Je něco nového v podání tekutin potřebujeme k objemové náhradě ještě koloidy? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK ve FN Motol ÚZS TU Liberec
Možný střet zájmů Nemám žádný střet zájmů Nějaké nabídky?
Nitrožilní tekutinová terapie Jedno z nejběžnějších léčebných opatření Obnovení/udržování náplně cévního řečiště s cílem zajištění orgánové a tkáňové perfůze Podání i. v. tekutiny s neliší od podání jakéhokoliv léku Terapeutický cíl, indikace, kontraindikace, dávka, způsob podání, možné nežádoucí vedlejší účinky Vždy součást i dalších léčebných opatření Ale, variabilita: volba tekutiny, objem, délka podávání bývají institucionálně a situačně specifické
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD000567.
25. října 2013 EMA/640658/2013
!
Intensive Care Med 2013; 39:165 228
Critical Care 2013, 17:R76 doi:10.1186/cc12685
!
Normovolemická hemodiluce, PRCT u dobrovolníků (n=10) 1097± 285 ml nahrazeno 3430 ± 806 ml RL Při hemodiluci hypovolémie (-459 ± 185 ml; P<0,05) bez hemodynamické odezvy Výrazně narostl objem intersticiální tekutiny (+2157 ± 606 ml; P<0,05) Objemový účinek RL 17 ± 10% Crit Care 2012; 16: R
Srovnání objemové účinnosti koloidů a krystaloidů? Potřebný objem krystaloidů nejvíce 1,6x (t.j. o 60%) větší SAFE 1 : 1,3 (1. den) VISEP 1 : 1,6 (1. den), 1 : 1,4 (dny 1 4) FIRST 1 : 1,45 (1. den) 6S 1 : 1 CCM2012 1 : 1,4 1,1 (dny 1-4) CHEST 1 : 1,3 (dny 1 4) CRYSTMAS 1 : 1,24 do (počáteční) stabilizace BaSeS 1 : 1,1 (dny 1 5) CRISTAL 1 : 1,33 (dny 1-3)
Endoteliální glykokalyx a jeho role Negatívně nabitá hydrofilní gelovitá síť (muko)polysacharidů pokrývající vnitřním povrch cév Porušení glykokalyx: zánětlivé působky, ischemie/reperfůze, b-anp, hypervolémie, - glykémie Porušení glykokalyx působí shlukování trombocytů, adhesi leukocytů, kapilární permeability a tkáňové otoky Endoteliální glykokalyx působí jako selektívní filtr, při jeho narušení únik tekutiny a solutů do intersticia Anesthesiology 2008; 109:723 40
Krystaloidy jako objemová náhrada? Ve srovnání s koloidy je potřeba krystaloidů vždy alespoň o 30 45% vyšší Účinnost krystaloidů se dočasně přibližuje účinnosti koloidů při nízkém hydrostatickém intrakapilárním tlaku či extrémní hypovolémii při prekapilární vazokonstrikci při postkapilární vazodilataci při výrazné vazoplegii Koloidy účinnější při hemodynamické optimalizaci
Vliv TK stř na distribuci podaného RL Zjišťováno při úvodu do CA či zahájení neuroaxiální blokády Distribuční clearance závisí na TK stř Intrakapilární hydrostatický tlak je klíčovou proměnnou určující redistribuci i.v. podaných tekutin Acta Anaesth Scand 2007; 51:880 7
Transkapilární přesun tekutin b a Intrakapilární tlak je cca 20mmHg. Při jeho snížení transendoteliální filtrace prakticky ustává, bez ohledu na COP. Ze těchto okolností se objemová účinnost koloidů a krystaloidů prakticky neliší (a); při vyšším tlaku jsou naopak koloidy hemodynamicky účinnější (b), vyšší COP zpomaluje transkapilární přesun. Brit J Anaesth 2012; 108 : 384 94
Závěr: přetrvávající pozitívní tekutinová bilance je jedním z nejsilnějších prediktorů úmrtí
www.adqi.org www.adqi.org Brit J Anaesth 2014 doi:10.1093/bja/aeu300
Není krystaloid jako krystaloid Vedlejší účinek F1/1 - hyperchloremická metabolická acidóza Nepříznivě ovlivňuje renální fce Renální vazokonstrikce a GFR průtoku korovými oblastmi ledvin Potlačuje uvolňování reninu Nepříznivě ovlivňuje imunitní děje tvorby proinflamatorních mediátorů Narušená chemotaxe leukocytů a cytotoxicita lymfocytů Mají také balancované roztoky nepříznivé vedlejší účinky? Jsou relatívně hypotonické (Hartmann) K dosažení efektívní SID musí být metabolizovány Mohou přestřelit v alkalizaci Potenciální kardiotoxicita Acetát Myokardiáloní deprese, hypotenze, útlum dýchání Obsah Ca 2+ (i Mg 2+ ) Pozor na krevní převody (citrát), bikarbonát
21 publikací, 6253 pac. Podávání F1/1 ve srovnání s balancovanými roztoky nezvýšilo mortalitu, ale Zvýšilo riziko AKI (RR 1,64 95% CI 1,27 2,13; P<0,001) Častější hyperchloremická metabolická acidóza (RR 2,87 95% CI 1,95 4,21; P<0,001) Podávání F1/1 vedlo i k častější hyperchlorémii, větší objemu podaných transfůzí a delší potřebě UPV Brit J Surg 2015; 102: 24-36
Záleží na způsobu podání tekutin?
Vliv rychlosti podání tekutiny na přetrvávání objemového účinku RL rychlostí 50 a 10 ml/min. Počáteční objemová účinnost se zásadně neliší Při rychlém podání je intravaskulárně retinovaný podíl posléze významně nižší Anesthesiology 2010; 113:470 81
3000 dětí, medián 2 roky, (2 měs.- 12 let ) s horečnatým onemocněním (57% malárie) v těžké sepsi Bolusy 20 ml/kg albuminu a F1/1 vs. jen náhrada vody a elektrolytů (2,5-4 ml/kg/h: kontrolní sk.) % * ** FEAST Během 8 h střední dávka albuminu i F1/1 40 ml/kg vs. 10 ml/kg kontrolní sk. Mortalita 48h i 28 dnů vyšší, kde tekutiny jako bolus Bolusy nepřinesly žádný benefit (neurol. nález, otok plic, ICP) * P=0,003 **P=0,004 U dětí v septickém šoku mortalita uniformně vysoká (69 vs. 56%, P=0,45) N Engl J Med 2011;364:2483-95
94% pac. dostalo během 72h bolusy tekutin ( 3/2-5/) Indikací nejčastěji hypotenze a potřeba vazopresorů; největší efekt při plnících tlaků a klinické známky hypoperfůze Shock 2013; 48: 28-34
Rozdíly v objemové účinnosti krystaloidů a koloidů jsou nevelké, riziko AKI a krvácení po HES nelze přehlížet Při užití krystaloidů upřednostnit balancované roztoky, F1/1 působí poruchu AB rovnováhy a riziko AKI i četnost RRT Volba typu, objemu tekutiny a rychlosti podání závisí na klinickém kontextu, každá nevhodně použitá tekutina může škodit Pozn.: nevhodně = typ tekutiny, dávka, časování, rychlost podání Užití tekutin je stejně závažné jako každá jiná nitrožilní medikace World J Crit Care Med 2014; 3: 24-33
Objemová terapie musí být individualizovaná a respektovat klinický kontext Výsledek a podobu léčby ovlivňují časové souvislosti, rychlost podání, množství a typ užité tekutiny Vše nasvědčuje, že optimální je časná energická resuscitace oběhu následovaná zdrženlivým podáváním tekutin Best Pract Res Clin Anaesth 2014; 28: 275-283
Brit J Anaesth 2014 doi:10.1093/bja/aeu300
Co tedy s koloidy?! Při indikaci vážit prospěch vs. riziko Nelze přehlížet potenciální nefrotoxicitu u septických pacientů Důsledně dodržovat maximální doporučené dávkování Indikací k podání HES je korekce náhle vzniklé hypovolémie Pacient dobře hydratován Podat co nejmenší množství, které zajistí dosažení hemodynamických cílů Podávat po co nejkratší dobu Stanovisko ČSARIM a ČSIM
CHEST, CRYSTMAS, BASES a další aneb akcie firem produkující koloidyprodat nebo vydržet? Karel Cvachovec KARIM 2.LF UK ve FN Motol Praha
Spíše prodat
Děkuji za pozornost