Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin. Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin. Hydronefróza Akutní a chronické renální selhání

Transkript

1 Hydronefróza Akutní a chronické renální selhání Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin Koncentrační schopnost = schopnost vytvářet hyperosmolární moč = schopnost vstřebat vodu záleží na: schopnosti sběracího k. reagovat na ADH schopnosti asc. H. kličky vstřebat ionty a na osmotické stratifikaci dřeně Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin Zřeďovací schopnost = schopnost vytvářet hypoosmolární moč, schopnost vstřebat soluty záleží na: přísunu vody a solutů do asc. H. kličky nepřítomnosti ADH 1

2 Hydronefróza douhodobě progredující dysfce většinou 1 ledviny vyvolaná postupnou distenzí ledvinné pánvičky důsledek částečné obstrukce odvodu moči rel častý prenatální nález, cca 20% přetrvá Hydronefróza - etiologie Strukturální abnormity - abnormální vyústění ureterů - Vesico-ureterální reflux a) primární vrozená porucha ventilového mechanismu intramurálních ureterů b) sekundární - vrozené obstrukce pod moč. měchýřem (chlopně v urethře) Komprese ureteru vazivem, tu, abn. průběhem cév Patogeneza hydronefrózy stáza moči infekce leu v moči, pozitivní kultivace tvorba kamenů zpětný tlak poruchy tvorby moči 2

3 Patogeneza hydronefrózy Nejprve porucha medulární části ledviny útlak přilehlé obl. ischemie porucha Henleovy kličky ztráta konc. sch. ledvin tendence k polyurii operace - neb. dehydratace!! retrográdní tlak v tubulech porucha tubul. buněk necitlivost k ADH Později mech.útlak kůry ischemie - ztráta fčního parenchymu + retrográdní tlak do B. pouzdra GF selhání ledviny Hydronefróza - symptomy - asymptomatická nebo záchvatovitá tupá bolest - nauzea, zvracení - příznaky pyelonefritidy horečka, třesavka, leu v moči, pozitivní kultivace Renální selhání 3

4 Selhání ledvin = patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmínek a to při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energetickém příjmu Renální nedostatečnost (insuficience) = stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek: infekce operace nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů Selhání ledvin se může vyvinout: Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální - akutní selhání je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí - chronické selhání 4

5 Renální selhání Akutní Porucha glomerulárních fcí primárně oligurické RS Porucha tubulárních fcí primárně neoligurické RS = akutní tubulární nekróza Chronické Úbytek celých nefronů - postupná ztráta renálních fcí až k terminálnímu selhání Fce ledvin Exkrece produktů metabolismu - NH 3 - nebílkovinné dusíkaté metabolity Homeostatická fce - objem tekutin, krevní tlak - ABR - vylučování kyselin - reabsorpce HCO 3 - minerály - Na, K, P, Ca - vit D (aktivace na 1,25-dihydroxycholekalciferol) - ery - erytropoetin - dobrá fční rezerva Porucha ledvin - retence toxických metabolitů - porucha homeostázy Oligurické akutní renální selhání Oligurie ( 400 ml/den) - Anurie ( 100 ml/den) hyperhydratace Azotémie - progresivní plasmatické koncentrace N metabolitů: kreatininu (ze svalového kreatinu a fosfokreatinu) urey (BUN = blood urea nitrogen) játra z NH 3 kyseliny močové (metabolismus purinů) 5

6 Oligurické akutní renální selhání Další metabolické poruchy: Acidóza Hyperkalémie (neuplatňuje se aldosteron, nejnebezpečnější iontový problém) Hyponatrémie (diluční při nadměrném přísunu čisté vody) neb. edému mozku Hyperfosfatémie (neuplatňuje se parathormon) Diagnostika akutního renálního selhání Plazmatická hladina močoviny (BUN) a kreatininu ale! urea podceňuje GF (je reabsorbována) x kreatinin přeceňuje GF (je secernován) + je rel málo senzitivní - změna se projeví až při poklesu GF na 50% lepší je poměr urey ke kreatininu prerenální selh. - zvýšení Index renálního selhání = Na (moč) x Kr (Plasma) Kr (moč) <1 prerenální ARS >1 postrenální ARS nebo ATN Oligurické renální selhání Etiologie: prerenální intrarenální postrenální 6

7 Prerenální příčiny oligurického renálního selhání Hypovolémie krvácení dehydratace velká ztráta tekutin GIT popáleniny Srdeční selhání a kardiogenní šok aktivace sympatiku snížení perfůze ledvin GF Snížená renální perfúze vlivem vasoaktivních mediátorů, léků Hepato-renální sy Hepato-renální sy = komplikace pokročilé jaterní choroby = progresivní oligurie + renální selhání patogeneza je nejasná žádné histologické známky ledvinných poruch narušení ledv. fcí je reversibilní (upraví-li se jat. fce) - přesto 90% úmrtnost Hypotézy povšechná periferní vazodilatace + renální vazokonstrikce změna spektra vazoaktivních látek Hepato-renální sy (HRS) = komplikace pokročilé jaterní choroby, hl. cirhózy s portální Hzí = progresivní oligurie + renální selhání žádné histologické známky ledvinných poruch narušení ledv. fcí je reverzibilní (upraví-li se jat. fce) - přesto 90% úmrtnost 7

8 Patogeneza HRS patogeneza je nejasná Hypotéza Portální Hze shear stres ve splanchnické oblasti aktivace enos a produkce NO výrazná vazodilatace ve splanchnické obl. hypotenze Ascites (výsledek port. Hze a hypoproteinémie) hypotenze Hypotenze aktivace sympatiku, RAAS, ADH renální vazokonstrikce (zbytek splanchniku stále vd) Patogeneza HRS jaterní cirhóza portální Hze zvýšení splanchnického intravaskulárního tlaku + hypoalbuminémie splanchnická vazodilatace otevření AV spojek ascítés hypovolémie aktivace RAAS, sympatiku a ADH renální vazokonstrikce HRS Patogeneza prerenální azotémie 1) perfůze ledvin GFR oligurie nejprve s normálními tubulárními fcemi normální reabsorpce vody, Na Krátkodobá hypotenze jen oligurie = reversibilní 2) Protrahovaná hypotenze ischémie tubul. epiteliálních bb (nejzranitelnější) ATN 8

9 Intrarenální příčiny oligurického renálního selhání Akutní onemocnění glomerulu - akutní GN - akutní vaskulitis permeabilita glom. membrány GF Intratubulární obstrukce - hemoglobinurie - myoglobinurie - myelom lehké řetězce tlaku v tubulech tlaku v B. prostoru GF Postrenální porucha Etiologie - kameny, tu močového měchýře, zbytnělá prostata základ = obstrukce toku moče zpětný tlak - přenos do tubulů, pak do B. pouzdra GF zároveň tlak moči v pánvičce komprese tkáně ischemie Henleovy kličky porucha koncentrační sch. Odstranění obstrukce - GF návrat k normě, narušená konc. sch. tubulů přetrvává polyurie (= post-obstrukční diuréza) - neb. dehydratace! Akutní tubulární nekróza (ATN) = akutní porucha tubulárních fcí vedoucí k akutnímu selhání ledvin 1) ischémie septický šok a jiné typy šoku těžká hypotenze (delší než 30 min) 2) expozice nefrotoxickým ll. aminoglykosidová ATB amfotericin léky proti rejekci transplantátu otravy (rtuť, olovo, arsén, herbicidy, pesticidy) 9

10 Patogeneza ATN nekróza tubulárních buněk ztráta schopnosti koncentrace a acidifikace polyurie + acidóza postupně rozvoj oligurie Důvody pro oligurii: vazokonstrikce polyurie dehydratace RAAS endoteliální dysfce - NO, endotelin ischemie naruší fci akt. přenašeče Na v asc. r. H. k. víc Na k m. densa (simuluje to stav GF) tubulární obstrukce (odloupané ep. bb) tlaku v tubulech tlaku v B pouzdře GF Akutní renální selhání - fáze: 1) rychle progredující GF - klin. převažuje základní onemocnění - trvá několik hodin až dnů 2) plně rozvinutá renální insuficience - oligurie (pod 500 ml/den) - anurie (pod 100 ml/den) rozvrat vnitřního prostředí azotemie, K +, hyperhydratace (Hze, edémy), metabolická acidóza Kussmaulovo dýchání Akutní renální selhání - fáze: 3) diuretická fáze po zvládnutí oligurie (na podkladě ATN nebo prerenální) poškození tubulárních fcí koncentrační schopnost ledvin polyurie 4) rekonvalescence - trvá cca 1 rok s nejasným výsledkem 10

11 Terapie akutního renálního selhání Restrikce příjmu tekutin na objem skutečně vyloučený Restrikce všeho, co se vylučuje ledvinami (např. digoxin) Podávání inzulínu s glukózou - kalémii (jen do K<6,5 mmol/l) Indikace k dialýze oligurie nebo anurie delší než 3 dny manifestní urémie plasmatický BUN 30 mmol/l, kreatinin 700 mol/l hyperkalémie 6.5 mmol/l Hyperkalémie - symptomy kosterní sv. - slabost, snížená sval. síla, křeče, někdy až sv. paralýza KVS - extrasystoly, pausy, bradykardie až zástava srdce v diastole! + další nespecifické příznaky - únava, nausea, zvracení, průjem snížené šlachové reflexy Možné komplikace hemodialýzy anafylaxe (alergie na látky v přístroji) nízký TK odstranění příliš velkého mn tekutiny vzduchová embolie vzduch, který se v přístroji dostane do krve krvácení do střev, mozku (heparin užívaný proti srážení krve v přístroji) 11

12 Možné komplikace hemodialýzy "dissequilibrium syndrome" příliš rychlé změny v koncentraci iontů (urea) v plazmě mohou vést až k mozkovému edému otrava hliníkem - encefalopatie (v případě vysokého obsahu Al v dialysátu) Chronická renální insuficience chronická redukce nefronů Rychlejší (kratší) průtok tubuly - reabsorpce solutů endogenní osm. diuréza ztráta koncentrační schopnosti Příčiny chronického renálního selhání Chronická GN, chronická pyelonefritis Obstrukce močového traktu, hydronefróza Vrozené abnormity ledvin - polycystická choroba - Alportův sy chybění kolagenu typu IV ztluštění BM Hze - nefroskleróza Diabetes mellitus - glomeruloskleróza Autoimunní choroby - např. SLE 12

13 Vývoj chronického renálního selhání 1) snížená fční rezerva ledvin (GF = cca 50%) Většinou asymptomatická, BUN + Kr normální ale malá fční rezerva - infekce, obstrukce, dehydratace známky selhání 2) Renální insufience (GF = 20 50%) První známky, když funguje už jen asi 30-20% nefronů nejprve spíš polyurie, nokturie (výsledek hyperfiltrace) pak s poklesem fčních nefronů retence tekutin, otoky, známky urémie 3) Renální selhání (GF< 20%) plně rozvinutá urémie 4) Terminální stádium (GF < 5%) CHRI exkrece K hyperk exkrece Na, vody zprvu polyurie později retence tekutin eliminace N metabolitů urémie erytropoetin anémie ABR acidóza kostní pufr produkce vit D exkrece P hyperp hypoca hyperpth kožní Hze změny otoky GIT změny neurol změny osteodystrofie Urémie = klinický sy - součást renálního selhání = vyvolán akumulací toxických N metabolitů v krvi Teplota, únava, svalová slabost Pachuť v ústech, anorexie, nausea Poruchy CNS = uremická encefalopatie + propustnost hematoencefalické bariéry zmatenost, poruchy vědomí až event. kóma Změny barvy kůže (žluto-hnědá) a event. bělavý poprašek močoviny Uremický pruritus 13

14 CHRI Na v plazmě může být norm. - exkrece Na ve zbývajících nefronech může být (nedostatečná exkrece) může být = sůl ztrácející nefropatie (hl. u CHRI na podkladě hydronefrózy, pyelonefritis) = neb. dehydratace při restrikci Na v potravě!! K v plazmě při CHRI se kompenzačně exkrece hladina často normální, kriticky se v term. stadiu CHRI Ca mírná CHRI - PTH plazm. Ca těžká CHRI hypoca hyperp P x Ca v plazmě = konstantní + vývoj rezistence skeletu na PTH P mírná CHRI - plazm P nebo normální - díky PTH těžká CHRI - plazm P CHRI - ABR Mírná CHRI - produkce čpavku v tubulech - H + exkrece (jako NH 4 ) H + v ECT konsumpci bikarbonátů Závažná CHRI - metabolická acidóza pokles HCO 3 H + je pufrováno hydroxyapatitem kostí - snaha udržet HCO 3 ale je to na úkor rozpouštění kostních minerálů 14

15 Renální osteodystrofie Produkce kalcitriolu (akt. f. D vit) vstřebávání Ca ve střevech hypoca produkce PTH normální hladiny P a Ca, dokud GFR < 25%, ale osteomalácie kvůli vyplavení Ca z kostí GF PTH se už v ledvinách neuplatňuje, ale v kostech ano vyplavení Ca z kostí Metabolická acidóza kost jako pufr rozpad hydroxyapatitu vyplavení Ca z kostí Další změny u CHRI Endokrinní dysfce Anémie - erythropoetin Hyperpathyreoidism KVS - Hze (retence tekutin) - Pericarditis - rel. častá Respirační systém - pleuritis - edém Neurologické, GIT a kožní zm. viz urémie Hyperurikémie Dna Poruchy imunity (víc buněčné) - zvýšená náchylnost k infekcím Terapie CHRI Dieta s nízkým obsahem proteinů Restrikce Na je nutná jen při Hzi Prevence hyperfosfatémie, léčba anémie Event. dialýza 15

16 Urolitiáza = přítomnost močových kamenů ve vývodních cestách ledvinných (nefro-, uretero-, urocysto-, urethro-) 1 2 % populace příčiny: - koncentrace kamenotvorné látky poruchy metabolismu, relativně koncentrace z chronické dehydratace - ph moče: kyselé ph vede k vypadávání z roztoku kyselých kamenotvorných látek - městnání moče - krystalizační jádra - bakterie, nekrotické buňky, cizí tělesa Urolithiáza typy (vzhled a obsah): oxalátové - 3 / 4 případů fosfátové - odlitky- při alkalické moči urátové - při kyselé moči bikarbonátové - bělavé, dosti tvrdé cystinové, xanthinové - vzácné klinika: retence moče dekubity sliznice uchycení infekce eroze sliznice hematuria renální kolika při průchodu dutým systémem Literatura KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, s. NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů část 2. Praha, 2000, 349s. HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s. 16

17 Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové kubova@lfhk.cuni.cz 17