MARS a multiorgánové zlyhanie

Transkript

1 MARS a multiorgánové zlyhanie Ivo Topoľský, Renáta Andrejčáková Andrea Martonová, Aktham Yaghi Zdeno Vlček, Andrea Gebhardtová Juraj Koutun Bratislava

2 Anamnéza 30.ročná pacientka v 12.týždni gravidity privezená RLP na CPO Ružinov pre opakovaný kolapsový stav s krátkodobou stratou vedomia a tachykardiou odtiaľ prevezená pre šokový stav a akútnu respiračnú insuficienciu na KAIM TO : mala virózu a následne pre infekt dýchacích ciest 7 dní empiricky liečená doma Duomoxom. V deň prijatia teploty do 38.5 C, slabosť.. OA: bez pozoruhodností LA: pravidelne lieky neužívala AA: leukoplast

3 Pri prijatí 1.deň ( ) o 22:4O hod GCS 15 TK 125/70, tachykardia do 160/min tachypnoe 30-35/min sato 2 93 % pri inhal.o 2 15l / min suponovaná sepsa a infekcia dýchacích ciest / pneumónia. pre hypotenziu doplňaný cirkulujuci objem nasadené ATB ( Fortum, Klimicin) Hb 131 Leu 17.7 Tr 148 INR 1.43 R 0,93 Fbg 2,59 D - Dimer 35,44 Glyk Na 137 K 3,53 urea 3,0 kreat 121 Bil 15,5 AST 3,82 ALT 2,14 troponin 0,61 myoglobin 119 NTpro BNP 164 ABR ph 7,295 pco2 3,1kPa pao2 10,0 kpa

4 Embólia do AP doplnená anamnéza od príbuzných o náhlej dušnosti negativny RTG nález hrudníka vysoko pozit. D-dimer šokový stav obraz akútneho preťaženia pravej komory s BPTR na EKG suponovaná pľúcna embólia. Podaný Heparin bolus i.v ECHO v nočných hodinách nedostupné

5 Embólia do AP Pacientka po doplnení objemu normotenzná, pretrváva tachykardia do 120/min, sato 2 94% při inhalacii O 2 maskou USG brucha : nález vitálneho plodu trombolytická liečba : neindikovaná ( LMWH )

6 Embólia do AP 2.deň ( o 1:00 hod) - 2 hodiny po prijatí rýchle zhoršenie klinického stavu,nekľud, dyspnoe, hypotenzia, cyanóza až porucha vedomia vazopresory, UPV 1:25 hod - dochádza k zastaveniu obehu, prítomná elektrická aktivita bez pulzu. Začatá krátka KPR ( 1 minúta), UVP s FiO 2 1.O, Adrenalin, externá masáž srdca. Počas KPR sa v záujme záchrany života rozhodujeme pri podozrení na masívnu embolizaciu do AP pre trombolýzu Actilyse 100 mg i.v. ( 10 mg bolus, 90 mg v infuzii) 01:30-3:10 hod - počas trombolýzy pacientka ešte 2 x krátkodobo resuscitovaná pre elektrickú aktivitu bez pulzu ( 1 minúta a 30 sekúnd) Realizovane kontrolné USG brucha s nálezom mŕtveho plodu

7 Embólia do AP 03:10 hod po ukončení trombolytickej infúzie pacientka v šoku, hypotenzná na vysokých dávkach Adrenalinu ( do 3.7ug/kg/min) o 03:15 hod pre anúriu a ťažkú MAC ( ph 7.04, art.laktát 26.5), hyperkalémiu ( K 8,8mmol/l) pri šoku začatá CVVH ( bez antikoagulacie po trombolýze). Po čiastočnej úprave metabolickej acidózy v priebehu 4 hodín možné znižovanie vazopresorov ( Adrenalin O.7ug/kg/min) > 6 hodín po ukončení trombolyzy INR,R nezráža sa do 5 min, Fbg= 0 Pretrváva hypokoagulačný stav s prejavmi krvácania ( okolie katétrov) - nutná hemosubstitúcia.

8 CT pulmoangiografia o 10:20 hod CT pulmoangiografia : obojstranná rozsiahla pľúcna embólia vo všetkých vetvách AP, trombus v ľavej predsieni, trombóza v. femoralis superficialis a v. poplitea vpravo,mediastinálny hematóm, rozsiahly intraabdominálny a retroperitoneálny hematóm. 12:OO hod pacientka preložena do NUSCH za účelom operačného riešenia indikovaného kardiochirurgom. V NUSCH realizované ECHO KG a kontrolná pulmoangiografia, kde nález embolizacie do oboch vetiev arteria pulmonalis,ale bez pritomnosti trombu v predsieňach. Kardiochirurg upúšťa od operačnej intervencie.

9 Hemoragický šok a DIC o 16:00 hod Pre difúzne krvácanie masívne hemosubstituovaná Krvné deriváty 5730 ml/ 24 hodín : ERB 2100 ml ČZĽP 2310 ml Tr koncentráty 920 ml Fibrinogen 4gr/ 24 hod, Antitrombin III Avitálny plod je susp. príčinou DIC - urobená kyretáž + do cavum uteri zavedený Foleyov katéter. Pre hemoperitoneum (dľa CT) vykonaná laparotómia - retroperitoneum vytampónované rúškami, brušná dutina ponechaná na laparostomii. Pooperačne pacientka na OIM kontinuálne analgosedovaná, na UVP, cirkulácia podporovaná Adrenalínom, Noradrenalínom a Remestypom, anurická.

10 Multiorgánové zlyhávanie 3.deň ( ) AST 116 ALT 62 Bil 26.2 anúria, MAC, hepatorenálne zlyhávanie CVVH ( bez antikoagulácie) krvácanie z úst, nosa, laparotomie, pri hypokoagulačnom stave masívna hemosubstitucia a tamponády (dutín a okolia katétrov) Krvné deriváty 4520 ml/ 24 hod : ERB 1980 ml ČZĽP 2200 ml Tr koncentráty 340 ml 4.deň ( ) operačná revizia pre pokračujúce krvácanie a ruptura retroperitoneálneho hematómu Foleyov katéter z maternice ex, pretampónované retroperitoneum, brušna dutina uzavretá ventrofilom a kožnými stehmi Hemosubstitúcia 4065 ml/ 24 hodín : ERB 1435 ml ČZĽP 1860 ml Tr koncentráty 570 ml Fbg 2 gr CVVH

11 Zlyhanie pečene 4.deň ( ) akútna ischemická hepatitída ťažkého stupňa až hepatálna insuficiencia spôsobená šokom pri embolizácii do AP, bez evidentnej vaskulárnej obštrukcie hepatal. riečisku ( USG Dopller) AST ALT Bil 59.5 faktor V 25% arter. laktát mmol/l Indikovaná eliminačná metóda MARS 17:45 hod začata MARS ( 6 hodín) Po skončení MARS pokračujeme v CVVH pre metabolickú acidózu a anúriu s pozitívou tekutinovou bilanciou pri masívnej hemosubstitucii

12 144, deň ( ) pokračujeme v CVVH + MARS ( 8 hodín) vysadený Adrenalin, ponechaný Noradrenalin Pre kultivačný záchyt kvasiniek pridaný do ATB Cancidas 6.deň ( ) revizia brucha, detamponáda, laváž, 2Xdren Pooperačne pokračujeme v CVVH + MARS ( 6 hodín) 7-9.deň ( ) UVP, znižovane vazopresory, pretrvava anuria. Pokračujeme v CVVH, zlepšovanie hepatalnych parametrov s výnimkou bilirubinu. 10.deň ( ) CVVH + MARS ( 6 hodín) CVVH/DF MARS 14, 15,16, 20 Hemoperfúzia deň ( ) CVVH + pre hyperbilirubinemiu hemoperfuzia cez živicu ( 7 hodín)

13 Sepsa 18.deň ( ) tracheostomia Vysadené vazopresory, po redukcii tlmenia sa preberá k spolupracujúcemu vedomiu, pre intoleranciu enteralnej výživy gastrickou sondou kombinacia enterálnej výživy jejunálnou sondou a parenterálnej výživy 20.deň ( ) vzostup zápal.markerov hľadanie zdroja infekcie CT PND, hrudníka a brucha pneumonia kolitída v oblasti kolon ascendens Do 22.dňa ( ) denne CVVH alebo CVVHDF Od 23.dňa ( ) intermitentná hemodialýza 24.deň ( ) krvácanie z GIT- enterorágia GFS negatívne, kolonoskopia- v sigme a rekte kolitída s eróziami a vredmi.

14 Opakované stavy sepsy Sepsa KULTIVÁCIE Hemokultura Staphylococcus sp.koagul.negat., neskôr opakovane negatívna Tampon tonzíl - Candida albicans complex, Pseudomonas aeruginosa Spútum - Candida albicans complex, Stenotrofomonas maltophilia, Staphylococcus sp. koag. negat., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae Moč - E.coli, Pseudomonas aeruginosa Pošva - Bacteroides fragilis, Candida albicans, Enterococcus sp, Klebsiela pneumoniae Stolica - Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Klebsiela pneumoniae, kvasinky Antibiotiká, antimykotiká, antivirotiká dlhodobo cielene Fortum, Klimicin, Meronem, Edicin, Ciphin, Cancidas, Zyvoxid, Colimicine, Azactam, Fluconazol, Cymevene, Valcyte, Normix, Entizol

15 CMV infekcia Pretrvávanie febrilít napriek poklesu parametrov svedčiacich pre bakteriálnu infekciu Kompletná sérologická a virologická diagnostika vrátane H1N1 negatívna s výnimkou CMV infekcie 39.deň ( ) CMV infekcia potvrdená opakovane pozitívnymi protilátkami aj kvantitatívnou PCR, neopterín 175,2 Antivirotická liečba ( Gancyclovir deň)

16 Priebeh 54.deň ( ) odpojená od UVP 55.deň ( ) extrahovaná tracheostomická kanyla 57.deň ( ) ukončená antivirotická liečba 58.deň ( ) ukončená antibiotická liečba 59.deň ( ) preložená na JIS internej kliniky v stabilizovanom stave 103.deň bola prepustená z nemocnice do domáceho liečenia.

17 Zhrnutie Obštrukčný šok ( embólia do AP bilaterálne so šokom a opak. KPR ) Hemoragický šok (difúzne krvácanie po trombolýze + následne DIC po odumretí plodu) Septický šok ( bakteriálna pneumonia, abdominálna infekcia, kolitída, systemová CMV infekcia) Multiorgánové zlyhávanie cirkulácia respiračný systém pečeň obličky hemokoagulácia CNS GIT Multiorgánová podpora UVP,vazopresory (Adrenalin, Noradrenalin, Remestyp) 22.dní kontinuálne CVVH/CVVHDF intermitentná hemodialýza 1 krát hemoperfúzia 4 krát MARS

18 MARS Akútne zlyhanie pečene Predĺženie intervalu prežitia a stabilizácia pacienta do OLTx Prevencia ( zlepšenie ) mozgového edému Obnovenie funkcie pečene

19 MARS - účinky Kardiovaskulárny systém ( SVRI, MAP ) Mozgové funkcie ( HE, ICP ) Obličkové funkcie ( diuréza, kreatinín ) Pečeňové funkcie ( PDR ICG, iné ) Kvalita života ( pruritus, únava )

20 MARSflux High flux membrána Vlastnosti: Nepriepustná pre proteíny a substancie > 50 kd. Biokompatibilná Prenos hydrosolubilných látok prenos hydrofóbnych a na bielkoviny viazaných substancií

21 MARS Záver : Konštrukcia systému ( membrány ) umožňuje efektívne odstraňovanie stredných molekúl ( cytokíny ) Nie je prvoplánová liečebná metóda pri sepse

22 Claudio Ronco Ďakujem za pozornosť!