Sondová enterální výživa: indikace, technické aspekty

Transkript

1 Sondová enterální výživa: indikace, technické aspekty Eva Karásková FN Olomouc

2 Sondová výživa Indikace: pacient nemůže, neumí nebo nechce přijímat stravu per os vč. sippingu v množství, které zajistí adekvátní kalorický příjem Podmínka: funkční trávicí trakt Potíže krátkodobé (do 4-6 týdnů) s perspektivou zlepšení sonda: nasogastrická, nasojejunální př: - kojenec s těžkým akutním respiračním onemocněním - úplná enterální výživa 6-8 týdnů k indukci remise Crohnovy choroby u dětí Potíže dlouhodobé nebo bez perspektivy ke zlepšení: dlouhodobý vstup perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní endoskopická gastrostomie s jejunální sondou výživový knoflík (feeding button) perkutánní jejunostomie chirururgická gastrostomie s fundoplikací nutritivní jejunostomie zavedená chirurgicky

3 Clinical Nutrition, 2005, 24, ESPEN guidelines, 2005

4 Sonda krátkodobý vstup Nasogastrická sonda bolusové podávání enterální výživy Nasojejunální sonda kontinuální podávání EV sterilní přístup Indikace: - riziko gastroezofageálního refluxu, aspirace - intolerance bolusově podávané stravy do žaludku sondy jsou rentgen kontrastní zavedení po vodiči endoskopicky nebo rtg různé délky ( cm) fotoarchiv autora

5 Exkluzívní enterální výživa Léčba první linie k indukci remise u dětí s Crohnovou chorobou, která nahradila léčbu kortikoidy 6-8 týdnů děti dostávají pouze tekutou, sterilní enterální výživu a poje pouze balenou vodu dávka výživy se vypočte podle doporučené potřeby + 20% terapeutický efekt v 80% slizniční hojení za 10 týdnů EEV 74% vs kortikoidy 33% Přesný mechanizmus účinku není znám Pravděpodobně jde o efekt vyloučení běžné nesterilní stravy Podání per od nebo sondou. Variabilní režim s dodržením denní dávky energie Např. pouze per os per os + sondou pouze sondou K aplikaci s výhodou užíváme dobu během nočního spánku: lze ale pouze sondou nasojejunální (NGS nelze pro riziko aspirace vleže) Consensus guidelines of ECCO/ESPHGAN of medical management of pediatric Crohn s disease, Ruemmele et al. 2014

6 Předoperační nutriční příprava 7 dnů u nemalnutričních pacientů s rizikem omezení p.o. příjmu po výkonu dnů u malnutričních pacientů př. dítě s M. Crohn k resekci střeva pro strikturu: předoperační nutriční příprava (per os, sondou) ev. v kombinaci s parenterální výživou

7 Perkutánní endoskopická gastrostomie Definice: umělé vyústění sondy ze žaludku ven přes břišní stěnu, zavedené endoskopickou technikou Cíl: zajistit vstup do žaludku za účelem výživovým nebo léčebným JPGN, 2015;60(1): fotoarchiv autora

8 JPGN, 2015;60(1): PEG vs. sonda

9 Indikace zavedení PEGu Všeobecná indikace: předpoklad dlouhodobé sondové výživy( 4-6 týdnů) nedostatečný nutriční příjem a růst dítěte nepalatabilní dieta a léky (dědičné poruchy metabolizmu, chemoterapeutika, exkluzívní enterální výživa u IBD) zlepšení kvality života pacienta a jeho pečovatelů nenutriční indikace PEG dekomprese žaludku Omezení věkové není: novorozenec 2500g JPGN, 2015;60(1):

10 Nejčastější indikace u dětí Nutnost přídatné výživy: neurologická onemocnění cystická fibróza vrozené srdeční vady dědičné metabolické poruchy dialyzované děti onkologická onemocnění nespecifické střevní záněty

11 Kontraindikace zavedení PEGu Kontraindikace gastroskopie - stenóza jícnu či neprůchodnost horní části trávicí trubice Kontraindikace enterální výživy - ileus a subileózní stav, perforace trávicí trubice, těžký metabolický rozvrat, náhlá příhoda břišní Kontraindikace specifické pro PEG absolutní - poruchy koagulace (INR>1.5, aptt 50s, trombocytopenie 50x 10^9/l ) ESPEN guidelines, nemožnost diafanoskopie prosvítit břišní stěnu: transpozice tračníku, hepatomegalie - hemodynamická nestabilita, sepse, nitrobřišní perforace, ileus, peritonitida - infekce v místě plánované punkce - portální hypertenze..riziko rozvoje peristomálních varixů - žaludeční vředy, akutní pankreatitida, velký ascites relativní - operace v horní polovině břicha - obezita - resekce žaludku - Crohnova nemoc - závažné psychiatrické onemocnění Není kontraindikace ale POZOR: VP-shunt

12 Příprava k výkonu Vyloučení závažného gastroezofageálního refluxu asymptomatické dítě před zavedením PEGu není doporučeno vyšetřovat na GER. phmetrie/impedance jícnu: Není evidence k predikci GER po zavedení PEGu. Antibiotická profylaxe: bolus před výkonem cefalosporiny 2. generace ESPHGAN, 2015 dospělí rutinní podání atb není doporučeno (ev.cefazolin) ESPEN 2005 JPGN, 2015;60(1):

13 Příprava k výkonu Věk dítěte Velikost PEG setu (charr) malý kojenec 9 starší kojenec a batole předškolák, školák školák Adolescent 20 24

14 Zavedení PEGu 2 lékaři a 2 sestry Pull metoda (Seldinger/Gauderer): nejčastější v celkové anestézii s oro (naso)-tracheální intubací

15 Zavedení PEGu gastroskopie změny na jícnu při GER, oblast kardie, průchodnost do duodena vyhledání vhodného místa -přední stěna žaludku - přechod těla a antra žaludku diafanoskopie - její nepřítomnost je kontraindikací výkonu!!!

16 Zavedení PEGu desinfekce kůže, označení místa punkce tenká jehla přes břišní stěnu, vizualizace jehly endoskopem (mimo cévy!!) skalpelem vytvořit otvor v kůži zavedení kanyly s jehlou

17 Zavedení PEGu zavedení niti, její uchopení polypektomickou kličkou a vytažení ústy ven

18 Zavedení PEGu po niti ústy zavedení PEG setu do žaludku endoskopické ověření polohy a průchodnosti PEG setu

19 Po výkonu za 4-6 hodin tekutiny ml enterální výživa za 6-24 hodin ESPHGAN 2015 sterilní ošetřování kůže kolem PEGu: desinfekce, převaz jednou denně nejsou doporučeny okluzívní obvazy, masti ani pudry. zácvik rodičů v péči o PEG a aplikaci EV PEG set ponechat in situ minimálně 8 týdnů (hojení a fibrotizace rány) poté lze vyměnit za feeding button nebo zevně vyměnitelný balonkový katétr koupání nejdříve za dva týdny po inzerci

20 Pravidelná denní péče

21 Komplikace Malé komplikace asymptomatické pneumoperitoneum (5-50%) bolesti v místě punkce infekce rány a jejího okolí (lehké zarudnutí do 5 mm je časté) granulace, prolaps sliznice žaludku dusičnan stříbrný netěsný kanál s únikem žaludečních šťáv, které iritují kůži migrace katétru za pylorus, do kardie ruptura sondy první pomoc: oblepit náplastí výměna setu ESPGHAN 2015, ESPEN guidelines, 2005

22 Komplikace Velké komplikace krvácení ze žaludku, otiskový vřed perforace tračníku, jater, peritonitida, gastrokolická fistula symtomatické, komplikované pneumoperitoneum odloučení vnitřní zarážky a její stagnace v žaludku syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome): migrace vnitřního disku submukózně a potencionálně až do peritonea.

23 Odstranění PEGu PEG set vydrží 2-3 roky (10 let) endoskopická extrakce odchod per vias naturales ( cut and push ) ne u dětí!! uzávěr píštěle: většinou se píštěl rychle uzavře (75% do 1 měsíce), pokud perzistuje, pak sutura chirurgem

24 Alternativy PEG setů pro dlouhodobou enterální výživu Výživový knoflík (feeding button) zakončení v úrovni kůže vhodný u fyzicky aktivních pacientů (škola, zaměstnání) Balonkový katétr lze vyměnit po 8 týdnech od zavedení PEGu snadná opakovaná výměna bez nutnosti celkové anestézie Kimberly-Clark

25 Co do PEGu, sondy? 1.: pokud dítě bylo před zavedením PEGu sondováno určitým druhem enterální výživy lze pokračovat relativně rychle plnou dávkou 2.: malnutriční dítě s minimálním energetickým příjmem: riziko refeeding syndromu.. zpočátku minimální dávky ESPGHAN 75% doporučené EN, v praxi ještě nižší + substituce: fosforu, kalia, vitamínů B sk. poloha v polosedě kontrola rezidua v žaludku po předchozí aplikaci enterální výživy aplikace enterální výživy 1. bolusově 2. kontinuálně enterální pumpou JPGN, 2015;60(1):

26 Enterální výživa u dětí Složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu (ESPGHAN 2015) Složením vhodné i pro dlouhodobé podání. Věk: pediatrická EV je doporučena do 8-10 let věku (ESPGHAN 2010) Polymerní (polysacharidy, mléčné bílkoviny, TAG LCT/MCT)- většina indikací Per os: Infatrini, Fortini, Nutridrink Do sondy: Nutrini, Nutrison Oligomerní (maltodextrin, oligopeptidy, MCT tuky)- omezené indikace, vyšší osmolarita Per os: Infatrini Peptisorb Do sondy: Nutrison advanced peptisorb Konzistence: tekutá ready-to-feed formula (výjimečně prášková forma) Energetická denzita: optimálně 1kcal/1ml při zvýšené energetické potřebě 1,5kcal /1ml JPGN, 2010;51(1):

27 Enterální výživa pro děti bílkoviny (g/100ml) sacharidy (g/100ml) tuky (g/100ml) Energie (kcal/100ml) pokračovací kojenecká formule 1,6-1, Infatrini 0-12 měsíců, nebo do 8kg Nutrini 1-6 let Fortini 1-6 let Resource junior fibre 1-10 let Infatrini Peptisorb 0-12 měsíců, nebo do 8kg Peptamen Junior od 1 roku 2,6 10,3 5, ,5 12,5 4, ,4 18,8 6, ,0 19,8 6, ,6 10,3 5, ,0 13,2 4,0 101

28 Enterální výživa pro děti x dospělé 100ml Infatrini Fortini Nutridrink Bílkoviny (g) 2,6 3,3 6 Tuky (g) 5,4 6,8 5,8 sacharidy (g) 10,3 18,8 18,4 Natrium (mg) Kalium (mg) Kalcium (mg) Selen (ug) 2,2 4,5 8,6

29 Závěr složení dětské enterální výživy: balancovaná kombinace bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, stopových prvků odpovídající požadavkům rostoucího organizmu podání enterální výživy je individuální, podle potřeb konkrétního dítěte: sipping, sonda, PEG podání EV: bolusově nebo kontinuálně pumpou většina dětí toleruje dobře polymerní přípravky indikace oligomerních přípravků je omezená k dispozici je kompletní vybavení: pumpy, sety, vaky EV přizpůsobené věku a metabolickým potřebám dítěte sondová výživa, pumpy a sety jsou hrazeny pojišťovnami péče o pacienty v rámci nutričních ambulancí

30 .děkuji za pozornost

31 Kazuistiky

32 Kaziustika 1 - doplňková EV chlapec, IVF, porod ve 25. týdnu gestace, 820gr, 32cm umělá plicní ventilace retinopatie, intraventrikulární hemorhagie hospitalizace 90 dnů (t.j. do 40. týdne gestace) při propuštění 2700gr, 46 cm po propuštění malé váhové přírůstky, krmen Nenatal Beba, dávky krmení nedostatečné, ale pije sám, neulívá, nezvrací terapie: počáteční kojenecká formule + doplňková enterální výživa (Infatrini 2 denně) zvažováno sondování, které nakonec nebylo nutné. Chlapec začal prospívat na váze neurologický nález je příznivý

33 Kazuistika 2 sondová výživa holčička z rizikové gravidity pro preeklampsii matky. Porod indukovaný ve 29. týdnu gestace, Apg g/37cm kvadruspastická forma DMO neprospívá, při jídle se zakašlává, dávky jídla nejsou dostatečné terapie: zpočátku krmena nasogastrickou sondou. Vzhledem k nepříznivému neurologickému nálezu indikována k zavedení PEG. Plná enterální výživa aplikována PEGem.

34 Kazuistika -PEG Adélka 1,5 roku věku: Dg: Cystická fibróza: doporučený příjem EN % nedostatečný per os příjem + neprospívání hmotnostní 9kg (2.p), 81cm (50.p) zavedení PEGu za účelem výživy (2 roky) přírůstek hmotnosti, zlepšení per os příjmu 1/2014 3,75 let, 15kg, 103cm po 2 letech endoskopická extrakce PEGu (poslední půl rok PEG neužívali) vysokokalorická strava + doplňková EV (Fortini 2x denně)