STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel. Šrobárova 48, PRAHA , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady podle ustanovení 39g až 39l a 39p tohoto zákona doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle ustanovení 25 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, považuje za doručenou patnáctým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: Nestlé Česko s.r.o., IČ: , Mezi vodami 2035/31, Praha 4- Modřany, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: F-CAU / Strana 1 (celkem 19)

2 Čermákova 1951, Kladno, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha, Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS126672/2010 Mgr. Miroslava Králíková ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, jako správní orgán příslušný k rozhodnutí podle ustanovení 15 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění potraviny pro zvláštní lékařské účely podané společností Nestlé Česko s.r.o., IČ: , se sídlem: Mezi Vodami 27, Praha 4 Modřany, Česká republika, dne , po provedeném správním řízení 1. potravině pro zvláštní lékařské účely Název potraviny pro zvláštní lékařské účely Doplněk názvu Kód SÚKL MODULEN IBD POR SOL 1X400GM a) stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. d) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu tak, že činí 393,00 Kč b) na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění ji nezařazuje do referenční skupiny a na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje této potravině pro zvláštní lékařské účely úhradu ze zdravotního pojištění tak, že činí 282,80 Kč F-CAU / Strana 2 (celkem 19)

3 a v souladu s ustanovením 15 odst. 7 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) jí stanovuje tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Přípravek MODULEN předepisuje lékař - nositel funkční licence ČLK F016 pro umělou výživu a metabolickou péči a/nebo gastroenterolog. Podává se jako úplná enterální výživa pokrývající 100% denních potřeb makronutrientů i mikronutrientů po dobu 8 týdnů u pacientů ve věku 5-18 let saktivní formou Crohnovy nemoci středního až těžkého stupně s vyloučením stavů s fistulující, stenozující a anorektální formou. Podává se jako alternativní léčba k léčbě kortikosteroidy. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém rozhodnutí nabude právní moci. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS126672/2010., s těmito účastníky řízení: Nestlé Česko s.r.o., IČ: , Mezi vodami 2035/31, Praha 4- Modřany, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, F-CAU / Strana 3 (celkem 19)

4 Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha, Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Odůvodnění Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti: Nestlé Česko s.r.o., IČ: , Mezi vodami 2035/31, Praha 4- Modřany, o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění potravin pro zvláštní lékařské účely: Název potraviny pro zvláštní lékařské účely Doplněk názvu Kód SÚKL MODULEN IBD POR SOL 1X400GM Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 30 dnů od zahájení řízení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Z důvodu upřesnění vstupních údajů v analýze nákladové efektivity Ústav dne vyzval Českou gastroenterologickou společnost (ČGES) k poskytnutí informací ohledně počtu dětských pacientů s Crohnovou nemocí v České republice, o možnostech jejich léčby enterální výživou, délce jejich terapie a počtu aktivních vzplanutí choroby u jednoho dětského pacienta ročně (dopis na odbornou společnost vložen do spisu č.j. sukl41419/2011). Dne obdržel Ústav podání ČGES, ve kterém uvádí, že ve věku do 20 let je v ČR 1316 pacientů s Crohnovou nemocí, z nichž každý může kdykoliv relabovat a nutriční intervence je alternativní volbou, jak relaps zvládat. Výhradní enterální výživa se používá po dobu 8 týdnů, doplňková výživa dlouhodobě. Dne vyzval Ústav účastníka řízení Nestlé Česko s.r.o. ksoučinnosti spočívající v doplnění analýzy nákladové efektivity, především o porovnání ekonomických nákladů a účinnosti při léčbě MODULENEM s vhodným komparátorem, který je používán a hrazen při terapii aktivní fáze Crohnovy choroby u dětí dle doporučených postupů v podmínkách klinické praxe v ČR (výzva k součinnosti č.j. sukl43594/2011). Dne Ústav obdržel doplnění nákladové efektivity účastníka řízení, které je zpracováno níže. F-CAU / Strana 4 (celkem 19)

5 Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.sukls126672/2010, č.j. sukl79988/2011 ze dne Zároveň jim usnesením sp.zn. SUKLS126672/2010, č.j. sukl79988/2011 určil v souladu s 36 odst. 3 a podle 39 odst. 1 správního řádu lhůtu v délce 5 dnů ode dne doručení usnesení, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení. Dne zaslala podání Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR v němž uvádí, že souhlasí se zařazením předmětné potraviny pro zvláštní lékařské účely do systému hrazené péče, ale žádá o explicitněji formulované indikační omezení. Jedná se především o jasnou definici, že léčba bude hrazena u pacientů kompletně bez kortikosteroidů jako jejich alternativa. Dále účastník řízení považuje za vhodné popsat o jaké formy aktivní Crohnovy nemoci se bude v případě úhrady jednat (středně/těžkou, lehkou) a požaduje přesnější formulaci indikačního omezení, které by vylučovalo podávání přípravku MODULEN jako sippingu. K tomu Ústav uvádí, že požadavek na zpřesnění indikačního omezení vyhodnotil jako oprávněný a proto indikační omezení pro MODULEN změnil jak je uvedeno v odůvodnění stanovení podmínek úhrady. Dne byl Ústavu doručen příkaz Ministerstva zdravotnictví ČR, kterým přikazuje Ústavu, aby v předmětném řízení vydal rozhodnutí nebo učinil jiné opatření vedoucí k vydání rozhodnutí ve věci, a to ve lhůtě 15 dnů od okamžiku doručení příkazu. Vzhledem k nutnosti změny podmínek úhrady přípravku Modulen oproti první hodnotící zprávě Ústav nevydal rozhodnutí, ale druhou hodnotící zprávu. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.sukls126672/2010, č.j. sukl108082/2011 ze dne Zároveň jim usnesením sp.zn. SUKLS126672/2010, č.j. sukl108082/2011 určil v souladu s 36 odst. 3 a podle 39 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) lhůtu v délce 5 dnů ode dne doručení usnesení, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. V této lhůtě Ústav neobdržel žádné podání účastníků řízení. Ústav shromáždil pro rozhodnutí tyto podklady: 1) 2) 3) Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL, 2011, poslední změna [cit ]. Dostupný z WWW: < 4) 5) FELL, JM, et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mrna induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn s disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics [online]. 2001, 14, 3, [cit ]. Dostupný z WWW: < 6) ESPEN doporučené podstupy pro enterální výživu: Gastoenterologie. [online]. 2006, [cit ].Dostupný z WWW: < 7) BAJEROVÁ, K., et al. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. [cit ]. Dostupný z WWW: < F-CAU / Strana 5 (celkem 19)

6 8) ESPEN guidelines pro enterální výživu: terminolotie, definice a obecná témata. [online]. 2006, [cit ]. Dostupný z WWW: < 9) BORRELLI, O., et al. Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Treatment. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY. 2006, 4, 6, s Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace: Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN IBD POR SOL 1X400GM kód SUKL je určena k dietnímu postupu pro pacienty s Crohnovou nemocí. Má nízký obsah laktózy a je vyrobena z přirozeně bezlepkových surovin. MODULEN je určen k podávání sondou nebo k popíjení. Potravina je vhodná jako jediný zdroj výživy. Při úplné výživě u dospělých se obvykle používá jedna plechovka přípravku denně (2000kcal). Jedna plechovka (400 g prášku) kryje denní množství potřeby vitamínů, minerálů a stopových prvků. Ve 100 g přípravku je obsaženo 500 kcal (2100kJ), 18 g bílkovin, 54 g sacharidů, 90 mg laktózy, 23 g tuků. Díky obsahu kaseinu, který je přirozeným zdrojem TGF β2 (transforming grouth factor), vykazuje protizánětlivé účinky na střevní sliznici. Výrobcem je Nestlé Netherland BV, PO Box 1, 8070AA Nunspeet, Netherlands. Zařazení přípravku do referenční skupiny Návrh žadatele: Žadatel nenavrhuje zařadit uvedenou potravinu pro zvláštní lékařské účely (dále jen PZLÚ ) do žádné referenční skupiny. Stanovisko posuzovatele: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití potraviny pro zvláštní lékařské účely v souladu s ustanovením 39c, odst.1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že posuzovanou PZLÚ Modulen nelze zařadit do žádné z referenčních skupin uvedených ve vyhlášce č.384/2007, o seznamu referenčních skupin. Svými vlastnostmi neodpovídá v rámci terapeutické skupiny 108 žádné z existujících referenčních skupin. Jedná se o polymerní výživu s nízkým obsahem laktózy vpráškové formě bez glutenu, která je určena pro specifickou skupinu pacientů postižených Crohnovou nemocí. Crohnova nemoc (CN)je zánětlivé onemocnění, které postihuje v různém rozsahu a v různé závažnosti určité části trávícího traktu. Charakteristickým projevem jsou bolesti břicha způsobené zúžením střeva, průjmy dané většinou postižením tlustého střeva a s aktivitou choroby související významný váhový úbytek. Váhový úbytek a vývoj podvýživy je u CN vyvolaný dvěma faktory. Je to jednak vlastní postižení střeva, které vede k omezenému vstřebávání živin a zároveň ke ztrátám bílkovin způsobený katabolismem indukovaným steroidní léčbou i samotným zánětem. Druhým faktorem je snížení příjmu potravy nemocným z důvodů zabránění vzniku bolestí břicha a omezení průjmů. Z těchto důvodů je výskyt podvýživy u CN častý ( 50-80%). Navíc mohou vznikat specifické deficity dle aktuálního postižení trávícího traktu (deficit vitamínu B12 při postižení terminálního ilea, deficit železa při krvácení do tlustého střeva, deficit zinku při postižení tenkého střeva, deficit vitamínu D). V akutní fázi onemocnění se podávají parenterálně kortikosteroidy, kde vykazují rychlý nástup účinku. Jejich dlouhodobé použití u dětských pacientů však není doporučováno vzhledem k častým nežádoucím účinkům. Kortikoidy podávané delší dobu dětem výrazně tlumí až staví jejich růst. Vyšší dávky kortikosteroidů mohou zvýšit srdeční výkon, zvyšují riziko vzniku žaludečních a dvanáctníkových vředů, snížení funkce nadledvin. Dochází k ukládání tuku v oblasti obličeje a břicha. KS mohou být významným faktorem pro rozvoj diabetes mellitus 2. typu. Pokud léčba kortikosteroidy nevykazuje dostatečný efekt přidávají se do terapie aminosalicyláty s protizánětlivých účinkem nebo léčiva ovlivňující imunitní odpověď organismu. V důsledku nedostatečné výživy a kortikoterapie se u dětí a adolescentů s CN může objevit zpomalení růstu. Enterální výživa (EV) je efektivní v léčbě akutní fáze choroby. U dětí s CN je dle doporučených F-CAU / Strana 6 (celkem 19)

7 postupů SKVIMP (ESPEN Doporučené postupy pro enterální výživu: Gastroenterologie) enterální výživa považována za léčbu první volby. Enterálně živení pacienti vykazují signifikantně větší zrychlení růstu a zvýšení beztukové tělesné hmoty (FFM). Použitím EV u dětí nebo mladistvích s CN je možno redukovat potřebu kortikoidní terapie a může mít okamžitý efekt na zmírnění břišních bolestí způsobených strikturami. Výhradní podávání EV je účinnou primární léčbou pro navození remise při pediatrické Crohnově chorobě. Používání přípravku Modulen umožňuje u dětí a mladistvích navození remise bez použití kortikosteroidů, které mají zejména u dětských pacientů s CN četné nežádoucí účinky. Užíváním přípravku Modulen tak dochází k výraznému zvýšení kvality života těchto pacientů. Klinické studie také dokazují, že MODULEN má přímý protizánětlivý účinek na sliznici střeva. Mechanismus tohoto účinku není zcela objasněn, ale předpokládá se, že EV snižuje antigenní tlak na střevní imunitní systém. Tímto způsobem dochází ke snížení zánětlivé reakce s možností nástupu hojení. Protizánětlivý účinek může být dán přítomností TGF ß2 (transforming growth factor), který je přirozenou součástí kaseinu obsaženého v MODULENU. Tento regulační protein vykazuje vliv na autoimunitu a protizánětlivou aktivitu. Dle předložené klinické studie (Borrelli a spol., Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Trestment of Active Pediatric Crohn s Disease: A Randomized Controlled Open- Latel Trial) je polymerní enterální výživa (Modulen) srovnatelná v dosažení klinické remise s perorálními kortikosteroidy (metylprednison). Nutriční terapie vykazuje dle endoskopického a histologického hodnocení efektivnější v hojení zánětlivých lézí ve střevě. Enterální výživa také vykazuje pozitivní účinek na střevní mikrofloru, která následně ovlivňuje navození remise u střevních zánětů (Lionetti a spol., Enteral Nutrition and Microflora in Pediatric Crohn s Disease). Posouzení inovativnosti: Návrh žadatele: Posuzovaná PZLÚ není vysoce inovativní Stanovisko posuzovatele: Posuzovanou PZLÚ nelze považovat za vysoce inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v příloze vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ). Stanovení ODTD Návrh žadatele: Účastník řízení navrhuje obvyklou denní terapeutickou dávku ve výši 2000 kcal pro věkovou kategorii 5-19 let pro úplnou enterální výživu dětí a adolescentů s Crohnovou chorobou. Stanovisko posuzovatele: Věkové rozmezí pacientů zahrnutých do předložené klinické studie Borelliho a dalších, která je podkladem pro analýzu nákladové efektivity (viz.níže), se pohybovalo od 5 do 18 let. Vzhledem k různým individuálním energetickým potřebám dětských pacientů s Crohnovou nemocí není možné stanovit jednotnou denní terapeutickou dávku. Doporučené postupy platné v České republice pro terapii Crohnovy nemoci v dětském věku uvádí podávání enterální výživy v množství % denního požadovaného kalorického příjmu pro daný věk p.o. nebo nasogastrickou sondou nejméně 6 týdnů. Dle vyjádření České gastroenterologické společnosti se kompletní enterální výživa podává po dobu 8 týdnů a doplňková enterální výživa dlouhodobě. V předložené studii Borrelliho et.al. byla podávána enterální výživa v dávce kcal denně. Průměrná dávka je tedy 2250kcal. F-CAU / Strana 7 (celkem 19)

8 Ústav při stanovení ODTD vycházel z předložené studie a stanovil obvyklou denní terapeutickou dávku podle ustanovení 18 odst. 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ve výši 2250 kcal, při úplné enterální výživě dětí a adolescentů ve věku 5-18 let podávanou po dobu 8 týdnů. Základní úhrada Návrh žadatele: Název potraviny pro zvláštní lékařské účely Doplněk názvu Kód SÚKL Úhrada (Kč) / balení MODULEN IBD 1x400GM ,00 Stanovisko posuzovatele: Dle 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovením odst. 1 článku XXII zákona č. 362/2009 Sb. je do nabytí právní moci revizního správního řízení pro všechna individuální správní řízení rozhodující základní úhrada fixována posledním pravomocným rozhodnutím v revizním správním řízení. Pokud nebyla základní úhrada stanovena pravomocně v revizním správním řízení, pak je do nabytí právní moci revizního správního řízení pro všechna individuální správní řízení rozhodující základní úhrada fixována v souladu s ustanovením odst. 1 článku XXII zákona č. 362/2009 Sb. posledním rozhodnutím v individuálním správním řízení, které nabylo právní moci před Pokud nebyla základní úhrada stanovena pravomocně v revizním správním řízení ani v individuálním správním řízení, pak je do nabytí právní moci revizního správního řízení pro všechna individuální správní řízení rozhodující základní úhrada fixována v souladu s ustanovením odst. 1 článku XXII zákona č. 362/2009 Sb. na základě výše úhrady stanovené podle předchozích právních předpisů. Přípravek MODULEN je nově vstupující PZLÚ na trh v České republice, která není zařazena do žádné z referenčních skupin definovaných vyhláškou o seznamu referenčních skupin. Jedná se jedinečný přípravek určený pro pacienty s Crohnonou nemocí (CN) ve věku 5-18let. Není zaměnitelná s žádnou potravinou pro zvláštní lékařské účely dostupnou na trhu v České republice. Z toho důvodu Ústav nemohl zjistit základní úhradu dle ustanovení odst. 1 článku XXII zákona č. 362/2009 Sb. v návaznosti na ustanovení 39c odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění a postupoval tedy dle ustanovení 39c odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada léčivé látky byla zjištěna v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, zjistil Ústav základní úhradu léčivé látky v těchto přípravcích obsažené. Při zjištění základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že žádná z potravin pro zvláštní lékařské účely terapeuticky zaměnitelná s posuzovanou PZLÚ nebyla v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí v ČR obchodována, byly do cenového srovnání zařazeny přípravky, které jsou předmětem tohoto správního řízení. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. F-CAU / Strana 8 (celkem 19)

9 Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je MODULEN IBD POR SOL 1X400GM obchodovaný v Maďarsku. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (2/2009/FAR) ze dne , ve znění pozdějších předpisů (dále jen cenový předpis ) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Výsledná cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 346,85 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 346,8500 Kč/ODTD. Údaje o zahraničních cenách byly Ústavu poskytnuty žadatelem. Vzhledem k tomu, že Ústav neobdržel informace o jejich změnách, považuje je stále za aktuální. Léčivá látka Enterální výživa ODTD LP Síla Velikost balení 2250 kcal Modulen IBD Cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu* 2000 kcal 1 346,85 Kč 0,8889 Počet ODTD/balení * cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy enterální výživa (ODTD 2250 kcal) 2250 kcal (ODTD) 390,2014 Kč (346,85Kč/0,8889) 1 kcal 0,1734 Kč (390,2014Kč/2250) Při zjištění úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD nalezené v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku (na základě stanovené maximální ceny PZLÚ MODULEN IBD) náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téže potraviny pro zvláštní lékařské účely. Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení ( 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Maďarsku je o 15,0 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení 13 odst. 2 písm. b) nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné potraviny pro zvláštní lékařské účely. Vzhledem k tomu, že ceny výrobce předmětné potraviny pro zvláštní lékařské účely jsou v rámci zemí EU na podobné cenové úrovni, Ústav neupravil základní úhradu dle ustanovení 13 odst. 1. Základní úhrada: 390,2014 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku MODULEN IBD POR SOL 1X400GM (cena pro konečného spotřebitele 346,85 Kč) obchodovaného v Maďarsku. Cena výrobce dodaná účastníkem řízení v Maďarsku byla přepočtena na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém F-CAU / Strana 9 (celkem 19)

10 bylo zahájeno správní řízení (3/2010 5/2010). K takto získané ceně byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu ze dne (pásmo 2) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Potravina pro zvláštní lékařské účely MODULEN je zařazena do skupiny číslo 280 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Enterální výživa). Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné RS a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o NUTILIS NOVÝ POR PLV 1X225ML. Základní úhrada byla stanovena podle 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že Ústav zjistil že takto stanovená výše úhrady není nákladově efektivní (viz níže), nalezl v souladu s ustanovením 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, srovnatelně účinnou a nákladově efektivní terapii. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu potraviny pro zvláštní lékařské účely MODULEN. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena potraviny pro zvláštní lékařské účely MODULEN. Hodnocení úpravy úhrady, včetně jedné další zvýšené úhrady Návrh žadatele: Účastník nenavrhuje úpravu základní úhrady ani stanovení jedné další zvýšené úhrady. Stanovisko posuzovatele: Ústav nepřistoupil k malifikaci podle ustanovení 17 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., neboť předmětná PZLÚ, která se podává v terapii aktivní formy Crohnovy nemoci maximálně po dobu 8 týdnů v jednom balení obsahuje pouze 0,8889 obvyklých denních terapeutických dávek... Hodnocení nákladové efektivity, BIA (budget impact analýza): Účastník řízení předložil následující hodnocení nákladové efektivity: Účastník řízení uvádí, že v České republice je zhruba 1300 pacientů trpících Crohnovou nemocí. Toto je potenciální číslo pacientů, kteří by mohli být léčení přípravkem Modulen IBD. Náklady na jednoho pacienta a definovanou délku léčby (1-365): 29269,50 Kč na 50 dní léčby Předpokládaný dopad na rozpočet v 1. roce po uvedení na trh: v Q Popis měřítek účinnosti 1. Používání přípravku Modulen umožňuje u cílové skupiny pacientů navození remise bez použití kortikosteroidů, které mají zejména u dětských pacientů s Crohnovou nemocí negativní vliv, opožděný růst u dětí, osteoporóza, akné, zvýšený apetit a váhový přírůstek, hypertenze, časté změny nálad, hyperglykémie, zlomeniny nohou vzhledem k nízké úrovni hladiny draslíku či zákal. Užíváním přípravku Modulen tak dochází k výraznému zvýšení kvality života těchto pacientů. 2. Modulen IBD je ekonomičtější varianta k biologické léčbě, která řeší u pacienta zároveň výživový stav, který je u pacientů s Crohnovou nemocí charakterizovaný nedostatečným nutričním příjmem, zvýšeným metabolismem, zvýšenou ztrátou proteinů v trávicím traktu, malabsobcí. 3. Přípravek Modulen IDB má zároveň příjemnou chuť, která zajišťuje lepší snášenlivost u pacientů a tak usnadňuje její používání. Více než 50% dětských pacientů s Crohnovou nemocí má poruchu vývoje a více než 90% je podvyživených. F-CAU / Strana 10 (celkem 19)

11 Stanovisko Ústavu: Vzhledem k tomu, že takto předložené hodnocení nákladové efektivity bylo nedostatečné, protože neobsahovalo srovnání s vhodným komparátorem, který je používán a hrazen při terapii aktivní fáze Crohnovy choroby u dětí dle doporučených postupů v podmínkách klinické praxe v ČR, byl účastník řízení vyzván k jejímu doplnění. Účastník řízení předložil následující posouzení nákladové efektivity: Souhrn parametrů: Typ analýzy přírůstková analýza nákladů a přínosů Perspektiva plátce (zdravotní pojišťovny) Parametr účinnosti zabránění vzniku nežádoucích účinků Cílová populace pacienti s Crohnovou nemocí ve věku 5-19 let Komparátor léčba kortikosteroidy-methylprednisolon V současné době je v České republice 1300 pacientů s Crohnovou nemocí ve věku do 20 let. Vzhledem k tomu, že etiologie idiopatických střevních zánětů je neznámá, tak se medikamentózní léčba pokouší inhibovat řetěz řady zánětlivých mediátorů, které zánět přímo nevyvolávají, ale zesilují a udržují jej. Možnosti léčby: - aminosalicyláty (sulfasalazopyridin a mesalazin) - kortikoidy ( prednison, metylprednizolon, hydrocoritison, budesonid) - imunosupresiva (azathioprin, 6-merkaptopurin, metotexát a syklosporin) - biologická léčba (infliximab) - přípravky enterální a parenterální výživy (Modulen) - antibiotika (ciprofloxacin, metronidazol) - léčiva k symptomatické a podpůrné terapii (antidiarhoika, vitamin D) Vzhledem k tomu, že léčba CN enterální výživou dosahuje přibližně stejné účinnosti v navození remise, jako léčba kortikosteroidy, byl jako komparátor zvolen methylprednisolon. Pro níže zpracovanou analýzu zvolil účastník řízení následující studii: Polymeric diet alone versus corticosteroids in the tretment af active pediatric Crohn s disease: A randomized controlled open-label trial: Popis studie: Jedná se o prospektivní randomizovanou studii. Studie porovnávala účinnost terapie enterální výživou a samotnými kortikoidy po dobu 10 týdnů. Do studie bylo zahrnuto 37 dětí, 19 z nich přijímalo polymerní výživu, 18 kortikosteroidy. Průměrná váha pacientů: skupina s EV: 30,6 kg skupina s KS: 33,9 kg Dávkování methylprednisolonu p.o.: : 1,6mg/kg/den (max. 60mg/den) : dávka byla postupně snižována na 5-10mg/den. U pacientů, kde byla počáteční dávka vyšší než 40mg/den se dávka snižovala každý o 10mg, u pacientů, kde byla počáteční dávka nižší než 40mg/den se dávka snižovala každý o 5mg. Dávkování enterální výživy ve studii: ml/den (1kcal/ml) jako jediný zdroj energie. Po 10 týdnech terapie bylo zjištěno, že ve skupině užívající EV došlo k signifikantně vyššímu hojení střevního zánětu: EV 14/19 (74%), KS 6/18 (33%), p<0,05. A dále k signifikantně nižšímu výskytu nežádoucích účinků: EV 4/17 (23%), KS 10/15 (67%), p<0,05. Jako nejčastější nežádoucí účinek EV byla zaznamenána flatulence následovaná reflexním zvracením. Nejčastější nežádoucí účinek KS byl Cushingův syndrom a akné. Ve skupině pacientů užívající EV bylo navíc dosaženo remise u procentuálně vyššího počtu pacientů, výsledek však nebyl signifikantní. F-CAU / Strana 11 (celkem 19)

12 Účastní řízení vyvozuje závěr, že zásadní význam EV je ten, že oproti KS nedochází ke vzniku Cushingova syndromu a dalším nežádoucím účinkům spojených s užíváním KS. Užívání enterální výživy dále přispívá k vyššímu hojení střevní sliznice. Náklady na léčbu možných nežádoucích účinků kortikosteroidů, ale nejsou vyčísleny. Účastník řízení uvádí, že tyto náklady není možné v rámci analýzy objektivně vyčíslit vzhledem k individuálnímu průběhu terapie kortikosteroidy u konkrétních dětských pacientů. Dále účastník řízení uvádí, že v případě, že pacient nereaguje na standardní léčbu, je nutné přikročit k biologické léčbě, u které jsou náklady ze zdravotního pojištění mnohonásobně vyšší, viz srovnání níže. MODULEN INFLIXIMAB* ODTD 2000 Kcal Úhrada/ODTD v Kč 570 denní dávka 2000 Kcal 5mg/kg úhrada/den v Kč 570* 22881,81** délka terapie 8 týdnů 3 dávky: 0., 2., 6. úhrada/terapie v Kč , ,43 *podmínky úhrady: k léčbě těžké a aktivní Crohnovy choroby s komplikovaným průběhem nereagujícím na konvenční terapii **vychází z úhrady ,54 za balení ve velikosti 1x100mg a průměrné hmotnosti dítěte 30 Dále účastník řízení odkazuje na studii Fella et al., která ukazuje, že k navození remise a hojení střevního zánětu pomocí polymerní enterální výživy není nutné absolvování terapie v délce celých 10 týdnů, protože jako stejně účinná se ukázala i 8 ní kůra. Pediatričtí pacienti s CN vykazovali v uvedené studii signifikantní zlepšení proti výchozím hodnotám aktivity nemoci (Paediatric Crohn s Disease Activity Index [PCDAI] = Index Aktivity Pediatricke Crohnovy choroby) a střevního zánětu (marker ve stolici S100A12) za 4 měsíce po této léčbě. Z těchto údajů účastník řízení vyvozuje předpoklad, že 8 ní kůra enterální výživou MODULEN je pro terapii dostačující a je shodná s délkou terapie odpovídající klinické praxi a přepočetl náklady na léčbu pomocí enterální výživy MODULEN v analýze na 8 týdnů. Vzhledem k tomu, že analýza prvotně porovnává výskyt nežádoucích účinků terapií pomocí enterální výživy a kortikosteroidů, výsledky analýzy tímto nejsou ovlivněny. Přírůstková analýza-zabránění vzniku nežádoucích účinků dle účastníka řízení: Náklady na 8 ní terapii enterální výživou MODULEN činí v průměru: Kč. Náklady na 10 ní terapii methylprednisolonem p.o. činí v průměru: 529,76 Kč. P= ,76/77-33=713,41 Kč/zabránění vzniku nežádoucího účinku Srovnání nákladů na terapii Crohnovy nemoci enterální výživou (EV) MODULEN a kortikosteroidy (KS): EV- denní dávka (ml)* EV- cena dne terapie v Kč EV- náklady na v Kč KS- denní dávka 54,24 54,24 54,24 54,24 44,24 34,24 24,24 14, (mg)** KS- cena dne terapie 11,94 11,94 11,94 11,94 9,72 9,72 9,72 9,72 1,1 1,1 F-CAU / Strana 12 (celkem 19)

13 v Kč KS- náklady na v Kč EV- celkové náklady v Kč KS- celkové náklady v Kč 83,58 83,58 83,58 83,58 68,04 68,04 68,04 68,04 7,7 7, ,00 529,76 úhrada/odtd methylprednisolonu v Kč (stanovena SÚKL) úhrada/odtd/balení MODULEN v Kč (navržená v žádosti) 1, *vychází z doporučeného dávkování a je v souladu s údaji uvedenými ve studii ( ml) **vychází z údajů uvedených ve studii. Počáteční dávka byla vypočítána jako průměrná váha dětí ve skupině užívajících KS vynásobená 1,6mg Od 4. týdne byla postupně snižována o 10mg/ do dosažení rozmezí 5-10mg/den. Dopad na rozpočet veřejného zdravotního pojištění: Odhad léčených pacientů: 1300 (pacienti s Crohnovou chorobou ve věku 5-19 let) Úhrada za balení (navrhovaná v žádosti): 570 Kč Dávkování: 1 balení/ den Délka léčby: 8 týdnů Náklady/ 1 pacient/rok Náklady/ rok 1. rok 2. rok 3. rok 4. rok 5. rok , , , , , , , , , ,00 Název potraviny pro zvláštní lékařské účely Doplněk názvu Kód SÚKL MODULEN IBD POR SOL 1X400GM Závěr žadatele: Z výše uvedené analýzy vyplývá, že náklady na terapii enterální výživou MODULEN jsou vyšší než při terapii kortikosteroidy. Na rozdíl od kortikosteroidů je po výhradní terapii EV u pediatrických pacientů s CN prokázána korelace mezi klinickou remisí a endoskopickým hojením tenkého střeva. Terapie enterální výživou MODULEN je u dětských pacientů bezpečnou variantou pro navození procesu hojení střevní sliznice bez vedlejších nežádoucích účinků. Stanovisko posuzovatele F-CAU / Strana 13 (celkem 19)

14 Účastník řízení při analýze nákladové efektivity vychází z klinické studie O.Borrelli: Polymeric Diet Alone Versus Corticosteroids in the Treatment of Active Pediatric Crohn s Disease: A Randomized Controlled Open-Label Trial (fulltext ve spise pod č.j. sukl /2010). V této studii bylo hodnoceno 37 pacientů ve věku do 18 let sdiagnozou Crohnovy nemoci, střední až vážné aktivity (PCDAI ve skupině na polymerní výživě 38,1±2,4, ve skupině na kortikosteroidech 35,5±2,5). Do předložené klinické studie Borelliho bylo zahrnuto 37 dětí mladších 18 let, kteří splňovali následující kritéria: 1) CN diagnostikována 12 měsíců před zahrnutím do studie 2) skóre aktivity nemoci bylo střední až závažné 3) schopné orální příjmu Do studie nebyly zahrnuti pacienti, kteří byly předléčeni kortikoidy 4 týdny před započetím studie a dále pacienti předléčeni imunosupresívy. Posuzovaná skupina pacientů byla rozdělena do dvou podskupin, z nichž jedné byla podávána po dobu 10 týdnů polymerní dieta Modulen v množství % doporučeného denního kalorického příjmu ( ml, tj kcal, průměrná hmotnost pacientů v tomto rameni byla 30,6 kg). Druhá podskupina byla léčena methylprednisolonem v dávce 1,6mg/kg/den po dobu 4 týdnů a následně pak byla dávka snižována na 5-10mg/. U pacientů, kde byla počáteční dávka vyšší než 40mg/den se dávka snižovala každý o 10mg, u pacientů, kde byla počáteční dávka nižší než 40mg/den se dávka snižovala každý o 5mg. Průměrná hmotnost pacientů v rameni s kortikoidy byla 33,9 kg. Aktivita Crohnovy nemoci je měřena pomocí Pediatrie Crohn's Disease Activity Index - PCDAI (bodové rozmezí bodů). Základními hodnocenými parametry bylo navození klinické remise (PCDAI<10) a hojení střevního zánětu. 5 pacientů bylo z hodnocení vyloučeno z důvodů zhoršení stavu nebo netolerance léčby. Výsledná zjištění uvádějí, že po 10 týdnech terapie část pacientů, kteří dosáhli klinické remise je procentuelně srovnatelná v obou posuzovaných skupinách (polymerní výživa: 15/19 79%, kortikosteroidy 12/18 67%). Výrazně větší část pacientů, u nichž se prokázalo zhojení střevní sliznice bylo zjištěno ve skupině dostávající polymerní výživu (14/19, 74%) oproti skupině dostávající kortikosteroidy (6/18, 33%). Skupina na polymerní výživě také vykazovala podstatně nižší výskyt nežádoucích účinků. Dle doporučených postupů České gastroenterologické společnosti (ČGES) pro léčbu aktivní formy Crohnovy nemoci u dětí se enterální výživa používá po dobu 8 týdnů, což odpovídá i studii Fella et. al. Ústav proto provedl vlastní kalkulaci nákladů terapii Modulenem s použitím úhrady stanovené v tomto správním řízení a vztaženou na dobu podávání enterální výživy dle doporučených postupů v České republice. Náklady na 1 den terapie dle úhrady stanovené Ústavem: 390,2014 Kč Náklady na 8 týdnů terapie Kč (390,2014Kč*7 dnů*8 týdnů) Dle doporučených postupů platných v ČR (Standardy diagnostiky a léčby idiopatických střevních zánětů 2004, ESPEN Doporučené postupy pro enterální výživu: Gastroenterologie ) se u dětí a mladistvých podává v aktivní fázi CN perorálně prednison nebo metylprednison v kombinaci s parenterální nebo enterální výživou (sipping nebo nasogastrická sonda). Celkově výživa představuje % doporučeného energetického příjmu. V tomto bodě se české doporučené postupy odlišují od studie, kde denní energetický příjem byl na hodnotě % doporučené denního energetického příjmu. Při kalkulaci nákladové efektivity Ústav vyšel z doporučených postupů platných v České republice. V terapii aktivní Crohnovy nemoci se podává perorálně prednison nebo metylprednison. Vzhledem k tomu, že jejich dávkování je vázáno na tělesnou hmotnost a náleží do stejné referenční skupiny (49/1), Ústav při kalkulaci nákladů na 8-ní terapii vychází z úhrady za ODTD pro tuto referenční skupinu stanovenou v revizním správním řízení SUKLS154788/2009: 5,7015 Kč/10mg (prednison). Náklady na terapii prednisonem nebo metylprednisonem dle schématu doporučeného ČGES: dnů: 1mg/kg/den (max. 60mg/den), dávka je po zmírnění obtíží postupně snižována o 5mg/týdně.Léčbu se doporučuje ukončit do 3 měsíců po zahájení. Délku dodávání byla zvolena 8 týdnů, protože v tomto časovém intervalu dle předložené studie vykazují enterální výživa MODULEN vs. kortikosteroid srovnatelný protizánětlivý účinek. Ústav uvažuje průměrnou hmotnost pacienta 33,9 kg, vycházející z výše uvedené studie Borelliho. F-CAU / Strana 14 (celkem 19)

15 KS ní dávka (mg) KS- náklady na v Kč KS- celkové náklady v Kč ,3 237,9 232,9 227,9 222,9 217,9 212,9 207,9 135, , , , , , , , ,5070 Kč Při terapii aktivní CN u dětí se dále dle doporučených postupů podává enterální výživa. Vzhledem k tomu, že nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly v účincích přípravků s volnými aminokyselinami, oligomerních peptidových preparátů nebo formulí s nenaštěpenými proteiny pro sondovou výživu, jsou pro většinu pacientů doporučovány standardní přípravky. Ústav při kalkulaci nákladů na terapii aktivní CN u dětí vyšel ze stávajícího stavu, kdy všechny přípravky enterální výživy jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ve výši max. 300 Kč/den. Neexistuje rozlišení na limit úhrady pro dětské a dospělé pacienty. Vzhledem k tomu, že průměrný energetický příjem ve studii byl na úrovni 2250 kcal, což je obecně doporučený energetický příjem pro stabilizovaného dospělého pacienta dle Espen guidelines, Ústav uvažoval při kalkulaci nákladové efektivity o výši úhrady 300Kč/den. Celkové náklady na 8-ní terapii by činily: 16800,- Kč (300*7*8). Kalkulace celkových nákladů na 8-ní terapii: kortikoidy+enterální výživa 16800,00Kč+1022,5070Kč=17822,5070 Kč Výše nákladů na den terapie: 318,2591 Kč Závěr Ústavu: Ústav na základě předložené studie a doporučených postupů platných v České republice provedl vlastní kalkulaci nákladové efektivity 8-ní terapie a zjistil, že terapie aktivní Crohnovy nemoci u dětí je při použití přípravku MODULEN nákladově méně efektivní (celkové náklady 21848,4000 Kč) než při terapii kombinace kortikoidy a enterální výživy (celkové náklady 17822,8070Kč). Ústav tedy při stanovení základní úhrady přípravku MODULEN postupoval vsouladu s ustanovením 39c odst. 2) písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav stanovil úhradu ve výši nákladů jiné terapie, která je srovnatelně účinná a nákladově efektivní ve srovnání s užitím potraviny pro zvláštní lékařské účely MODULEN, jejíž úhrada je stanovena podle písmene a). Základní úhrada: 318,2591 Kč za ODTD/2250kcal 1 kcal 0,1414 Kč (318,2591Kč/2250) Účastník řízení dále předkládá srovnání nákladů na léčbu enterální výživou MODULEN a nákladů na biologickou léčbu přípravkem INFLIXIMAB. Jedná se pouze o srovnání výdajů na léčbu z pohledu veřejného zdravotního pojištění. Data nejsou podložena žádnou klinickou studií, která by srovnávala účinnost obou terapií. Infliximab je dle platného SPC a v souladu s indikačním omezením v ČR hrazen v indikaci CN v další linii léčby i pro děti ve věku 6-17 let Další studii, kterou zmiňuje účastník řízení, ale není přiložena k žádosti, je (Fell JM, et al., Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mrna induced by specific oral pollymeric diet in paedictric Crohn s disease, Aliment Pharmacol Ther 2000;14: Ústav tuto studii vyhledal a vložil jako důkaz do spisu. V této studii byla 29 dětským pacientům (průměrný věk 13,6 roků) s aktivní formou Crohnovy nemoci podávána po dobu 8 týdnů kompletní enterální výživa CT3211 (Nestlé) s obsahem kaseinu v průměrné denní dávce 2500ml (2500kcal, 1ml=1kcal). Po 8-ní terapii došlo u 79% (23 pacientů) ke klinické remisi, index PCDAI 10. Výchozí index se pohyboval kolem 30. Klinická remise byla spojena s histologicky prokázaným hojením střevního zánětu a down-regulací prozánětlivých cytokinů mrna v terminálním ileu a tlustém střevě. V tenkém střevě rovněž vzrostla aktivita F-CAU / Strana 15 (celkem 19)

16 transforming growth factor β1 mrna. Studie prokázala, že je možné klinicky prokázaného hojení zánětu a navození remise dosáhnout již po 8 týdnech terapie enterální výživou. Dopad na rozpočet veřejného zdravotního pojištění: Na základě stanovené úhrady provedl Ústav kalkulaci dopadu na rozpočet: Počet léčených pacientů dle ČSGE: 1316 (pacienti s Crohnovou chorobou ve věku do 20 let), což odpovídá i údaji, který uvedl žadatel (1300 pacientů) Úhrada/ODTD: 318,2591 Kč Délka léčby: 8 týdnů Náklady na jednoho pacienta : 17822,51 Kč Celkové náklady na 1300 pacientů/rok: Kč Přesnou hodnotu dopadu na rozpočet však nelze vyčíslit. Z celkového počtu pacientů s Crohnovou nemocí, který dodala odborná společnost, nebudou všichni indikováni k této léčbě, protože nesplňují kritérium věku do 18 let. Proto Ústav při svém přepočtu vycházel z počtu pacientů udaných žadatelem. Nelze také přesně určit, jak dlouho bude remise u pacientů trvat. Ve studii Fella došlo ke klinickému relapsu v průběhu 10-měsíčního sledování u 9 pacientů (39%) z 23, kteří dosáhli klinické remise. Ústav vychází při kalkulaci z předpokládané jedné léčebné kůry ročně a provedl kalkulaci na jeden rok léčby. Ústav dále uvádí, že náklady na léčbu Modulenem odpovídají nákladům, které jsou již nyní z prostředků veřejného zdravotního pojištění poskytovány, protože základní úhrada Modulenu byla stanovena právě ve výši současných nákladů na referenční indikaci. Vstup Modulenu na trh tak nepovede k navýšení prostředků veřejného zdravotního pojištění. Naopak se dá očekávat snížení výdajů vzhledem k omezení nutnosti léčby komplikací spojených s užíváním kortikoidů. Posouzení podmínek úhrady: Žadatelem navrhovaná podmínka úhrady: Přípravky pro enterální výživu předepisuje lékař - nositel funkční licence ČLK pro umělou výživu a metabolickou péči. P: přípravek je určen k terapii aktivní Crohnovy choroby u pacientů ve věku 5-19let, jako kompletní enterální výživa se podává v dávce 2000kcal po dobu 8 týdnů u pacientů s aktivní formou Crohnovy nemoci. Stanovisko posuzovatele: Předložená klinická studie Borrelliho byla provedena na skupině pacientů ve věku do 18 let (průměrný věk 11 let), s aktivní formou Crohnovy nemoci středního až těžkého stupně. Modulen se podával jako úplná enterální výživa v množství ml (tj kcal) po dobu 10 týdnů. Věková hranice v navrženém indikačním omezení tedy neodpovídá klinické studii a proto ji Ústav změnil. Dle klinické studie Fella JM, et al., která byla provedena také na skupině dětských pacientů ve věku do 18 let (průměrný věk 13,6 roků), je k navození remise a hojení střevního zánětu pomocí polymerní enterální výživy dostačující terapie v délce 8 týdnů při úplné enterální výživě. V této studii bylo podáváno průměrně 2500kcal. Stanovená obvyklá denní terapeutická dávka vychází z průměrné dávky výživy podané ve studii Borelliho (jde o průměr dávek podaných pacientům různého věku a hmotnosti). Enterální výživa je vždy podávána dle hmotnosti pacienta, proto v podmínkách úhrady nemá limitace denního počtu kcal opodstatnění. Rovněž v analýze nákladové efektivity a při výsledném stanovení výše úhrady bylo počítáno s průměrnou hmotností a tedy i průměrnou denní energetickou hodnotou. Omezení denního kalorického příjmu by tedy bylo nad rámec podkladů, které jsou shrnuty v hodnotící zprávě. Předmětná PZLÚ je určena na terapii akutního stádia CN pouze po dobu 8 týdnů. Akutní stadium CN je řešeno na odborném pracovišti, proto Ústav neuvažuje o umožnění delegace preskripce na pověřeného lékaře. Jelikož odbornost dle návrhu žadatele nemá uvedenou žádnou zkratku ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, částka 6, ročník 2010, nestanovil preskripční omezení a ponechal odbornost lékaře v indikačním omezení. F-CAU / Strana 16 (celkem 19)

17 K podmínkám úhrady stanoveným v první hodnotící zprávě (P: Přípravek MODULEN předepisuje lékař - nositel funkční licence ČLK F016 pro umělou výživu a metabolickou péči a/nebo gastroenterolog. Podává se jako kompletní enterální výživa po dobu 8 týdnů u pacientů ve věku 5-18 let s aktivní formou Crohnovy nemoci.) se vyjádřila Všeobecná zdravotní pojišťovna. VZP požaduje jasnou definici, že léčba bude hrazena u pacientů kompletně bez kortikosteroidů jako jejich alternativa. Dále považuje za vhodné popsat o jaké formy aktivní Crohnovy nemoci se bude v případě úhrady jednat (středně/těžkou, lehkou) a požaduje přesnější formulaci indikačního omezení, které by vylučovalo podávání přípravku MODULEN jako sippingu. Ústav konstatuje, že studie Borrelliho et. al., na jejímž základě je zpracována analýza nákladové efektivity, sledovala účinek Modulenu ve srovnání s léčbou kortikoidy u pacientů s aktivní formou CN střední až vážné aktivity. Ze studie byli dále vyloučeni pacienti s fistulizující a/nebo anorektalní CN, stenosující CN, pre-existujícím systémovým onemocněním, hepatickou nebo renální dysfunkcí, onemocněním plic, systémovou infekcí, s podezřením na těhotenství nebo kontraindikací kortikosteroidní terapie. Účinek Modulenu u lehčích forem CN nebyl v této studii zkoumán. Dle doporučených postupů ESPEN je obecnou kontraindikací enterální výživy nefunkční gastro-intestinální trakt, tzn. náhlé příhody břišní ileus, těsné stenózy trávícího ústrojí, krvácení do GIT, perforace, tracheoezofageální píštěle, silné zvracení, atonie žaludku a střev, těžké formy střevních zánětů, akutní pankreatitida. Relativní kontraindikací je intolerance sondy či vlastní výživy pacientem. Z výše uvedeného vyplývá, že v případě anorektální lokalizace, která je z klinického hlediska pro nemocného prognosticky nepříznivá, protože choroba zde probíhá často agresivně s vleklým průběhem a prakticky vždy je komplikovaná rozvojem píštělí, není podání enterální výživy klinicky opodstatněné. Dlouhodobé hnisavé změny mohou po čase vyvolat rozvoj stenóz. Konzervativní terapie nemoci v této lokalizaci bývá velmi obtížná a často nepříliš úspěšná. Používají se antibiotika, kortikoidy a mesalazin spíše v lokální formě, imonosupresiva (cyklosporin A). Ve většině případů je však nutno přistoupit k chirurgickému řešení. Ústav proto v rámci indikačního omezení uvedl i tyto stavy, kdy je podání enterální výživy kontraindikováno. Podle Espen doporučených postupů pro enterální výživu: gastroenterologie (6) je u dětí saktivní formou CN považována enterální výživa za léčbu první volby. Dále podle doporučení Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii a výživu: Crohnova choroba a ulcerozní kolitida (7) je podání enterální výživy považováno za alternativu ke kortikoidní léčbě. Z uvedeného vyplývá, že Modulen by neměl být používán současně s kortikoidní terapií. Rovněž ve studii Borrelliho nebyly kortikoidy ve skupině pacientů s Modulenem přidávány. Na základě výše uvedených důvodů Ústav považuje požadavek na zpřesnění indikačního omezení za oprávněný. V předložené studii Borrelliho a také ve zmiňované studii Fell et. al,, byl podáván MODULEN orálně jako úplná enterální výživa. Dle příbalové informace se jedná o přípravek, který má oproti jiným enterálním výživám lepší chuťové vlastnosti, které zlepšují compliace s léčbou tímto přípravkem. Dle definice ESPEN (8) je sipping popíjení doplňkový perorální příjem potraviny pro zvláštní lékařské účely podávaný navíc k normálnímu jídlu. Ústav na základě předložených studií navrhuje, aby přípravek MODULEN byl podáván jako úplná enterální výživa pokrývající 100% denních potřeb makronutrientů i mikronutrientů. Indikační omezení jasně stanovuje, že Modulen je hrazen pouze při podání za účelem pokrytí 100% denních potřeb energie a živin. Proto Ústav nepovažuje za nutné uvádět v indikačním omezení, že přípravek není hrazen při podání formou sippingu za účelem pokrytí pouze části denních potřeb energie a živin. Ústav dále indikační omezení upravil tak, aby bylo podobné znění indikačních omezení navrženým pro kompletní enterální výživu u přípravků náležejících do referenčních skupin 108/xx, protože v obou případech se jedná o pokrytí plného potřebného množství živin. --- F-CAU / Strana 17 (celkem 19)