Oddelenie intenzívnej medicíny II, KAIM FNsP BA - Ružinov

Transkript

1 MUDr. Lucia Polakovičová, MUDr. Katarína Tarabová, MUDr. Zdenko Vlček, MUDr. Juraj Koutun, CSc. Oddelenie intenzívnej medicíny II, KAIM FNsP BA - Ružinov

2 DEFINÍCIA ILV Independent lung ventilation (selektívna ventilácia) - zriedkavá metóda používaná na liečbu pacientov s unilaterálnym poškodením pľúc v prípadoch, kde zlyháva konvenčná UPV Klasifikuje sa aj ako anatomická alebo fyziologická separácia pľúc - anatomická separácia - oddelenie poškodených pľúc od nepoškodených a zabránenie kontaminácii nepoškodenej strany krátkodobá intervencia - fyziologická separácia ventilácia každých pľúc ako samostatnej jednotky po izolácii jednej strany od druhej

3

4 HISTÓRIA ILV V anestézii pri torakochirurgických a kardiochirurgických výkonoch sa selektívna ventilácia používa od roku 1931 (jedná sa skôr o pojem OLV) Prvé skúsenosti s ILV na ICU u kriticky chorých pacientov sú z roku 1976 Dodnes nie sú dostupné klinické štúdie o ILV ani jednoznačné indikačné kritériá

5 INDIKÁCIE ILV Anatomická separácia pľúc: - masívna hemoptýza - laváž celých pľúc pri alveolárnej proteinóze - masívna unilaterálna sekrécia (bronchiektázie, absces pľúc)

6 INDIKÁCIE ILV Fyziologická separácia pľúc: - unilaterálne pľúcne poškodenie a. aspirácia b. kontúzia pľúc c. pneumónia d. pľúcny edém - transplantácia jedného pľúcneho krídla - bronchopleurálna fistula - bilaterálne pľúcne poškodenie pri zlyhaní konvenčnej UPV (sporná indikácia)

7 Anatomická separácia typická krátkodobá urgentná intervencia na udržanie adekvátnej oxygenácie a ventilácie do definitívneho riešenia Umiestenie blokátora (Fogartyho katéter, endobronchiálne blokátory, SG katéter) do hlavného bronchu poškodených pľúc, nafúknutie balónika a separácia pľúc Zhoršenie Qs/Qt (hypoxická pľúcna vazokonstrikcia) zhoršenie oxygenácie PEEP, laterálna dekubitálna poloha zlepšenie oxygenácie

8 Fyziologická separácia indikovaná pokiaľ unilaterálne pľúcne poškodenie vyžaduje rozdielne stratégie ventilácie pre každé pľúca zvlášť na udržanie adekvátnej oxygenácie a ventilácie Endobronchiálna intubácia dvojlumenovou kanylou kontrola polohy kanyly bronchoskopom Nutná sedácia a relaxácia pacienta

9

10 MANAŽMENT ILV Preferuje sa EBI vľavo prevencia obštrukcie pravého horného bronchu Ventilačné režimy môžu prebiehať synchrónne alebo asynchrónne bez vplyvu na bezpečnosť alebo výsledok pacientov Toaleta DC odsávanie, zvlhčovanie, odsávacie katétre adekvátneho priemeru, dostupnosť tenkého bronchoskopu pri lôžku pacienta

11 Synchrónny režim ILV dva ventilátory (master a slave), externý synchronizačný kábel, špeciálny softvér, alebo jeden ventilátor a Y spojka + 2 PEEP chlopne PEEP, Vt, inspiračný flow, FiO2 sú rozdielne a voliteľné pre každé pľúca zvlášť Zhodná je nastavená dychová frekvencia a ventilačný režim Cieľ dosiahnutie primeranej oxygenácie a ventilácie pri minimalizácii rizika VILI

12 Asynchrónny režim ILV dva ventilátory, rozdielne parametre pre každé pľúca zvlášť, môžu byť aj rozdielne ventilačné režimy Menej náročný na technické vybavenie, menej nákladný Napriek tomu je preferovaný synchrónny režim ILV

13 KAZUISTIKA 1 45 ročný pacient prijatý s anamnézou st.p. febris rheumatica, nikotinizmus, mesiac trvajúci respiračný infekt Preložený na KHCH s dg. alárna pneumónia vľavo, PNO l. sin. drenáž, hnisavý obsah, preplach 5% Betadine 2. deň progresia respiračnej insuficiencie, preklad na OIM II s dg. septický šok, bilaterálna bronchopneumónia, pyopneumothorax l. sin., masívna BPF Klinický obraz pri vedomí, schvátený, tachypnoe 30/min., spo2 63% bez O2, PF 115/min., TK 80/40 mmhg, TT 36.8 C

14 Zaintubovaný, UVP- BiPAP riadený, FiO 1.0, Vt 550 ml, PEEP 1.0 kpa, Pinsp. 3.0 kpa, fd 20/min., OI 95 Cirkulácia vazopresorická podpora noradrenalinom 0.6 ug/kg/min, inotropná podpora dobutaminom 5 ug/kg/min Laboratórne parametre: Leu 7.32, Hb 123, Tro 267, INR 1.45, APTT 1.88, Fbg 10.96, glu 3.86, urea 22.3, krea 263, AST 1.44, ALT 1.01, Na 142, K 4.09, Cl 105, osmolalita 308, klírens krea 0.61 ml/s, laktát 3.4, albumín 24, CRP 434, PCT 22.15

15 Bronchoskopia bilaterálne stagnuje riedka hlienová sekrécia, edematózna sliznica, fragilná, na dotyk krvácavá ATB necielene Klimicin, Ciprinol, Mycomax RTG viď snímka (CT nefunkčné)

16 4. deň zhoršenie klinického obrazu, zvyšujeme vazopresory NA 0.72 ug/kg/min, zhoršujú sa oxygenačné parametre OI 67, v ABR kombinovaná acidóza - ph 7.14, paco2 8.81, BE 8.1, HCO3 21, pao2 7.9, sato2 84%, leak pri UVP 5l/min. Hlásená pozitívna hemokultúra Acinetobacter sp., + exsudát z HD, TT, TN, BAL Zmena ATB cielene Tienam, Edicin, Mycomax Nasadený Solumedrol 1,2 mg/kg/24 hod

17 Indikujeme ILV pre masívnu BPF vpravo Preintubovaný pravou EB kanylou č. 39 ILV P (master) Ľ (slave) ABR po 12 h FiO2 1,0 1,0 ph 7.28 PEEP 1.0 kpa 0.6 kpa pco2 6.9 fd 24/ min. 24/min. BE -2.7 Vt 350 ml 300 ml HCO3 21 MV 6.7 l 5.9 l po Ti/Te 1:1 1:1 sato2 90.6%

18 ARF - CVVH 2x po 27 hod. 6. deň 3. deň ILV - dislokácia EB kanyly, preintubovaný OTK CT alárna bronchopneumónia bilat., rozsiahly bulózny emfyzém bilat., fluidopno l. sin., fluidothorax l. dx., mediastinálna LAP Opäť EBI, ILV, OI , zmenšil sa leak 2.5 l/min. 7. deň zmena ATB z vitálnej indikácie, Tienam, Zyvoxid, Fromilid, Avelox, Mycomax (vzostup Leu na 30 tis., PCT 1.53, CRP 102, TT do 39 C) Ukončená ILV (4 dni), pronačná poloha 3 dni, za 8 hod. znížené FiO z 1.0 na 0.65, OI 137

19 CT POČAS ILV

20 9. deň znížené FiO 0.35, Pinsp. 2.2 kpa, PEEP 0.8 kpa, fd 20/min., Ti :Te 1:1.5, MV 10.2 l, leak 1.5 l/min. ABR ph 7.4, pco2 5.0, -BE 0.8, HCO3 23, po , sato2 98%, OI 298 vysadené vazopresory 12. deň kontrolné CT PNO vľavo, zápalová infiltrácia bilat., bulózny emfyzém bilat., fluidoperikard, mediastinálna LAP 14. deň torakotómia vľavo klinovité resekcie búl z horného laloka, tracheostómia z BAL a pľúcneho parenchýmu masívne multirezistentná Pseudomonas aeruginosa pridaný Colimycine

21 CT PO ILV, PRONAČNEJ POLOHE A OPERÁCII

22 25. deň odpojený od UVP Pretrváva minimálna BPF, ustupuje sediment v preplachovej drenáži 36. deň preklad na KHCH 43. deň hospitalizácie prepustený domov

23 KAZUISTIKA 2 39 ročný pacient prijatý s anamnézou stp meléne a hemateméze, abúzus etylu, rozvoj delirantného stavu Preložený na OIM II z psychiatrického oddelenia s dg. hyperpyrexia, respiračná insuficiencia a akútna mediastinitída podľa CT Klinický obraz pri prijatí: septický šok (hypoxémia sat. O2 72%, febrility TT 40 C, cirkulačná instabilita s TK 70/40 mmhg, PF 128/min., alterácia vedomia GCS 11), bilat. podkožný emfyzém na krku

24 Zaintubovaný, UPV riadený BiPAP - OI 106, analgosedovaný, podpora obehu vazopresormi NA 0,3 ug/kg/min., objemová resuscitácia, NaHCO3 Laboratórne parametre: Leu 2,65, Hgb 79, Htk 0,24, Tro 42, INR 1,12, R 1,45, Fbg 8,21, Gly 6,6, Na 144,7, K 3,26, albumín 27,1, CRP 345,6, PCT> 10 Zmena ATB necielene Axetine, Gentamycin» Edicin, Metronidazol, transfúzie erymasy, FFP a trombokoncentráty pre pancytopéniu a hypokoagulačný stav

25 Urgentná operácia nález perforácie distálneho ezofagu (Boerhaaveho sy), gangrény mediastína a empyému ľavého hemitoraxu Torakotómia vľavo, totálna ezofagektómia, toaleta a preplach mediastína, dekortikácia ľavých pľúc, preplach ľavého hemitoraxu, laparotómia, derivačná gastrostómia a nutričná jejunostómia Kultivácie: HMK - Streptococcus anginosus, medistínum E. coli, Streptococcus anginosus, Veilonella sp, Enterococcus gallinarum, Lactobacillus Johnsoni, hrudník Streptococcus dysagalctiae, Peptostreptococcus

26

27 Stabilizácia obehu s vysadzovaním vazopresorickej podpory, prechod na plnú enterálnu výživu, znižovanie analgosedácie 7. deň tracheostómia 9. deň na CT nález ľavostrannej bronchopneumónie, opakovane sanačné bronchoskopie, úprava ATB cielene Tienam, Edicin, Metronidazol 20. deň zhoršenie stavu s cirkulačnou instabilitou a zhoršenie oxygenácie, UPV s FiO2 0,6-1,0 CT hrudníka s nálezom kompletnej atelektázy ľavého pľúcneho krídla

28 BSC negatívna, bez uzáveru veľkých DC Kultivačne zistená multirezistentná Pseudomonas aeruginosa Colimycine Opakovane forsírovaná diuréza a negatívna tekutinová bilancia bez efektu, nelepší sa RTG nález, ABR ph 7,42, pco2 5,36, po2 9,04, HCO3 25,8, BE 2,1, sato2 93,2% OI deň nasadený do terapie Solumedrol 1,2 mg/kg/24 hod., trojkombinácia ATB - Cefepim, Colimycine, Metronidazol

29 Indikujeme ILV pre kompletnú atelektázu ľavého pľúcneho krídla pri alárnej pneumónii Preintubovaný ľavou EB kanylou č. 37 ILV Ľ (master) P (slave) ABR po 8 hod FiO2 0,4 0,4 ph PEEP 1,2 kpa 0,6 kpa pco2 5,49 fd 20/ min. 20/min. BE 2,9 Vt 250 ml 300 ml HCO3 26,8 MV 2,2 l/min 7,8 l/min po2 19,17 Ti/Te 1,5:1 1,5:1 sato2 99,3% OI 410

30 Pri ILV zlepšenie oxygenácie, pokles rezistencie a zlepšenie compliance ľavých pľúc, postupne vysadené vazopresory 26. deň (po 3 dňoch) ukončená ILV, na kontrolnom CT výrazne zlepšená transparencia ľavých pľúc Pri znižovaní analgosedácie pre nespolupráciu pri pokusoch o odpájanie od UPV a psychomotorický nekľud do liečby pridaný klonidin zlepšenie spolupráce

31 POROVNANIE CT PRED A PO ILV

32 31. deň pacient odpojený od UPV, živený enterálne, rehabilitovaný 43. deň indikovaná a vykonaná rekonštrukčná operácia retrosternálna ezofagogastroanastomóza end to side a pyloromyotómia Pooperačný priebeh bez komplikácií, 6. pooperačný deň kontrola sutúry RTG ezofagografiou bez leaku, zahájený príjem p.o. 50.deň pacient preložený na KHCH 57. deň prepustený domov

33 ZÁVER ILV je zriedkavo používaná metóda UPV pri zlyhaní konvenčných postupov, môže byť život zachraňujúcou metódou Napriek tomu, že nie sú dostupné klinické štúdie, len jednotlivé kazuistiky, má miesto pri liečbe kriticky chorých pacientov Úspešnosť ILV závisí od skúseností personálu, správnej indikácie, načasovania a manažmentu, pacientských faktorov a vybavenia jednotlivých pracovísk Je výzvou pre anesteziológov - získavať nové vedomosti, skúsenosti a prax pri tejto metóde UPV

34 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ