Tomáš Glac, Transplantační centrum Ostrava Peter Sklienka, ARK FN Ostrava

Transkript

1 Intoxikace methanolem dárce orgánů Tomáš Glac, Transplantační centrum Ostrava Peter Sklienka, ARK FN Ostrava XX. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, , Brno

2 Methanol(metanol) methylalkohol, karbinol, dřevný líh funkční vzorec: CH 3 OH sumární vzorec: CH 4 O bezbarvá, alkoholicky páchnoucí kapalina těkavá, hořlavá a silně jedovatá kapalina neomezeně mísitelný s vodou KO: opilost a ospalost bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku poruchy vědomí koma mydriáza s pomalou fotorerakcí

3 V Havířově zabil manžele čepovaný alkohol. Další lidé bojují o život 6. září :36, idnes.cz Na Karvinsku dva lidé zemřeli na otravu čepovaným alkoholem Na Karvinsku dva lidé zemřeli na otravu čepovaným alkoholem 6. září :49, Novinky.cz

4 KAZUISTIKA č.1 -před aférou nabídka potenciálního dárce orgánů na koordinační telefon TxC Ostrava žena 59 let OA: hyperteze NO: maligní edém mozku stp. krvácení do mozku -SAK stp. krátkodobé KPR pro asystolii hyperosmolalita, těžká MAC, haperkalémie stav: TK 120/60 HR 76 hodinová diuréza 200 ml NA 0,06 µg/kg/min.

5 KAZUISTIKA č.1 -před aférou žena 59 let AA: nelze zjistit PA: nelze zjistit SA: vdova (manžel zemřel předešlý den) FA: bez chronické medikace OA: snad hypertenze, návštěvu OL odmítala

6 KAZUISTIKA č.1 -před aférou průběh: doma nalezena s poruchou vědomí poté, co téhož dne nalezla doma mrtvého manžela léky ani žádné zbytky na místě nenalezeny přijata do okresní nemocnice via RLP somnolentní, spont.ventilující vstupní CT mozku bez ischemie či hemoragie na JIP bradykardie asystolie KPR (5 min.) koma, 2x epigm, kontrolní CT masivní difusní SAK, edém mozku odtlumení překlad na ARK FNO

7 KAZUISTIKA č.1 -před aférou Osmol/S: Na: K: 6,2 3,8 Cl: Gly: 12,3 6,16 Urea: 3,8 3,2 Kreatinin: ALT: 1,17 0,73 AST: 3,28 3,35 GMT: 20,62 11,86 Laktát: 10,23 5,27 TR: 0,839 GF: 0,992 ml/s ph: 6,96 7,33 PaO 2 : 12,9 16,65 PaCO 2 : 4,46 2,85 BE: -23,5-13,1 HCO 3 akt.: 7,9 11,2 3 Statim toxikologie: Alkohol: neg. Ethylenglykol: neg. Paracetamol: neg. Benzodiazepiny: neg. Drogy: neg.

8 KAZUISTIKA č.1 -před aférou průběh na ARK FN Ostrava: stabilizace stavu tekutiny inotropie úprava vnitřního NaHCO 3 celkem 300ml/18 hodin úprava kalémie opakovaná toxikologie negativní! ohřev po stabilizaci stavu přistoupeno k protokolu stanovení smrti mozku

9 KAZUISTIKA č.1 -před aférou protokol stanovení smrti (3. den od události) kompletní odběry (vč. virologie) EKG, RTG S+P, sonobřicha, ECHO neurologické vyšetření č. 1 a 2 scintigrafie mozku s prokázáním aperfuze přistoupeno k odběru orgánů ledviny srdce na chlopně

10 KAZUISTIKA č.1 -před aférou biopsie odebrané levé ledviny: indikace: hypertenze, MAC nález: ve vzorku zachyceno 26 glomerulů bez známek glomerulosklerózy atrofie tubulů postihuje méně než 20 tubulů intersticiální fibrozapouze fokální, zasahuje pod 20 % ledvinného parenchymu cévy nejsou zúženy semikvantitativní hodnocení dle Remuzziho: 2

11 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line nabídka potenciálního dárce orgánů na koordinační telefon TxC Ostrava muž 59 let OA: hyperteze, pneumokinosa, stp. Intoxikace léky před 6 lety, NO: akutní respirační selhání maligní edém mozku jako stp. těžké MAC stp. krátkodobé KPR bez dokumentované zástavy oběhu hyperosmolalita, těžká MAC řešena 8 hod. CRRT stav: TK 140/70 HR 88 hodinová diuréza 200 ml NA 0,11 µg/kg/min.

12 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line muž 59 let AA: nelze zjistit PA: nelze zjistit SA: žije s manželkou PA: důchodce, dříve horník FA: antihypertenzíva(název nezná) OA: HTN, pneumokinosa, stp. Intoxikaci hypnotiky vs. suicidiu

13 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line průběh: stp. abusu alkoholem den předem opakovaná dušnost ZZS pac. ponechán doma zhoršení stavu ZZS interní amb. CT vyšetření hypotenze, bezvědomí KPR intubace křeče ad ARO zajištění pac., laboratoř těžká MAC, anurie alkalizace pomocí NaHCO 3 CVVHDF odebrána toxikologie negativní, bez identifikace acidifikující noxy CT mozku nativně -negativní

14 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line průběh: 3. den vysazena sedace, pacient odtlumen neurologické vyšetření se závěrem areflexie nad C1 nabídnut do dárcovského transplantačního programu

15 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line Osmol/S: Na: K: 5,2 3,5 Cl: Gly: 13,3 8,42 Urea: 6,4 4,5 Kreatinin: ALT: 1,02 1,22 AST: 0,9 2,64 GMT: 1,7 2,12 Laktát: 11,42 nevyš. TR 0,987 GF 7,0 ml/s ph: 6,59 7,29 PaO 2 : 68,21 18,52 PaCO 2 : 5,46 5,46 BE: 35,1-0,5 HCO 3 akt.: 3,9 24,8 3 Statim toxikologie: neg.

16 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line průběh na ARK FN Ostrava: (4. den od události) stabilizace stavu tekutiny Inotropie ohřev po stabilizaci stavu přistoupeno k protokolu stanovení smrti mozku

17 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line protokol stanovení smrti (4. den od události) kompletní odběry (vč. virologie) EKG, RTG S+P, sonobřicha, ECHO neurologické vyšetření č. 1 a 2 scintigrafie mozku s prokázáním aperfuze přistoupeno k odběru orgánů ledviny

18 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line biopsie odebrané pravé ledviny: indikace: hypertenze, MAC nález: ve vzorku je zachyceno 39 glomerulů bez známek glomerulosklerózy atrofie tubulů není přítomna intersticiální fibroza není přítomna arterioloyjemné, cévy muskulárního typu nejsou přítomny semikvantitativní skóre dle Remuzziho: 0

19 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line při ukončení odběru jsou na sál podány informace stran pacienta ošetřující lékař ARK zaznamenává informace ze zpráv na internetu i v televizi kriminální policie šetří na Karvinsku podezřelá úmrtí na intoxikaci methylalkoholem je vysloveno podezření na intoxikaci methanolem i u tohoto pacienta

20 KAZUISTIKA č. 2 - aféra on-line konzultovány výsledky toxikologie z příjímající nemocnice s ÚSL FN Ostrava potvrzena informace, že v době posuzování smrti mozku pacient NEVYKAZOVAL laboratorní známky intoxikace methylalkoholem konzultace s vedoucím lékařem TxCOstrava a s MUDr. Pokornou (IKEM) se závěrem, že odebrané ledviny LZE použít v TX programu

21 KAZUISTIKA č.3 -po aféře nabídka potenciálního dárce orgánů na koordinační telefon TxC Ostrava žena 45 let OA: asthma bronchiale NO: krvácení bobazálních ganglií a edém mozku jako stp. intoxikaci methanolem stav: TK 130/80 HR 98 hodinová diuréza 300ml NA 0,33 µg/kg/min.

22 KAZUISTIKA č.3 -po aféře žena 45 let RA: matka zemřela v uplynulém týdnu AA: negativní PA: nezjištěno SA: vdaná FA: Berodual OA: Asthma bronchiale

23 KAZUISTIKA č.3 -po aféře průběh: předešlý den po pohřbu matky vypila 0,3 l Rumu z nekolkované láhve druhý den od rána poruchy zraku, slabost odpoledne bezvědomí volána ZZS bezvědomí, hyposaturace zajištění ZŽF transfer na ARO v místě bydliště koma, těžká MAC napojena na CRRT alkalizace bikarbonátem aplikován ethanol kontinuálně na CT zjištěno IC krvácení, edém mozku

24 KAZUISTIKA č.3 -po aféře Osmol/S: nevyš. 376 Na: K: 4,7 3,9 Cl: Gly: 19,9 12,7 Urea: 3,2 4,7 Kreatinin: ALT: 0,44 0,62 AST: 0,73 0,64 GMT: 0,68 0,65 Laktát: 8 4,81 TR: 0,948 GF: 2,02 ml/s ph: 7,265 7, 531 PaO 2 : 44,3 19,25 PaCO 2 : 2,93 4,13 BE: -14,8 3,1 HCO 3 akt.: 10,0 26,9 Statim toxikologie: Methanol 1,75 (14.9.) Methanol 0,04 (15.9.) Methanol negativní (16.9.) Ethanol negativní (16.9)

25 KAZUISTIKA č.3 -po aféře průběh na ARK FN Ostrava: stabilizace stavu tekutiny inotropie úprava vnitřního úprava kalémie ohřev po stabilizaci stavu přistoupeno k protokolu stanovení smrti mozku

26 KAZUISTIKA č.3 -po aféře protokol stanovení smrti (3. den od události) kompletní odběry (vč. virologie) EKG, RTG S+P, sonobřicha, ECHO neurologické vyšetření č. 1 a 2 mozková angiografie s prokázáním aperfuze přistoupeno k odběru orgánů ledviny

27 KAZUISTIKA č.3 -po aféře biopsie odebrané levé ledviny: indikace: hypertenze, MAC, stp. intoxikaci nález: ve vzorku zachyceno 20 glomerulů, bez známek glomerulosklerózy atrofie tubulů zachycena ve více než 20 glomerulech ojediněle lehká dilatace kanálků intersticiální fibróza ani zánětlivé změny nepřítomny semikvantitativní skóre dle Remuzziho: 1

28 Funkčnost transplantovaných orgánů Kazuistika č. 1: levá ledvina (TC IKEM) muž * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 136 umol/l 132 umol/l diuréza: okamžitý rozvoj fce., močí pravá ledvina (TC Hradec Králové) muž * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 392 umol/l --- diuréza: pomalý rozvoj fce., urosepse stav: 1/2013 graftektomie

29 Funkčnost transplantovaných orgánů Kazuistika č. 2: levá ledvina (TC Ostrava) žena * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 113 umol/l --- diuréza: časný rozvoj fce. stav: měsíc po Txpacientka zmírá na anesteziologickou komplikaci (za dobré funkce graftu) pravá ledvina (TC Brno) žena * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 98 umol/l 94 umol/l diuréza: časný rozvoj fce., močí

30 Funkčnost transplantovaných orgánů Kazuistika č. 3: levá ledvina (TC Hradec Králové) žena * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 98 umol/l 103 umol/l diuréza: dobrý rozvoj fce., močí pravá ledvina (TC IKEM) muž * měsíc 1 rok po Tx kreatinin: 140 umol/l 124 umol/l diuréza: okamžitý rozvoj fce., močí

31 Zamyšlení.. legislativa dle Z.č. 285/2002 Sb., (transplantační zákon)

32 Zamyšlení.. legislativa dle Z.č. 285/2002 Sb., (transplantační zákon) Protokol o zjištění smrti Fakultní nemocnice Ostrava

33 Zamyšlení.. legislativa pacienti zemřeli v příčinné souvislosti s inotxikací methanolem v době stanovování smrti mozku byly hladiny methanolu u všech pacientů/dárců pod detekovatelnou hladinu vliv intoxikace byl jednoznačně vyloučen bezprostřední příčinou areflexie nad C1 byl u všech pacientů/dárců maligní edém mozku

34 Zamyšlení.. možné poškození orgánů sekční nálezy u pac. intoxikovaných methanolem ledviny renální tubulární degenerace kalné zduření vakuolární degenerace dilatace a kongesce peritubulárních a glomerulárních kapilár endoteliální swelling mesangiální proliferace steatozajater (68 %) myokardiální zduření myocytů(42 %) edém plicní tkáně (64 %) akutní pankreatitída(3,5 %) Studie na 28 intoxikovaných methanolem, Mittal BV, Journal ofpostgraduate Medicine 1991

35 Zamyšlení.. žádná publikovaná studie nepopisuje klinické nebo laboratorní známky intoxikace methanolemnebo jeho metabolity (přenosem orgánu) přežívání pacientů a funkčnost graftůhodnoceny jako dobré (= identická s funkce graftů od neintoxikovaných dárců) úmrtí následkem intoxikace methanolemnení kontraindikací k odběru orgánů ve světě jsou známi případy transplantace ledvin, jater, srdce, plic a slinivky břišní od dárců po intoxikaci methanolem

36 Methanolováaféra 70 lidí obviněno 2 distributoři nepravomocně odsouzeni na 8 let 47 lidí zemřelo, 90 lidí s trvalými následky Zdroj: ČT, OVM

37

38

39 Děkuji za pozornost