepšuje neurologický vývoj Většina studií limitována metodologicky i malým počtem pacientů

37 Makrides - závěry Příliš málo dat, abychom dospěli k přesvědčivým závěrům o přímém efektu nutričního obohacení na neurologický vývoj NNPH snad s výjimkou LCPUFA Je třeba dalších pečlivě navržených intervenčních studií s dlouhodobým sledováním neurologického vývoje

38 Závěry workshopu Jatinder Bhatia Existují silné epidemiologické důkazy pro vztah mezi mateřským nutričním stavem a hmotností dítěte od koncepce do 2 let po porodu. Nedostatečný nutriční stav matky vede ke snížení hmotnosti a intrauterinní růstové restrikci. Přiměřený příjem živin je kriticky důležitý během prvních 1000 dní života dítěte (od těhotenství do 2 let věku).

39