UHN/PHN Hřebovací systém pro humerus

Transkript

1 UHN/PHN Hřebovací systém pro humerus Operační postup Indikace 2 UHN - retrográdní zavedení 4 Komprese (volitelná) 11 UHN - antegrádní zavedení 12 Distální jištění 15 Proximální jištění (standardní) 17 Komprese (volitelná) 20 Proximální jištění spirální čepelí 22 PHN antegrádní zavedení 26 Odstranění implantátu 32 Studie případů 33 UHN/PHN Humerus Nailing System Obsah kontrola pod skiaskopem Upozornění Tento popis není postačující pro okamžité použití operační techniky. Doporučujeme instruktáž a dohled zkušeného chirurga se znalostmi této techniky. 1

2 UHN - jištění šrouby nebo spirální čepelí UHN/PHN Humerus Nailing System Indikace Pevný humerální hřeb UHN může být zaveden do diafýzy humeru zepředu i zezadu a dá se použít univerzálně pro pravý i levý humerus. Speciální geometrie otvorů hřebu zajišťuje optimální umístění zajišťovacích otvorů v obou přístupech. Četné možnosti zajištění umožňují bezpečnou fixaci dokonce i krátkých distálních nebo proximálních fragmentů. Lepší fixace v osteoporotické kosti může být dosaženo při předním přístupu a použití spirální čepele pro proximální jištění. Jištění šrouby nabízí možnost interfragmentální komprese pro zlepšenou stabilizaci transversálních nebo krátkých šikmých zlomenin. Indikační šíře pro UHN zahrnuje zlomeniny krčku humeru a níže zhruba 5 cm proximálně od fossa olecrani při uzavřených epifyzeálních štěrbinách: stabilní nebo nestabilní zlomeniny patologické zlomeniny recidivy zlomenin, zlomeniny s prodlouženým hojením a pseudartrosy 2

3 PHN - standardní jištění spirální čepelí Proximální humerální hřeb (proximal humerus nail), neboli PHN, se zavádí do krčku proximálního humeru z předního přístupu a používá se univerzálně pro levý i pravý humerus. Spirální čepel se normálně používá pro proximální jištění a vytváří přiměřené ukotvení i u osteoporotické hlavy humeru. Indikační šíře pro PHN zahrnuje zlomeniny humeru u dospělých v subkapitální oblasti vyjma chirurgického krčku (AO/ASIF klasifikace: A2, A3), nebo se souběžnou avulzí velkého tuberkula (AO/ASIF klasifikace: extraartikulární bifokální zlomeniny B1, B2) pro: stabilní nebo nestabilní zlomeniny patologické zlomeniny recidivy zlomenin, zlomeniny s prodlouženým hojením a pseudartrozy Ve vybraných případech mohou být touto technikou ošetřeny rovněž kloubní zlomeniny hlavičky humeru (AO klasifikace: zlomeniny C), pokud je fragment hlavičky dostatečně velký a není sám roztříštěn. 3

4 1 UHN/PHN Humerus Nailing System UHN - zadní přístup Polohování pacienta Pacient je přednostně umístěn v pronační pozici, s rukou podepřenou na ipsilaterální straně stolu. Loket je flektován v 90. Je-li to nutné, je možné flektovat loket až do 120. V této pozici má chirurg ze zadní strany dobrý přehled operačního pole. Musí být možné skiaskopicky přehlédnout celou paži, včetně lokte a hlavy humeru, ve dvou rovinách. Visicí předloktí běžně zaujímá správnou rotaci samo. Pokud celkový stav pacienta nebo zranění neumožňují použití pronační pozice, může být operace provedena na pacientovi v laterální nebo supinační poloze. Je-li pacient umístěn v laterální poloze, měla by být léčená paže umístěna na pěnovém klínu. Musí být možné ohnout loket až do 120. Pacient musí být přiměřeně podepřen. Je-li pacient supinován, měla by být zajištěna pozice blížící se laterální. S flektovaným loktem je humerus asistentem udržován v tahu. Možnost přehlédnout skiaskopicky celý humerus má být před operací zkontrolována se zřetelem na to, že je mnohem obtížnější v laterální a supinační poloze než v pronační poloze. 2 Určení délky hřebu Odpovídající délka hřebu může být určena předoperačně. Změřte délku nepostiženého humeru od hlavičky k fossa olecrani a odečtěte z naměřené vzdálenosti 5-6 cm. Na zlomené paži může být délka určena správně pouze při správné repozici fraktury. Umístěte skiaskop pro AP snímek distálního humeru (pozice 1). Dlouhými podávkami přidržte radiografické pravítko pro UHN ( ) paralelně s humerem tak, aby proximální jisticí otvory symbolizované na pravítku byly umístěny ve správném bodě proti distálnímu humeru. Označte kůži nad distálním humerem u konce pravítka. 4

5 Umístěte skiaskop nad proximální humerus (pozice 2), umístěte distální konec pravítka k značce na kůži a pořiďte AP snímek. Zkontrolujte repozici a odečtěte délku hřebu ze snímku pravítka. Poznámka: Špička hřebu se má promítat blízko hlavičky humeru. 3 Určení průměru hřebu Umístěte skiaskop pro lateromediální snímek distálního humeru. Přidržte pravítko souběžně nebo kolmo k humeru tak, aby čtvereček značky Nail Diameter (6.7, 7.5, 9.5) byl umístěn nad medulárním kanálem. Vnitřní čtvereček této značky odpovídá průměru hřebu. Vyberte hřeb takového průměru, aby přechod dřeňový kanál/kortex byl stále viditelný po stranách čtverečku. 4 Otevření dřeňového kanálu Při lokti flektovaném na 90 začíná podélná incize kůže mírně distálně od olekranonu. Rozdělte šlachu tricepsu tam, kde se upíná na distální humerus. Měla by být vidět oblast kosti začínající na horní straně fossa olecrani a pokračující 25mm proximálně. Neotvírejte loketní kloub. Zaváděcí bod medulárního kanálu je umístěn v centru myšleného trojúhelníku mezi mediální a laterální suprakondylární hranou a vrcholem fossa olecrani. 5

6 Nejprve vyvrtejte 3 otvory Ø 3,2mm (vrták Ø 3,2mm ( )) po stranách medulárního kanálu a pak rozšiřte otvory vrtákem Ø 4,5mm ( ). Skloňte vrták do úhlu zhruba 30 (viz. obrázek). Za použití růžice otevřete vstupní portál 10mm široký a 20mm dlouhý. Kónická růžice Ø 8,5/3,5mm ( ) umožňuje rychlé vyhloubení, zatímco válcová projektilová růžice ( ) usnadňuje dotvarování vstupního bodu. Zkoste a ohlaďte distální hranu zaváděcího otvoru tak, aby hřeb mohl být zaveden bez poškrábání. 5 Montáž hřebu na zaváděcí rukojeť Upevněte zvolený hřeb na zaváděcí rukojeť ( ), ujistěte se, že vrchol zakřivení hřebu směřuje od zaváděcí rukojeti. Přišroubujte spojovací šroub ( ) skrz zaváděcí rukojeť do hřebu a utáhněte klíčem Ø 11 mm ( ) nebo kombinačním klíčem Ø 11 mm ( ). Poznámka: Pokud je pro transverzální nebo krátkou šikmou frakturu vyžadována interfragmentální komprese s minimalizováním lomných štěrbin, musí být v tomto bodě (viz Aplikace komprese) na zaváděcí rukojeť našroubováno kompresní zařízení ( ) a kompresní spojovací šroub ( ). 6 Zavedení hřebu Zaveďte hřeb lehce rotačními pohyby zaváděcí rukojetí. Nedoporučuje se k zavádění UHN použít kladivo, neboť to zvyšuje riziko iatrogenní fisury nebo fraktury na zaváděcím otvoru. Zaveďte hřeb k místu zlomeniny, zlomeninu reponujte a pokračujte dále za zlomeninu pod kontrolou skiaskopu. Postupujte opatrně tak, abyste se vyvarovali poškození nervus radialis, především u fraktur střední a distální třetiny diafýzy. Pokud se předoperačně vyskytne paréza nervus radialis, může být nezbytné prozkoumat nerv z krátké anterolaterální incize na přechodu střední a distální třetiny diafýzy. Pokud hřeb obtížně postupuje, zkontrolujte šířku medulárního kanálu za použití ručního výstružníku pro medulární kanál ( /930/940). Tím snížíte riziko iatrogenní fraktury. Za žádných okolností netlučte do hřebu kladivem. 6

7 Pokračujte v zavádění hřebu, dokud se špička nepromítá do hlavičky humeru. To umožní zavedení lateromediálního zajištění do hlavy humeru distálně od rotátorové manžety. Zkontrolujte polohu hřebu pod skiaskopem. Poznámka: Tlak proti hlavičce humeru při postupu hřebu zabraňuje vzniku diastázy a možným přidruženým zdravotním problémům. 7 Proximální jištění Když dosáhne špička hřebu své definitivní polohy v hlavičce humeru, zajistí se hřeb nejprve proximálně za použití radiolucentního unašeče ( ) (krok 7-10) nebo technikou z volné ruky. Zkontrolujte polohu proximálního fragmentu, neboť se během zavádění hřebu mohla zlomenina dereponovat. Použijte vrták Ø 3,2mm ( ) pro jištění 3.9mm nebo vrták Ø 2,7mm ( ) pro jištění 3,4mm. Změřte délku jištění hloubkovou sondou ( ) nebo odečtěte délku přímo ze značky na kalibrovaném vrtáku. Poznámka: Jako prevenci poškození kmene nebo větví axiálního nervu po kožním řezu, preparujte okolní svaly tupou preparací a opatrně odtáhněte. Distální jištění Distální jištění se provádí zaváděcí rukojetí s připojeným cílicím ramenem. Normálně se provádí paralelní dvojité jištění na distálním konci, tj. jsou použity oba, statický i kompresní, otvory. 7

8 8 Připojení cílicího ramene a zavedení kombinace trokarů Připevněte cílicí rameno pro standardní jištění ( ) na zaváděcí rukojeť. Zkontrolujte spojení rukojeti s hřebem a případně utáhněte. Podobně zkontrolujte repozici. Zaveďte dva kusy kombinace trokarů (ochranná objímka 11.0/8.0 ( ), trokar Ø 8,0mm ( )) skrz zvolený otvor v cílicím rameni, proveďte kratičký řez a zaveďte trokar ke kosti. Odstraňte trokar a zaveďte vrtákovou objímku odpovídající průměru jištění nebo vrtáku (pro jištění Ø 3,9mm použijte vrtákovou objímku 8,0/3,2 ( ), pro Ø 3,4mm vrtákovou objímku 8,0/2,7 ( )). 9 Vyvrtání a změření délky jištění Za použití odpovídajícího vrtáku (Ø 3,2mm pro jištění Ø 3,9mm nebo Ø 2,7mm pro Ø 3,4mm) vrtejte skrz obě kompakty, dokud špička vrtáku neprorazí skrz anteriorní kompaktu. Potřebná délka jištění jde změřit přímým odečtením kalibrovaného vrtáku nebo změřením hloubkovou sondou pro jištění ( ). Při použití hloubkové sondy přidejte k naměřené hodnotě 2mm, aby mohlo jištění proniknout anteriorní kompaktou. 8

9 10 Zavedení jištění Skrz ochrannou objímku zaveďte jisticí šrouby a utáhněte velkým šestihranným šroubovákem Ø 3,5mm ( ), aby hlava šroubu spočívala na kosti. Špička jistícího šroubu se má promítat 1-2 mm za anteriorní kompaktu. Druhý šroub zaveďte tím samým způsobem. Poznámky: Zaveďte dva jistící šrouby do každého hlavního fragmentu, především do krátkých fragmentů. Zavádění jistících šroubů skrz šikmý jisticí otvor zabraňuje zavedení druhého jisticího šroubu kolmým otvorem a tím aplikaci komprese. 11 Nasazení koncovky do hřebu Koncovka chrání vnitřní závit hřebu před prorůstáním tkání a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Koncovka je k dispozici ve čtyřech délkách (přesah o 0, 5, 10 a 15 mm) a může, je-li to nutné, být použita k prodloužení hřebu a tím umožňuje umístění jisticích otvorů do oblasti s dobrou kvalitou kosti. Utahněte koncovku šestihranným šroubovákem (pro přesah 0 mm použijte malý šestihranný šroubovák Ø 2,5 mm ( ), pro všechny ostatní velký šestihranný šroubovák Ø 3,5 mm ( )). 12 Pooperační péče Pooperačně aplikujte sterilní krytí z bavlny, další obvazování paže není nutné. Po odeznění anestezie zkontrolujte funkci radiálního nervu. 9

10 Redonovy drainy odstraňte druhý pooperační den. Aktivní a pasivní pohyby a svalová cvičení v rameni a lokti smí začít okamžitě, ovšem rotačních pohybů proti odporu se varujte do vyléčení fraktury. 13 Rentgenové kontroly Rentgenovou kontrolu pořiďte okamžitě po operaci, další kontrolní snímky pořiďte po 2, 6 a 12 týdnech a dále v závislosti na průběhu úzdravného procesu. 10

11 UHN/PHN Humerus Nailing System Komprese (volitelná) V porovnání s femurem a tibií je humerus méně vystaven kompresivnímu namáhání, ale více vystaven namáhání rotačnímu. Proto zatímco dynamická zátěž zajistí adaptaci fragmentů u jistých druhů zlomenin femuru a tibie, mohou se u odpovídajících zlomenin diafýzy humeru objevit zdravotní potíže. Použití komprese podpoří kontrolované spojování fragmentů s uzavřením linie lomu. Komprese je proto indikována u následujících druhů zlomenin diafýzy humeru: příčné zlomeniny krátké šikmé zlomeniny Vzhledem k přidružené ztrátě délky a možným dislokacím je komprese kontraindikována u následujících typů zlomenin: spirální zlomeniny dlouhé šikmé zlomeniny podélné nestabilní zlomeniny Aplikace komprese Našroubujte kompresní zařízení ( ) kompresním spojovacím šroubem ( ) a zaváděcí rukojetí na hřeb klíčem Ø 11,0 mm ( ). Zaveďte hřeb do dřeňového kanálu a distálně zajistěte v kompresním otvoru. Dále zajistěte hřeb v proximálním fragmentu pod kontrolou skiaskopu. Utažení ořechu na konci kompresního spojovacího šroubu posune hřeb v kompresním otvoru a odpovídající distální fragment proximálním směrem (maximálně o 8 mm). Okamžik, kdy se fragmenty setkají musí být zkontrolován pod skiaskopem se zřetelem na to, že při přiblížení fragmentu je báze hřebu nepatrně distálně (riziko impingementu). Pro zajištění repozice zaveďte do statického jisticího otvoru přídavný zajišťovací šroub. Pak odstraňte kompresní zařízení a na konec hřebu připojte koncovku. 11

12 1 UHN/PHN Humerus Nailing System UHN - Antegrádní zavedení Polohování pacienta Umístěte pacienta na zádech s horní polovinou těla podepřenou v úhlu 30. Podložte ramena. Operační stůl musí být v oblasti ramen radiolucentní, případně je možné odpovídající sekci stolu odstranit. Musí být možné přehlédnout celou paži včetně lokte a hlavičky humeru ve dvou rovinách na skiaskopu.podepřete zlomenou paži. 2 Určení délky hřebu Odpovídající délka hřebu může být určena předoperačně. Změřte délku nepostiženého humeru od hlavičky k fossa olecrani a odečtěte z naměřené vzdálenosti 3-4 cm. Na zlomené paži může být délka určena správně pouze při správné repozici fraktury. Umístěte skiaskop pro AP snímek proximálního humeru (pozice 1). Dlouhými podávkami přidržte radiografické pravítko pro UHN ( ) paralelně s humerem tak, aby jisticí otvory symbolizované na pravítku byly umístěny ve správném bodě proti proximálnímu humeru. Označte kůži nad proximálním koncem pravítka. Umístěte skiaskop nad distální humerus (pozice 2), umístěte proximální konec pravítka k značce na kůži a pořiďte AP snímek. Zkontrolujte repozici a odečtěte délku hřebu ze snímku pravítka. Poznámka: Špička hřebu se má promítat aspoň 20 mm od kraniální hranice fossa olecrani. 12

13 3 Určení průměru hřebu Umístěte skiaskop pro lateromediální snímek distálního humeru. Přidržte pravítko souběžně nebo kolmo k humeru tak, aby čtvereček značky Nail Diameter (6.7, 7.5, 9.5) byl umístěn nad medulárním kanálem. Vnitřní čtvereček této značky odpovídá průměru hřebu. Vyberte hřeb takového průměru, aby přechod dřeňový kanál/kortex byl stále viditelný po stranách čtverečku. 4 Otevření dřeňového kanálu Proveďte počáteční řez anterolaterálně od acromionu a rozdělte deltový sval po délce. Vyhmatejte velký hrbolek, najděte, ale neodhalujte, šlachu supraspinátu a rozdělte střední část podélce. Za každou cenu se varujte dalších poranění rotátorové manžety.paže může být pro získání lepšího přístupu k proximálnímu humeru přitažena přes hruď. Přední zaváděcí bod pro UHN je umístěn v prodloužení osy středu diafýzy humeru na přechodu kosti a chrupavky na hlavičce humeru a ne na velkém hrbolku, jinak budou ovlivněny úpony šlachy supraspinátu. Při správně umístěné hlavičce humeru je bod před nebo pod vrcholkem acromia. Najděte tuto pozici pod skiaskopem Kirschnerovým drátem Ø 2,5 mm a špičkou trokaru ( ). Orientace mezi příliš ventrální nebo dorzální polohou Kirschnerova drátu může být určena tam, kde linie hlavičky humeru protíná Kirschnerův drát. Kirschnerův drát je umístěn v přesné poloze, když spočívá uprostřed hlavičky humeru. Dutým šídlem s T-rukojetí ( ) posuňte Kirschnerův drát do dřeňového kanálu. Zkontrolujte polohu Kirschnerova drátu pod skiaskopem v obou rovinách, frřontální a sagitální. Odšroubujte přidržovací oříšek Kirschnerova drátu a otevřte šídlem dřeňový kanál. 5 Montáž hřebu na zaváděcí rukojeť Upevněte zvolený hřeb na zaváděcí rukojeť ( ), ujistěte se, že vrchol zakřivení hřebu směřuje od zaváděcí rukojeti. Přišroubujte spojovací šroub ( ) skrz zaváděcí rukojeť 13

14 do hřebu a utáhněte klíčem Ø 11 mm ( ) nebo kombinačním klíčem Ø 11 mm ( ). Poznámka: Pokud je pro transverzální nebo krátkou šikmou frakturu vyžadována interfragmentální komprese s minimalizováním lomných štěrbin, musí být v tomto bodě (viz Aplikace komprese) na zaváděcí rukojeť našroubováno kompresní zařízení ( ) a kompresní spojovací šroub ( ). 6 Zavedení hřebu Zaveďte hřeb lehce rotačními pohyby zaváděcí rukojetí. Nedoporučuje se k zavádění UHN použít kladivo, neboť to zvyšuje riziko iatrogenní fisury nebo fraktury na zaváděcím otvoru. Zaveďte hřeb k místu zlomeniny, zlomeninu reponujte a pokračujte dále za zlomeninu pod kontrolou skiaskopu. Postupujte opatrně tak, abyste se vyvarovali poškození nervus radialis, především u fraktur střední a distální třetiny diafýzy. Pokud se předoperačně vyskytne paréza nervus radialis, může být nezbytné prozkoumat nerv z krátké anterolaterální incize na přechodu střední a distální třetiny diafýzy. Zkontrolujte polohu hřebu pod skiaskopem. Poznámka: Pokud hřeb obtížně postupuje, zkontrolujte šířku medulárního kanálu za použití ručního výstružníku pro medulární kanál ( /930/940). Tím snížíte riziko iatrogenní fraktury. Za žádných okolností netlučte do hřebu kladivem. Tlak proti hlavičce humeru při postupu hřebu zabraňuje vzniku diastázy a možným přidruženým zdravotním problémům. Zanořte hřeb zcela do hlavičky humeru, aby se zabránilo dráždění struktur ramene a to i během abdukce (riziko impingementu). 14

15 UHN/PHN Humerus Nailing System Distální jištění Pokud je lomná štěrbina dobře uzavřená, může být po proximálním jištění provedeno distální jištění. Jinak by mělo být distální jištění provedeno dříve, jakmile špička hřebu dosáhne své definitivní polohy. Při použití spirální čepele musí být hřeb vždy jištěn na proximálním konci tak, aby spirální čepel mohla být umístěna v optimální poloze. Distální jištění Dvojité jištění paralelně se normálně provádí na distálním konci radiolucentním unašečem nebo technikou z volné ruky. Distální jištění s radiolucentním unašečem ( ) je popsáno dále. 7 Umístění zaváděcí rukojeti a nastavení obrazu Zkontrolujte spojení hřebu a zaváděcí rukojeti a v případě potřeby utáhněte spojovací šroub. U proximálního jištění spirální čepelí nakloňte zaváděcí rukojeť s cílicím ramenem zhruba 20 ventrálně tak, aby respektovala retrotorzi hlavičky humeru. Tím se spirální čepel umístí do středu hlavičky humeru. Zkontrolujte polohu distálního fragmentu. Lomná štěrbina může být následek zavádění hřebu. Zarovnejte skiaskop s distálními otvory v hřebu tak, aby se otvory v obraze jevily perfektně kulaté. 8 Provedení řezu Určete vstupní bod na kůži a proveďte skalpelem kratičký řez. Poznámka: Pro zabránění poranění arteria brachialis nebo nervus medianus provádějte dolů ke kosti tupou preparaci. 15

16 9 Vrtání S použitím odpovídajícího vrtáku (Ø 3,2mm pro jištění Ø 3,9mm nebo Ø 2,7mm pro Ø 3,4mm) vložte vrták do radiolucentního unašeče a zaveďte řezem ke kosti. Nakloňte unašeč tak, aby špička vrtáku byla nad otvorem jištění. Vrták by měl zcela vyplnit kruhový jisticí otvor. Za přidržování vrtáku v této poloze vrtejte skrz obě kompakty, dokud špička vrtáku neprorazí skrz posteriorní kompaktu. 10 Změření délky jištění a zavedení jištění Potřebná délka jištění jde změřit přímým odečtením kalibrovaného vrtáku nebo změřením hloubkovou sondou pro jištění ( ). Při použití hloubkové sondy přidejte k naměřené hodnotě 2mm, aby mohlo jištění proniknout posteriorní kompaktou. 16

17 Proximální jištění se provádí užitím zaváděcí rukojeti s připojeným cílicím ramenem precizně srovnaným v mediolaterální rovině. Šikmé jištění v jednom otvoru se považuje za standardní jisticí metodu při anterogradním zavádění, neboť neinterferuje s klenbou humeru a poskytuje díky silnější kortikální kosti lepší mediální zajištění. Proximální jištěni spirální čepelí viz kroky 11b - 17b. 11a Připojení cílicího ramene a zavedení kombinace trokarů Připevněte cílicí rameno pro standardní jištění ( ) na zaváděcí rukojeť. Zkontrolujte spojení rukojeti s hřebem a případně utáhněte. Podobně zkontrolujte repozici. Zaveďte dva kusy kombinace trokarů (ochranná objímka 11.0/8.0 ( ), trokar Ø 8,0mm ( )) skrz zvolený otvor v cílicím rameni, proveďte kratičký řez a zaveďte trokar ke kosti. Odstraňte trokar a zaveďte vrtákovou objímku odpovídající průměru jištění nebo vrtáku (pro jištění Ø 3,9mm použijte vrtákovou objímku 8,0/3,2 ( ), pro Ø 3,4mm vrtákovou objímku 8,0/2,7 ( )). Poznámka: Pouze nařízněte kůži a pak preparujte tupě, varujte se poranění axilárního nervu a jeho větví. 12a Vyvrtání a změření délky jištění Za použití odpovídajícího vrtáku (Ø 3,2mm pro jištění Ø 3,9mm nebo Ø 2,7mm pro Ø 3,4mm) vrtejte skrz obě kompakty, dokud špička vrtáku neprorazí skrz mediální kompaktu. Potřebná délka jištění jde změřit přímým odečtením kalibrovaného vrtáku nebo změřením hloubkovou sondou pro jištění ( ). Při použití hloubkové sondy přidejte k naměřené hodnotě 2mm, aby mohlo jištění proniknout mediální kompaktou. UHN/PHN Humerus Nailing System Proximální jištění (standardní) 17

18 13a Zavedení jištění Skrz ochrannou objímku zaveďte jisticí šrouby a utáhněte velkým šestihranným šroubovákem Ø 3,5mm ( ), aby hlava šroubu spočívala na kosti. Špička jistícího šroubu se má promítat 1-2 mm za mediální kompaktu. V případě dvojitého paralelního jištění dvěma šrouby druhý šroub zaveďte tím samým způsobem. Poznámky: Zavádění jistících šroubů skrz šikmý jisticí otvor zabraňuje zavedení druhého jisticího šroubu kolmým otvorem a tím aplikaci komprese. 14a Nasazení koncovky do hřebu Koncovka chrání vnitřní závit hřebu před prorůstáním tkání a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Koncovka je k dispozici ve čtyřech délkách (přesah o 0, 5, 10 a 15 mm) a může, je-li to nutné, být použita k prodloužení hřebu a tím umožňuje umístění jisticích otvorů do oblasti s dobrou kvalitou kosti. Utahněte koncovku šestihranným šroubovákem (pro přesah 0 mm použijte malý šestihranný šroubovák Ø 2,5 mm ( ), pro všechny ostatní velký šestihranný šroubovák Ø 3,5 mm ( )). Ujistěte se, že hřeb a koncovka jsou zcela zanořeny v hlavičce humeru, takže funkce ramene zůstávají nedotčené, i během abdukce. Proto tam, kde je to možné použijte koncovku bez nástavců. Poznámka: Při použití kompresního zařízení mějte na mysli, že báze hřebu bude lokalizována blízko povrchu hlavičky. Doporučuje se zavést hřeb hlouběji do hlavičky humeru a je-li to nezbytné doplnit přílišný odstup od povrchu odpovídající koncovkou.jakékoli přečnívání hřebu může způsobit impingement a musí mu být za každou cenu zabráněno. 15a Pooperační péče 18

19 Pooperačně aplikujte sterilní krytí z bavlny, další obvazování paže není nutné. Po odeznění anestezie zkontrolujte funkci radiálního nervu. Redonovy drainy odstraňte druhý pooperační den. Aktivní a pasivní pohyby a svalová cvičení v rameni a lokti smí začít okamžitě, ovšem rotačních pohybů proti odporu se varujte do vyléčení fraktury. 16a Rentgenové kontroly Rentgenovou kontrolu pořiďte okamžitě po operaci, další kontrolní snímky pořiďte po 2, 6 a 12 týdnech a dále v závislosti na průběhu úzdravného procesu. 19

20 UHN/PHN Humerus Nailing System Komprese (volitelná) V porovnání s femurem a tibií je humerus méně vystaven kompresivnímu namáhání, ale více vystaven namáhání rotačnímu. Proto zatímco dynamická zátěž zajistí adaptaci fragmentů u jistých druhů zlomenin femuru a tibie, mohou se u odpovídajících zlomenin diafýzy humeru objevit zdravotní potíže. Použití komprese podpoří kontrolované spojování fragmentů s uzavřením linie lomu. Komprese je proto indikována u následujících druhů zlomenin diafýzy humeru: příčné zlomeniny krátké šikmé zlomeniny Vzhledem k přidružené ztrátě délky a možným dislokacím je komprese kontraindikována u následujících typů zlomenin: spirální zlomeniny dlouhé šikmé zlomeniny podélné nestabilní zlomeniny Kompresní zařízení je primárně určeno pro retrográdní zavádění, vyžaduje dva paralelní jisticí šrouby na bázi hřebu. Při předním zavádění je zpravidla použit pouze jeden šikmý šroub. Je ovšem možné použít kompresní zařízení při antegrádním zavádění, i když je zřejmé, že pevnost kosti při paralelním zavedení šroubu bude umenšena jako výsledek minimální tloušťky kompakty a kompresní šroub méně komprimuje spongiozu v porovnání s retrográdní technikou. Aplikace komprese Našroubujte kompresní zařízení ( ) kompresním spojovacím šroubem ( ) a zaváděcí rukojetí na hřeb klíčem Ø 11,0 mm ( ). Zaveďte hřeb do dřeňového kanálu a proximálně zajistěte v kompresním otvoru. Dále zajistěte hřeb v distálním fragmentu pod kontrolou skiaskopu. Utažení ořechu na konci kompresního spojovacího šroubu posune hřeb v kompresním otvoru spolu s celým distálním fragmentem proximálním směrem. Okamžik, kdy se fragmenty setkají musí být zkontrolován pod skiaskopem se zřetelem na to, že při přiblížení fragmentu je báze hřebu nepatrně proximálně (riziko impingementu). 20

21 Pro zajištění repozice zaveďte do statického jisticího otvoru přídavný zajišťovací šroub. Pak odstraňte kompresní zařízení a na konec hřebu připojte koncovku. 21

22 Jištění spirální čepelí poskytuje mnohem větší stabilitu proximálního fragmentu v porovnání s jištěním šrouby, především v následujících případech: zlomeniny diafýzy zasahující do proximální části, kombinace zlomeniny diafýzy s ipsilaterálním subcapitální zlomeninou humeru a u pacientů s osteoporosou. POznámka: spirální čepel nelze kombinovat s UHN Ø 6,7 mm. 11b Připojení cílicího ramene a zavedení kombinace trokarů Připevněte cílicí rameno pro standardní jištění ( ) na zaváděcí rukojeť. Když začínáte proximálním jištěním, utáhněte, je-li to nezbytné, spojovací šroub.podobně zkontrolujte repozici. Skloňte zaváděcí rukojeť s cílicím ramenem zhruba 20 ventrálně v souladu s retrotorzí hlavičky humeru. Tím se spirální čepel umístí do centra hlavy humeru. Proveďte kožní řez a zaveďte tři kusy kombinace trokarů (ochranná objímka 14.0/4.5 ( ), vrtáková objímka 4,5/2,0 ( ), trokar Ø 2,0mm ( )) skrz zvolený otvor v cílicím rameni, označený Spiral Blade a zaveďte trokar ke kosti. Odstraňte trokar. Poznámka: Pouze nařízněte kůži a pak preparujte tupě, varujte se poranění axilárního nervu a jeho větví. UHN/PHN Humerus Nailing System Proximální jištění spirální čepelí 22

23 12b Změření délky spirální čepele a vyvrtání Vrtákovou objímkou 4,5/2,0 ( ) zaveďte do hlavičky humeru Kirschnerův drát Ø 2,1 mm ( ) a skiaskopem zkontrolujte definitivní umístění na přechodu mediální a dolní třetiny hlavičky humeru. Drát může být posunut až ke kompaktě opačné strany, ale neměl by perforovat do subchondrálního prostoru. Navlékněte na drát hloubkovou sondu pro spirální čepele ( ) a odečtěte délku spirální čepele na stupnici. Odstraňte vrtákovou objímku a hloubkovou sondu, Kirschnerův drát musí zůstat v kosti. Navlékněte na Kirschnerův drát dutý vrták Ø 4,5 mm pro spirální čepele ( ) a vrtejte pod kontrolou skiaskopu až ke konci. 13b Připojení spirální čepele k zavaděči Do zavaděče spirální čepele ( ) vložte spojovací šroub ( ), namontujte spirální čepel ( ) změřené délky a utáhněte spojovacím šroubem. Zkontrolujte pevnost spojení. 23

24 14b Zavedení spirální čepele Navlékněte spirální čepel a zvaděč na Kirschnerův drát, skrz cílicí rameno a dolů k laterální kompaktě. Vyrovnejte T-kliku zavaděče rovnoběžně s cílicím ramenem. Působením jemných úderů kladiva na spojovací šroub posunujte spirální čepel do cílené pozice. Tím se T-klika otočí o 90. Zkontrolujte polohu spirální čepele pod skiaskopem. Odšroubujte zaváděcí nástroje spirální čepele a odstraňte Kirschnerův drát. Je-li to nezbytné, lze stále zavést příčný jisticí šroub skrz proximální otvor (na ilustraci červeně). Odstraňte zaváděcí rukojeť. Poznámka: pro zlomeniny s odtržením velkého hrbolku (B zlomeniny) musí být tento vždy reponován a fixován. Toho lze docílit příslušným postupem nebo prodloužením kraniální incize. Hrbolek může být fixován titanovým šroubem Ø 4,0 mm nebo drátěnou smyčkou. Při této technice může být kostní steh nebo drátěná smyčka, například ukotven ve speciálním otvoru spirální čepele nebo na nejproximálnějším jisticím šroubu. 15b Zavedení koncovky do hřebu Koncovka chrání vnitřní závit hřebu před prorůstáním tkání a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Pro jištění spirální čepele se používá speciální zlatě zbarvená koncovka ( /665/666). Během zavádění se při posledních pár otáčkách objevuje zvýšený odpor, jako výsledek úpravy závitu, která brání uvolnění šroubu. Utáhněte koncovku pevně. Koncovka je k dispozici ve třech délkách (přesah o 0, 5 nebo 10 mm) a může, je-li to nutné, být použita k prodloužení hřebu a tím umožňuje umístění jisticích otvorů do oblasti s dobrou kvalitou kosti. Ujistěte se, že hřeb a koncovka jsou zcela zanořeny v hlavičce humeru a funkce ramene zůstávají nedotčené i během abdukce. Proto tam, 24

25 kde je to možné použijte koncovku bez nástavců. Poznámka: Při jištění spirální čepelí musí být koncovka ( /665/666) vždy zanořena do hřebu, jinak nebude spirální čepel správně zajištěna. 16b Pooperační péče Pooperačně aplikujte sterilní krytí z bavlny, další obvazování paže není nutné. Po odeznění anestezie zkontrolujte funkci radiálního nervu. Redonovy drainy odstraňte druhý pooperační den. Aktivní a pasivní pohyby a svalová cvičení v rameni a lokti smí začít okamžitě, ovšem rotačních pohybů proti odporu se varujte do vyléčení fraktury. 17b Rentgenové kontroly Rentgenovou kontrolu pořiďte okamžitě po operaci, další kontrolní snímky pořiďte po 2, 6 a 12 týdnech a dále v závislosti na průběhu úzdravného procesu. 25

26 UHN/PHN Humerus Nailing System PHN - antegrádní zavedení 1 Polohování pacienta Umístěte pacienta na zádech s horní polovinou těla podepřenou v úhlu 30. Podložte ramena. Operační stůl musí být v oblasti ramen radiolucentní, případně je možné odpovídající sekci stolu odstranit. Musí být možné přehlédnout humerus včetně hlavičky humeru ve dvou rovinách na skiaskopu.podepřete zlomenou paži. 2 Určení průměru hřebu I když není příliš dlouhý, zaujímá PHN obvykle relativně širokou část medulárního kanálu. PHN Ø 7,5 mm se používá jako standardní hřeb a PHN Ø 8,0 mm do osteoporotické kosti s velmi širokým medulárním kanálem.v případě pochybností zvolte průměr hřebu podle měřicího postupu užívaného pro UHN. Umístěte skiaskop pro lateromediální snímek proximálního humeru. Přidržte radiologické pravítko pro UHN ( ) souběžně nebo kolmo k humeru tak, aby čtvereček značky Nail Diameter (7.5, 9.5, odpovídá Ø 8,0 mm PHN) byl umístěn nad medulárním kanálem. Vnitřní čtvereček této značky odpovídá průměru hřebu. Vyberte hřeb takového průměru, aby přechod dřeňový kanál/kortex byl stále viditelný po stranách čtverečku. 3 Otevření medulárního kanálu V určitých případech po uzavřené repozici může být potřeba fixovat dočasně hlavičku humeru elevátorem nebo Kirschnerovým drátem. Správná poloha hlavičky je viditelná v AP projekci při největším průměru hlavičky humeru. Proveďte přední řez v oblasti akromia a rozdělte deltový sval a rotátorovou manžetu. 26

27 Dutým šídlem s T-rukojetí ( ) posuňte Kirschnerův drát do dřeňového kanálu. Zkontrolujte polohu Kirschnerova drátu pod skiaskopem v obou rovinách, frřontální a sagitální. Odšroubujte přidržovací oříšek Kirschnerova drátu a otevřte šídlem dřeňový kanál. 4 Montáž hřebu na zaváděcí rukojeť Upevněte zvolený hřeb na zaváděcí rukojeť ( ), ujistěte se, že vrchol zakřivení hřebu směřuje od zaváděcí rukojeti. Přišroubujte spojovací šroub ( ) skrz zaváděcí rukojeť do hřebu a utáhněte klíčem Ø 11 mm ( ) nebo kombinačním klíčem Ø 11 mm ( ). 5 Zavedení hřebu Zaveďte hřeb lehce rotačními pohyby zaváděcí rukojetí. Zaveďte hřeb k místu zlomeniny, zlomeninu reponujte a pokračujte dále za zlomeninu pod kontrolou skiaskopu. Proximální jištění Po zavedení hřeb zajistěte vždy nejprve proximálně. Na tomto konci musí být hřeb zanořen pod povrch hlavičky humeru tak, aby se ani po našroubování koncovky nepromítal nad hlavičku a tak nebyla spirální čepel umístěna příliš distálně. 6 Připojení cílicího ramene a zavedení kombinace trokarů Připevněte cílicí rameno pro standardní jištění ( ) na zaváděcí rukojeť. Zkontrolujte spojení rukojeti a hřebu, v případě potřeby utáhněte spojovací šroub. Podobně zkontrolujte repozici. Skloňte zaváděcí rukojeť s cílicím ramenem zhruba 20 ventrálně v souladu s retrotorzí hlavičky humeru. Tím se spirální čepel umístí do centra hlavy humeru. Proveďte kožní řez a zaveďte tři kusy kombinace trokarů (ochranná objímka 14.0/4.5 ( ), vrtáková objímka 4,5/2,0 ( ), trokar Ø 27

28 2,0mm ( )) skrz zvolený otvor v cílicím rameni, označený Spiral Blade a zaveďte trokar ke kosti. Odstraňte trokar. Poznámka: Pouze nařízněte kůži a pak preparujte tupě, varujte se poranění axilárního nervu a jeho větví. 7 Změření délky spirální čepele a vyvrtání Vrtákovou objímkoou 4,5/2,0 ( ) zaveďte do hlavičky humeru Kirschnerův drát Ø 2,1 mm ( ) a skiaskopem zkontrolujte definitivní umístění na přechodu mediální a dolní třetiny hlavičky humeru. Drát může být posunut až ke kompaktě opačné strany, ale neměl by perforovat do subchondrálního prostoru. Navlékněte na drát hloubkovou sondu pro spirální čepele ( ) a odečtěte délku spirální čepele na stupnici. Odstraňte vrtákovou objímku a hloubkovou sondu; Kirschnerův drát musí zůstat v kosti. Navlékněte na Kirschnerův drát dutý vrták Ø 4,5 mm pro spirální čepele ( ) a vrtejte pod kontrolou skiaskopu až ke konci. 8 Připojení spirální čepele k zavaděči Do zavaděče spirální čepele ( ) vložte spojovací šroub ( ), namontujte spirální čepel ( ) změřené délky a utáhněte spojovacím šroubem. Zkontrolujte pevnost spojení. 28

29 9 Zavedení spirální čepele Navlékněte spirální čepel a zvaděč na Kirschnerův drát, skrz cílicí rameno a dolů k laterální kompaktě. Vyrovnejte T-kliku zavaděče rovnoběžně s cílicím ramenem. Působením jemných úderů kladiva na spojovací šroub posunujte spirální čepel do cílené pozice. Tím se T-klika otočí o 90. Zkontrolujte polohu spirální čepele pod skiaskopem. Odšroubujte zaváděcí nástroje spirální čepele a odstraňte Kirschnerův drát. Laterální fragment kompakty může být dále zajištěn šikmým šroubem (na ilustraci červeně). Zaveďte šroub jako v krocích 10, 11 a 12. Ujistěte se, že vrták nepřišel při vrtání do kontaktu se spirální čepelí. Důležité: Šikmo zaváděný šroub by neměl být delší jak 50 mm, jinak přijde do kontaktu se spirální čepelí. Poznámka: pro zlomeniny s odtržením velkého hrbolku (B zlomeniny) musí být tento vždy reponován a fixován. Toho lze docílit příslušným postupem nebo prodloužením kraniální incize. Hrbolek může být fixován titanovým šroubem Ø 4,0 mm nebo drátěnou smyčkou. Při této technice může být kostní steh nebo drátěná smyčka, například ukotven ve speciálním otvoru spirální čepele nebo na nejproximálnějším jisticím šroubu. Distální jištění Zkontrolujte repozici a, je-li to nezbytné, komprimujte linii lomu. Distální jištění se provádí pomocí cílicího ramene pro jištění spirální čepelí ( ). 10 Zavedení kombinace trokarů Zaveďte dva kusy kombinace trokarů (ochranná objímka 11.0/8.0 ( ), trokar Ø 8,0mm ( )) skrz zvolený otvor v cílicím rameni, proveďte kratičký řez a zaveďte trokar ke kosti. Odstraňte trokar a zaveďte vrtákovou objímku 8,0/3,2 ( ). 29

30 11 Vyvrtání otvoru a určení délky jištění Za použití vrtáku Ø 3,2mm ( ) vrtejte skrz obě kompakty, dokud špička vrtáku neprorazí skrz mediální kompaktu. Potřebná délka jištění jde změřit přímým odečtením kalibrovaného vrtáku nebo změřením hloubkovou sondou pro jištění ( ). Při použití hloubkové sondy přidejte k naměřené hodnotě 2mm, aby mohlo jištění proniknout mediální kompaktou. 12 Zavedení jištění Skrz ochrannou objímku zaveďte jisticí šrouby a utáhněte velkým šestihranným šroubovákem Ø 3,5mm ( ), aby hlava šroubu spočívala na kosti. Špička jistícího šroubu se má promítat 1-2 mm za anteriorní kompaktu. Druhý šroub zaveďte tím samým způsobem. 13 Zavedení koncovky do hřebu Koncovka chrání vnitřní závit hřebu před prorůstáním tkání a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Pro jištění spirální čepele se používá speciální zlatě zbarvená koncovka ( /665/666).Během zavádění se při posledních pár otáčkách objevuje zvýšený odpor, jako výsledek úpravy závitu, která brání uvolnění šroubu. Utáhněte koncovku pevně. Koncovka je k dispozici ve třech délkách ( přesah o 0, 5 nebo 10 mm) a může, je-li to nutné, být použita k prodloužení hřebu a tím umožňuje umístění jisticích otvorů do oblasti s dobrou kvalitou kosti. Ujistěte se, že hřeb a koncovka jsou zcela zanořeny v hlavičce humeru, takže funkce ramene zůstávají nedotčené, i během abdukce. Proto tam, kde je to možné použijte koncovku bez nástavců. Po odstranění spojovacího šroubu nechte zaváděcí rukojeť na hřebu. Použitím malého 30

31 šestihranného šroubováku Ø 2,5 mm ( ) nasaďte skrz zaváděcí rukojeť koncovku 0 mm ( ) na proximální konec hřebu. Při použití koncovky s přesahem ji zaveďte přímo velkým šestihranným šroubovákem Ø3,5 mm ( ). Poznámka: Při jištění spirální čepelí musí být koncovka ( /665/666) vždy zanořena do hřebu, jinak nebude spirální čepel správně zajištěna. 14 Pooperační péče Pooperačně aplikujte sterilní krytí s bavlněnou vatou. Není vyžadována imobilizace, je-li situace stabilní (fraktury A). Fyzioterapie může začít okamžitě. Rotační cviky nemají započít před koncem třetího týdne. Třítýdenní imobilizace je indikována při fixaci velkého hrbolku nebo snížené kvalitě kosti. 15 Rentgenové kontroly Rentgenovou kontrolu pořiďte okamžitě po operaci, další kontrolní snímky pořiďte po 2, 6 a 12 týdnech a dále v závislosti na průběhu úzdravného procesu. 31

32 UHN/PHN Humerus Nailing System Odstranění implantátu Rutinní odstranění hřebu není absolutně nutné, neboť titanová slitina TAN (Ti-Al6-Nb7) nekoroduje. Zkušenosti ukazují, že zaváděcí otvor a hřeb přerostou svalkem. Pokud je ovšem žádoucí odstranění hřebu, vyžeduje formovaný svalek opatrnou disekci. 1 Odstranění koncovky a jištění šrouby nebo spirální čepelí Odstraňte přerůstající tkáň z šestibokého šlicu koncovky, jistících šroubů a vnitřního závitu spirální čepele. Koncovku s přesahem 0 mm odstraňte malým šestibokým šroubovákem Ø 2,5 mm ( ). Koncovku s přesahem 5-15 mm odstraňte velkým šestibokým šroubovákem Ø 3,5 mm ( ). Odšroubujte velkým šestibokým šroubovákem s objímkou ( ) všechna jištění kromě jednoho. V případě jištění spirální čepelí našroubujte spojovacím šroubem pro spirální čepele na spirální čepel zavaděč a vytlučte čepel kladivem. Před odstraněním zbývajícího jistícího šroubu připevněte k hřebu spojovacím šroubem ( ) (b) spojku pro extrakci UHN ( ) (a) jako prevenci rotace nebo vyklouznutí hřebu. Našroubujte zavaděč/extraktor pro UTN/CTN a UHN ( ) na spojovací šroub. 2 Odstranění hřebu Odšroubujte zbývající jistící šroub a jemnými údery kladiva ( ) hřeb vytlučte. 32

33 UHN/PHN Humerus Nailing System Studie případů 1 a Krátká šikmá zlomenina diafýzy humeru, AP a laterálně b Retrográdní zavedení UHN Ø 7,5 mm, interfragmentální komprese, statické jištění, pooperačně, AP a laterálně c Konsolidace kosti po 13 týdnech, AP a laterálně 33

34 2 a Spirální zlomenina diafýzy humeru po menším traumatu u pacienta dlouhodobě léčeného kortikoidy, široký medulární kanál, AP a laterálně b Retrográdní zavedení UHN Ø 9,5 mm, statické jištění, pooperačně, AP a laterálně c Konsolidace kosti po 16 týdnech, AP a laterálně 34

35 3 a Patologická zlomenina diafýzy humeru s metastázou z karcinomu prsu, AP b Antegrádní zavedení UHN Ø7,5 mm, proximální šikmé statické jištění, pooperačně, AP a laterálně c Situace po 6 měsících, AP a laterálně 35

36 4 a Spirální zlomenina proximální diafýzy humeru s přesahem na velký hrbolek b Ošetřeno UHN Ø7,5 mm a spirální čepelí (okamžitě po operaci) c Zhojená fraktura (5 měsíců po operaci) 36

37 5 a Subkapitální zlomenina humeru b Ošetřeno PHN a spirální čepelí (okamžitě po operaci) c Zhojená fraktura (3 měsíce po operaci) 37