Základy likvorologie ZÁNĚTY CNS bakteriální virové parazitární prionové autoimunitní sclerosis multiplex

Transkript

1 Základy likvorologie ZÁNĚTY CNS bakteriální virové parazitární prionové autoimunitní sclerosis multiplex

2 Funkce moku nadlehčování mozku tlumení prostorových rázů součást systému, který reguluje složení extracelulární tekutiny, v níž žijí neurony a gliové buňky transportní cesta k šíření neuroaktivních hormonů po CNS

3 Odraz zánětlivých dějů v CNS Mozkomíšní mok (CSF) 150 ml, denní tvorba 500ml rovnováha mezi tvorbou a vstřebáváním Cytologie: 2/3 buněk: lymfocty 1/3 buněk: monocyty Biochemie: CB do 0,45 g/l hlavní podíl bílkovin tvoří: albumin.: do 450mg/l IgG 40-50mg/l (plasma 10g/l) glukosa: 60-80% hladiny v krvi

4 Odraz zánětlivých dějů v CNS Hematolikvorová bariéra Albuminový kvocient Q Alb mladí dospělí 6, = Alb CSF : Alb serum Porucha propustnosti bariéry: zánět překážka v cirkulaci likvoru Intrathékální produkce Ig : Q IgG IgG index = ,2 i.t. syntéza IgG Q Alb

5

6

7

8

9

10 BAKTERIÁLNÍ ZÁNĚTY CNS Meningitis Akutní purulentní vstup bakterií: septikemie, metastatická infekce (srdce, plíce,..), přímý přestup (sinusitis, otitis, osteomyelitis, fraktura lbi) Nejčastější vyvolavatelé: Haemophilus influenzae, Neisseria meingitidis, Streptococcus pneumoniae novorozenci: E.coli, streptokoky sk. B

11 Symptomatologie: horečnatý stav, zimnice, bolesti hlavy, nausea, zvracení, bolest v zádech, ztuhnutí šíje, pocení stupor, koma objektivně: zmatenost, stupor, zrychlený puls a dech, (hypotenze, petechie), meningeální příznaky (mohou chybět u novorozenců, starých a komatozních pacientů)

12 laboratorně: krev: leukocytóza, moč: bílkovina, leuko i erythrocyty CSF: zvýšený tlak, purulentní vzhled, zvýš. bílkovina, snížená glukoza, polymorfonukleáry /mm3, přítomnost bakterií Komplikace: disseminovaná intravaskulární koagulace, parézy mozkových nervů, změny psychiky, křeče, hydrocefalus Mortalita neléčené m.: 50-90%, léčené do 10% Léčba: Ampicilin, PNC-G, chloramfenikol, cefalosporiny kontrolní CSF 24-48h po zahájení léčby

13 Likvor: purulentní meningitis polymorfonukleáry

14

15 Kortikální infarkty z invaze bakterií do cévní stěny u purulentní meningitidy

16 Subakutní meningitis: TBC (bazilární m.) vždy sekundární při tbc kdekoli v organismu Patologie: ztluštění mening (komprese kraniálních nervů), exudát: mononukleáry, lymfocyty, plasmocyty, makrofágy, fibroblasty, vaskulitis (panarteritis trombózy infarkty)

17 Věk: dětství, časný dospělý věk Prognóza neléčené TBC m.: smrt do 6-8 týdnů Symptomy: bolest hlavy, zvracení, podrážděnost, nespavost, subfebrilie, anorexie, úbytek na váze, bolesti břicha, ztuhlá šíje během několika dnů, postižení mozk. nervů (včetně slepoty), stupor, křeče, v konečných stadiích Cheyne-Stokesovo dýchání. CSF: zvýšený tlak a bílkovina, sníž. glukoza lymfo/mm3

18 Meningeální ztluštění na lebeční bazi

19 Subdurální empyém komplikace septikemie, nasální punkce, punkce při otitidě, otevřené fraktury lbi streptokokus fokální příznaky, meningeální dráždění, zánětlivé známky, mortalita 25-40% díky pozdě stanovené dg. Léčba: chirurgická evakuace, ATB, léčba mozk. edému

20 Mozkový absces přestup infekce z lební dutiny, lebeční fraktury, neurochir. výkonu nebo jako metastatická infekce, u dětí komplikace bakt. meningitidy běžné pyogenní bakterie: Staph.aureus, Enterobacteriaceae Patologie: purulentní cerebritis s edémem nekróza ohraničení membránou Příznaky jako u expanzivní mozkové léze Cave LP! Diagnoza pomocí CT Léčba: neurochir. + ATB

21 CT mozkového abscesu (bez kontrastu)

22 CT mozkového abscesu (s kontrastem)

23 bez.....s kontrastem

24 Epidurální absces většinou spojen s procesem přiléhajícím ke kosti

25 VIROVÉ INFEKCE CNS Virová meningitis, Encefalitis, Myelitis Virová meningitis: meningeální příznaky, bolest hlavy, fotofobie Encefalitis: postižení parenchymu: epileptické záchvaty, alterace vědomí, fokální neurologické příznaky Meningoencefalitis Myelitis: infekce spinálních motoneuronů (poliomyelitis), sensorických neuronů, autonomních neuronů (paralýza měchýře), demyelinizace bílé hmoty (transverzální myelitis)

26 Encefalomyelitis CSF: zvýšení tlaku, pleiocytosa různého stupně (desítky až stovky buněk), mírné zvýšení bílkoviny, normální obsah glukozy protilátky proti specifickému agens až po mnoha dnech tendence některých vyvolavatelů k postižení určitých struktur NS: HSV: temporální a frontální lalok, myxoviry: ependymální buňky, a epidemiologickým efektům: arboviry: nutné pomnožení v hmyzu za urč. klim. podmínek Léčba: pouze v případě herpesviru specifická: acyklovir

27 Poliomyelitis virus se množí v hrtanu a ileu cervik. a mesent. uzliny, viremie, vstup do CNS místy porušené HEB predilekční postižení velkých motoneuronů (přední rohy míšní), chromatolýza a nekróza, regenerace se objevuje v méně postižených neuronech, zničené jsou fagocytovány mikroglií

28 Klíšťová encefalitis přenos arboviru klíštětem prodromy bolest hlavy, horečka, bolesti svalů, bolesti v krku, fokální neurologické symptomy, poruchy vědomí, ataxie, poruchy sfinkterů V krvi lehká leukocytóza, CSF: do 500 buněk, hl. lymfocytů, normální hladina glukózy následky: insomnie, bolesti hlavy, iritabilita

29 Herpesvirová infekce většinou jde o endogenní reaktivaci viru, méně často o primoinfekci nekrotické, zánětlivé a hemoragické léze v parencyhmu CNS, hl. F a T symptomy: horečka, bolest hlavy, epileptické záchvaty, expresivní afasie, parestesie, psychické změny, agitace, halucinace EEG: difusní zpomalení nebo fokální změny temporálně CT: hypodense temporálně, někdy enhancement, spolehlivě však až po 1. týdnu nemoci Neléčené: 70% mortalita acyklovir

30 Infiltrace mozku herpesvirem (ELM)

31 Oportunní infekce: Progresivní multifokální leukoencefalopatie

32 příčina: JC virus (40nm, DNA polioma virus) výskyt : imunokompromitovaný pacient HIV+ (5% pacientů), malignity, transplantace BIOLOGICKÁ LÉČBA! kde se bere JC virus : v ledvinách a kostní dřeni 50% zdravých osob infekce během dětství, u infikovaných lze detekovat protilátky Mutace viru tendence infikovat CNS

33 kde se JC virus replikuje? účinně pouze v glii ODC, astrocyty reaktivní atrocyty tak mohou snadno být zaměněny za maligní buňky Klinický obraz : kognitivní porucha zrakové poruchy motorický deficit epileptické záchvaty, fatická porucha, mozečkové sy

34 Spirochetové infekce: neurosyfilis, leptospirosa, neuroboreliosa Neurosyfilis I. Stadium asymptomatické (abnormní CSF, leptomeningitis, encefalitis), II. meningeální a vaskulární (mening.infiltrace + endarteritis, granulomy, myelomalacie, postižení kraniálních nervů), III. postižení parenchymu (degenerace zadních provazců, kmene, demence, křeče, ztráta zraku) dramatický pokles pozdních stadií po zavedení léčby PNC (1945) současný výskyt s AIDS v současnosti - modifikovaný klin. obraz

35 Leptospirosa kontakt s nemocným zvířetem - mukokutánní oděrky symptomy: zimnice, horečka, bolesti svalů, hlavy, meningismus nausea, zvracení, průjmy, anorexie kašel, bolest na hrudi bradykardie, hypotenze kožní hemoragie, rash, konjunktivální sufuze heptosplenomegalie, lymfadenopatie aseptická meningitis 2. stadium (rekurence symptomů) je imunitně zprostředkované - IK, nelze izolovat spirochetu Léčba: antibiotika (PNC, TTC atd.)

36 Lymská nemoc (neuroboreliosa) Přenos: klíště 1. erytema chronicum migrans 2. radikulitis, paresa n. VII, meningitis 3. chronická encefalomyelopatie autoimunitně podmíněná titry protilátek IgG a IgM, zkřížené reakce, nutný Western blot, EM, PCR Léčba: antibiotika (PNC, cefalosporiny atd.), ve 3. stadiu kortikosteroidy

37 Parazitární infekce CNS tropické a rozvojové země chudoba + špatné životní podmínky + klima vhodné pro vektory přenosu cestování + imigrace z rozvojových zemí Vyvolavatelé : červi protozoa

38 Parazitární infekce CNS vyvolané červy fokální postižení CNS, alergická reakce, eosinofilie trichinóza, bilharziáza, echinococcus, cysticerkóza, toxokaróza

39 Parazitární infekce CNS - protozoární encefalitidy, bez eosinofilie Toxoplasmóza 1. encefalopatie - zmatenost, delirium, koma, epilepsie 2. meningoencefalitis - bolest hlavy, meningeální příznaky, epilepsie 3. fokální neurologické příznaky (toxoplasmový absces) + kombinace oportunní infekce při AIDS (1/3 CNS komplikací AIDS) labor.: anemie, lehká leukocytosa, CSF: nekonst. pleiocytosa, IgG protilátky

40 Parazitární infekce CNS protozoární Cerebrální malárie - Plasmodium malariae 2% postižených malárií Trypanosomiáza - spavá nemoc - Afrika: T. brucei Chagasova nemoc - Jižní Amerika, Střední Am, Mexiko: T. cruzi Amébová meningoencefalitida

41 Prionové neuroinfekce Reálná hrozba získání onemocnění alimentární cestou (nová varianta m. Creutzfeld-Jakob) Lidské spongiformní encefalopatie 1) Creutzfeld Jakobova nemoc (CJD) 2) Její nová varianta (vcjd) 3) KURU 4) Fam. fatální hered.insomnie 5) Gerstmann-Strausler-Scheinkerova nemoc Výskyt: 1 / 1 mil obyv.

42 Prionové neuroinfekce Základní předpoklad všech: genetická predispozice Histologie: prion-pozitivní amyloidové plaky v hlub. vrstvách kortexu, BG, thalamu pokročilá stadia: spongiformní vzhled mozku je dán vakuolizací buněk Priony = malé sialo-glykoproteiny Lokalizace: buněčné membrány neuronů Složení: 253 AK, sled v řetězci je druhově specifický Fyziol. význam: není znám (učení?, regulace spánku?)

43 Gen (GNPR) odpovědný za vznik prionového prekurzoru PrP C je na krátkém raménku 20.chr. Fyziologický prion má beta konformaci v 3% molekul Patologický prion ji má ve více než 42%. Posttranslační změny v konformaci vedou k nedegradovatelnosti prionů, hromadění a neuronální smrti. Priony putují axonálním tokem, největší koncentrace na synapsích.

44 Normální alfa helix prionová forma (zvýšené množství beta- konformace, což vytváří elektrický dipól a vede k amyloidové agregaci

45 Spongiformní encephalopatie (vakuolizace neuronů a dendritů houbovitý vzhled) Kuru Jacob-Creutzfeld disease

46 Brush-like plaques (spikeballs) v mozečku

47 CJD Sporadická forma mutace genu 85% lidských spongiformních encefalopatií Familiární forma: autosomálně dominantní přenos bodové mutace genu PrP C Iatrogenní forma: transplantace rohovky, dura mater, kontaminované hluboké elektrody (vysoká rezistence prionů) Klinika: únava, deprese, poruchy spánku, poruchy chování, změny emocionality a intelektu - demence, mozečkové příznaky, myoklonie, hypertonus Trvání 6 měsíců, inkubace 4-20 let Hrubě abnormní EEG

48 Sclerosis multiplex autogresivní onemocnění cíl imunitního útoku: bílá hmota CNS nejčastější příčina invalidity mladých nemocných z neurologické příčiny Etiologie: Genetické pozadí Zevní faktory (EBV, vitamin D, kouření)? Neznámé faktory

49 Autoimunitní mechanismy Autoagresivní T lymfocyty proti antigenům myelinu se běžně vyskytují u všech zdravých jedinců. jejich aktivace při insuficientních regulačních mechanismech vznik autoimunity aktivace : viry, superantigeny, Ag mimikry udržování autoimunity: nábor dalších autoantigenů z poškozené tkáně aktivace dalších klonů autoreaktivních buněk, nedostatečné supresorické mechanismy, nedostatečná apoptóza zánětlivých buněk

50 Perivaskulární zánět v CNS Axonální transekce Demyelinizace v CNS

51

52 Prevalence mírné pásmo : / obyvatel ženy : muži 2:1 riziková období : stres, infekce, menarche, menopausa, porod Průběh relabující - remitující 85% pacientů v prvých letech nemoci sekundárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity primárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity od počátku nemoci % pacientů relabující - progresivní pozvolný nárůst neurol. invalidity i mezi relapsy - asi 3% pacientů

53 Klinický obraz záleží na lokalizaci ložiska zánětu poruchy zraku (optická neuritis - mlhavé vidění, poruchy barvocitu a výpadky zorného pole - skotomy), poruchy citlivosti (parestesie, hypestesie), poruchy hybnosti (centrální parézy se spasticitou, hyperreflexií, py jevy irritačními monoparesy, paraparesy, hemiparesy),

54 Klinický obraz poruchy sfinkterových a sexuálních funkcí (imperativní mikce, retence, inkontinence, erektilní dysfunkce), rovnováhy a koordinace (vestibulární sy s titubacemi, pády, nejistotou v prostoru, mozečkový sy s typickým intenčním tremorem), poruchy kognitivních funkcí - soustředění, paměť, únava, deprese definice ataky: neurol. příznaky trvající alespoň 24 hodin oddělené od sebe alespoň 30 dny definice progrese: zhoršení trvající alepoň 3 měsíce

55 Diagnostika - léze rozeseté v čase a prostoru klinický obraz nevysvětlitelný z 1 ložiska pomocné vyšetřovací metody MRI mozkomíšní mok evokované potenciály Včas a racionálně zvolené vyšetřovací metody umožňují včasné stanovení diagnózy McDonaldova kriteria 2001, 2005, 2010 Dg. výstup: RS, nejde o RS, možná RS, klinicky izolovaný syndrom (CIS)

56 25-letá žena s 6 letým průběhem RS T2W FLAIR

57 MRI 21 letého muže při první prezentaci RS: - závratě, parestesie FLAIR

58 Pac. 46 let, 9 let RS, těžký mozečkový syndrom, těžká paraparesa DK FLAIR

59 T1 + Gd

60 CSF především vyloučení jiných dg., při pozitivitě predikce vývoje v RS (analýza - použití isoelektrické fokusace) přítomnost alespoň 2 oligoklonálních IgG pásů nepřítomných v séru přítomnost zvýšeného IgG indexu lymfocytární pleocytosa <50/mm 3 neinformuje o diseminaci lézí v čase a prostoru podporuje průkaz výskytu imuno- a zánětlivých lézí

61 VEP prodloužená latence, ale zachovaný tvar vlny P100 typické pro MS doplňující informace klinického vyšetření objektivizace přítomnosti další léze (zraková dráha)

62 Diferenciální diagnostika odlišení chirurgicky řešitelných lézí nádory, výhřezy, malformace odlišení jiných chronických zánětů a autoimunit odlišení metabolických a genetických poruch s CNS postižením

63 Terapie musí zahrnovat jak terapii akutního stavu, tak dlouhodobou terapii k prevenci progrese nemoci a snížení počtu atak + terapii symptomatickou v kterémkoli stadiu nemoci

64 Axonální ztráta RR-RS SP-RS Trvalá invalidita Léčebný efekt (3) Léčebný efekt (2) Léčebný efekt (1) t Algoritmus léčby RS

65 Léčba akutní ataky existuje mezinárodní konsensus: vysoké dávky i.v. či p.o. methylprednisolonu (3-5g celkem) následované pozvolným snižováním p.o. prednisonu jiné druhy steroidů jen v případě nedostupnosti či nesnášenlivosti MP prevence vedlejších účinků při současné infekci vždy nejprve ATB

66 Dlouhodobá léčba k ovlivnění přirozeného průběhu choroby ke snížení počtu relapsů k prevenci progrese nemoci existuje mezinárodní konsensus léčba by měla být zavedena co nejdříve, aby se předešlo nevratným změnám na CNS způsobeným ztrátou axonů léčba první volby: IFN-beta, glatiramer acetát léčba druhé volby: IVIG léčba třetí volby: klasická imunosuprese - azathioprin

67 Eskalace léčby při neúčinnosti DMD natalizumab, fingolimod opakované pulsy methylprednisolonu pulsní léčba MP a CPA (Harvardské schéma) pulsní léčba MP a mitoxantronem 20mg methotrexat, mofetil mykofenolát

68 Léčba primární progrese neexistuje mezinárodní konsensus těžiště je v symptomatické terapii méně známek zánětu na MRI i v CSF, méně aktivovaných lymfocytů i tvorby IgG, více destruovaných ODC i axonů

69 Léčba maligního průběhu nemoci u pacientů, kteří selhali na konvenční terapii: IFN-beta, GA eskalační léčbě u pacientů, kde hrozí ztráta chůze či jiných důležitých funkcí u pacientů, kde rychlost progrese neurologického postižení je v poslední době velmi rychlá (nejlépe dokumentovaná pomocnými vyšetřeními) v prvních 5 letech choroby lze očekávat určitý efekt z imunoablace doplněné HSCT

70 Léčba symptomatická spasticita sfinkterové obtíže deprese třes bolest, parestesie únava kognitivní deficit Režimová opatření infekce gravidita, hormonální terapie rehabilitace

71 Spasticita

72 Léčba symptomatická spasticita sfinkterové obtíže deprese třes bolest, parestesie únava kognitivní deficit Režimová opatření infekce sanace fokusů, včas ATB gravidita, hormonální terapie rehabilitace, D vit., nekouřit