HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE PhDr. Lada Cetlová, PhD. Mgr. Lenka Drahošová Mgr. Irena Točíková 2012

2 Recenzovali: PhDr. Marcela Babická Mgr. Jitka Dejmková Mgr. Vlasta Dvořáková doc. PhDr. Jaroslav Stančiak, PhD., MPH Za jazykovou a věcnou správnost obsahu díla odpovídá autor. Text neprošel jazykovou ani redakční úpravou. Lada Cetlová, Lenka Drahošová, Irena Točíková, 2012 ISBN

3 Úvodní slovo Ošetřovatelská dokumentace spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který je dokladem o léčebné a ošetřovatelské péči u konkrétního pacienta. Jde o systematické zaznamenávání plánované péče. Sestry a ostatní pracovníci nelékařských profesí pozorováním pacienta a rozhovorem s pacientem nebo jeho rodinou získávají aktuální informace, které jsou nezbytné pro zahájení ošetřovatelské péče (sestavení plánu ošetřovatelské péče). Ošetřovatelská anamnéza včetně ošetřovatelského screeningu je odebírána podle stavu pacienta. Screening je jednou z metod sloužících k vyhledávání osob s asymptomatickým průběhem nemoci nebo preklinickými formami nemocí pomocí jednoduchého, rychlého testu. Stanovení diagnózy vyžaduje pečlivé opakování testu nebo další testy a procedury. Dále se vyžaduje, aby se osoby, které testem prošly a byla u nich detekována patologie, podrobily i lékařskému vyšetření. Autorky, které Vám předkládají,,hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese, si uvědomují, že obsah skript není vyčerpávající. Čtenáři budou znát jen malou část z hodnotících a měřících škál, ale mohou v případě zájmu na tomto základu stavět při svém dalším zdokonalování v této oblasti. Autorky předkládají skripta v dobré víře, že poslouží jako průvodce při sestavování ošetřovatelských diagnóz. Poděkování patří vedení Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o. a zdravotníkům chirurgického oddělení této nemocnice za poskytnutí odborných materiálů. Autorky 1

4 Obsah ABC - hodnocení vědomí... 5 Apgar skóre... 6 Barthelův test základních všedních činností... 7 Modifikované Barthelovo skóre... 8 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese... 9 Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Bolest bederní páteře Bristolská škála typů stolice Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ) Downes score Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu Fototyp - rozdělení Funkční klasifikace podle NYHA Glasgow Coma Scale Hodnocení hmotnosti klienta Hodnocení infekce v ráně Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové Hodnocení rizika vzniku dekubitů Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina Index tělesné hmotnosti (BMI) Ischemické skóre podle Hachinského Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI Klinická klasifikace chronické venózní insuficience Kritéria hodnocení tíže toxicity Kritéria pro hodnocení flebitidy Mapa bolesti Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické ischemické choroby dolních končetin Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale

5 Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II) Riziko pádu pacienta / klienta Riziko hluboké žilní trombózy Riziko plicní embolie Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti Sledování projevů bolesti u dítěte Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové Stupně popálenin Stupnice hodnocení psychického zdraví Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů Test instrumentálních všedních činností Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE) Test ošetřovatelské zátěže Test pečovatelské zátěže TNM klasifikace Vývojová stádia dle Eriksona Základní nutriční screening Ošetřovatelská anamnéza - I. část Ošetřovatelská anamnéza II. část Ošetřovatelský screening - I. část Ošetřovatelský screening - II. část Plán ošetřovatelské péče - I. část Plán ošetřovatelské péče II. část Hodnocení ošetřovatelské péče Denní záznam - Jednotka intenzivní péče Kazuistika pacienta na chirurgickém oddělení Kazuistika komplexní ošetřovatelské péče pacienta se stafylokokovou gonitidou Kazuistika pacienta na interním oddělení Kazuistika pacientky na gynekologickém oddělení

6 Kazuistika pacienta na urologickém oddělení Seznam použité literatury

7 ABC - hodnocení vědomí A - 0 Norma A - D Průchozí syndrom A S poraněným lze slovně komunikovat A - 1 Zkalené vědomí A - 2 Spavý A - 3 Spavý B - 1 Cílený obranný pohyb B - 2 Necílený obranný pohyb B Poraněný reaguje jen na bolestivý podnět B - 3 Tonicko - klonické křeče B - 4 I na dotyk křeče C Kóma, vyhasínající reflexní činnost 5

8 Apgar skóre Skóre podle Apgarové se používá k posouzení poporodní adaptace novorozenců. Bylo vytvořeno k rychlému hodnocení fyziologických funkcí novorozence a zhodnocení nutnosti další lékařské péče. Skóre bylo navrženo v roce 1952 anestezioložkou Virginií Apgarovou. Pro lepší zapamatování se někdy používá i akronym Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration. Skóre dle Apgarové se obvykle hodnotí v 1. a 5. minutě po porodu a posuzuje se celkem 5 faktorů, které jsou uvedeny (včetně bodového hodnocení) v následující tabulce. Maximální součet bodů je 10, normální hodnota v 1. minutě je 8 a více bodů. Body Akce srdeční žádná <100/minut >100/minut nepravidelné, pomalé, pravidelné, případně Dýchání nedýchá případně lapání po dechu s křikem normální tonus, flexe těžká hypotonie, snížený tonus, ale určitý stupeň Svalový tonus končetin a aktivní extenze končetin flexe končetin přítomen pohyb Barva kůže Reakce na podráždění celková cyanóza nebo bledost žádná akrocyanóza chabá, grimasa růžová obranný pohyb, případně křik Klinický stav Apgar skóre Normální novorozenec 8-10 Nutná krátkodobá lékařská pomoc 7-4 Nutná léčba 2-3 Mrtvý novorozenec 0-1 6

9 Barthelův test základních všedních činností ADL - activity daily living Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. Najedení, napití 2. Oblékání 3. Koupání 4. Osobní hygiena 5. Kontinence moči 6. Kontinence stolice 7. Použití WC 8. Přesun lůžko-židle 9. Chůze po rovině 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 Samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Inkontinentní 0 Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Samostatně bez pomoci 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 5 Neprovede 0 Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Hodnocení stupně závislosti Hodnocení Závislost Body Vysoce závislý 0 40 bodů Závislost středního stupně bodů Lehká závislost bodů Nezávislý bodů 7

10 Modifikované Barthelovo skóre Oblast Neschopen vykonávat Pokouší se s nejistotou vykonávat Vyžaduje mírnou pomoc Vyžaduje minimální pomoc Plně nezávislý Osobní hygiena Koupel Stravování Toaleta Chůze do schodů Odívání se Kontrola defekace Kontrola mikce Pohyb (na invalidním vozíku) 0 (0) 3 (1) 8 (3) 12 (4) 15 (5) Převoz na sedačce Poznámka Maximum: 100 bodů 8

11 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese 1. Nálada 2. Pesimismus 3. Pocit neúspěchu 4. Neuspokojení z činnosti 5. Vina 6. Nenávist k sobě samému 7. Myšlenky na sebevraždu 8. Sociální izolace 0 Nemám smutnou náladu 1 Cítím se poněkud posmutnělý, sklíčený 2 Jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat 3 Jsem tak smutný nebo nešťastný, že už to nemohu snést 0 Do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně 1 Poněkud se obávám budoucnosti 2 Vidím, že se už nemám na co těšit 3 Vidím, že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit 0 Nemám pocit nějakého životního neúspěchu 1 Mám pocit, že jsem měl v životě více smůly a neúspěchu než obvykle lidé mívají 2 Podívám-li se zpět na svůj život, vidím, že je to jen řada neúspěchů 3 Vidím, že jsem jako člověk (otec, manžel apod.) v životě zcela zklamal 0 Nejsem nijak zvlášť nespokojený 1 Nemám z věcí takové potěšení, jako jsem míval 2 Už mne netěší skoro vůbec nic 3 Ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mně sebemenší potěšení 0 Necítím se nijak provinile 1 Občas cítím, že jsem méněcenný, horší než ostatní 2 Mám trvalý pocit viny 3 Ovládá mne pocit, že jsem zcela bezcenný, zlý, provinilý člověk 0 Necítím se zklamán sám sebou 1 Zklamal jsem se sám v sobě 2 Jsem dost znechucen sám sebou 3 Nenávidím se 0 Vůbec mi nepřijde na mysl, že bych si měl něco udělat 1 Mám někdy pocit, že by bylo lépe nežít 2 Často přemýšlím, jak spáchat sebevraždu 3 Kdybych měl příležitost, tak bych si vzal život 0 Neztratil jsem zájem o lidi a okolí 1 Mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve 2 Ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní 3 Ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít 9

12 9. Nerozhodnost 10. Vlastní vzhled 11. Potíže při práci 12. Únavnost 13. Nechutenství 0 Dokážu se rozhodnout v běžných situacích 1 Někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí 2 Rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže 3 Vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout 0 Vypadám stejně jako dříve 1 Mám starosti, že vyhlížím staře nebo neatraktivně 2 Mám pocit, že se můj zevnějšek trvale zhoršil, takže vypadám dosti nepěkně 3 Mám pocit, že vypadám hnusně až odpudivě 0 Práce mi jde od ruky jako dříve 1 Musím se nutit, když chci něco dělat 2 Dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal 3 Nejsem schopen jakékoliv práce 0 Necítím se více unaven než obvykle 1 Unavím se snáze než dříve 2 Všechno mne unavuje 3 Únava mne zabraňuje cokoli udělat 0 Mám svou obvyklou chuť k jídlu 1 Nemám takovou chuť k jídlu, jak jsem míval 2 Mnohem hůře mi teď chutná jíst 3 Zcela jsem ztratil chuť k jídlu Hodnocení Hodnocení 0-8 eventuálně 9 Norma 9-24 Lehká až střední deprese 25 a více Těžká deprese 10

13 Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochota spolupracovat Současné plicní onemocnění Prodělané plicní onemocnění Porucha imunity Protracheální manipulace Kuřák/pasivní kuřák Bolest Porucha polykání Omezení pohybu Povolání ohrožující plíce Intubační narkóza/respirátor Ochoten kontinuálně spolupracovat 0 Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Nemá žádné 0 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Neprodělal žádné 0 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1 V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění 2 s těžkým průběhem Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Není 0 Lehké oslabení imunity, které nesouvisí s generalizovanou 1 infekcí Výraznější porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3 Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0 Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci 2 Intenzivní kuřák 3 Nemá 0 Lehké trvalá bolest 1 Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2 Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Žádné 0 Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle 2 Úplné omezení pohybu, pouze na lůžku 3 Nevykonává takové povolání 0 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny 2 Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3 11

14 Stav vědomí Hloubka dechu Dechová frekvence Léky tlumící dýchání Při vědomí 0 Somnolence 1 Sopor 2 Koma 3 Dýchá bez námahy 0 Dýchá namáhavě 1 Těžká dušnost dechů za minutu 0 Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické, hluboké nebo povrchní dýchání / 3 střídání tachypnoe a bradypnoe Žádné nedostává 0 Občas dostává léky tlumící dýchání 1 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin, 3 barbituráty Hodnocení Bodové vyhodnocení 0-6 Není ohrožen 7-15 Ohrožen Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Zápis Datum Celkem bodů Podpis sestry 12

15 Bolest bederní páteře Intenzita bolesti Běžná osobní péče Zvedání Chůze Sezení Stání Spaní Toleruji bolest bez použití léků proti bolesti Velká bolest, ale zvládám to bez léků proti bolesti S léky proti bolesti mám úplnou úlevu od bolesti S léky proti bolesti mám částečnou úlevu od bolesti S léky proti bolesti mám velmi malou úlevu od bolesti Léky proti bolesti nemají na bolest žádný vliv a já je neužívám Postarám se o sebe bez bolesti Postarám se o sebe, ale mám při tom bolesti Při osobní péči mám bolesti a jsem pomalý a opatrný Potřebuji pomoc, ale většinu své osobní péče zvládám sám Denně potřebuji pomoc s osobní péčí Neobléknu se, umyji se s obtížemi a zůstávám na lůžku Zvedám těžké předměty bez další bolesti Zvedám těžké předměty, což mi způsobuje bolest Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty z podlahy; mohu je ale zvedat, jsou-li vhodně umístěny (např. na stole) Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty; mohu ale zdvihat středně těžké předměty jsou-li vhodně umístěny Mohu zvednout pouze velmi lehké předměty Nemohu zdvihat ani nést vůbec nic Bolest mě neomezuje v chůzi na žádnou vzdálenost Bolest mě omezuje ujít více jak 1,5 km Bolest mě omezuje ujít více jak 800 metrů Bolest mě omezuje ujít více jak 400 metrů Chodit mohu pouze s dopomocí berlí nebo hole Většinu doby jsem na lůžku, na toaletu se musím 'doplazit' Mohu sedět na jakékoliv židli, jak dlouho chci Mohu sedět pouze ve své oblíbené židli, jak dlouho chci Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 1 hodinu Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 30 minut Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 10 minut Kvůli bolesti nemohu vůbec sedět Mohu stát libovolně dlouho bez další bolesti Mohu stát libovolně dlouho, ale mám bolest Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 1 hodinu Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 30 minut Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 10 minut Kvůli bolesti nemohu vůbec stát Bolest mě ve spaní vůbec neomezuje Mohu dobře spát jen díky tabletám I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 6 hodin I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 4 hodiny I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 2 hodiny Kvůli bolesti nemohu vůbec spát 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 13

16 Sexuální život Společenský život Cestování Mám normální sexuální život, který nezpůsobuje další bolest Mám normální sexuální život, který ale způsobuje bolest Můj sexuální život je téměř normální, ale velice bolestivý Můj sexuální život je výrazně omezen bolestí Kvůli bolesti nemám téměř žádný sexuální život Bolest mi znemožňuje jakýkoliv sexuální život Vedu normální společenský život bez další bolesti Vedu normální společenský život, který mi ale zvyšuje bolest Bolest nemá na můj společenský život téměř žádný vliv kromě výkonnostních zájmů (např. tanec) Bolest mi omezila společenský život; do společnosti již nechodím tak často jako dříve Bolest mi omezila společenský život, který se odehrává již jen u mě doma Pro bolest nevedu žádný společenský život Mohu cestovat kamkoliv bez další bolesti Mohu cestovat kamkoliv, ale mám bolesti Bolesti jsou výrazné, ale zvládnu cesty delší než 2 hodiny Bolest mě omezuje na cestování kratší 1 hodiny Bolest mě omezuje na krátké nezbytné cesty kratší než 30 minut Bolest mi neumožňuje cestovat jinam než k lékaři nebo do nemocnice 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b 0 b 1 b 2 b 3 b 4 b 5 b Interpretace Sečtěte své body ze všech sekcí a vynásobte dvěma. Výsledek odpovídá úrovni omezení (v procentech). ODI skóre 0-20% minimální omezení 21-40% střední omezení Pacienti se vypořádají s většinou denních aktivit. Léčba nemusí být farmakologická, pouze doporučení stran zdvihání předmětů, držení těla, fyzické zdatnosti a diety. Pacienti se sedavým zaměstnáním (např. sekretářky) mohou udávat více obtíží než ostatní. Pacienti pociťují více bolesti a problémů se sezením, zdviháním předmětů a stáním. Obtížnější je i společenský život a cestování. Pacienti nemusí již být schopni práce. Osobní péče, spánek a sexuální aktivity nemusí ještě být výrazněji ovlivněny. Konzervativní léčba může být dostačující % těžké omezení Bolest je hlavním problémem pacientů, kteří mohou pociťovat výrazné problémy s cestováním, osobní péčí, společenským životem, sexuální aktivitou a spánkem. Nutné je podrobné vyšetření % invalidita Bolest zad ovlivňuje všechny stránky života a práce. Nutná aktivní léčba % imobilita Pacienti jsou uvázáni na lůžko nebo agravují své obtíže. Vhodné je pečlivé zhodnocení stavu. 14

17 Bristolská škála typů stolice Typ 1 Oddělené, tvrdé hrudky (bobky), podobné ořechu (obtížná pasáž) Typ 2 Tvar jitrnice s naznačeným hrudkováním Typ 3 Tvar jitrnice s rýhami na povrchu Typ 4 Tvar jitrnice či hada, vyhlazená na povrchu a poddajná Typ 5 Hladké hrudky, jasně oddělené okraje (snadná pasáž) Typ 6 Kypré částečky s členitými okraji, kašovitá stolice Typ 7 Vodnatá, bez pevných kousků, úplně tekutá stolice 15

18 Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ) Činnosti Body 1. Placení účtů, spoření, používání vkladní knížky/šeků/sporožirových účtů a podobně 2. Vyplňování úředních dokumentů (daňových přiznání, žádostí a formulářů) 3. Samostatně nakupování oblečení, potřeb pro domácnost nebo potravin 4. Hraní společenských her, věnování se koníčkům 5. Ohřát vodu a připravit kávu, vypnout sporák 6. Uvařit kompletní jídlo 7. Pamatovat si současné události 8. Udržet pozornost, porozumět a hovořit o televizních programech, knihách a časopisech 9. Pamatovat si termíny schůzek, rodinných událostí, svátků, léky a jejich užívání 10. Cestovat mimo nejbližší okolí, řídit auto, použít autobus nebo vlak Celkové skóre Hodnocení Činnost vykonává samostatně, správně (normální výkon) nebo činnost nikdy 0 bodů nevykonával, ale mohl by samostatně 1 bod Provádí sám, ale s potížemi 2 body Vyžaduje pomoc 3 body Činnost neprovede, zcela závislý na pomoci Celkové hodnocení Body Hodnocení 0-8 bodů Normální výsledek 9 a více bodů Funkční postižení svědčící pro demenci 16

19 Downes score Hodnocení stupně dechové nedostatečnosti při obstrukci HCD Příznaky 0 bodů 1 bod 2 body Dýchací šelesty Normální Drsné Oslabené Stridor Není Inspirační Smíšený Kašel Není Drsný Štěkavý Zatahování mezižebří Není Zatahování jugula, nadklíčkových jamek, alární souhyb Jako v bodě 1 + zatahování podžebří a mezižebří Cyanóza Není Přítomna při FiO²20% Přítomna při FiO²40% Hodnocení 4-7 bodů Snížená průchodnost HCD 7 a více bodů (+laboratorní hodnoty paco² 6,0 kpa více a pao² 9,3 kpa a méně) projevy akutní dechové nedostatečnosti, které jsou indikací k endotracheální intubaci a UPV 17

20 Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let Nebolí Bolí trošku Bolí trochu víc Bolí ještě víc Bolí moc Bolí nejvíc Hodnocení 0 Žádná bolest 2 a více Bolest, intervence nutná 5 Maximální bolest Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 2 Při hodnocení lze použít následující komentář (podle Hicksové): Tyto obličeje ukazují, jak moc může něco bolet. Tenhle obličej (ukažte na obličej nejvíce vlevo), znamená, že nic nebolí. Další obličeje ukazují větší a větší bolest (ukazujte na jeden po druhém zleva doprava) až tenhle (ukažte na obličej nejvíc vpravo), ukazuje moc velkou bolest. Ukaž mi obličej, který ukazuje, jak velkou bolest máš (zrovna teď) ty. Podstatou je, že dítě má pochopit, že obličeje nepředstavují je samotné, ale jejich bolest! 18

21 Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu Otázky 0 bodů 1 bod 2 body Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu Je pro vás těžké nekouřit v místech, kde je to zakázáno?(kino, sport, kostel, hala ) 3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí? po 60 minutách Ne Kterákoliv kromě první za 31 až 60 minut Ano První ráno za 6 až 30 minut 4. Kolik cigaret vykouříte za den? 10 nebo méně Kouříte v průběhu dopoledne více než v ostatním denním čase? Kouříte, i když jste nemocný a většinu dne jste na lůžku? Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které kouříte? Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým? Ne Ne Méně jak 0,5 mg Nikdy Ano Ano 0,6 1,1 mg Někdy Více jak 1,1 mg Vždy 3 body do 5 minut 31 a více Hodnocení FTQ body Vyhodnocení 0-4 body Neznamená závislost na nikotinu 5-6 bodů Střední závislost na nikotinu 7-9 bodů Silná závislost na nikotinu bodů Velmi silná závislost na nikotinu 19

22 Fototyp - rozdělení Fototyp I II III IV V VI Reakce kůže na oslunění Vždy zrudne, nepigmentuje Zrudne, pigmentuje jen velmi málo Zrudne zřídka, pigmentuje Nerudne, pigmentuje dobře Arabové Černoši 20

23 Funkční klasifikace podle NYHA Týká se pacientů se srdečním onemocněním. Obtíže: únava, palpitace, dušnost, angina pectoris NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Bez omezení při fyzické aktivitě Běžná aktivita nepůsobí obtíže Mírné omezení fyzické aktivity Běžná aktivita působí obtíže Výrazné omezení fyzické aktivity Bez obtíží v klidu, menší než běžná fyzická aktivita působí obtíže Neschopnost fyzické aktivity Symptomy v klidu zhoršující se fyzickou aktivitou 21

24 Glasgow Coma Scale Spontánně 4 Otevření očí Na oslovení 3 Na bolest 2 Žádná odpověď 1 Vyhoví příkazům 6 Lokalizuje bolestivý podnět 5 Nejlepší motorická odpověď Normální flexe na bolest 4 Spastická flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Žádná odpověď 1 Orientován 5 Dezorientován 4 Nejlepší slovní odpověď Neadekvátní slova 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 CELKEM (maximum) 15 Hodnocení Plné vědomí: 15 bodů Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů 22

25 Hodnocení hmotnosti klienta 1. Broccův vzorec Ideální hmotnost (kg) = tělesná výška (cm) Broccův index 3. Bonhardtův vzorec BI (%) = Skutečná hmotnost (kg) Ideální hmotnost (kg) x 100 Ideální hmotnost (kg) = výška (cm) x střední obvod hrudníku (cm) < 25 (do35 let) < 27 (nad 35 let) Normální 4. Body mass index BMI = hmotnost (kg) /výška (m) /² 1 25 (27) - 30 Nadváha > 40 Obezita středního stupně Morbidní obezita 5. Index waist/hips W/H = obvod pasu (cm) obvod přes boky (cm) 23

26 Hodnocení infekce v ráně 1. Tradiční ukazatelé I II III IV V VI VII VII a VII b VII c VII d Erytém Otok Lokální bolestivost Zvýšená teplota v místě rány Celulitis Absces Výpotek Serózní výpotek se známkami zánětu Seropurulentní exsudát Hemopurulentní exsudát Hnis 2. Další kritéria I II III IV V VI VII Zpomalené hojení Změna barvy rány Křehká granulační tkáň, která snadno krvácí Tvorba kapes na bázi rány Tvorba můstků v epitelizační tkáni Abnormální zápach Rozpad rány 3. Výpočet doby hojení rány Doba hojení u laparotomie = (WD x 1,19) + 3,6 dnů Doba hojení u excize pilonidálního sinu = (WD x 1,23) + 4,3 dnů Doba hojení u axilární excize = (WD x 0,76) + 6,7 dnů (U axilárních excizí rozměr rány znamená velikost vertikálního řezu při zdvižené paži) WD je rozměr rány a je to šířka nebo hloubka rány podle toho, který tento rozměr je větší 24

27 Žádná Nad 60 Suchá Malá Alergie Podle závažnosti onemocnění 3-1 Velmi špatný Bezvědomí Žádná Stolice i moč Upoután na lůžko Částečná Vlhká Špatný Zmatený Velmi omezená Převážně močová Sedačka Zhoršený Apatický Částečně omezená Občas Doprovod Úplná 0-29 Normální Dobrý Dobrý Úplná Není Chodí Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkonti -nence Aktivita Žádné Horečka Diabetes Anemie Karcinom Kachexie Obezita Onemocnění cév a jiné Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitu je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů. Čím méně bodů, tím vyšší riziko. 25

28 Sopor, koma Inkontinenc e moče a stolice Imobilita Ležící Kachexie Nad 38,4 C Všechny uvedené skupiny Zmatenost Inkontinenc e stolice Velmi omezená Pouze na vozíku Špatná 37,8-38,3 C Dvě z výše uvedených skupin Apatie Inkontinenc e moče, bez katétru Mírné omezení Chůze s pomocí Snížené prokrvení 37,3-37,7 C Jedna z výše uvedených skupin Bdělost, čilost Kontinence Plná hybnost Chodící Normální prokrvení Do 37,2 C Bez steroidů, analgetik, trankvilizérů Duševní stav Body Kontinence Body Mobilita Body Aktivita Body Cirkulace Body Tělesná teplota Body Medikace Body Součet Hodnocení rizika vzniku dekubitů Shannon L., Celkem Skóre 16 bodů a méně představuje významné riziko vzniku dekubitů. 26

29 Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina Reakce na bolestivý podnět - štípanec, píchnutí jehlou 0 bodů Žádná reakce, ani změnou vegetativní funkce 1 bod Reakce nejčastěji zrychleným dýcháním, dále změnou srdeční frekvence nebo změnou barvy v obličeji 2 body Bolestivý podnět vyvolá extenzi horních a dolních končetin nebo flexi horních a extenzi dolních končetin 3 body Bolestivý podnět vyvolá neúčelné pohyby 4 body Bolestivý podnět vyvolá úmyslné obranné pohyby Reakce na slovo 5 bodů Pacient po latenci vyhoví jedné jednoduché slovní výzvě 6 bodů Pacient vyhoví několika výzvám za sebou 7 bodů Pacient odpovídá na otázky přiléhavě 8 bodů Pacient je orientován časem i místem 27

30 Index tělesné hmotnosti (BMI) INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška² (m) BMI Kategorie (podle WHO IOTF) Zdravotní rizika < 18,5 Podváha Malnutrice 18,5-24,9 Normální rozmezí Minimální 25,0-29,9 Nadváha < 26,9 lehce zvýšená > 27,0 zvýšená 30,0-34,9 Obezita I. stupeň Středně vysoká 35,0-39,9 Obezita II. stupeň Vysoká > 40,0 Obezita III. stupeň Velmi vysoká 28

31 Ischemické skóre podle Hachinského Klinický příznak Body 1. Náhlý začátek 2 2. Postupující deteriorace kognitivních schopností 1 3. Fluktuující průběh 2 4. Noční zmatenost 1 5. Relativně zachovalá osobnost 1 6. Deprese 1 7. Somatické potíže 1 8. Emoční labilita 1 9. Hypertenze v anamnéze či současnosti Cévní mozková příhoda v anamnéze Jiné známky (extracerebrální) aterosklerózy Ložiskové neurologické příznaky (motorické, fatické) Ložiskový neurologický nález (patologické reflexy, hemianopsie) 2 Celkové skóre Hodnocení Hodnocení 0-4 body Pravděpodobně jde o Alzheimerovu demenci 5-6 bodů Nediskriminující skóre, může jít o smíšenou demenci 7 a více bodů Pravděpodobně jde o demenci vaskulárního typu 29

32 Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed Stupeň Označení reakce Příznaky 0 Velká lokální Významný lokální otok přesahující 2 sousední klouby trvající více jak 24 hodin I Mírná celková Generalizovaná urtika, svědění, nevolnost nebo úzkost II Celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - generalizovaný otok - sevření na hrudi - bolesti břicha - průjem - nauzea - zvracení - závratě III Těžká celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - dysartrie - stridor - dyspnoe - sípání - dysfagie - zmatenost - pocit hrozící smrti IV Šoková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - pokles tlaku - kolaps - inkontinence - bezvědomí - cyanóza - anafylaktický šok 30

33 Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) Stupeň Reakce 0 Není bolest ani reakce v okolí I Pouze bolest, ne reakce v okolí II Bolest a zarudnutí III Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly IV Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly 31

34 Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience Stupeň Příznaky I Mírný otok, corona flebostatica II Výrazný trvalý otok, pigmentace, podkožní záněty III Vřed přítomný nebo zhojený 32

35 Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI Klasifikace BMI Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5-24,9 Průměrné Zvýšená váha 25,00 Velmi mírně zvýšené Nadváha 25,0-29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0-34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0-39,9 Velmi zvýšené Obezita III. stupně 40,0 Vysoké 33

36 Klinická klasifikace chronické venózní insuficience CEAP klasifikace Třída 0 Bez viditelných projevů žilního onemocnění 1 Teleangiektázie, varikozity, retikulární žíly 2 Křečové žíly 3 Otoky bez kožních změn 4 Kožní změny způsobené žilním onemocněním: pigmentace ekzém lipodermatoskleróza 5 Uvedené kožní změny (třída 4) se zhojenou ulcerací 6 Uvedené kožní změny (třída 4) s aktivní ulcerací 34

37 Kritéria hodnocení tíže toxicity V modifikaci podle WHO při chemoterapii Toxicita/tíha 0. stupeň 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň Nauzea Nemá obtíže Pociťuje obtíže bez vlivu na příjem potravy Pociťuje obtíže, může jíst, ale zřetelně méně Pociťuje obtíže, nemůže vůbec jíst Pociťuje velké obtíže, nemůže vůbec polykat ani tekutiny Zvracení Není 1 krát za 24 hodin 2-5 krát za 24 hodin 6-10 krát za 24 hodin více než 10 krát za 24 hodin 35

38 Kritéria pro hodnocení flebitidy 0 Žádná místní bolestivost, bez zarudnutí bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný. 1+ Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí, bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí nebo mírný otok nebo oboje, bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný. Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a se zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě vpichu v délce méně než 7,5 cm. Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě vpichu v délce více než 7,5 cm. Klinicky zřejmá žilní trombóza se všemi uvedenými známkami jako v bodě 4+, vlivem trombózy může dojít k samovolnému přerušení infúze. 36

39 Mapa bolesti Instrukce Nakreslete tužkou křížek do každého čtverečku, ve kterém pociťujete bolest. (vyvinuto Arnoldem J. Kreschem, MD) 37

40 Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické ischemické choroby dolních končetin I. stádium Asymptomatické II. stádium III. stádium Klaudikační Klidových ischemických bolestí a) klaudikace více než 200 m chůze b) klaudikace méně jak 200 m chůze c) klaudikace méně jak 50 m chůze IV. stádium Ulcerací a gangrén 38

41 Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale Flexe a extenze 4 body Motorická odpověď Úhyb na bolest Hypertonus 3 body 2 body Bez odezvy 1 bod Pláč 3 body Slovní odpověď Spontánní ventilace 2 body Apnoe 1 bod Spontánní 4 body Otevírání očí Okohybné svaly intaktní, fotoreakce zornic Okohybné svaly poškozeny nebo fixované zornice 3 body 2 body Okohybné svaly paralyzovány a fixované zornice 1 bod Hodnocení Plné vědomí: 15 bodů Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů 39

42 Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let Numerická SMĚR ZVYŠOVÁNÍ INTENZITY BOLESTI Analogová barevná Grafická 0 žádná bolest maximální Hodnocení 0 žádná bolest 3 a více bolest, intervence nutná 10 (resp. horní nebo pravý konec stupnice - dle typu) maximální bolest Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 3 u numerické, resp. pod 1/3 u analogové škály. 40

43 Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II) Akutní posttraumatická bolest hlavy A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D B) Úraz hlavy s jedním z následujících: Ztráta vědomí >30 minut Glasgow Coma Scale (GCS) <13 Posttraumatická amnézie >48 hodin Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení, kontuze, fraktura lebky) C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy D) Jedno z následujících Bolest hlavy vymizí do 3 měsíců po úrazu hlavy Bolest hlavy přetrvává, ale úraz hlavy se odehrál před méně jak 3 měsíci Chronická posttraumatická bolest hlavy A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D B) Úraz hlavy s jedním z následujících: Ztráta vědomí >30 minut Glasgow Coma Scale (GCS) <13 Posttraumatická amnézie >48 hodin Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení, kontuze, fraktura lebky) C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy D) Bolest hlavy přetrvává déle než 3 měsíce po úraze hlavy 41

44 Riziko pádu pacienta/klienta Podle Conleyové, upraveno Juráskovou 2006 Rizikové faktory pro vznik pádu Body Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese) 3 Věk 65 let a více 2 Pád v anamnéze 1 Pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo Překladu na lůžkové oddělení 1 Zrakový/sluchový problém 1 Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, Psychotropní látky, hypnotika, antidepresiva, 1 Antihypertensiva, laxantia) Vyšetření Soběstačnost Schopnost spolupráce Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných, nebo ošetřujícího personálu) Úplná 0 Částečná 2 Nesoběstačnost 3 Spolupracující 0 Částečně spolupracující 1 Nespolupracující 2 Míváte někdy závratě? 3 Máte v noci nucení na močení? 1 Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 Celkem 0 4 body* bez rizika 5 13 bodů* střední riziko bodů* vysoké riziko * zaškrtněte možnosti 42

45 Riziko hluboké žilní trombózy Riziko hluboké žilní trombózy Klinický příznak Body Aktivní nádorové onemocnění (léčba během minulých 6 měsíců či paliace) 1 Paralýza, paréza nebo imobilizace dolní končetiny 1 Upoutání na lůžko > 3 dny kvůli chirurgickému výkonu (během posledních 4 týdnů) 1 Lokalizovaná citlivost podél průběhů hlubokých žil 1 Otok celé dolní končetiny 1 Jednostranný otok lýtka > 3 cm (pod tuberositas tibiae) 1 Jednostranný měkký otok 1 Výrazné povrchové kolaterály 1 Diferenciální diagnostika je stejně či více pravděpodobná než hluboká žilní trombóza -2 Riziko hluboké žilní trombózy 3 body vysoké riziko (75%) 1-2 body střední riziko (17%) < 1 bod nízké riziko (3%) 43

46 Riziko plicní embolie Příznaky Body Klinické příznaky hluboké žilní trombózy 3 Ostatní diferenciální diagnózy jsou méně pravděpodobné než plicní embolie 3 Tepová frekvence > 100/min 1,5 Imobilizace nebo chirurgický výkon během minulých 4 týdnů 1,5 Předchozí hluboká žilní trombóza či plicní embolie 1,5 Hemoptýza 1 Zhoubný nádor 1 > 6 bodů 2 až 6 bodů Riziko plicní embolie vysoké riziko (78,4%) střední riziko (27,8%) < 2 body nízké riziko (3,4%) 44

47 Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test Ano Ne 1. Jsem žena, která porodila dítě o porodní váze vyšší než 4 kg Mám sestru nebo bratra, která/ý má cukrovku Moji rodiče mají cukrovku Je mi méně než 65 let a cvičím/sportuji málo nebo vůbec Je mi mezi 45 a 64 roky Je mi 65 let nebo více Tabulka rizika dle tělesné hmotnosti: V tabulce si najděte svou výšku(cm) a přečtěte si odpovídající hmotnost (váha) ve sloupečku pod výškou. 5 0 Výška(cm) Váha (kg) Výška(cm) Váha (kg) Moje tělesná hmotnost je stejná nebo vyšší než hmotnost uvedená v tabulce u mé tělesné výšky. Celkový počet bodů Hodnocení Celkový počet bodů/hodnocení 3-9 Vaše momentální riziko vzniku diabetu je pravděpodobně nízké. Ale nezapomínejte na něj. Snažte se udržet riziko na nízké úrovni tím, že zhubnete, pokud máte nadváhu, v každém případě pravidelně každý den aktivně cvičte, jezte jídla s nízkým obsahem tuků, nezapomínejte na ovoce a zeleninu a vybírejte si celozrnné pečivo. 10 a více Riziko vzniku diabetu je u Vás vysoké. Promluvte si o svém výsledku se svým lékařem. 45

48 Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata Podle Attia a spol. Znak C Spánek během minulé hodiny Ne Krátká období po 5-10 minutách Delší období nad 10 minut Bolestný výraz Výrazný, stále Méně výrazný, klidný, intermitentně Uvolněný, klidný Kvalita pláče Ječivý, vysoký, bolestný Modulovaný, přestane, když promluvíme Nepláče Dá se uklidnit Ne po 2 minutách Ztiší se po 1 minutě utěšování Zklidní se do l minuty Zrakový kontakt, úsměv, zaujetí, odpovídá Ne Obtížně vybavitelné Snadno, dlouho Sání Ne, nekoordinovaně 3-4 krát a rozpláče se Silně, rytmicky, zklidní se Odpověď na podnět Třes, trhavé pohyby, Moore Zvýšená dráždivost Normální Spontánní pohybová aktivita Hází sebou, je stále neklidný Mírný neklid Normální Zaťaté prsty na HK či DK Stále, silně výrazně Méně vyjádřeno Ne Svalový tonus Silně zvýšený Mírně zvýšený Normální Hodnocení Má-li dítě více jak 9 bodů, je třeba zasáhnout. 46

49 Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti Modifikace Sparhotta I. Tvář II. Pohyby III. Barva Relaxace Vystrašenost Sklíčenost Rezignace relaxovaná vystrašená sklíčená bolestí strnulá Svalstvo tváře bez vrásek Zamračený Tichý pláč Vyhýbavý pohled Hluboký spánek Bloudivý pohled Útrpný výraz Klidné bdění Relaxované končetiny Ruce volně v pěst Pootevřená ústa Svraštělé rty, obočí Pohled fixovaný na 1 místo Nepláče Neklid Opistotonus Rigidita Trhavé pohyby Šetření bolestivé oblasti Imobilita Zvýšen Moorův reflex Růžová Červená Bledá Různá Mramorovaná Hodnocení Hodnocení 0 Relaxované dítě bez projevů bolesti 1-2 Přechodné projevy bolesti 3-4 Přechodná bolest, dobře reaguje na utišování 5 Dítě vnímá bolest, na utišování reaguje slabě 6 Dítě je sklíčené, iritované, má intenzivní, trvalou bolest Sledování mimických projevů v obličeji dítěte Čelo Přítomny vrásky Obočí Svraštělé, příčné brázdy nad a mezi obočím Víčka Vyklenutá, svraštělá Nasolabiální rýhy Zvýrazněné, nad rýhami se vytvořily valy Ústa Otevřená, skleslé koutky, křivé rty Jazyk Napjatý, vyhrnutý nahoru, z jazyka se vytvořil žlábek Brada Chvěje se Dále se sleduje: podávání analgetik, provedení a délka výkonů, saturace kyslíkem 47

50 Sledování projevů bolesti u dítěte Modifikace Sparhotta Záznam o skórování bolesti Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem 48

51 Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové Fáze: Projevy nemocného Charakteristika fáze Negace, šok, popírání (denial) Ne,já ne,pro mne to neplatí. Cítím se dobře To není možné. Došlo k záměně výsledků. To je určitě omyl. Popírání je pro jedince pouze dočasnou obranou. Jde o šokovou situaci, která může trvat různě dlouho. Člověk se nechce s nastalou situací smířit. Agrese, hněv (anger) Smlouvání, vyjednávání (bargaining) Deprese, smutek (depression) Smíření, souhlas Proč zrovna já?to není fér! Čí je to vina? Vždyť mi nic nebylo. Zlost na zdravotníky. Zlost na zdravé lidí. Vyčítá nespravedlnost. Chci se dožít svých vnuků. Udělám cokoliv, abych mohl/a žít ještě pár let. Dám všechny své peníz, za Činí velké sliby. Psychologicky dotyčný říká: Chápu, že umřu, jen kdybych měl o trochu více času V této fázi též dochází k hledání zázračného léku či alternativních metod léčby. Jsem tak smutný, proč se s čímkoli obtěžovat?, Umřu, tak o co jde?, Ztratil/a jsem milovaného/milovanou, proč dál žít? Smutek z utrpěné (hrozící) ztráty. Strach z účtování. Strach o zajištění rodiny Bude to v pořádku. Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit. Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze, uvědomuje si, že popírání již nemůže pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a závisti. Mohou též přestat spolupracovat a komunikovat se zdravotnickými pracovníky. Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může nějakým způsobem oddálit či odložit smrt. Dotyčný se obrací k vyšší mocí (např. Hospodinovi) s žádostí o delší život výměnou za změnu životního stylu apod. Během čtvrté fáze si umírající začíná uvědomovat jistotu blížící se smrti. Kvůli tomu může být mlčenlivý, odmítat návštěvy a trávit většinu času v pláči a truchlení s pocity strachu, úzkosti, smutku a beznaděje. Nedoporučuje se nemocného v této fázi rozveselovat. Jde o důležité období smutku, které musí proběhnout. V některých případech je nezbytné podat psychofarmaka. V této poslední fázi se nemocný začíná vyrovnávat se svou smrtí či smrtí milovaného. Dochází k psychickému uvolnění a pacient je schopný na léčbě spolupracovat a přistupovat k ní rozumem. 49

52 Stupně popálenin I - combustio erythematosa Stupeň Nález Hloubka postižení Zarudnutí, bolest, otok Vrchní vrstvy epidermis, např. při úpalu II - combustio bullosa Zarudnutí, bolest, puchýřky Epidermis a část koria III - combustio escharotica IV - karbonifikace Nekrózy, šedá, bílá či černá kůže, analgézie Zuhelnatění Epidermis, corium, podkoží Další hluboké vrstvy: svaly, kosti 50

53 Stupnice hodnocení psychického zdraví Savage, Britton,1967, Kolibiáš a spol.1993 Položky Odpověď 1. Cítíte se většinu času dobře? Ano Ne 2. Máte často obavy o své zdraví? Ano Ne 3. Trpíte často bolestmi hlavy? Ano Ne 4. Měl/a jste v poslední době závratě? Ano Ne 5. Často se Vám třesou ruce při práci? Ano Ne 6. Míváte záškuby ve svalech? Ano Ne 7. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne? Ano Ne 8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla? Ano Ne 9. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? Ano Ne 10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený? Ano Ne 11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily? Ano Ne 12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? Ano Ne 13. Často Vás něco trápí? Ano Ne 14. Jste často plný elánu či energie? Ano Ne 15. Cítíte se často neužitečný? Ano Ne Součet Hodnocení 1 bod za odpověď ano u otázek bod za odpověď ne u otázek Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví 51

54 Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) Pro klienty s AD (Alzheimerovou demencí) nebo jinou demencí Stádium Klinické znaky 1. Bez postižení kognitivních funkcí Preklinické stadium, nejsou přítomny žádné subjektivní ani objektivní potíže. 2. Počínající postižení kognitivních funkcí Pouze subjektivní potíže (zapomnětlivost, roztržitost), objektivní vyšetření bez patologie. 3. Lehké postižení kognitivních funkcí Potíže při vykonávání pracovních povinností, při řeči, řízení automobilu, v neznámém prostředí. Při objektivním vyšetření pouze mírné poruchy paměti. 4. Středně těžké postižení kognitivních funkcí Neschopnost samostatně provádět některé komplexní činnosti (finanční záležitosti, plánování složitějších aktivit- dovolená, vaření).vyšetření prokazuje poruchu krátkodobé paměti, řeči a konstrukčních schopností středního stupně. 5. Pokročilé postižení kognitivních funkcí Neschopnost vykonávat bez dohledu nebo pomoci například: osobní hygienu, vybrat si vhodné oblečení - částečná ztráta soběstačnosti. Objevuje se dezorientovanost v čase a prostoru, pacient zapomíná jména členů rodiny. Pokročilé poruchy paměti, apraxie, agnózie. 6. Těžké postižení kognitivních funkcí Vyžaduje pomoc při oblékaní, při jídle a osobní hygieně. Později dochází i k inkontinenci. Dezorientovanost všemi kvalitami i vlastní osobou. Časté iluze a misidentifikace, poruchy chování. 7. Velmi těžké postižení kognitivních funkcí Těžká porucha až ztráta řeči a jakékoliv komunikace, ztráta schopnosti chůze a volní motoriky, trvalá inkontinence. Neurologické příznaky (rigidita, pseudobulbární syndrom). 52

55 Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale Podle Sheik, J. I., Yesavage,J. A. Clin. Gerontol., 5, 1986 s Vyberte na každou z uvedených otázek odpověď ano nebo ne a odpověď zaškrtnete! 1. Jste v zásadě spokojen se svým životem? Ano Ne 2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? Ano Ne 3. Máte pocit, že váš život je prázdný? Ano Ne 4. Cítíte se často sklíčený a smutný? Ano Ne 5. Máte vesměs dobrou náladu? Ano Ne 6. Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého? Ano Ne 7. Cítíte se převážně šťastný? Ano Ne 8. Cítíte se často bezmocný? Ano Ne 9. Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? Ano Ne 10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaši vrstevníci? Ano Ne 11. Myslíte si, že je krásné býti na živu? Ano Ne 12. Napadá Vás někdy, že život nestojí za nic? Ano Ne 13. Cítíte se plný elánu a energie? Ano Ne 14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná? Ano Ne 15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy? Ano Ne Hodnocení 1 bod za každou odpověď ano u otázek bod za každou odpověď ne u otázek Bez deprese Mírná deprese Manifestní deprese vyžadující odborníka 0 5 bodů 6 10 bodů Nad 10 bodů 53

56 Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy Ohrožení při změně rychlosti proudu krve Body Ohrožení při změně rychlosti krve Body Imobilizace: Tromboembolické nemoci: Věk: Ohrožení při porušení cévní stěny Body Žádný klid na lůžku 0 Klid na lůžku trvající více jak 12 hodin Klid na lůžku trvající více jak 72 hodin Aktivita: Samostatně akt.pohyb, změnu a polohy Cvičení a změnu polohy na vyzvání Prodělané event. rodinná zátěž let 0 2 Operace: let 1 4 Chirurgické zákroky let 2 0 Operace kostí, pooperační infekce rány Operace kostí v blízkosti kyčelního kloubu 7 71 a výše 3 8 Cévní mozková příhoda: 2 Onkologická onemocnění: Prodělaná CMP 5 Klient je imobilní a inaktivní 4 Metastazující nádory 2 Infarkt myokardu: Posttrombotický syndrom: Interní onemocnění: Prodělaný infarkt myokardu 5 Varikosis 3 Cirrhosa jater Adipositas: Diabetes mellitus Mateřství: Gravidita Šestinedělí Srdeční insuficience, chronické onemocnění plic: 3 Nefrotický syndrom 2 Poruchy výměny tuků Exsiccosis / polyglobulie popáleniny: 4 Koncentrovaná moč 1 Suchý jazyk, rty a sliznice dutiny ústní Zjištěné onemocnění 5 Zvýšený hematokrit 3 Léčebné přípravky: Estrogeny Diuretika Kortikosteroidy Hemoterapie Hodnocení Nebezpečí vzniku žilní trombózy 6-9. Velké nebezpečí 10 a dále

57 Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů Stavba těla/ výška, váha Typ kůže v ohrožené oblasti Pohlaví, věk Čím vyšší bodové skóre, tím vyšší riziko vzniku dekubitů. Zvláštní rizika Průměrná 0 Zdravá 0 Muž 1 Terminální kachexie 8 Nadprůměrná 1 Obézní 2 Papírová, suchá Vlhká (zvýšeně teplá) 1 Žena 2 Podprůměrná 3 Edematózní Neurologická porucha Diabetes mellitus Roztroušená skleróza Porucha výživy tkání Srdeční selhání 5 Periferní vaskulární porucha Porucha barvy Anemie 2 Porušená, ložisko CMP 4- Apatie 2 Paraplegie 6 Omezená hybnost 3 Nehybnost na lůžku 4 Nehybnost v křesle Kouření 1 81 a výše Kontinence Zcela kontinentní / katetrizován Občasná inkontinence Má permanentní katétr Inkontinence stolice Kompletní inkontinence Pohyblivost Chuť k jídlu Operace, trauma Medikace Plná 0 Průměrná 0 Ortopedická Neklid, vrtí se 1 Slabá 1 Pod úrovní pasu Sonda/pou ze tekutiny Nic ústy / anorexie 1 Páteř 3 Operace delší jak 2 hodiny Cytostatika 4 Vysoké dávky steroidů Protizánětlivé léky 55

58 Body Test instrumentálních všedních činností Podle Lawsona a Bodyho (IADL-Instrumental Activity Daily Living) Činnost Hodnocení 1. Telefonování 2. Transport 3. Nakupování 4. Vaření 5. Domácí práce 6. Práce okolo domu 7. Užívání léků 8. Finance Vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10 Zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5 Nedokáže používat telefon 0 Cestuje samostatně dopravním prostředkem 10 Cestuje, je-li doprovázen, vyžaduje pomoc druhé osoby 5 Speciálně upravený vůz 0 Dojde samostatně nakoupit 10 Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 5 Neschopen bez podstatné pomoci 0 Uvaří samostatně celé jídlo 10 Jídlo ohřeje 5 Jídlo musí být připraveno druhou osobou 0 Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací, provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 10 Provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 5 Potřebuje pomoc při většině prací nebo se v domácnosti prací neúčastní 0 Provádí samostatně a pravidelně 10 Provede pod dohledem 5 Vyžaduje pomoc, neprovede 0 Samostatně v určenou dobu správnou dávku, zná názvy léků 10 Užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 5 Léky musí být podány druhou osobou 0 Spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje 10 Zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 5 Neschopen bez pomoci zacházet s penězi 0 Hodnocení Závislý Částečně závislý Nezávislý 0-40 bodů bodů bodů 56

59 Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE) Max. skóre Oblast hodnocení 1. Orientace Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. Který je teď rok? 1 Které je roční období? 1 Můžete mi říci dnešní datum? 1 Který je den v týdnu? 1 Který je teď měsíc? 1 Ve kterém státě jsme? 1 Ve které jsme zemi? 1 Ve kterém městě jsme? 1 Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení? tato ordinace?) 1 Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 2. Paměť Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta - například židle, okno, tužka) a vyzve pacienta, aby je opakoval. 3 Za každou správnou odpověď je dán 1 bod. 3. Pozornost a počítání Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. 5 Za každou správnou odpověď je 1 bod. 4. Krátkodobá paměť (= výbavnost) Úkol zopakovat 3 dříve jmenované předměty (viz bod 2) 3 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (např. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: Žádná Ale Jestliže Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na polovinu a položte jej na podlahu. Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek, která dává smysl) Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. 1 bod, jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník Hodnocení 0-10 bodů - těžká kognitivní porucha bodů - středně těžká kognitivní porucha bodů - lehká kognitivní porucha bodů - pásmo normálu 57