Atriální fibrilace perioperačně

Transkript

1 Atriální fibrilace perioperačně Martin Balík KARIM 1 LF UK a VFN, Praha Deklaruji, že nemám střet zájmů Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Diastolická dysfunkce: relaxace, compliance, plnicí tlaky - Téměř 50% srdečních selhání je se zachovanou EFLV (Saleh M, Intensive Care Med 2012) - Musí být vyhodnocena se změnami preload a afterload - LA velikost a objem, LV stěna - Srdeční frekvence a na rytmu závislé proměnné - Transmitral PW Doppler - Pulmonary vein PW Doppler - Color M-mode mitral inflow (Vp) - Mitral annular TDI - Strain rate imaging Causes and contributing factors 1. Stiff Myocardium 2. RV / PHT 3. Constraint 4. Pericardial Effusion 5. Lung 6. Effusion 7. Large abdomen 2

3 Diastolická funkce a SV arytmie: ztráta 10-40% plnění LK v diastole, alterace ventrik. funkce - Stupeň zhoršení (relaxation disorder pseudonormal restrictive filling) ve vztahu k prognoze (Poelaert J, Intensive Care Med 1997) Norm al E A DT E D T A E D T A S D S D S D

4 - Arytmie jako nejčastější příčina diastolického srdečního selhání - 11 studií v metaanalýze: Incidence nově vzniklé AF je - 8% (0-14%) v sepsi - 10% (4-23%) severe sepsis - 23% (6-46%) v sept šoku - general ICU population % (age dep.) % perioperačně 4

5 Perioperační AF - Stresová zátěž, tonus sympatiku - Alterace preload - Síňový oxygenační deficit - Změny elektrolytů - Zánět - Preexistující substrát - Prodloužený LOS - Zvýšená návaznost na komplikace - Zvýšená mortalita - Zvýšená CV mortalita - Riziko CMP 5

6 Rhythm control or rate control? - U hemodynamicky stabilních bez zn diastolického selhání? - U kardiotorakálních pacientů? - U septických pacientů? - U pacientů v septickém šoku? Ztráta síňového příspěvku plnění komor u 6-21% na ICU - asociuje s 2-5x zvýšenou mortalitou! 6

7 Echocardiography in arrhythmia TTE as first choice: LV size, contractility? LVEDP, preload catecholamines? Valves: MS, MR, AS sig.? Dilated LA? Spont. echocontrast? Rhythm or rate control? Electric cardioversion? >48h?: TEE Predictors of cardioversion transmitral A wave 6h after Anticoagulation setting

8 Velikost LS jednoduchý 2D parametr diast. fce 2D rozměr v PLAX nebo A4C < mm Normální < 35 ml/m 2 BSA Cut off ml/m 2 BSA pro elevované LVEDP = diastolická dysfunkce V endsystole v (A4C + A2C)/2 = biplanar Nagueh SF, et al: Eur J Echocardiography 2009, 10: Recommendations for cardiac chamber quantifications: EHJ 2015; 16:

9 Preload a objem LS vliv na udržení sinus rytmu - Vzestup LAVi + 1 ml/m2 BSA..+21% riziko návratu AF (OR 1.21, CI , p<0.001) Marchese P, et al: Eur J Echocardiogr U dilatované LS s LAVi>34 ml/m2 spíše vliv LAP - Nejlépe predikuje septální E/E >11 - Plus chronicita anamn (90 dní ) 9

10 Optimizing preload is crucial for maintenance of sinus rhythm!!! SV Normal Failure - Preload - HR and optimal cardiostimulation - Afterload - Valve competence LVEDV

11 72% volumexpansion with positive effect 45% intensivists have no clear parameters to guide volume challenge 30% indicate according to static parameters of preload 25% indicate according to dynamic parameters incl. echocardiography CVP pos. predictive value of 47% (61% in low SVI), OUC 0.56 PAWP pos. predictive value of 54% (69% in low SVI) (Osman D, et al: Crit Care Med 2007, Marik PE: Crit Care Med 2013)

12 EGDT: Delivering oxygen to periphery at the cost of increased myocardial oxygen consumption (?) Pearse R, et al: Crit Care 2005 Dellinger R, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2004 and 2013 Age in ICU years Prevalence of hypertension IHD>37% (Framingham study) DO 2 endpoints: DO 2 I > 600 ml/min.m 2 ScvSO 2 > 70% Inappropriate dobutamine Pressure endpoints (MAP > 65 mmhg) do not work in 45% implication also for coronary perfusion pressure 12

13 EGDT: Problémy s preload a srdeční frekvencí Surviving Sepsis Guidelines: Crit Care Med Metaanalysis of EGDT shows ZERO IMPACT on MORTALITY, x higher use of dobutamine, red-cell transfusions (SE!). Gu WJ et al: Crit Care ARISE (ANZICS CCgroup): NEJM 2014: 51 centers, 1600 pts: Fluid (1964±1415 ml vs. 1713±1401 ml), vasopressor (66.6% vs. 57.8%), red-cell transfusions (13.6% vs. 7.0%), dobutamine (15.4% vs. 2.6%) (P<0.001 for all comparisons). NO EFFECT on MORTALITY! - EGDT preload assessment: 67% fluid overload 1.d, 48% 3.d, OR 1.92 FOR INCREASE OF MORTALITY. Kelm DJ, Shock

14 Echo a nastavení antikoagulace na ICU Roční riziko centrální embolizace ve vztahu k velikosti LA a funkci LV AF + normal echocardiogram 1 5 AF + LA > 25 mm/m risk(%) AF + global LV dysfunction 12 6 AF + LA > 25 mm/m 2 + moderate/severe LV dysf Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Ann Intern Med 1992 Aiyrala S, et al: JASE 2011; 24(5): Moderate to severe MR may reduce risk of thrombus formation in dilated LA (Nakagami H: Am Heart J 1998; 136: )

15 Amiodarone (ibutilide a dronedarone) - III třída (V-W) antiarytmik - Nejméně kardiodepresivní - Vazodilatace s možným poklesem MAP (x ibutilid) - Efekt cca 80% u nově vzniklé AF - pomalý nástup vs 1c class - Synergismus s MgSO4 i.v. - Toxický již při několikadenním podávání - Long QTc - Plicní toxicita (3 dny!) - Thyroidální krize - Hepatotoxicita Synonymem antiarytmika na ICU se stala nejtoxictější dostupná medikace! 15

16 Propafenon (a flecainid) - Účinné a rychlé antiarytmikum (1-2h - KI těžká systolická dysfunkce LK - KI převodní poruchy anamnesticky > AV blok Ist. - Monitoring PQ - Cave interakce u ARF a jaterní dysfunkce - Zavržen u ICU pacientů pro reportované fatální kazuistiky dose related toxicity ( antidotum bikarbonát) 16

17 Máme se bát na ICU toxicity propafenonu (1c)? - CAST trial pacienti s ICHS exponovaní 1c class vs placebo - 1c class s vyšší mortalitou - Zahrnuti jak pacienti s EF_LV nad 30% i nižší - Kardiologičtí ambulanti follow up 10 měsíců - Studie není aplikovatelná pro podmínky ICU v roce 2016!!! 17

18 - 6 studií amiodarone vs placebo a 6 studií 1c class vs placebo - Propafenon nejúčinnější v 1-2h, stejně ve 24h jako amiodarone 18

19 LOS and ICU mortality Parameter G1: Amiodarone (N=142) G2: Propafenone (N=78) G3: Betablocker (metoprolol, N=14) LOS [days] 1 9 (6-15) 15 (8-23) 8 (8-13) Comparisons G1 vs G2: p=0.002 G1 vs G3: ns G2 vs G3: p=0.08 LOS [days] without dead 11.5 (7-17.5) 13 (8-23) 8 (7-11.5) ns pts 1 LOS(A-on) [days] 1 8 (4-13) 10 (5-18) 7 (6-10) G1 vs G2: p=0.005 G1 vs G3: ns G2 vs G3: p=0.08 LOS(A-on) [days] without 9 (6-15) 10 (4-21) 7 (6-11) ns dead pts 1 ICU mortality 40.4% 30.4% 21.4% ns 28-day mortality 49.6% 39.5% 21.4% ns 19

20 12 months outcome - Long term survival of the propafenone Group 2 similar to long term survival of the metoprolol Group 3. - Unadjusted hazard long term mortality ration amiodarone vs propafenone: 1.76 (1.06; 2.3), p=

21 12 Month survival (Cox regression) unadjusted (univariate) adjusted (multivariate) Parameter HR 95%CI P HR 95%CI p Amiodarone vs propafenone 1.76 (1.06;2.3) (1.04;2.4) 0.03 Standardized age (SD=11 yrs) 1.51 (1.24;1.85) < (1.28;2.07) <0.001 Standardized NAD (SD=0,4 ug/kg/min) 1.51 (1.26;1.8) < (0.95;1.46) Standardized SOFA (SD=4) 1.76 (1.43;2.16) < (1.35;2.26) <0.001 Standardized APACHE (SD=11) 1.31 (1.1;1.56) <0.001 CRRT (yes vs no) 2.32 (1.61;3.34) < (1.02;2.53) Propafenone mortality lower than amiodarone in univariate and in multivariate analysis. - Dosage of noradrenaline not related to 12 month mortality when adjusted for co-variates. - Adjusted 12 months survival: HR amiodarone vs propafenone 1.58 (1.04; 2.4), p=

22 Outcome analysis: SR vs arrhythmia? Cardioverted ICU mortality 33.5%, 28-day mortality 43.6% Chronic AF ICU mortality 38.2% (ns) 28-day mortality 41.1% (ns) Acute SV arrhythmia ICU mortality 48.3% (p=0.129) 28-day mortality 55.2% (p=0.252) Multivariate analysis: 12 month HR cardioversion versus acute arrhythmia: HR 0.67, p=

23 Betablockers in perioperative care Multicentric studies and metaanalysis until 2012: ACC/AHA, ESC guidelines Peroral agents with longer T 1/2 : Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Propranolol DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography) I-II-III-IV-V trials Devereaux PJ, et al: BMJ 2005: 22 trials, 2437 pts, benefit only in a composite endpoint of cardiovasc. mortality+nonfatal.mi+ca. Risk of bradycardia and hypotension Juul AB, et al: BMJ 2006: The Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity (DIPOM) trial no benefit of metoprolol Yang H, et al: MaVS study. Am Heart J 2006: 5 days metoprolol- no effect POISE trial. Lancet 2008: 17% decrease of a composite endpoint of mortality+mi+ca at 30 days. 33% mortality increase and twofold risk of stroke

24 Perioperační betablokátory v roce 2016 DECREASE IV, DECREASE-V retracted, DECREASE II-III under scrutiny Elimination of DECREASE group: 27% increase mortality in newly administered perioperative betablockers (Bourri S, et al: Meta-analysis of secure trials. Heart 2013) 2014: What is left for sure : Do not omit in HT, HF, IHD or arrhythmias IHD and MI risk: individual, preoperative testing Beta-1-selective blockers not contraindicated in claudications or COPD Titrate according to haemodynamic stability: Esmolol, Landiolol

25 Digoxin - Ideální pro chronickou deblok. AF - Nástup 5-20 min - Digitalizace 0,75-1,0 mg i.v na ideální komor odpověď (NE hladinu!) - Aditivní antiarytmikum u těžké syst dysfunkce a nedost. efektu amiodarone + Mg - S omezením u renální dysfunkce terap index - Bez vlivu na mortalitu, snižuje frekvenci hospitalizací 25

26 Vernakalant - Limitace pro ambulanty s recivující SV arytmií (AF) - Teoreticky nejrychlejší farm kardioverze (10 min ) - NE u strukturálních poruch myokardu - 3mg/kg bolus (10 min) plus opakovat ev. 2 mg/kg - 53% kardioverze do 6h u kardiochir. pacientů - 34% s mírným poklesem MAP po aplikaci - vazodilatace - Cena léku 26

27 27

28 28

29 Závěry pro ICU praxi - Perioperační stavy s vyšším výskytem SV arytmií (kardiochir ) - Medián ICU populace let, diastolická dysfunkce (HT) Cílem je udržení sinus rytmu a diastolického plnění LK - Rate control pouze u chronické AF, nebo při neudržitelnosti sinus rytmu na vysokých dávkách vasopresorů Elektrická kardioverze (biphasic/monophasic) u nestabilních a absenci KI Echokardiografie esenciální pro určení léčby - Ic class (propafenon) jako lék první volby plus Mg 2+, K + substituce - III class (amiodarone) u kontraindikací propafenon - II class (betablokátory) u hypertenze 29

30 Děkuji za pozornost! U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: martin.balik@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2