MASARYKOVA UNIVERZITA. Logopedická intervence u dětí s balbuties PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Bakalářská práce. Katedra Speciální pedagogiky

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra Speciální pedagogiky Logopedická intervence u dětí s balbuties Bakalářská práce Brno 2008 Autor práce Bc. Zuzana Jőstelová Vedoucí práce PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D.

2 Prohlášení Prohlašuji, že předložená práce je mým původním dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 3. dubna 2008 Bc. Zuzana Jőstelová 2

3 Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu své bakalářské práce, paní PhDr. Iloně Bytešníkové, Ph.D., za vedení mé práce, rady a cenné připomínky, které mi byly poskytnuty. 3

4 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA BALBUTIES Současné pojetí etiologie balbuties Klasifikace balbuties Symptomatologie DIAGNOSTIKA BALBUTIES Komplexní diagnostika Vývojová dysfluence Incipientní koktavost Fixovaná koktavost TERAPEUTICKÉ POSTUPY VYUŽÍVANÉ U JEDINCŮ S KOKTAVOSTÍ Psychoterapie Medikamentózní léčba Využití zpětných vazeb Fonograforytmická metoda LOGOPEDICKÁ INTERVENCE U DĚTÍ S BALBUTIES - FONOGRAFORYTMICKÁ METODA Vymezení cíle, použité metody Charakteristika zařízení, v němž probíhal výzkum Vlastní výzkum Závěry výzkumu a návrhy pro praxi ZÁVĚR RESUMÉ SUMMARY SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

5 ÚVOD Téma bakalářské práce jsem si vybrala proto, že si myslím, že otázka koktavosti je velmi aktuální. Koktavost je narušení komunikační schopnosti, které má velký negativní dopad na osobnost jedince. Má vliv na školní či pracovní úspěšnost, na sociální začlenění balbutika do společnosti. V dnešní době tráví děti již od útlého věku většinu svého času u počítače nebo televize. Rodiče jsou časově vytíženi, a tak není divu, že rodinné prostředí není až tak ideální, jak by mělo být. Cílem bakalářské práce je popsat koktavost, současný pohled na její etiologii, klasifikovat koktavost dle různých hledisek, specifikovat symptomy této problematické oblasti. Dále popsat komplexní diagnostiku a diagnostiku jednotlivých typů koktavostí. Cílem části empirické je pozorovat, popsat a vyzdvihnout jednu z málo užívaných metod terapie, tedy metodu fonograforytmickou. Bakalářská práce se skládá ze čtyř kapitol. První tři kapitoly jsou teoretické, čtvrtá kapitola je částí empirickou. V první kapitole jsou prezentována teoretická východiska, kde se odráží současné pojetí etiologie balbuties, klasifikace a symptomatologie. V druhé kapitole je brán zřetel na diagnostiku a to jak komplexní, tak diagnostiku vývojové dysfluence, incipientní koktavosti a fixované koktavosti. Ve třetí kapitole se odráží terapeutické postupy využívané u jedinců s koktavostí. Ve čtvrté kapitole je prezentován výzkumný projekt, jehož cílem je popis a pozorování jedné z metod terapie zmiňované v teoretické části, a tedy fonograforytmické metody dle Lechty. Tuto metodu terapie jsem v praxi pozorovala, pořídila videonahrávku a další materiály potřebné pro tuto metodu terapie. Jedná se o výzkum kvalitativní, kdy byly použity případové studie, nestandardizované pozorování, nestandardizovaný rozhovor, analýza odborné literatury a odborného textu. 5

6 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA BALBUTIES Koktavost se řadí k nejzávažnějším druhům narušené komunikační schopnosti (dále jen NKS). Definice koktavosti není dosud všeobecně přijatá, ale mezi jednu z uznávanější patří Lechtova definice: zajakavosť pokládáme za syndrom komplexného narušenia koordinácie orgánov participujúcich na hovorení, ktorý sa najnápadnejšie prejavuje charakteristickým nedobrovoľným (tonickým, klonickým) prerušovaním plynulosti procesu hovorenia (Lechta, 1995, s. 236) Klinický obraz syndromu koktavosti je v každém případě průsečíkem tří množin symptomů: dysfluence řečového projevu, nadměrné námahy a psychické tenze (viz. obr. č. 1). Obrázek č. 1: Klinický obraz koktavosti 1.1 Současné pojetí etiologie balbuties Již velmi dlouhou dobu se různí odborníci snaží odhalit příčinu koktavosti, avšak dodnes není její přesný důvod znám. Vznikla řada teorií o příčinách koktavosti, od dědičnosti, negativních vlivů prostředí až po orgánové příčiny. Mezi jednu z hlavních příčin patří beze sporu dědičnost. Je prokázáno, že vliv dědičnosti je, jak uvádí Seeman (in Lechta 2004), až 30 %. Dále byl zjištěn specifický gen na 18. chromozomu, avšak jeho skutečný dopad není znám. Jako počáteční příčinou může být vrozená řečová slabost, která se později může přenést do koktavosti. Dalšími příčinami, které se podílí na vzniku koktavosti jsou vlivy prostředí. Jak uvádí Lechta (2004) nejznámější výkladem koktavosti je Johnsonova tzv. diagnozogenická teorie koktavost jako výsledek vlastní diagnózy. Principem je, že sami rodiče u dítěte s dysfuencí nesprávně diagnostikují koktavost, přičemž se samo 6

7 dítě snaží o plynulé mluvení, což samozřejmě celou věc jen zhorší. Tak se u dítěte postupně vytvářejí špatné způsoby chování. Koktavost je teda to, co se dítě naučilo s účelem nezakoktávat se. (Lechta, 2004, s. 42). Pokud se v rodinném prostředí jedná o příliš přísnou, perfekcionalistickou výchovu nebo právě naopak o výchovu mírnou, laxní, může právě to být příčinou vzniku koktavosti. Také přecvičování leváků se může podílet na vzniku koktavosti. Ale to je snad již minulostí. Dalšími faktory účastnící se na vzniku koktavosti mohou být nesprávná bilingvální výchova, posměšky či trestání za nesprávné mluvení. Také přechod z mateřské školy do základní může mít podíl na vzniku koktavosti. Dítě se musí naučit číst a psát, což jej může neurotizovat a tím může dojít ke vzniku koktavosti. Dříve se vědci domnívali, že se na vzniku koktavosti podílí také odchylky v artikulaci, což se snažili řešit Dieffenbachovy neúspěšnými operacemi jazyka. Podle Böhmeho (in Lechta 2004) zjištění se v 19,3 % vyskytla koktavost u dětí s perinatální encefalopatií 1, kdy jako příčinu uvádí poškození na extrapyramidové a mezimozkové úrovni. I přes všechny snahy badatelů z různých oborů, ať už logopedů, psychologů, lékařů či jiných odborníků, se doposud nepodařilo odhalit pravou příčinu vzniku koktavosti. Je třeba přistupovat ke každému jedinci s koktavostí individuálně a etiologii hledat právě v onom případě. Nicméně čím dál více je zřejmé, že na vzniku koktavosti se podílí více etiologických faktorů. 1.2 Klasifikace balbuties Existuje několikeré dělení koktavosti, jedno z nich uvádí Lechta (2004). Prvním dělením je dělení podle doby vzniku. Pokud koktavost vznikla u dětí do tří let, Lechta jí nazývá předčasná koktavost (balbuties praecox), koktavost vzniklá mezi rokem nazýváme obvyklá koktavost (balbuties vulgaris) a posledním typem koktavosti, která vznikla u dětí po 7. roce je pozdní koktavost (balbuties tarda). Podle verbálních symptomů můžeme koktavost rozdělit na tonickou, klonickou, tono-klonickou a klono-tonickou. Další dělení je podle toho, zda-li si dítě svou koktavost uvědomuje či nikoli. Preneurotická koktavost je primární, dítě si své řečové problémy neuvědomuje. 1 Perinatální encefalopatie - raná dětská mozková obrna, porucha hybnosti na základě poškození CNS v době před porodem, při porodu nebo krátce po něm ( 7

8 Koktavost sekundární, nebo-li pravá, kdy si dítě své problémy uvědomuje, což může vést až k logofobii. Podle původu dělíme koktavost na fyziologickou koktavost (těžkosti v řeči), koktavost s kombinovanou breptavostí, dysartrickou koktavost (s mozkovým nálezem), dysfatickou koktavost (vyskytuje s zřídka), hysterickou koktavost (bez klonů či tonů) a traumaticouá koktavost (vzniká náhle, symptomy jsou fixované). Podle stupně dělí Kondáš a Heese koktavost na Balbuties levis minimální příznaky, zejména ve stresu, neobjevuje se logofobie, Balbuties gradus medius časté příznaky, Balbuties gravis výrazné projevy, řeč doprovázena spasmy, při mluvení se objevují zábrany, Balbuties gravis inaptus nápadné křeče, které mnohdy znemožňují řeč, u tohoto stupně se objevuje logofobie (Lechta 2004). 1.3 Symptomatologie Nejnápadnějším symptomem je nedobrovolné přerušování řeči. Mezi symptomy nepatří pouze potíže v mluvním projevu jedince, ale také ve výrazném koverbálním chování, v celkovém postoji jedince ke komunikaci apod. Vzhledem k závažnosti koktavosti prostupují obtíže všemi čtyřmi jazykovými rovinami. Ve foneticko-fonologické rovině se projevují potíže v artikulaci, v rovině morfologicko-syntaktické můžeme evidovat vyhýbání se slovům, ve kterých zadrhují. Narušena je rovina pragmatická, ve které se potíže projevují v koverbálním chování, v postoji ke komunikaci. V neposlední řadě je narušena také rovina lexikálněsémantická, kde se potíže projevují parafrázemi. Lechta (1995) uvádí několik příznaků v řečovém projevu balbutika. Dýchání bývá narušeno, obvykle je nepravidelné, povrchní, objevují se poruchy dýchacích pohybů. Při těžké koktavosti se mohou objevovat dýchací spasmy, nevyvážené hrudní a břišní dýchání, existují také záškuby bránice. Při fonaci se objevují spasmy na hlasivkách, tvrdé hlasové začátky, které jsou sluchově nepříjemné a hlavně tvrdý hlasový začátek není fyziologický, což může vést až k poškození hlasivek. Narušená fonace se objevuje téměř u každého jedince s koktavostí, nicméně narušení fonace není tak nápadné jako obtíže s dýcháním (viz. výše). V průběhu artikulace vznikají křeče, čímž vzniká narušení průběhu artikulování. Podle vznikajících křečí dělíme koktavost na tonickou a klonickou, příp. kombinovanou. Klonická forma je považována za méně těžkou. Nejčastěji mívají 8

9 jedinci potíže při artikulování okluzív, poněvadž jim činí problémy v proražení závěru. Jak uvádí Kondáš in Lechta (2004) nejproblematičtější bývají slabiky na začátku slov, až v 90%, v 75% bývají zádrhy uprostřed slov. Koktaví jedinci mívají obtíže s dysprozódií, jak v melodii, tak v rytmu, tak s přízvukem. Mluvní projev jedince působí monotónně, jednotvárně, může jít také o zrychlené či kolísavé tempo způsobené spasmy mluvidel. Aby koktaví jedinci překonali křeč, potřebují čas, který získají vsunutím různých hlásek, slabik či slov do svého mluvního procesu (hm, aa, no, že) embolofrazie. Častěji je používají dospělí jedinci. Často se objevují parafráze. Hledání výrazu, který neobsahuje kritickou hlásku. Hledání jiných výrazů se odráží v obsahu a struktuře mluvního procesu. Další symptomy koktavosti můžeme najít v chování balbutika. Chování balbutika může působit v mluvním procesu rušivě, ať už se jedná o fyziologické jevy, jako je pocení, zčervenání či poruchy motorické koordinace, tak kývání se z boku do boku, manipulace s oblečením, s prsty. Balbutici se také při komunikaci vyhýbají očnímu kontaktu. To vše působí negativně na sociální okolí balbutika, což u něj může vyvolávat strach a obavy z mluvení. Tento negativní postoj se může projevovat nepříjemnými pocity a obavami z těžkostí při mluvení, nesnaží se vyhýbat verbální komunikaci jako takové, ale dává si pozor na určité situace nebo slova, o kterých ví, že mu činí potíže (Klenková, 2006). Sovák (1987) uvádí, že u balbutiků může dojít až k logofobii, kdy se jedinec vyhýbá přímému řečovému kontaktu, již dopředu zná hlásky a slabiky, které mu činí obtíže. Gradace tohoto problému může vyústit až k trvalému stresování jednice, a tak mu působit problémy jak v profesním, tak v osobním životě. Koktavost je považována za syndrom komplexního narušení koordinace orgánů účastnících se na mluvení, projevující se charakteristickým tonickým nebo klonickým přerušováním plynulosti procesu mluvení. Mezi hlavní příčiny vzniku koktavosti patří dědičnost a vlivy prostředí. Koktavost dělíme podle doby vzniku, verbálních symptomů, uvědomění si potíží, podle původu a stupně. Nedobrovolné přerušování řeči je nejnápadnějším symptomem. Dýchání balbutika je povrchní a nepravidelné, objevují se spasmy na hlasivkách, artikulace je narušena křečemi. Obtíže se projevují dysprozódií, embolofrazií, často též parafrázemi. Narušeno je také chování balbutika. 9

10 2 DIAGNOSTIKA BALBUTIES 2.1 Komplexní diagnostika Otázkou koktavosti se zabývají odborníci z různých oblastí. Logopedi, lékaři, psychologové či jiní odborníci se snaží vyřešit tento závažný problém (Lechta 1990). Při diagnostikování jedince s podezřením na balbuties je třeba dodržet mnoho specifických principů. Správnou diagnózu balbuties není možné stanovit na základně jednoho sezení s klientem, proto je důležitá průběžnost těchto sezení. Je potřeba, aby spolupracovalo více odborníků psycholog, neurolog, foniatr apod. Jedná se o princip transdisciplinárnosti. K dítěti s balbuties je potřeba přistupovat komplexně, pozorovat a zvažovat příznaky v různých prostředích, závažnost dysfluence, nadměrné námahy a psychické tenze. Pro nevyjasněnost koktavosti je diagnostik často odkázán na své subjektivní hodnocení, proto se musí snažit o maximální objektivnost. A v neposlední řadě je nezbytné mít odpovídající materiál k hodnocení, čili videozáznam či magnetofonový záznam (Lechta 1990). Při stanovení diagnózy je třeba pořídit anamnestické údaje. Pro lepší stanovení diagnózy je výhodnější, aby balbutik při prvním sezení nebyl přítomen. Anamnézu rozdělujeme na osobní a rodinnou. Při obou zjišťujeme, zda-li se vyskytují ještě jiné druhy NKS. U osobní anamnézy pak klademe důraz na prostředí, ve kterém se jedinec nachází doma, ve škole, příp. zaměstnání, chování blízkých osob (alkoholismus apod.), rivalita. Dále na patogenezi, což jsou zvláštnosti u prenatálního a postnatálního vývoje, kdy se koktavost začala projevovat, předcházející vyšetření a jiné. Závisí na současném stavu, což znamená na situaci, kdy se zadrhávání objevuje, hlásky, které způsobují obtíže, logofobické projevy. Při diagnostice koktavosti se využívají různé hodnotící škály. Lechta (2001, s. 15) uvádí, že v balbutologii lze v rámci komplexní diagnostiky aplikovat více měřítek, které jsou skutečně objektivní (např. počet dysfluencí za určitý čas, procento dysfluencí v promluvě atd.). Byly vytvořeny různé hodnotící škály, např. Modifikovaná Ericksonova škála postojů ke komunikaci 2, LCB škála 3, škála A Ericksonova škála balbutik odpovídá ano x ne na 24 tvrzení (raději hovořím, než píšu ) 3 LCB škála šestibodová Likertova škála, zjišťující stupeň odpovědnosti dospělých balbutiků za osobní problém 4 Škála A otázek pro děti na něž odpovídají ano x ne (je pro tebe těžké hovořit s učitelem?...) 10

11 Hodnotící škála pro posuzování příznaků, na která nejsou standardizována kritéria: 0 symptom se nevyskytuje 1 lehký stupeň (laik ho nepostřehne) 2 střední stupeň (laik ho zachytí) 3 těžký stupeň (proniká do komunikace a dostane komunikačního partnera do rozpaků) 4 velmi těžký stupeň (může znemožnit komunikační záměr) Je možné využít také balbutiogram. Balbutiogram je přehledným výstupem, přehledným shrnutím komplexní diagnostiky koktavosti. Dostáváme se k němu po vyhodnocení specifických anamnestických údajů, aplikování hodnotící škály na některé projevy koktavosti a současně po vyhodnocení dalších kvantitativních kritérií (procenta, koeficienty) (Lechta 2001, s. 26). Balbutiogram umožňuje komplexní přehled jak kvalitativních, tak kvantitativních přístupů. 2.2 Vývojová dysfluence Koktavost má většinou své kořeny již v předškolním věku v podobě vývojových dysfluencí. Jedná se o děti mezi 2. a 5. rokem života. Jedná se o druh fyziologických dysfluencí, jakási přechodná fáze neplynulého mluvení. Jak uvádí Lechta (2004), kolem 3. roku života dítěte dochází ke kvalitativnímu přelomu v ontogenezi řeči, který se týká především morfologicko-syntaktické roviny a roviny lexikálně-sémantické, tedy oblasti symbolických procesů, a roviny fonetickofonologické čili oblast nesymbolických procesů. Dítě při jazykově náročnějším projevu potřebuje více času, a proto si pomáhá různým opakováním slabik či pauzami v řeči. Jelikož k tomuto dochází ve věku, kdy dítě zároveň prochází stádiem vzdoru, čili má potřebu být dominantním v komunikačním procesu, je zřejmé, že toto působí interferenčně, čímž dochází k vývojové dysfluenci. Úvahy o vývojové dysfluenci jako o interferenci jazykových roviny potvrzují odborníci, kteří tvrdí, že: v prvních fázích vzniku koktavosti se jedná o období, kdy v řečové produkci dítěte dochází k přechodu od lexikálně orientovaného systému lingvistické produkce k systému gramaticky orientovanému (Lechta 2004, s. 59). 11

12 Morfologicko-syntaktická rovina Foneticko-fonologická rovina Symbolické procesy Vývojová dysfluence Nesymbolické procesy Lexikálně-sémantická rovina Pragmatická rovina Obrázek č. 2: Pnutí mezi symbolickými a nesymbolickými procesy Evidujeme-li při diagnostice jen dysfleunci, bez psychické námahy či tenze, zřejmě se jedná o vývojovou dysfluenci. Dojde-li v tomto období, tedy v období vývojových dysfluencí, k reálnému působení rizikových faktorů, dítě je koktavostí vážně ohroženo: Vývojové dysfluence + rizikové faktory ohrožené dítě V případě, že se jedná o ohrožené dítě, mohou vývojové dysfluence přerůst do incipientní koktavosti (Lechta 2004). 2.3 Incipientní koktavost Incipientní koktavost vzniká zejména v předškolním věku. Výzkumy dokazují vznik v tomto věku v % případů. Kdyby se koktavost dokázala eliminovat již v jejím začátku, a stejně tak i realizace terapie, byla by pravděpodobnější automatizace fluentní řeči za kratší čas, což by mělo za následek úplné vyléčení (Lechta 1990). Klíčovou otázkou je rozhodnutí, zda-li se jedná o vývojovou dysfluenci či o incipientní koktavost. Začne-li se v řeči objevovat napětí svalstva, úlomky slov a dysrytmické fonace, jedná se incipientní koktavost. U incipientní koktavosti můžeme ještě někdy zaznamenat i několikadenní fáze plynulé řeči. Častější námahu a hektiku při mluvení můžeme zaznamenat právě u incipientní koktavosti. Často se objevuje zastavení fonace, nepravidelný rytmus opakování, také znaky projevující se v koverbálním chování. Potíže s řečí vnímá dítě jen v okamžiku dysfluence, čili jako momentální frustraci. 12

13 V předškolním věku je potřeba analyzovat z audio či videonahrávky 500 slabik ze dvou různých dnů. Příhodnější pro diagnostiku je určitě videonahrávka, neboť je potřeba vnímat také kvalitativní znaky, jako námahu, kvalitu dysfluencí apod. Indikátory nařčení dítěte jako koktavého podle Contureho (in Lechta 2004): 1. Frekvence zakoktávání 2. Index prolongace hlásek 3. Rozhovor matka-dítě 4. Shluk různých typů zakoktání 5. Selektivní koverbální chování 2.4 Fixovaná koktavost V předškolním věku postupně dochází ke zhoršování a nabalování, navršování symptomatiky, čili k fixaci koktavosti. Podle statistických údajů bývá nástup do základní školy jedním z důvodů začátku vzniku koktavosti. Při nepříznivé prognóze dochází k fixaci koktavosti, z čehož můžeme usoudit, že fixovaná koktavost se vztahuje na balbutiky převážně ve školním věku, s typickými symptomy tenze, námahy i dysfluence. Obtíže se mohou vyskytovat při konfrontaci s učitelem, odpovídání na otázky, komunikaci se spolužáky atd. Dle výzkumů můžeme fixovanou koktavost přiřadit k dětem ve věku 6-13let. Děti, které mají fixovanou koktavost, se odlišují od dětí s koktavostí incipientní tím, že začínají mít strach z koktání. Při fixované koktavosti dochází ke změnám verbálního i koverbálního chování, sociálního chování, výkonnosti, citů a postojů. Fixovaná koktavost může ovlivnit výběr kamarádů, střední školy či životního partnera. U tohoto typu koktavosti se objevují tzv. fixující faktory. Jsou to vlastně další komponenty, které jsou potřeba, aby se z dysfluence stala koktavost jako narušená komunikační schopnost. Patří zde např. opakované zážitky nerealizované komunikace, opakovaná ztráta kontroly nad řečí, výsměch, časový pres při komunikaci. Odborníci Johannsenová a Schulze (in Lechta 2001) uvádějí tři druhy faktorů vedoucí k chronické koktavosti: disponující, vyvolávající a fixující. Z těchto tří skupin faktorů jsou ovlivnitelné pouze faktory fixující, kterými jsou sociální stresory. Snadrierová a Schneider (in Lechta 2004) zmiňují jako hlavní sociální stresor běžné sociální vztahy, jako kupříkladu sourozenecká rivalita či konkurence. Také 13

14 nepravidelný každodenní rytmus v rodině či nepříznivá rodinná konstalace, což může představovat hádky, konflikty či časté návštěvy, zařazují Snadrierová a Schneider mezi sociální stresory. Časový tlak, hektika, nesplnitelná očekávání či málo času, který rodiče svým dětem věnují mohou mít vliv na negativní důsledky nejen na fluenci řeči, ale také mohou mít celkový negativní dopad na osobnost dítěte. Mezi další fixující faktory zařazujeme komunikační stresory, mezi které obecně patří nevhodný komunikační styl, kdy rodinní příslušníci balbutika přerušují, skáčou mu do řeči, stále se jej na něco ptají či jej poučují, což staví dítě do časového stresu. Také nevhodná interakce vzhledem k zakoktání dítěte patří ke komunikačním stresorům, a to jak reakce verbální tak nonverbální. Poslední skupinou ovlivnitelných stresorů je skupina kognitivních stresorů. Zde je možno zařadit nároky výuky, které se stále zvyšují. Také coping 5, kdy na sebe vzájemně působí kognitivní, emocionální faktory, vývoj osobnosti a vliv komunikačních partnerů (Lechta, 2004). Fixující faktory mnohdy mohou být tak silné, že komplikují terapii koktavosti. Jelikož fixovaná koktavost se objevuje u dětí školního věku, je možno při diagnostice použít rozhovor s dítětem. Výhodou rovněž je, že můžeme využívat diagnostické metody založené na čtení a psaní. Je potřeba věnovat pozornost také prostředí, ve kterém se dítě nachází, a to jak prostředí rodinné, tak prostředí školní. Lechta uvádí některé z nejdůležitějších otázek, na které je třeba ve školním prostředí hledat odpovědi. Patří sem změny v oblasti dysfluence, nadměrné námahy i psychické tenze při nástupu do ZŠ, kde se také projevuje vztah ke spolužákům, zda-li má balbutik školu rád, není-li ve třídě outsiderem, zda-li má konflikty se spolužáky, jestli se mu vysmívají a jak se k tomu postaví kantor. Také bychom si měli všímat řečových projevů ve škole, zda se zakoktává více než v domácím prostředí, jak ve škole komunikuje atd. Další otázkou jsou prvky psychické tenze, jak žák svou koktavost prožívá, zda-li si učitel všiml specifických pocitů a postojů, vyhýbání se komunikaci či očnímu kontaktu. Prvky nadměrné námahy jako narušené koverbální chování zejména při ústním projevu balbutika. Rovněž je důležitý postoj učitele k balbutikovi, jak na žákovu koktavost reaguje, do jaké míry je empatický (Lechta, 2004). 5 Coping z anglického to cope with vyrovnat se s něčím 14

15 Diagnostika by měla vést k odpovědím na otázky související s fixovanou koktavostí, jako např. které faktory pravděpodobně zapříčinily vznik dysfluencí, psychické tenze a nadměrné námahy? Jaký je poměr mezi těmito faktory a proč? Diagnostika koktavosti patří k nevyjasněným a k velmi diskutovaným problémům. Je potřeba několikerého sezení s klientem, než je stanovena diagnóza. Pro diagnózu je třeba pořídit kvalitní anamnestické údaje. Při stanovení diagnózy koktavosti se používají hodnotící škály či balbutiogram. Vývojovou dysfluencí trpí děti věku od 2 do 5 let. Při diagnostice se objevuje jen dysfluence, bez psychické námahy a tenze. V předškolním věku se nejčastěji vyskytuje incipientní koktavost. Velmi důležité je rozhodnutí jedná-li se o vývojovou dysfluenci či incipientní koktavost. Pro diagnostiku je příhodnější videonahrávka než audionahrávka. Nástup do základního vzdělávání bývá jedním z důvodů vzniku chronické koktavosti. Existují tři druhy faktorů - disponující, vyvolávající a fixující. 15

16 3 TERAPEUTICKÉ POSTUPY VYUŽÍVANÉ U JEDINCŮ S KOKTAVOSTÍ 3.1 Psychoterapie Jde o metodu terapie, která je zaměřená na psychiku balbutika. Užívá se především u těch pacientů, u kterých se předpokládá psychogenní příčina koktavosti. Dle Peutelschmiedové (2000) je psychoterapie nezbytnou součástí téměř každé terapie koktavosti. Ve své publikaci uvádí definici dle Akademického slovníku cizích slov: psychoterapie je záměrné upravování narušené činnosti organismu psychologickými prostředky. (Peutelschmiedová 2000, s. 49) Definice psychoterapie dle slovníku Defektologického: cílevědomé léčebné působení na psychiku člověka prostřednictvím druhé signální soustavy, především pomocí slova. (Edelsberger, 2000). Psychoterapii může provozovat odborník psycholog, a vždy je potřeba spolupráce pacienta a jeho určitá intelektová úroveň. Psychoterapie prostupuje všemi aktivitami, které balbutik provádí s terapeutem. Velmi vhodné je zahrnout do procesu blízké osoby balbutika. V tomto případě se jedná o síťovou terapii, která se u nás provádí jen zřídka. U dětí je možné hovořit o tom, že se snažíme převychovat osobnost postiženého jedince. Existuje mnoho mylných vysvětlení převýchovy, od přesvědčování postiženého, že je vše závislé na jeho vůli, přes dobře míněné rady typu, nadechni se, mluv pomalu až po tabuizování problému. Je potřeba balbutika přesvědčit, že spolu s terapeutem budou jeho problém řešit. Díky psychoterapii by se měl balbutik v řeči otužovat, nevyhýbat se verbální komunikaci. Psychoterapeutických forem je několik. Psychoterapie individuální, skupinová, kolektivní, rodinná. Dále mohu uvést několik metod psychoterapie, jako autogenní trénink, jehož základem jsou jednoduchá cvičení, která pomáhají dosáhnout stavu zklidnění a uvolnění, vyprávění pohádky ve spojení s hudebním doprovodem. Další metodou je Hlubinná terapie, Kognitivní či Behaviorální psychoterapie aj. Psychoterapeutické působení je stavěno na otevřenosti a netabuizování řečových problémů balbutických dětí. To však musíme provádět přiměřenou měrou k jejich věku a za předpokladu, že s námi o svém problému mluvit chtějí. 16

17 3.2 Medikamentózní léčba Jedná se o metodu pomocnou, léky koktavost neodstraní. Obvykle se jedná o léky, které uklidňují, posilují nervový systém, příp. sedativa z důvodů zmírnění neurotických potíží projevujících se zvýšenou úzkostností, hyperaktivitou či tiky, nočním děsem atd. Léčbu pomocí farmakoterapie si často vybírají pediatři nebo psychiatři, kteří se na léčbu koktavosti vrhli sami. Medikamentózní léčba není určena k primární reedukaci a rehabilitaci koktavosti, ale ke zmírnění sekundárních příznaků, které vznikají až druhotně. Jedná se o léčbu symptomů a význam má pouze tehdy, je-li součástí komplexní léčby koktavosti. Podávání léků musí být krátkodobé. Peutelschmiedová (2000) uvádí, že psychofarmakologie spadá do 50. let 20. století. Existují tři kategorie používaných léků stimulantia, sedativa a ostatní medikamenty. K stimulantům patří jako nejúčinnější methamphetamin s příznivým vlivem na hyperventilační syndrom. Rovněž pozitivní účinky má amphetamin. K sedativům můžeme zařadit anxiolytika při etiologii balbuties, ve 40. letech se používali účinné látky jako phenobarbital či ergotamin ovlivňující funkční poruchy. V 80. letech se jako pozitivní ukazuje použití antriarytmika verapamilu, který redukuje spasmy svalstva artikulačního ústrojí. Vogelová a kol. (in Peutelschmiedová, 2000) v přehledu účinků farmakoterapie při NKS uvádí, že se dysfluence po vysazení léků opět vrátila. Není pádný důvod domnívat se, že by medikamentózní léčba nahradila jiné terapeutické metody. Užívání homeopatik rovněž není důvodem k odbourání jiných terapií. Mezi nejčastěji ordinované léky patří tricyklická antidepresiva, verapamil, paroxetin, haloperidol a carbamazepin. 3.3 Využití zpětných vazeb Zde řadíme zpětnou sluchovou vazbu a zpětnou vazbu biologickou. Při využívání zpožděné sluchové vazby (DAF 6, Lee-efekt) je většina balbutiků schopna hovořit plynule. Principem je, že jedinec hovoří do mikrofonu, a do sluchátek, která má, je jeho projev pouštěn s určitým zpožděním. Jedním z vysvětleních je, že při opožděné zpětné vazbě je balbutik nucen hovořit pomaleji. Poprvé byla zpožděná sluchová vazba jako terapie využita již v 60. letech 20. století Goldiamondenamem, který ji zprvu používal jako trest, když se balbutik zakoktal. Poté, když zjistil, že u balbutiků dochází k zlepšení 6 DAF Delayded Auditory Feedback 17

18 plynulosti řeči, začal tuto techniku využívat záměrně. Čas opožďování zpětné vazby používali různí terapeuti různý. Kehoe (in Lechta 2004) uvádí, že se výskyt dysfluencí při aplikování této techniky se snížil o %. Jedna z prvních pomůcek, užívaná pro zlepšení fluence balbutiků, je elektronický metronom, používaný od 60. let 20. století v USA. Dalším přístrojem užívaným v praxi je electronic master, který zabraňuje zpětné sluchové vazbě tím, že produkuje šum, který je vysílán do obou uší balbutika. Vocaltech je přístroj, který slouží k uvědomění si vibrací hlasivek. Zařízení, které zvyšuje hlasový tón, čili vibrace, které jsou přenášeny do uší díky jemnému tkanivu chrupavek a krčních kůstek, vyrobil Ronald Webster a nazývá se Fluency Master. Peutelschmiedová (2000) uvádí, že nejen většina odborníků bere protetické pomůcky rezervovaně a jejich pohled je spíše skeptický, ale stejný pohled mají také balbutici sami. Biofeedback je biologická zpětná vazba, což je vůli ovlivňování některé fyziologické funkce skrze informace z elektronického zařízení. Je to metoda, která umožňuje ovládat své mozkové vlny. 3.4 Fonograforytmická metoda Tato metoda je založena na třech hlavních symptomech koktavosti, a tedy na nadměrné námaze, psychické tenzi a dysfluenci. Hlavní myšlenkou je, tyto symptomy vyloučit. Fonograforytmická metoda (Lechta in Škodová a kol., 2003) se zakládá na asynchronizaci pravohemisférového a levohemisférového systému, ke které dochází postupně z normálních vývojových neplynulostí na základně časového presu a ztráty kontroly nad svým řečovým projevem, což působí interferenčně ke komunikačnímu záměru. Při této metodě propaguje pomalý, rytmický rozhovor s grafomotorikou bez časového omezení (Diagnostika a terapie koktavosti Příručka pro uživatele, 2004). Tato metoda je rozdělena do sedmi etap. První etapou je fonologická analýza slov na slabiky, kdy balbutik slova vytleskává či vyťukává. Druhou etapou je přičlenění grafických ekvivalentů slabik též nazývané tajné či speciální písmo, kdy dítě obloučky zapisuje slabiky slov. Již zde se projevuje plynulost, což dítě motivuje. Dále se jedná o přičlenění grafických ekvivalentů slov zapisování celých slov pomocí rovné čáry. Čtvrtá etapa se nazývá pragmatizace, při které můžeme použít laser, pátá etapa imaginace, kdy si dítě tajné, speciální písmo pouze představuje, nemá již zrakovou oporu. Předposlední etapou je fixace, jedná se již o fluentní komunikaci s terapeutem, případně s více jedinci. Poslední, sedmou etapou je 18

19 transfer ve hře s různými rolemi, balbutik nacvičuje pomocí různých rolí konkrétní komunikační situace (Lechta in Škodová a kol., 2003). Opakování řečového tréninku či volní sebekontrola řečového projevu je pro zcela plynulou řeč nezbytná mnohdy řadu let. Nikdy se však nepodaří vyléčit onemocnění, nýbrž jen jeho klinickou manifestaci, což se ukáže při Lee-efektu, kdy nekoktavý jedinec nemluví plynule, ale jedinci z koktavosti vyléčenému stále zpožděná sluchová vazba pomáhá, mluví bez dysfluencí. U koktavých jedinců využíváme různé terapeutické metody. Psychoterapie je změřená na psychiku jedince. Psychoterapii může provozovat psycholog a je potřeba spolupráce klienta. Zahrne-li do programu také blízké osoby, jedná se o síťovou terapii. Psychoterapie může být individuální, skupinová, kolektivní a rodinná. Medikamentózní léčba je doplněním jiného druhu terapie, zmírňuje sekundární symptomy. Po vysazení léků se symptomy většinou opět vrací. Zpětná vazba je založena na mluvení balbutika do mikrofonu, jeho projev je mu pouštěn do sluchátek zpožděně. Existují různé pomůcky a přístroje pro zpožděnou zpětnou vazbu. Fonograforytmická metoda má sedm etap. Opakování řečového tréninku je nezbytné po mnoho let, často se objevují recidivy. 19

20 4 LOGOPEDICKÁ INTERVENCE U DĚTÍ S BALBUTIES - FONOGRAFORYTMICKÁ METODA 4.1 Vymezení cíle, použité metody Hlavním cílem výzkumného projektu bylo zjistit účinnost fonograforytmické metody u vybraného vzorku dětí s diagnózou balbuties. Fonograforytmická metoda není příliš známá, proto ani její používání v praxi není časté. Parciálním cílem bylo zjistit, zda rodiče dětí s koktavostí spolupracují při realizaci fonograforytmické metody. Práce má kvalitativní charakter a bylo v ní použito několik výzkumných metod jako případová studie, nestandardizované pozorování, nestandardizovaný rozhovor s logopedem a s rodiči, analýza dokumentace klientů, analýza odborné literatury, pořízení a analýza videonahrávky. Časový harmonogram zpracování výzkumného projektu Červen 2007 Červenec Srpen 2007 Srpen 2007 Leden 2008 Leden Únor 2008 Březen Duben 2008 Nestandardizovaný rozhovor s logopedem, seznámení se dokumentací klientů s diagnózou balbuties Seznámení se s klienty, nestandardizovaný rozhovor s dětmi a jejich rodiči, pozorování při logopedické intervenci Nestandardizované pozorování logopedické intervence Pořízení videonahrávky Zpracování a analýza videonahrávky 4.2 Charakteristika zařízení, v němž probíhal výzkum Výzkum probíhal v ambulanci klinického logopeda, v nestátním zdravotnickém zařízení, které poskytuje odbornou logopedickou péči pro děti i dospělé. Zařízení se specializuje na poskytování logopedické intervence, logopedické intervence u klientů se sluchovým postižením. Rovněž je v tomto zařízení poskytována logopedická intervence u dospělých klientů po cévních mozkových příhodách. 20

21 V logopedickém zařízení je kladen důraz na osobní přístup ke každému klientovi. Při prvním setkání s klientem vypracuje logoped diagnostiku. Je v kontaktu s dalšími odborníky jako s psychology, foniatry, s otorhinolaryngology, s rehabilitačními pracovníky atd. Při reedukaci používá moderní metody. Dojíždí provádět logopedickou intervenci do nemocnic. 4.3 Vlastní výzkum Výzkum probíhal pozorováním, které je součástí následujících případových studií tří klientů, s kterými byla prováděna reedukace koktavosti fonograforytmickou metodou. Případová studie č.1 Libor 9,6 let Rodinná anamnéza: Matka je zaměstnaná jako prodavačka v potravinách, otec dítěte je cizí státní příslušnosti, matka jej neuvádí. Sourozence dítě nemá. V rodině se nevyskytuje narušení komunikační schopnosti Osobní anamnéza: Těhotenství probíhalo bez komplikací, porod byl spontánní a v termínu, žádné komplikace se u něj nevyskytly. Porodní hmotnost byla 3500g, délka 51cm. U dítěte nebyla hypoxie ani novorozenecká žloutenka se nevyskytla. V dětství dítě prodělalo jen běžné nemoci, jako angína či chřipka. V dětství chlapec neprodělal žádné závažné úrazy ani operace. Rovněž dítě netrpí žádnou alergií. Psychomotorický vývoj probíhal v normě, chlapec seděla v 5 měsících, chodit začal v 10 měsících. První slovo dítě řeklo v 12. měsíci. Chlapec začal používat dvouslovné věty v 18. měsících. Dle orientační sluchové zkoušky je sluch dítěte v normě, rovněž hlas je beze změn, čistý. Lateralita je u chlapce vyhraněná, chlapec je pravák, mluvidla jsou bez patologických změn. První náznaky koktavosti dítěte matka zaznamenala v 4,3 letech. Foniatrické a neurologické vyšetření není k dispozici. Závěry z logopedického vyšetření: Diagnóza balbuties vývojová dysfluence, lehce setřená výslovnost, nazalita 21

22 Otec na matku křičel, dítě bylo svědkem rodičovských hádek. Častěji používá snadnější hlásky, opakuje začátky slov. Průběh logopedické intervence: V tomto období věnovala logopedka pozornost při přípravných cvičeních zejména motorice mluvidel. Prováděla motorická cvičení jazyka, pohyby jazyka doprava, doleva, nahoru, dolů. Krouživé pohyby jazyka po rtech, po zubech uvnitř úst apod. Dále se zabývala rytmizací slov, která vytleskávala. Nejprve slovo vytleskala logopedka, chlapec po ní opakoval. Po chvíli již chlapec vytleskával slova sám. Při logopedické intervenci se věnovala nácviku fluence formou malovaného čtení 7. Dále do terapie zapojovala volné vyprávění na téma, které si chlapec sám zvolil, vyprávění dle situačních obrázků Logopedka se opět věnovala přípravným cvičením, ke kterým v tomto období zařadila také dechová cvičení, kdy si chlapec v leže, s rukama na břiše kontroloval svůj dech, učil se správně dýchat. Rytmizace slov byla v tomto období prováděna pomocí bubínku, chlapec vyťukával slova i celé věty do bubínku. Rovněž se věnovala cvičením zaměřeným na motoriku mluvidel, na uvolňování rtů, jejich semknutí a zase povolování. Při intervenci věnovala pozornost zejména analýze slov, popisu obrázků. Poprvé použila tajné, speciální písmo grafické znázornění slabik slov pomocí obloučků. Dále měl chlapec vymýšlet věty na různé obrázky Přípravná cvičení logopedka zaměřovala ještě stále na rytmizaci slov a vět. Postupně přidávala rytmizaci říkanek. Cvičení motoriky mluvidel prováděla stejným způsobem, cvičení jazyka a tváří, cvičení rtů. V tomto období logopedka s chlapcem přešla ze zápisu obloučky na zápisy celých slov pomocí rovné čáry. Dále při logopedické intervenci využívala spontánní rozhovor, vyprávění podle obrázků. Nechávala chlapce samostatně číst text a následně požadovala převyprávění pomocí grafomotoriky obloučková či čárková metoda. V tomto období logopedka použila k intervenci počítač opakování vět dle vzoru (konkrétnější informace nejsou k dispozici). 7 Malované čtení čtení s obrázky, která nahrazují některá slova 22

23 Do přípravných cvičení logopedka zařadila zpěv písní, jinak s chlapce opakovala dechová cvičení a rytmizaci říkanek. Vyprávění příběhu dle rozkresleného děje současně s prohlížením obrázků bylo součástí logopedické intervence stejně jako malované čtení s následnou reprodukcí s pomocí laseru, vymýšlení vět na základě obrázků s vytleskáváním a grafomotorikou, popis situačních obrázků pomocí imaginace tajného, speciálního písma, které si chlapec jen představuje. Vlastní pozorování: S chlapcem jsem se na logopedické intervenci setkala 6. července Terapie začala spontánním rozhovorem s logopedkou na téma škola. Chlapci nedělá problém mluvit přede mnou, bez problémů se rozvykládá o škole. Občas se v řeči objevují prolongace. Na začátku logopedické intervence probíhají přípravná cvičení, jako cvičení motoriky mluvidel, kdy dítě před zrcadlem napodobuje pohyby jazyka. Nejprve dítě pohybuje jazykem dopředu a dozadu, jako motivaci využívá logopedka napodobení čertíka, pohyb jazykem zleva doprava, nahoru, dolů olíznout si horní a dolní ret, olíznout si bradu, pokusit se dosáhnout na špičku nosu. Dále se logopedka v přípravném cvičení zabývá pohyblivostí rtů, kdy rty s dítětem střídavě zakulacuje a zaostřuje. Také cvičení tváří je součástí přípravného cvičení. Tváře nafukují a zase vzduch vypouští z úst ven. Dalším cvičením, které logopedka s chlapcem provádí je rytmizace různých slov. Začíná nejprve kratšími slovy, jako kůň, pes, míč, poté slova prodlužuje, bota, svíce, auto, kalendář, obrázek. Slova různě rytmizují, vytleskávají, vypleskávají a na konec se pokoušejí i slova prsty vyluskat. Poté si ještě zazpívají písničku, kterou si sám chlapec vybral Sluníčko, sluníčko Dítě se jeví jako velice chytré a bystré, což mi také na začátku logopedka potvrdila. Logopedická intervence pokračuje zapisováním slov pomocí obloučků při popisování obrázků. Chlapec si před sebe na stůl položil obrázek, na kterém byly namalované děti jak si, asi v mateřské škole venku, hrají. Na obrázku byly děti hrající si na pískovišti, klouzající se na skluzavce, holčičky vozící kočárek apod. (viz. příloha č.1). Dalším cvičením jsou kartičky s různými obrázky, pomocí kterých se logopedka ptá co na obrázku je a dítě odpovídá celou větou. Př. Logopedka se ptá Co vidíš na kůlu odpověď na kůlu je zamotaný dlouhý drát. Při odpovědích používá přičlenění grafických ekvivalentů slovům čárkovací metodu. Po chvíli si chlapec sám 23

24 klade otázky, na které si odpovídá Co dělá holčička? Holčička skáče přes švihadlo. S čím si hraje chlapeček? Chlapeček si hraje s míčem. Na závěr logopedické intervence si ještě logopedka s chlapcem krátce povídá o tom, jakými dopravními prostředky cestují domů, což byl spontánní rozhovor, kdy si chlapec tajné, speciální písmo jen představuje. Jeho představa se promítla do toho, že chlapec si čárky nedělal na papír, ale pod stolem si je maloval prstem na nohu. Chlapcova řeč je již poměrně fluentní, občas se objevují prolongace, ale jen ve spontánním projevu. Je potřeba fluenci fixovat stále procvičovat. Případová studie č. 2 Markéta 6,10 let Rodinná anamnéza: Dívka vyrůstá v úplné rodině, ve které se nevyskytují žádné narušení komunikační schopnosti, rodinná anamnéza je bezvýznamná. Matka dítěte je zaměstnaná jako kuchařka, otec pracuje jako automechanik. Dívka má dva starší sourozence. Osobní anamnéza: Dítě pocházelo z rizikového těhotenství, porod proběhl císařským řezem, porodní hmotnost byla 3450g, délka 51cm. U dítěte se nevyskytla novorozenecká žloutenka ani hypoxie. Dívka prodělala běžné dětské nemoci. V dětství neprodělala žádné závažné operace ani úrazy. Dítě netrpí žádnou alergií a v dětství netrpěla záněty středního ucha. Psychomotorický vývoj probíhal v normě, lézt a sama sedět začala přibližně v 6 měsících, chodit začala v jednom roce. První slova začala dívka používat v roce, dvouslovné věty se u ní objevily v 19. měsících. Dítě si samo vytvářelo vlastní slova. V květnu 2005 začala opakovat krátké slabiky. Sluch je dle orientační zkoušky sluchu v pořádku, hlas má dítě beze změn, čistý. U dívky je lateralita vyhraněná, je pravák. Mluvidla má dívka v normě. Foniatrické a neurologické vyšetření není k dispozici. Závěry z logopedického vyšetření: Balbuties dysfluence, opakuje slabiky, prolongace, monomorfní parciální dyslalia R, Ř 24

25 Průběh logopedického cvičení: Přípravná cvičení zaměřila logopedka na motoriku mluvidel čertík pohyb jazyka dozadu a dopředu ven z pusy, olíznutí horního a dolního rtu. Pohyb jazyka po rtech na obě strany, rty logopedka namazala lízátkem a dívka se snažila lízátko slíznout. Dále se jednalo o průpravná artikulační cvičení pro vibrační dechová cvičení v leže s kontrolou rukou položenou na břiše. Dále rytmizovala jednoduchá slova, pomocí vytleskávání, analýza slov vyťukáváním a vytleskáváním podle obrázků. Při logopedické intervenci se logopedka zabývala nácvikem samohlásek vleže, při výdechu. Nacvičovala fluenci slov, kdy logopedka zdůrazňovala pomalé tempo. Dívka opakovala po logopedce různá slova a věty. Malované čtení patřilo k další metodě logopedické intervence. Dále logopedka zapojovala spontánní rozhovor a volné vypravování. Pro nácvik fluence používala tajné, speciální písmo obloučky zapisování slov. Pak se věnovala hlásce er substituční metodou slova současně graficky zapisovala obloučky V přípravných cvičeních se logopedka věnovala různým říkankám, u kterých kladla důraz na pomalé tempo. Nadále prováděla dechová cvičení. S dívkou se věnovala zpívání písní a rovněž cvičení motoriky mluvidel. Pomocí dřívek vyťukávala slova od jednoslabičných přes víceslabičná až k celým větám. Při logopedické intervenci procvičovala hlásku er substituční metodou pomocí slov na obrázcích, kdy složitější slova zapisovala grafomotorickým zápisem obloučky. Dále si říkaly různé říkanky, které graficky znázorňovaly. Při malovaném čtení si pomáhaly vytleskáváním slov a poté se dívka snažila přečtený textu volně reprodukovat. Později dívka s logopedkou procvičovala jednokmitové er, které se podařilo zapojit do běžné mluvy. Nadále pokračovaly v tajném, speciálním písmu, při nácviku fluence tvořily čáry na slova při spontánním rozhovoru. Dalším cvičením bylo vymýšlení vět na různé obrázky z pexesa. Vlastní pozorování Dívku jsem poprvé viděla Malá, blonďatá holčička na mě působila velmi nesměle a ostýchavě. Pořád se dívala do země, styděla se. Logopedická intervence začala spontánním rozhovorem o prázdninách. Dívka mluvila poměrně plynule, jen občas se objevily iterace, např. do do do desíti, v v v domě, s s s mamkou apod. Přípravné cvičení začalo dechovým cvičením. Logopedka si dívku položila na 25

26 postel, na záda. Dívka zavřela oči, ruce si položila na břicho a snažila se dýchat na pokyny logopedky. Svou pozornost měla zaměřit na ruce na břichu, jestli se zvedají a jak. U dechového cvičení se dívka uvolnila. Dále pokračovala intervence cvičením motoriky mluvidel před zrcadlem. Procvičení jazyka začalo vyplazováním jazyka, olíznutí horního a dolního rtu z koutku do koutku. Posledním cvičením na procvičení jazyka bylo vymalování pokoje. Dívka si měla představit svá ústa jako pokoj, který má dvě stěny, podlahu a strop. Nejprve měla vymalovat stěny pokoje jazykem pohybovala nahoru a dolů po tváři uvnitř úst. Potom pohyby po horním patře vymalovala strop a na závěr bylo potřeba po malování uklidit, kdy se jazyk změnil v hadru a vytíral pohyby jazyka dopředu a dozadu za dolními zuby. Pohyblivost rtů logopedka s dívkou procvičila brnkáním prsty o dolní ret se zvukem brm a vyfukováním vzduchu přes volně sevřené rty frkání koníka, kdy při tom rty vibrují. Logopedická intervence pokračovala rytmizací slov vytleskáváním. Zprvu slov jednodušších (vlak, kolo, panenka) až po celé věty (venku svítí sluníčko, maminka vaří oběd). Dále měla dívka podle obrázků přiřazovat ke zvířatům mláďata a vše zapisovat obloučky. Kůň hříbátko, prase selátko, slepice kuřátko. Dalším cvičením byly odpovědi dítěte na otázky logopedky, kdy si vše dívka pomáhala zapisováním čárkovou metodou. Př.: Logopedka: Co má husa? Dívka: Husa má housátka. Logopedka: Kde bydlí pejsek? Dívka: Pejsek bydlí v boudě. Dívka měla tendenci zapisovat čáry po slabikách, ne po větách. Logopedka ji musela upozorňovat. Pokračováním intervence bylo popisování situačního obrázku, na kterém je vyobrazena rodina při různých činnostech, jako žehlení, krmení dítěte, umývání nádobí, čtení novin, pletení atd. (příloha č. 2). Bez větších problémů dívka obrázek popsala. Ani při volném vypravování neměla dívka nějaké výraznější problémy, jen jí bránil ostych přede mnou. Posledním cvičením bylo malované čtení, při kterém si dívka ukazuje slova, která čte prstem, což jí nahrazuje fonograforytmickou metodu tajného, speciálního písma. Výslovnost dítěte je v normě, fluence lepší, ojediněle se objevují iterace. Vše bez psychické tenze. Dívku jsem měla možnost pozorovat do února 2008, kdy jsem zaznamenala výrazné lepšení ve fluenci. Prvotní ostych opadl a dívka byla uvolněná a soustředěná. 26

27 Případová studie č. 3 Michal 14,4 let Rodinná anamnéza: Matka je zaměstnaná v soukromé firmě jako ekonomka, otec je podnikatel. Chlapec nemá sourozence. Anamnéza je bezvýznamná, v rodině se nevyskytuje narušení komunikační schopnosti. Osobní anamnéza: Těhotenství a porod proběhli v normě, porod byl spontánní, bez komplikací a v termínu. Porodní hmotnost 3300g, délka 50cm. Bez novorozenecké žloutenky, časté zlomeniny rukou, jinak žádné závažné úrazy ani operace. Neobjevila se hypoxie, chlapec je alergický na roztoče. Psychomotorický vývoj probíhal normálně, chůze v 10 měsících, první slova v 13. měsících, věty v 17. měsíci. Chlapec je pravák, sluch, dle orientační sluchové zkoušky, normální, hlas čistý. Foniatrické a neurologické vyšetření není k dispozici. Závěry z logopedického vyšetření: Balbuties dysfluence s psychickou tenzí. Roku 2002 se psychicky zhroutil, když rodiče odjeli na zájezd a chlapce nechali s babičkou. Průběh logopedického cvičení: V začátcích přípravných cvičení se logopedka věnovala zejména dechovým cvičením. Konkrétní cvičení nejsou k dispozici. Motorika mluvidel byla procvičována běžnými metodami, artikulačními cvičeními. Před zrcadlem nápodobou zaokrouhlování a zaostřování rtů, klapání jazykem koník, vypouštění vzduchu přes mírně sevřené rty. Analýza a rytmizace jednoduchých, víceslabičných slov, které vytleskávali či vyťukávali. Dále rytmizovali říkanky a věnovali se zívání různých písní. Při logopedické intervenci používala spontánní rozhovor na téma škola. Logopedka s chlapcem používali obrázky z pexesa k vymýšlení různých vět. Nacvičovali fluenci pomocí tajného, speciálního písma obloučkovou metodou Nadále logopedka s chlapcem pokračovala v dechových cvičeních, opakovala cvičení motoriky mluvidel, zpěv písní a rytmizací slov a vět pomocí bubínku. Dále logopedka 27

28 do přípravných cvičení zařadila čtení bajek, které využila při vlastní terapii, kdy po chlapci chtěla následnou reprodukci bajky svými slovy. Dále chlapec popisoval různé situační obrázky, u kterých si pomáhal grafickým zápisem obloučky. Nejprve zapisoval slabiky, poté přešel na zapisování pomocí čáry, kdy zapisoval celá slova. Spontánní rozhovor k tématu škola a prázdniny. Dále logopedka použila metodu popisu rozkresleného děje, kdy si chlapec opět pomáhal grafickým zápisem. Konkrétní děj situace není k dispozici. Vlastní pozorování analýza videonahrávky: Chlapec působil vyrovnaným a poměrně sebejistým dojmem. Měla jsem možnost sledovat práci s metodickými a pracovními listy Lechty (příloha č. 3 č. 8). Při čtení se neobjevovaly iterace ani prolongace. Hodně mu pomáhá fonograforytmická metoda, což se projevuje fluentním projevem. Při zápisu slabik obloučkovým písmem nejsou žádné výraznější problémy. Slova, věty či tématické celky jsou přizpůsobeny věku dítěte. Chlapec musí přemýšlet nad správnou odpovědí, obloučky dělá automaticky, řeč je pomalá, sekaná, ale fluentní. Pokud se chlapec na mluvu soustředil, řeč byla ve zpomaleném tempu, byla v normě. Jakmile se přestal kontrolovat, řečové tempo zrychlil, objevily se iterace, projev byl nonfluentní. Jedním z dalších cvičeních bylo vymýšlení vět na obrázky. Chlapec působil poměrně laxním dojmem, vymýšlení mu nedělalo žádné problémy, spíš vypadal, jako že se nudí. Při spontánním projevu se u něj objevují iterace i prolongace. Přiřazování obrázků s různými druhy zeleniny a ovoce do skupiny bylo dnešní poslední cvičení. 4.4 Závěry výzkumu a návrhy pro praxi U sledovaného vzorku dětí výzkum ukázal, že fonograforytmická metoda má v praxi při terapii koktavosti velký úspěch. Jedná se o co nejefektivnější práci s konkrétní strategií a technikou logopedické intervence při koktavosti. Fonograforytmická metoda je vhodná pro vývojovou dysfluenci, incipientní koktavost i pro koktavost chronickou. Tato metoda je integrativní metodou, tedy metodou zaměřenou jednak na tvarování plynulosti, jednak na modifikování zakoktávání. Koktavost je považována za jednu z nejtěžších narušení komunikační schopnosti. Často se objevují recidivy, proto je důležité ještě dlouhou dobu, mnohdy řadu let, docházet alespoň zřídka do logopedické ambulance. 28