VYUŽITÍ POLATESTU V PRAXI OPTOMETRISTY

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta VYUŽITÍ POLATESTU V PRAXI OPTOMETRISTY Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Autor: Bc. Petr Veselý, DiS. Obor: Optometrie Brno 2007

Jméno a příjmení autora: Název diplomové práce: Bc. Petr Veselý, DiS. Využití Polatestu v praxi optometristy Pracoviště: Karel Runge Optika Vedoucí diplomové práce: MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2007 Abstrakt: Tato práce se zabývá metodou měření a korekce ÚOF (metodika MKH), kterou vyvinul v 50. letech 20. stol. německý optik a optometrista H.-J. Haase. Popisuje současné pojetí heteroforie, fixační disparity a úhlové odchylky fixace a jejich vzájemné souvislosti. Výzkumná část obsahuje soubor vyšetřovaných, kteří byli podrobeni binokulárnímu polarizačnímu dokorigování. Abstract: The work is concerned with ÚOF measuring and correction (the method of MKH), which was developed by H.-J. Haase in the 1950s. It describes modern knowledge of squint latent, fixation disparity and angle visual defect and its mutual relationship. In the research part of this work there is a collection of patients, who underwent the binocular polatest correction method. Klíčová slova: Mess und Korrektionsmethodik nach Haase (MKH), úhlová odchylka fixace (ÚOF), fixační disparita (FD), heteroforie (HTF), Polatest. Key words: Measuring and Correction Method According Haase (MCH), Angle visual Defect (AVD), Fixation Disparity (FD), Squint latent (SL), Polatest. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením paní MUDr. Šárky Skorkovské, CSc. a konzultantů pana Martina Sudera a pana Mgr. Miloše Rutrleho a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne podpis autora 3

Na tomto místě bych chtěl poděkovat panu Mgr. Miloši Rutrlemu, paní MUDr. Šárce Skorkovské, CSc. a panu Martinu Suderovi za kritické zhodnocení a rady, které mi pomohly zformovat konečnou podobu této práce. Petr Veselý 4

Obsah Použité symboly a zkratky 7 Úvod 8 1. Historie a vývoj binokulární korekce na polatestu 9 1.1. H. J. Haase 1 1.2. Vývoj MKH 10 2. Internationale Vereinigung fűr Binokulare Vollkorrektion (IVBV) 12 3. Teorie MKH, fixační disparita, heteroforie a úhlová odchylka fixace v souvislostech 13 3.1. Názory na problematiku fixační disparity 14 3.1.1. Fixační disparita u heteroforie 14 3.1.2. Mikrostrabismus nebo fixační disparita? 15 3.2. Současné pojetí heteroforie 16 3.3. Přehled používaných metod při diagnostice heteroforií 20 3.4. Korekce, ortoptika a chirurgická léčba, aneb jak odstranit potíže při heteroforii 25 3.5. Rozdíl mezi asociovanou a disociovanou heteroforií podle IVBV 30 3.6. Úhlová odchylka fixace nebo heteroforie? 31 3.7. Motorická odchylka a typy fixačních disparit podle metodiky MKH 32 3.7.1. Motoricky kompenzovaná heteroforie 32 3.7.2. Fixační disparita I. stupně (disparátní fúze) 33 3.7.3. Fixační disparita II. stupně (disparátní korespondence) 34 3.7.3.1. První podskupina fixační disparity II. stupně 35 3.7.3.2. Druhá podskupina fixační disparity II. stupně 36 3.7.3.3. Třetí podskupina fixační disparity II. stupně 37 3.7.3.4. Čtvrtá podskupina fixační disparity II. stupně 38 3.7.3.5. Pátá podskupina fixační disparity II. stupně 38 3.7.3.6. Šestá podskupina fixační disparity II. stupně 38 3.8. Korekce ÚOF metodou MKH - souhrn 39 3.9. Přehled jednotlivých stádií ÚOF podle MKH 40 4. Podmínky pro vyšetřování metodou MKH 42 4.1. Vyšetřovací místnost 42 4.2. Přístroj pro binokulární vyšetřování zraku na principu polarizační disociace obrazu - Polatest 43 4.3. Zkušební obruba a analyzátory 44 4.4. Měřící klíny 45 4.5. Anamnéza důležitý zdroj informací 46 5. Průběh korekce dle MKH 47 5.1. Přechod od monokulární refrakce ke korekci ÚOF 47 5.2. Křížový test 48 5.3. Ručičkový test 50 5.4. Dvojitý ručkový test 51 5

5.5. Hákový test 52 5.6. Stereotest a stereotesty obecně 53 5.7. Stero-valenční test 56 5.8. Refrakční a akomodační dokorigování 59 5.8.1. Polarizovaný Cowenův test 59 5.8.2. Dvouřádkový test s polarizovanými písmeny 59 5.9. Rekapitulace korekce ÚOF 60 5.10. Měření a korekce ÚOF do blízka 61 5.11. Klínová korekce ÚOF 62 6. Výzkumná část 63 6.1. Cíl práce 63 6.2. Pracovní hypotéza 64 6.3. Vyšetřované osoby a metodika 65 6.4. Výsledky 66 6.5. Diskuse 76 Závěr 79 Souhrn 80 Seznam použité literatury 82 Přílohy 84 6

Použité symboly a zkratky AC/A ad. apod. ARK atd. BS cca cd/m 2 cm/m CPH D DR DS 5 FD H IR K kap. LCD m MC mj. MK MKH ML MS Obr. OD OS pd PD pozn. PRA/NRA PRK/NRK Př. R r.d. r.k. RBD1 RBD2 RD S SFOF spol. s r.o. SV USA zejm. Poměr akomodační konvergence k akomodaci A další A podobně Anomální retinální korespondence A tak dále Bagolinoho skla Cirka, přibližně Jednotka jasu [Candela/metr] Viz pd Crowding phenomenon Dioptrie [1/m] Dvojitý ručičkový test Pětiřadý diferencovaný stereo-test Fixační disparita Hákový test Infračervený Křížový test Kapitola Liquid Crystal Display displej z tekutých krystalů Metr Maddoxova cylindr Mimo jiné Maddoxův kříž Mess- und Korrektionsmethodik nach Haase Maddoxova linie Maddoxovo světlo Obrázek Oculus dexter Oculus sinister Prizmatická dioptrie [cm/m] Pupilar distance oční rozestup Poznámka Pozitivní a negativní relativní akomodace Pozitivní a negativní relativní konvergence Příklad Ručičkový test Relativní divergence Relativní konvergence První typ binokulárního dokorigování Druhý typ binokulárního dokorigování Random-test Stereotestu Staatlichen Fachschule für Optik und Fototechnik Společnost s ručením omezeným Sterovalenční test United States of America Zejména 7

Úvod Metodika disociace obrazů očí, měření a korekce příčné disparity při heteroforii či úhlu odchylky fixace má již více než stoletou tradici. Samotná metodika disociace obrazu pomocí polarizace světla vychází ze zkušeností německého optika, optometristy a pedagoga H.-J. Haase a jeho spolupracovníků zhruba od 50. let 20. století. Haase se během své práce setkával s případy, kdy obrazové paprsky dopadaly nejen před a za sítnici, ale i s případy, kdy obrazové paprsky po korekci nedopadaly do místa nejostřejšího vidění (žluté skvrny) a byly odchýleny ve směru příčném na chod obrazových paprsků. Metodika polatestu (dále MKH) se nejvíce rozšířila a zakořenila v Německu, Švýcarsku a Rakousku. Postupem doby se stala metodou tradiční, jež se používaná k završení vyšetřování, měření a korekce refrakčních vad. V Čechách rozvoj MKH souvisí s rozvojem oboru optometrie. Tento zdravotnický nelékařský obor se v ČR samostatně rozvíjí od 90. let 20. století. Je pochopitelné, že využívání metodiky MKH je u nás teprve v počátcích. Mnoho optik v ČR je v současnosti vybaveno projekčními optotypy, které obsahují jen některé testy použitelné při vyšetřování metodou MKH. Asi deset optik či refrakčních center u nás v současné době disponuje Polatestem firmy Zeiss (seznam viz přílohy). Tento přístroj umožňuje provádět kompletní metodu MKH. Je na každém odborníkovi - optometristovi, jak a jaké metody bude ve své odborné praxi využívat. Výsledek by měl být ale vždy stejný spokojenost s vizuálním vjemem a zrakové pohodlí vyšetřovaného. Toto měl na mysli i Haase, jenž svou metodiku přizpůsobil potřebám svých pacientů. A ačkoliv byl zastáncem plné korekce při jednotlivých typech odchylek zároveň tvrdil, že ne každá heteroforie, resp. ÚOF vyžaduje korekci. Je to otázka subjektivního vnímání, potíží a potřeb vyšetřované osoby a v neposlední řadě zkušeností vyšetřujícího. Víte co je horší než být slepý? Mít v pořádku zrak a nevidět. Helen Keller 8

1. Historie a vývoj binokulární korekce na polatestu První poznatky o binokulární korekci pomocí metody polarizace se objevily v 70. letech 20. století. Na rozvoji této metody se podílel Haase (1957-1978), Bauman (1965 1975), Brückner (1962), Glaser (1970) a Pestalozzi (1977 1980). V posledních dvaceti letech se začíná především německy mluvících zemích prosazovat Komplexní korekční metodika dle H. J. Haaseho, která se nazývá metodou polatestu a někdy se také označuje jako MKH (Mess- und Korrektionsmethodik nach Haase) (Rutrle 2000b). 1.1. H. J. Haase Hans-Joachim Haase se narodil roku 1915 jako syn optického mistra v Parchimy. Po skončení obecné školy se vyučil hodinářem a také optikem. V roce 1951 složil zkoušky a stal se optickým mistrem. Od roku 1953 začal vyučovat na renomované Staatliche Fachschule für Optik und Fototechnik (SFOF) v Berlíně. Na této škole si upevnil vědomosti očního optika. Byl velmi fascinován myšlenkou, že brýle umožňují svému nositeli nejen vidět ostře, ale také, pokud obrazové paprsky dopadají na určitá místa sítnice, Obr. 1-1: H.-J. Haase kvalitní prostorový vjem. Mnoho lidí mělo problémy s postavením svých očí. Jejich fixační linie ležely mimo optimální místa. Myšlenka na korekci této vady prizmatickými brýlemi nebyla nová. V té době ale neexistovala žádná propracovaná metoda, která by se zabývala korekcí fixačních linií prizmaty. Haase v té době vytvořil analýzu tohoto problému a díky praktickým zkouškám stanovil základní body pro zlepšení techniky korekce prizmaty. Inspirován Turvilleho metodou (TIB-test, viz obr. P-3) a ve spolupráci s Berlínským optickým mistrem Karl Schultzem použil měřící zařízení, které používalo principy polarizace světla. Později se tento přístroj proslavil pod názvem Polatest. Práce s tímto přístrojem v následujících letech vedla k vytvoření metodiky známé jako Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase, zkráceně MKH (IVBV c2007a). Tento způsob měření a korekce umožnil vložit všechny naměřené hodnoty do zkušebních brýlí a redukovat tak riziko nesnesitelnosti korekce. 9

1.2. Vývoj MKH Výchozím bodem pro vývoj MKH byl TIB-test (Turville Infinity Balance Test) vyvinutý A. E. Turvillem v roce 1936. Tento test je založený na rozdělení pozorovaného obrazu na dva obrazy, které se nezávisle na sobě promítají do každého vyšetřovaného oka. TIB-test se používá na vzdálenost 5 nebo 6 metrů. Velikost písmen odpovídá hodnotě vizu 0,3 a jejich vzdálenost je 60 mm. Písmena jsou ohraničená výrazným čtverce o velikosti 180 mm. Ten slouží pro podporu fúze (ortopetální funkce). Velikost TIB-testu je 300 300 mm. Asi v polovině vyšetřovací vzdálenosti se nalézá tzv. separátor. Jedná se o clonu o rozměrech 60 30 mm. Separátor umožňuje pravým okem vidět pouze písmeno L a levým okem písmeno F (viz obr. P-3 v přílohách). Zhruba od poloviny 20. století začal Haase pro binokulární vyšetřování používat metodu Maddoxova cylindru a Graefeovu metodu (více viz kap. 3.3.). Přesvědčil se, že vyšetřování tímto způsobem je ovlivněno akomodací, refrakčními chybami a svalovými disbalancemi. V diskusi s praktiky a Thielem a Goergesem došel k závěru, že TIB-test je ovlivňován stočením fixačních linií očí (ortofugální projevy). Haase přemýšlel, jaká metoda by mohla nevhodné projevy rušení fúze odstranit. Na návrh Karl Schultze použil polarizované světlo. Díky tehdejší vyspělosti technologické úrovně zpracování a výroby mohly být vyrobeny polarizační filtry. Své poznatky k nové metodě s polarizovaným světlem Haase publikoval v časopise Der Augenoptiker ve vydáních 3/80 1/84. V průběhu realizace nové metody Haase zjistil, že vhodnější je používat černé polarizované znaky na světlém podkladu (princip pozitivní polarizace pozn. autora). Polarizační filtry se používaly tak, že se umístily před každé oko do zkušební obruby a vytvořily analyzátor. Vyšetřovaný pozoroval přes analyzátory polarizované znaky. Tímto se odstranily problémy s rušením fúze. V roce 1958 byl na principu Haaseho zařízení zkonstruován přístroj pro binokulární zkoušky nazvaný Polatest Berlin od firmy Emil Busch. V roce 1965 vyrobila podobný přístroj firma Carl Zeiss a nazvala ho Polatest. Během binokulárního měření a korekce na polatestu Haase zkoumal nejen motorickou fúzi, nýbrž i sensorickou fúzi. Oba tyto mechanismy udržují oči v rovnovážném postavení. Při otroforii jsou oči postaveny v klidovém stavu v určitém úhlu. Paprsky světla dopadají do foveoly. Pokud je ale tento úhel změněn dochází k dopadu fixační linie jednoho oka na okraj Panumova prostoru. V extrémním případě je tato odchylka kolem 10 cm/m (pd). Odchylka způsobuje astenopické potíže a rušení, protože oči se snaží o motoricko- 10

senzorickou kompenzaci. Haase zjistil, že tuto odchylku může korigovat pomocí prizmatické korekce. Odstraní se astenopické potíže. Na základě těchto myšlenek vznikly označení jako mladá disparátní korespondence a stará disparátní korespondence (viz kap 3). Pravidla plné korekce heteroforií, které Haase vyvinul, dnes stojí trochu proti rozšířenému mínění, že heteroforie by se měly korigovat jen částečně. Haase tvrdí, že plnou korekcí se odstraní problémy s astenopií a zlepší prostorové vidění. Dalším problémem, jenž bylo nutné při provádění MKH řešit, bylo použití korekčních prizmatických klínů, které trpí vadami zobrazování. O této problematice se zmíním v kapitole o podmínkách vyšetřování pomocí MKH (kap. 4.4.). Mezinárodní materiály vypracované Davidem Pestalozzim a Kurtem Gűnthertem ze Švýcarska ukazují, že plná korekce heteroforií a mikrostrabismů má svůj smysl, protože pacientům pomáhá odstranit potíže s prostorovým viděním a astenopií. 11

2. Internationale Vereinigung fűr Binokulare Vollkorrektion (IVBV) IVBV neboli Mezinárodní spolek pro plnou binokulární korekci je interdisciplinární vědecký spolek. Jeho členy jsou oční optici, oční lékaři, ortoptisté, přírodní vědci, pedagogové, psychiatři a psychologové a terapeuti. Členem může být občan kterékoliv země (IVBV c2007b). Hlavním úkolem této organizace je odstranění potíží a rušivých elementů během vidění. Speciálním cílem pak rozšíření teorie MKH. IBVB také organizuje praktická cvičení s Polatestem. Sídlem IBVB je Švýcarsko. Současným prezidentem je Georg Stollenwerk a viceprezidentem Fritz Gorzny (oba z Německa). 12

3. Teorie MKH, fixační disparita, heteroforie a úhlová odchylka fixace v souvislostech Teorii MKH vyvinul J.-H. Haase. Je to sofistikovaná metodika pro měření a korekci motorické odchylky a fixační disparity (FD). Při měření se používá přístroj zvaný Polatest, který bude podrobněji popsán v kapitole o podmínkách vyšetřování pomocí polatestu (kap. 4). Podle Haaseho (1995) je FD malá odchylka jednoho oka, ve výjimečných případech obou očí. FD způsobuje (Ogleh In Haase 1995) disparátní zobrazení fixovaného předmětu při binokulárním vidění. Obraz předmětu se na sítnici posouvá z centra na okraj Panumova prostoru. Pokud nedojde k rozšíření Panumova prostoru může být tato odchylka kolem 1 pd. Při rozšířeném Panumově prostoru bývá tato odchylka kolem 10 pd. FD je doprovodným činitelem při heteroforii a také je to následek motoricko-fúzního přetížení vergenčního systému při zvýšeném fúzním úsilí při heteroforii. V této problematice odkazuje Haase (1995) na Croneho. Při spontánní FD je jednoduché binokulární vidění díky motorické fúzi zajištěno, ale dochází k opožďování ve výbavnosti binokulárního vjemu a stereopsi. Pokud dojde k rozšíření Panumova prostoru jsou překročeny možnosti motoricko-fúzní kompenzace a vznikají potíže při vidění. Goersch rozlišuje dva druhy FD. FD I. typu, neboli mladá FD a FD II. typu, upevněná, stará, která má šest subtypů. Haase FD I. typu nazývá disparátní fúzí a FD II. typu disparátní korespondencí. Všechny typy FD lze korigovat prizmatickými skly. Prizmatická korekce se rozděluje před obě oči a měla by se aplikovat co nejdříve, aby nedošlo k jejímu upevnění, nebo aby se nerozvinuly astenopické, popř. legastenické potíže. 13

3.1. Názory na problematiku fixační disparity 3.1.1. Fixační disparita u heteroforie Podle Divišové (1990) se fixační disparita (FD) vyskytuje u heteroforie fyziologicky. Je to porucha bifoveolární fixace v rozsahu Panumových prostorů s maximální úchylkou 20 (0,3 = cca 0,5 pd). Binokulární vidění je při této odchylce dobré s normální korespondencí. Fúze se udržuje pomocí perifoveolárních a periferních Panumových prostorů, které mají větší průměr. Avšak není přesná bifoveální fixace. FD při ortoforii můžeme vyvolat prizmatickými čočkami. Na jednom oku tak dojde k posunu foveolárního detailu. Použijeme-li klíny s bází zevně (dovnitř), vyvoláme na odchylujícím se oku exodisparitu (esodisparitu). FD lze prokázat také na haplopických přístrojích pomocí předloh s drobnými foveolálními znaky (např. troposkop, synoptofor), které jsou odlišné pro každé oko. FD bývá spojena, hlavně u patologických forií, s celou řadou poruch binokulárního vidění, uvádí Divišová (1990). Do této problematiky můžeme zahrnout mikrotropie s heteroforií, jež se projevuje zvýšením úchylky po disociaci obrazu. Podle Langa (1986) je mikrotropie spojena s harmonickou anomální retinální korespondencí (HARK). Je velmi těžké v těchto případech odlišit rozdíly mezi normální a anomální korespondencí. Někteří další autoři uvádějí, že existují přechodné formy charakterizované různými anomáliemi binokulárního vidění mezi FD u patoforií a mikrostrabismem. Tyto formy jsou shrnovány pod společný název subnormální vidění (Hamburger 1960). 14

3.1.2. Mikrostrabismus nebo fixační disparita? Tento název pro klinickou jednotku zavedl Lang. Mikrostrabismus (mikrotropie) je nepatrný jednostranný strabismus s úhlem šilhání do 5 a s harmonickou anomální retinální korespondencí. Při mikrostrabismu je možná přítomnost amblyopií různého stupně a excentrická fixace (EF). Ovšem fixace také může být normální a stejně tak i vizus. Charakteristický je tzv. crowding phenomenon (CPH), jenž na podkladě paracentrálního skotomu způsobuje poruchy rozlišovacích schopnosti do blízka (Divišová 1990). Podle Hromádkové (1995) je CPH porucha rozlišovací schopnosti, kdy oko při vidění do blízka rozezná lépe znaky izolované než znaky v řadě. Nejčastěji se vyskytuje mikrostrabismus konvergentní, existuje i forma divergentní a vertikální. Lang (1973, 1986) rozlišuje 3 typy mikrostrabismu: a) PRIMÁRNÍ KONSTANTNÍ MIKROSTRABISMUS je charakterizován vrozenými senzorickými změnami (např. ARK, amblyopie) b) PRIMÁRNÍ DEKOMPENZOVANÝ MIKROSTABISMUS na bázi primárního mikrostrabismu se vyvine strabismus s velkým úhlem šilhání. Dekompenzujícími faktory jsou velká amblyopie, exces konvergence, hypermetropie c) KONSEKUTIVNÍ MIKROSTRABISMUS SEKUNDÁRNÍ je vhodným stavem pro chirurgickou či konzervativní terapii Někteří autoři (Lyle 1959, Jampolsky 1962) používají jiné označení pro mikrostrabismus, a to fixační disparita. Další autoři (Ogle 1949, Swan In Lang 1973) používají název disparita fúze. Parks (In Divišová 1990) zmiňuje název monofixační forie a později název změnil na monofixační syndrom. Názory na patogenezi mikrostrabismu jsou různé. Patří k nim rozšíření Panumova prostoru v rámci normální, podle jiných autorů anomální, korespondence, na podkladě anizometropie apod. Lang jako příčinu mikrostrabismu uvádí primární senzorickou anomálii s výraznou hereditární složkou a zároveň se přiklání ke Goldmannově teorii o statické variantě ve vztahu mezi zpětnou vazbou monokulární fixace a zpětnou vazbou binokulární fúze, jež vede ke vzniku primární mikrotropie (Divišová 1990). 15

3.2. Současné pojetí heteroforie Při fixaci vzdálených předmětů jsou oči s dobrou binokulární spoluprácí ve funkčním binokulárním postavení. Obraz předmětu vzniká v obou očích ve foveolách. Přesné postavení očí zajišťuje motorická fúze. Pokud oko zbavíme fúze, změní své postavení. Tento stav označujeme jako latentní šilhání nebo heteroforii. Divišová (1990) tedy heteroforii definuje jako poruchu binokulárního vidění při zrušení podnětů k fúzi. Dále říká: Binokulární fixace je základním předpokladem (nelze mluvit o heteroforii, je-li jedno oko slepé) a je při heteroforii jak v primárním postavení, tak při pohybech oka udržována pomocí fúzních reflexů. Nezmění-li se po zrušení fúzních podnětů postavení očí, mluvíme o ortoforii. Ortoforie se v populaci vyskytuje spíše výjimečně. K základním typům heteroforií patří: a) ESOFORIE skrytá horizontální úchylka oka nasálním směrem b) EXOFORIE skrytá horizontální úchylka oka temporálním směrem c) HYPERFORIE skrytá vertikální odchylka oka směrem nahoru d) HYPOFORIE skrytá vertikální odchylka oka směrem dolů Deviace při hyper- nebo hypoforii je na obou očích přibližně stejná, má však opačný směr. Když se uchyluje pravé oko nahoru a levé dolu mluvíme o pozitivní nebo pravé hyperforii, když levé nahoru a pravé dolů, pak mluvíme o negativní nebo levé hyperforii. Méně často se vyskytují disociované (alternující) hyperforie a hypoforie. U nich je směr úchylky na obou očích stejný. Tato porucha je většinou bez obtíží a není ji třeba léčit. Ortoforie s úchylkami do 0,5 nalezneme asi u 20-30% populace vyšetřovaných. Esoforie do 2 jsou podle Sachsenwegera (1962) u jedné třetiny až jedné poloviny vyšetřovaných, exoforie do 2 u jedné třetiny a heteroforie nad 2 u 10 20% vyšetřovaných. Vertikální úchylky nalezneme v 15 24% případů. Velmi časté jsou kombinace vertikálních a horizontálních forií. Duke-Elder (1973) uvádí, že 45% horizontálních forií má i vertikální složku. Hamburger (1960) považuje za fyziologické hodnoty 1 5 pro esoforii a exoforii, 1 pro vertikální úchylky a 3 pro cykloforii. Tyto malé odchylky se většinou neprojevují. Jsou kompenzovány fúzí. Junkers (1960) je doporučuje zahrnout pod společný název normoforie. Naproti tomu patoforie způsobují astenopické potíže. 16

Diagnostikovat heteroforie můžeme pomocí zakrývacího testu, Maddoxova testu, pomocí červenozelených filtrů, polarizačních filtrů, mechanickým rozdělením zrakových polí, nebo hranoly v Graefeově zkoušce (viz kap. 3). Heteroforie závisí na refrakčním stavu oka a na vztahu AC/A (poměr akomodační konvergence k akomodaci), jehož ideální poměr je 1:3. Heteroforii musíme posuzovat vždy ve vztahu k výkonnosti fúzních reflexů. Ty rozhodují nakonec o tom, zda se při jejich snížení projeví subjektivní potíže, nebo zda dojede k přechodu z latentního na manifestní strabismus. V této záležitosti zjišťujeme pomocí klínů (Herschelovy klíny) nebo haploskopických přístrojů (např. troposkop) relativní a fúzní konvergenci, resp. divergenci, fúzní šíři a fúzní vergenci. Na troposkopu (viz obr. P-6 v přílohách) určíme relativní konvergenci tak, že zvětšujeme konvergenci až do bodu rozdvojení obrazu. Před rozdvojením se však obraz rozmlží. Neúměrně velká konvergence nutí k nadměrné akomodaci, která se v určitém bodě vyčerpá. Zjistili jsme tak velikost fúzní konvergence. Při natáčení ramen troposkopu do divergence stanovíme relativní divergenci a fúzní divergenci, které mají podobnou velikost. Podobné měření lze realizovat i předkládáním prizmatických klínů při fixaci optotypu na vzdálenost 5, resp. 6 m. Při předkládání klínů bází zevně měříme relativní konvergenci a fúzní konvergenci, při předkládání klínů bází dovnitř relativní divergenci a fúzní divergenci. Pro měření je důležitý bod rozmlžení a bod rozdvojení (při konvergenci) a bod rozdvojení (při divergenci). Bod rozmlžení při konvergenci a bod rozdvojení při divergenci určují rozsah fúzní vergence. Bod rozdvojení při konvergenci a bod rozdvojení při divergenci určují rozsah fúzní šíře. Rozsah fúzní šíře je větší než rozsah fúzní vergence. Hodnoty měřené prizmaty jsou obvykle menší než na troposkopu. Na troposkopu (Divišová 1990) je normální fúzní šíře v rozsahu +25 až +30 a -4 až -6. Průměrné hodnoty prizmatické vergence podle Junkerse jsou bez zřetele k věku do dálky od +17 pd do -6 pd a do blízka od +20 pd do -9 pd. Podle Divišové (1990) jsou průměrné hodnoty pozitivní fúze, měřené hranoly 15 25 pd a negativní fúze 6 12 pd. Hromádková (1995) uvádí pozitivní hodnotu fúze 25 40 pd, zápornou 8 10 pd a vertikální 3 4 pd. 17

Obr. 3-1: Fúzní vergence a fúzní šíře podle Rüssmanna (In Divišová 1990) BD BD A BZ r.d. r.k BZ 20 10 0 10 20 30 Δ B r.d. k.f.š. r.k. A. Fúzní šíře je mezi body BD. Fúzní vergence je mezi body BZ. R.d. relativní (fúzní) divergence a r.k. relativní (fúzní) konvergence. B. Esoforie +5 pd. R.d. 3 pd. R.k. je 25 pd. Kompenzační fúzní šíře (k.f.š.) 8 pd. Podle Shearda je velikost korekčního klínu K = 5 1/3 8 = 2,33 pd báze zevně. Heteroforie může být zdrojem subjektivních potíží, např. muskulární astenopie. Projevuje se slzením a pálením očí, bolestmi hlavy, světloplachostí, diplopií. Problémy se zvětšují úměrně k fyzické a psychické únavě a pokud se v zorném poli vyskytují objekty. Někteří pacienti se snaží tyto problémy kompenzovat tak, že fixují monokulárně. Divišová (1990) rozděluje heteroforie takto: a) Statická heteroforie je podmíněná vrozenými anomáliemi očnic, bulbů, okohybných svalů atd. Určitou roli zde hraje i oční rozestup (PD). Velké PD je predispozice k exoforií a malé k esoforii. b) Kinetická a akomodační heteroforie vzniká jako porucha AC/C. Projeví se při pohybech očí. Dále může vznikat i při refrakční vadě. Hypermetropie je predispozice pro esoforii a myopie pro exoforii. c) Neurogenní heteroforie vzniká u poruch inervace kontrolních mechanismů očních pohybů (např. paresy svalů). 18

U patoforií se můžeme setkat s různými poruchami binokulárního vidění. Jde např. o poruchy bifoveolární fixace, drobné centrální skotomy, suprese, poruchy senzorické fúze, nadměrnou dominanci nebo snížení zrakové ostrosti jednoho oka. Normálnímu vývoji fúze brání anizometropie a anizeikonie. Principy odstraňování potíží při heteroforii: Je nutné plně korigovat refrakční vady Terapii začínáme jen pokud jsou astenopické potíže (toto je v rozporu s metodikou MKH, kdy se korekcí začíná i při malé odchylce od bifoveolárního zobrazení - pozn. autora) Ortoptický výcvik pokud se neupraví stav s korekcí. Cílem je zlepšit fúzní vergenci, aby bylo možno udržet JBV. U vertikálních forií je ortoptický výcvik neúčinný. Korekce hranoly. Podle Divišové (1990) se koriguje až ¾ hodnoty hyperforie. U smíšených odchylek se nejdříve koriguje vertikální odchylka. U horizontálních odchylek nejsou názory na plnou korekci jednotné. Hranoly nutí oči do trvalého konvergentního postavení a to může vést k manifestnímu strabismu. Plnou korekci lze doporučit jen u statických heteroforií a ostatní heteroforie se korigují jen částečně a po nezbytně nutnou dobu (Hasse prosazuje plnou korekci změřenou na základě MKH - pozn. autora) Chirurgické léčení. Operace je indikována, pokud jsou všechny předešlé možnosti vyčerpány Ke specifickým formám heteroforie patří anizoforie, což je stav, kdy se forie mění v závislosti na úhlu pohledu. Podmíněna je hyperfunkcí nebo parézou některého z očních svalů. Tzv. Arteficiální heteroforie nastává, pokud aplikujeme brýlové čočky tak, že navozují hranolový účinek. Hranolový účinek korekčních čoček se projeví v souvislosti s decentrováním optických středů čoček vůči středům zornic. Obr. 3-2: Výpočet klínového účinku brýlové čočky Δ = (d. S) / 10 Δ prizma [pd] d decentrace optického středu brýlové čočky [mm] S vrcholová lámavost [D] 19

3.3. Přehled používaných metod při diagnostice heteroforií Heteroforii lze diagnostikovat mnoha metodami. Existují metody, které jsou zaměřené na zjišťování heteroforií na blízko (např. Maddoxův křídlový test, diploskop) a jiné jsou specializovány na zjišťování heteroforií do dálky (Worthova světla, Maddoxův kříž, Osterbergův bichromatický test atd.). K dispozici je i skupina tzv. anaglyfních metod. Ta spočívá na principu aditivního či subtraktivního míchání komplementárních barev, jejichž výsledkem je barva bílá, resp. černá. Do této skupiny patří tyto testy: Anaglyfní forometr, Worthův test a Hessův štít. V kap. 3.3. uvádím jen některé z metod, neboť kompletní analýza této problematiky je nad rámec této práce. Podrobné informace o metodách diagnostiky heteroforií uvádí ve své knize Rutrle (2000c). Zakrývací zkouška Zakrývací zkouška patří k základním diagnostickým vyšetřením při stanovování vzájemného postavení očních bulbů. Provádí se tak, že vyšetřovaný fixuje na vzdálenost 0,5 5 m. Oči střídavě zakrýváme rukou nebo neprůhlednou destičkou. Po zrušení fúzních podnětů můžeme diagnostikovat ortoforii, heteroforii nebo konkomitantní či inkomitantní heterotropii. Pokud po zakrytí a odkrytí oka nedojde k žádným zpětným pohybům oka, diagnostikujeme ortoforii. Pokud se zakryté oko uchýlí a po odkrytí se pomalu vrací do přímého postavení, diagnostikujeme heteroforii. Pokud je úchylka stále zjevná mluvíme o heterotropii. Při alternujícím strabismu fixující oko fixuje i po odkrytí destičky před druhým okem. Při jednostranném strabismu při zakrytí a odkrytí strabujícího oka, fixuje vedoucí oko. Při zakrytí vedoucího oka šilhající oko převezme na chvíli fixaci, ale po odkrytí destičky okamžitě přebírá fixaci vedoucí oko. Zakryjeme-li nešilhající oko při strabismu s excentrickou fixací, vykonává strabující oko vyrovnávací pohyb a špatně fixuje. Při odkrytí destičky před vedoucím okem přebírá fixaci vedoucí oko. Při vertikálních pohybech zakrytého oka se jedná o strabismus vertikální. 20

Maddoxova metoda Maddox pro svou metodu vyšetřování stavu binokulárního vidění využíval tzv. Maddoxův cylindr (MC), Maddoxovo světlo (MS) a Maddoxův kříž (MK). Zkouška probíhá tak, že vyšetřovaný má ve zkušební obrubě vloženou svou korekci refrakční vady. Zpravidla před pravé oko umístíme Maddoxův cylindr, jenž se postará o vyloučení fúzní rezervy. Vyšetřovaný fixuje MK na vzdálenost 5 6 m, jenž má ve svém středu MS. Na MK odečítáme hodnoty případné prizmatické korekce. MC je červený a obsahuje jednotlivé válečky o poloměru křivosti 1 1,5 mm. Tyto válečky působí jako silně lámavé cylindry a rozšiřují MS do Maddoxovy linie (ML). Ta je orientovány kolmo na válečky. MC vkládáme před pravé oko do zkušební obruby tak, aby vjem ML na MK byl orientován vertikálně, pak zjišťujeme odchylky horizontální (esoforie, exoforie), nebo horizontálně, pak zjišťujeme odchylky vertikální, tzn. hyperforie, hypoforie. Pokud dojde k odchylce od vertikálního i horizontálního směru při natočení MC, jedná se o cykloforii. K přesnější diagnostice cykloforie se využívají dva různobarevné MC umístěné před každé oko. Vyšetření a kompenzaci úchylky můžeme provádět i bez MK. Úchylku kompenzujeme tak, že do zkušební obruby vládáme prizmatické čočky. Jejich bázi orientujeme opačným směrem, než jak se jeví úchylka ML. Navozujeme tak stav ortoforie. Podmínkou tohoto vyšetření je dobrá zraková ostrost. Nevýhodou je, že červená barva MC může vyvolat silnou akomodaci spojenou s konvergencí, takže někdy naměříme větší hodnotu úhlu odchylky než na troposkopu. 21

Worthův test Worthův test, někdy označovaný jako Worthova světla, je znám již od roku 1905. Lze ho považovat za anaglyfní test. Používá se na vzdálenost 5 6 m. Test se skládá z matně černého kruhu o průměru cca 300 mm. Dále obsahuje dva zelené horizontální kříže. Nad kříži se nachází červený kosočtverec a pod kříži bílá kulatá značka. Vyšetřování probíhá tak, že do zkušební obruby s korekcí umístíme komplementární filtry červený a zelený. Dospíváme pouze k částečné disociaci obrazů. Při ortoforii vidí vyšetřovaný pravým okem (červený filtr) horní červenou značku, levým okem (zelený filtr) horizontálně umístěné kříže a oběma očima dolní bílou kulatou značku, jejíž vjem vznikne mícháním dvou komplementárních barev zelené a červené. Pokud jsou jednotlivé barevné značky na černém podkladě decentrovány, diagnostikujeme podle jejich změněné polohy typ odchylky. Podle Rutrleho (2000c) je Worthův test jen podmíněně vhodný pro vyšetřování motoricky kompenzovaných heteroforií, neboť z bílého znaku vychází silný fúzní podnět, který si vynucuje orto-postavení očí. Graefova zkouška Graefova metoda je rozšířena zejména v USA. Při této zkoušce se využívá tzv. Graefeův klín, což je prizma o velikosti 6 8 pd. Klín se vkládá vertikálně před jedno oko, obvykle před pravé oko a bázi orientujeme do 270 podle TABO-schématu. Prizma působí jako disociační prvek, který kvůli malé vertikální fúzní reservě navodí diplopický vjem. Pro lepší rozlišení můžeme ještě použít komplementární filtry červený a zelený. Vyšetřovaný pozoruje Maddoxovo světlo (MS). Při orto-postavení očí vnímá dvě vertikálně nad sebou orientovaná MS. Pokud je přítomna esoforie je vjem pravého oka orientován nahoře a vpravo od vjemu levého oka (nezkřížený vjem). Pokud je přítomna exoforie, je vjem pravého oka orientován nahoře vlevo od vjemu levého oka (zkřížený vjem). Zatěžující okolností pro vyšetřovaného je fakt, že diplopicky vnímá všechny věci ve svém okolí. Naopak výhodou jsou fyziologické podmínky pro binokulární vidění. Ty jsou lépe splněny než při vyšetřování pomocí Maddoxovy metody. 22

Bagolinoho skla Bagolinoho skla (BS) jsou v podstatě planární čočky, na kterých jsou v jednom směru naneseny jemné proužky. Při vyšetřování forií umístíme BS do zkušební obruby tak, že osa proužků je před jedním okem orientována podle TABO-schématu do 45 a před druhým okem do 135. Vyšetřovaný fixuje MS. Tímto způsobem lépe diagnostikujeme vertikální odchylky, jež jsou častější než horizontální. Při exoforii je MS viděno nad centrálním křížením a při esoforii pod centrálním křížením proužků BS. Při hyperforii vlevo, nalevo od centrálního křížení a při hypoforii vlevo, napravo od centrálního křížení (při BS vpravo 45 a vlevo 135 ). Výhodou této metody je, že při vyšetřování je přítomno přirozené vidění a fúze není vyřazena z činnosti tak, jak je tomu např. při Maddoxově metodě. Schoberův test Schoberův test se skládá ze dvou soustředných zelených kroužků, jež obklopují červený kříž. Umístěny jsou na černém podkladě. Vzdálenost středu kříže po konce ramen odpovídá jedné prizmatické dioptrii. Stejný odstup od konců ramen červeného kříže má vnitřní zelený kruh a následně i vnější zelený kruh. Test pozorujeme ze vzdálenosti 5 6 m přes komplementární filtry (červený vpravo, zelený vlevo). Výsledky na Schoberově testu jsou velmi podobné výsledkům při kompenzaci motorické odchylky na Polatestu. Nevýhodou tohoto a dalších anaglyfních testů je skutečnost, že kvůli červenému a zelenému filtru se nepatrně mění refrakční stav očí. To se projevuje akomodačním neklidem. 23

Maddoxův křídlový test Maddoxův křídlový test slouží ke zjišťování heteroforií do blízka. Test se skládá z červené vertikální a bílé horizontální stupnice, které jsou očíslovány a jejich střed (bod nula) je označen šipkou. Šipky jsou ve stejné barvě jako jednotlivé stupnice a jsou k nim orientovány kolmo. Stupnice a šipky jsou na černém podkladě. Přístroj je tvořen lícní, nosní a čelní opěrkou. S jejich pomocí je udržována konstantní vzdálenost testu před očima. Vyšetřovaný pozoruje test přes kulaté objímky, do nichž je možné v případě potřeby vložit korekční čočky. Předmět (zobrazovaný test) je tedy disociován mechanicky. Při ortoforii do blízka pravé oko vidí pouze červenou šipku a levé oko bílou šipku. Při diagnostice horizontálních odchylek se věnuje pozornost poloze bílé horizontální stupnici a odečítá se její posunutí oproti červené vertikální stupnici. Při zjišťování vertikálních odchylek vyšetřovaný sleduje červenou stupnici a hodnotí její posunutí vzhledem k bílé horizontální stupnici. Pokud jde o pozitivní hyperforii (viz kap. 3.2.) je červená šipka pod bílou stupnicí, pokud jde o negativní hyperforii, nachází se červená šipka nad bílou stupnicí. Stupnice nám přímo ukazují, k jak velké odchylce ve stupních dochází. Test může být vybaven otočnou červenou šipku a bílou referenční stupnicí. Pak může sloužit k orientačnímu měření cykloforií. Polarizační metoda Metoda disociace obrazů pomocí polarizace světla je velmi přínosná, neboť umožňuje rozdělit obrazy obou očí tak, že nedojde k porušení fúze a není omezeno binokulární vidění. Polarizace se provádí pomocí polarizačních filtrů (analyzátorů) a polarizovaných znaků, jež jsou v současnosti součástí většiny projekčních optotypů. Nejvíce se používá tzv. křížový test. Ten dokáže odhalit motorickou odchylku při heteroforii. Metoda MKH dokáže diagnostikovat, měřit a korigovat i sensorickou část heteroforie. K tomu však optometrista potřebuje speciální sadu testů, jež jsou součástí přístroje Polatest (dále viz kap. 3.7. a 5.3.). 24

3.4. Korekce, ortoptika a chirurgická léčba, aneb jak odstranit potíže při heteroforii Hlavním problémem při heteroforii bývají astenopické potíže a zhoršené stereoskopické vidění. Tyto symptomy mohou prozradit, že se zrakem není něco v pořádku. Mnohdy se jedná o neurčité bolesti hlavy a krajiny kolem očí, které se mohou snadno zaměňovat za bolesti při migrenózních stavech či bolestech zubů. Astenopii můžeme charakterizovat jako svědění, pálení a bolest očí. Důsledkem těchto symptomů může být zvýšená únavnost a zhoršení schopnosti, resp. zvýšení potíží při čtení (legastenie) Mnoho pacientů tyto symptomy pozoruje právě ke konci dne, kdy je únava relativně největší. Pokud na základě vyšetření uvedených v předcházející kapitole (a dalších včetně MKH) diagnostikujeme heteroforii, je naším úkolem odstranit symptomy heteroforie (astenopické potíže) a zlepšit stereoskopické vidění. To můžeme provádět mnoha způsoby. Chirurgická léčba, kdy dochází ke změně pozic či tonů očních svalů, je metodou poslední volby. Předchází jí kontrola korekce refrakční vady, klínová korekce a ortoptika. Správná korekce refrakční vady Kontrola korekce refrakční vady a správné centrování brýlových čoček je jedním z prvních úkonů, které bychom měli učinit při odstraňování symptomů heteroforie. V potaz bereme i parametry obličeje vyšetřovaného k nímž patří oční rozestup (Pupila Distance - PD). Obecně platí, že při větším PD mají oči tendenci k exoforii a při malém PD k esoforii. Na heteroforii se podílí i typ refrakční vady. Hypermetropické oko má obecně větší tendenci k esoforii a myopické k exoforii. Pokud při myopii dochází k esoforii, neprovádíme plnou korekci, naopak při hypermetropii s esoforií provádíme vždy plnou korekci (Jeřábková 2006). 25

Klínová korekce podle Shearda Podle Sheardovy podmínky (Kaufmann 2004) je pohodlné binokulární vidění pohodlné pouze tehdy, pokud není horizontální heteroforie větší než jedna třetina opačné vergentní reservy do bodu rozmlžení. Platí tedy: P 1/3 OF Forie (P) Opačná fúzní záloha (F) nebo jinak RES/HTF 3 Fúzní reserva(res) Heteroforie (HTF) Bodu rozmlžení dosáhneme pokud budeme před oko předkládat prizmata. Je to v podstatě místo, kde dojde k narušení binokulární fúze. Rutrle (2000c) v komplexní analýze heteroforií (viz obr. P-4 v přílohách) rozeznává pozitivní a negativní relativní konvergenci (PRK a NRK), kterou lze měřit předkládáním prizmatických čoček (tzv. Herschelovy klíny). PRK zjistíme předkládáním klínů s bází zevně až do bodu rozostření (blur point). Dochází k addukci očí. Toto je podstatné zejména u exoforie. NRK zjišťujeme pomocí klínů s bází dovnitř. Velikost klínů zvětšujeme až do bodu rozdvojení (break point). Nyní dochází k abdukci očí. Velikost NRK je zajímavá z hlediska korekce esoforie. Pokud budeme korekční klíny oslabovat nalezneme fúzní bod (recovery point). Takto je charakterizován bod, kdy dojde k opětovnému spojení obrazů. Hraniční body při pozitivní a negativní konvergenci vymezují tzv. oblast jednoduchého binokulárního vidění (OJBV). Tzv. zónu binokulární zrakové pohody (ZBZP) definuje Rutrle podle hodnot pozitivní a negativní akomodace (PRA a NRA) na dálku a na blízko. Na dálku můžeme měřit pouze PRA a to tak, že předřazujeme před oči rozptylky dokud nedojde k rozostření obrazu. Na blízko měříme PRA pomocí rozptylek a NRK pomocí spojek. Divišová (1990) v této souvislosti hovoří o rozsahu relativní konvergence a divergence, fúzní konvergence a divergence, fúzní šíři a fúzní vergenci (viz kap. 3.2.). 2004): Výpočet velikosti korekčního prizma podle Shearda se provádí takto (Kaufmann Korekční prizma = 2/3 horizontální heteroforie 1/3 opačná část vergentní reservy Takže např. při exoforii 6 cm/m a konvergenční reservě (podle Rutrleho PRK, podle Divišové r.k.) 18 cm/m postupujeme podle Shearda takto: Korekční prizma = 2/3 6 1/3 18 = 4 6 = -2 cm/m 26

To je hodnota menší než 1/3 reservní vergence, takže korekční klíny nebudeme aplikovat. Dalším příkladem může být esoforie 6 cm/m s divergentní reservou (Rutrle NRK, podle Divišové r.d.) 3 cm/m. Velikost korekčního prizma pak bude: Korekční prizma = 2/3 6 1/3 3 = 3 cm/m V tomto případě byla překročena 1/3 velikosti vergenční reservy a aplikujeme tak korekční prizma 3 cm/m bází zevně tak, že ho rozdělíme před obě oči. Divišová (1990) uvádí výpočet korekčního klínu podle Sheardovy metody takto: P K = 1/3 F K = P 1/3 F Korekce (K) Forie (P) Fúzní záloha (F) Př.: Exoforie 10 pd, relativní konvergence od -14 pd do +8 pd má poměr fúzní divergence ku konvergenci 1:0,57 a potřebuje část své kladné zálohy při binokulárním vidění k vyrovnávání exoforie. Celá kladná záloha je tedy 18 pd (tzv. kompenzační fúzní šíře). Výpočet probíhá takto: K = 10 pd 1/3 18 pd = 4 pd Budeme tedy aplikovat korekční prizma o velikosti 4 pd a klín umístíme rozděleně před obě oči bází dovnitř (podle typu forie). Pro srovnání ještě uvádím výpočet podle Kaufmanna (2004) K = 2/3 10 pd 1/3 8 pd = 4 pd * * Ačkoli Kaufmann a Divišová uvádějí různé postupy, výsledek je totožný. 27

Klínová korekce podle Percivala Toto pravidlo korekce heteroforie zohledňuje pouze hodnoty vergenčních reserv. Korekční prizma určíme takto: Korekční prizma = 1/3 větší hodnoty vergenční reservy 2/3 menší hodnoty vergenční reservy Bázi korekčního klínu pak orientujeme ve směru větší fúzní reservy a klínovou korekci rozdělujeme před obě oči. Př.: Konvergenční reserva (PRK, r.k., zjišťujeme klínem bází zevně) je 6 cm/m, divergenční reserva (NRK, r.d., zjišťujeme klínem bází dovnitř) je 18 cm/m. Korekční prizma = 1/3 18 2/3 6 = 6 4 = 2 cm/m báze dovnitř 28

Ortoptika Ortoptika je cvičení, které vede k obnovení binokulárního vidění (Hromádková 1995). Pro ortoptické cvičení nejsou indikováni pacienti, kteří mají problémy se stereoskopickým viděním nebo se u nich rozvinuly astenopické potíže. Předpokladem pro ortoptické cvičení je: Vyrovnaná zraková ostrost Centrální fixace obou očí Normální retinální korespondence Žádná nebo jen malá úchylka Věk 4 8 let (u dospělých jsou výsledky podstatně horší) Normální inteligence a spolupráce jedince Při ortoptickém cvičení provádíme odtlumování a cvičení superpozice, nácvik fúze a její šířky, cvičení stereoskpického vidění, cvičení svalové pohyblivosti, konvergence a správného poměru akomodace a konvergence. Tyto cvičení můžeme provádět na troposkopu, synoptoforu, zrcadlovém stereoskopu, cheiroskopu, Holmsově stereoskopu a diploskopu. Další rozbor a popis ortoptických cvičení a přístrojů je nad rámec této práce, proto odkazuji např. na monografii Hromádková (1995). Chirurgická léčba heteroforií Chirurgický zákrok při heteroforii je indikován v době, kdy jsou vyčerpány všechny možnosti konzervativní terapie. Může nastat také situace, kdy skrytá odchylka přejde v odchylku zjevnou. Podle Bredmeyera (In Jeřábková 2006) je operace indikována pouze u anatomicky podmíněné heteroforie. U esotropie se provádí oboustranná retropozice vnitřních přímých svalů a u exotropie zevních přímých svalů a to podle velikosti úchylky. Tímto manévrem dojde k uvolnění svalového tonu, ale stoprocentní úspěch chirurgického zákroku není vždy zaručen (Hromádková 1995). Kontraindikací k zákroku je anomální retinální korespondence (ARK) a nevhodnou indikací je vysoký poměr AC/A u hyperopií. 29

3.5. Rozdíl mezi asociovanou a disociovanou heteroforií podle IVBV Při měření odchylky latentního šilhání (metoda MKH) musíme rozlišovat asociovanou a disociovanou heterofoii. O disociované heteroforii mluvíme, pokud se fixační linie očí nacházejí v odchýleném postavení (vůči orto-postavení) a oči nefixují žádný bod (jsou bez fúzních podnětů). Pokud oči v odchýleném postavení fixují (fúze je přítomna), pak hovoříme o asociované heteroforii. Metodou MKH měříme tzv. úhel odchylky fixace (podle Rutrleho - ÚOF, německý originál Winkelfehlsichtigkeit WF, anglicky angle visual defect). Disociovaná heteroforie se měří například metodou podle Maddoxe a asociovaná heteroforie se může měřit také (kromě MKH) metodou podle Malletta (Mallett fixation disparity test). Mallettova metoda je v současné době u některých praktiků velmi oblíbena. Její přednosti spočívají zejména v jednoduchosti, snadném pochopení z hlediska vyšetřovaného a poměrně velké spolehlivosti. Rozsah práce mi však neumožňuje, abych se k této problematice vyjádřil konkrétněji, proto zde uvádím pouze stručnou obrazovou informaci. Obr. 3-3: Provedení Mallettova testu 30

3.6. Úhlová odchylka fixace nebo heteroforie? Označení úhlová odchylka fixace zavádí ve své práci Rutrle (2000b). Je to český ekvivalent označení Winkelfehlsichtigkeit, které zavedl R. Virkus roku 1987. Rozdíl mezi heteroforií a ÚOF definuje Rutrle (2000b) takto: Provádíme-li binokulární vyšetření za (bez) přítomnosti fúzních podnětů, měříme a korigujeme úhlovou odchylku fixace (heteroforii). Stav s přítomností fúzních podnětů lze také osvětlit podle Krűgera tak, že pokud oko fixuje bílou nestrukturovanou plochu, ustaví se specifický refrakční stav oka. Refrakce oka je posunuta směrem k myoii. Jde o tzv. myopii prázdného pole. Pro korekci refrakční vady je důležitější stav, kdy oko fixuje konkrétní vizuální podnět. Pak se akomodační systém oka dostane do stavu, kdy se mohou projevit ametropie, jež můžeme měřit a korigovat. Při vyšetřování ÚOF nás zajímá poloha obrazu vůči centrální jamce žluté skvrny v příčném vergenčním směru. Tab. 3-1: Rozdíly mezi heteroforií a ÚOF Heteroforie (HTF) Stav bez fúzních podnětů (v přirozeném vidění se nevyskytuje) Tento stav je pro určování korekce ÚOF bezvýznamný Úhlová odchylka fixace (ÚOF) Stav s fúzními podněty (při přirozeném vidění) Oční pár se odchyluje přídavně vzhledem k nesfúzovaným částem obrazů ze svého klidového pracovního postavení 31

3.7. Motorická odchylka a typy fixačních disparit podle metodiky MKH Metodika MKH vychází z těchto základních předpokladů: Předpoklad minima vynaložené energie k dosažení co nejlepšího binokulárního stereoskopického vjemu Předpoklad v minulosti již existujícího binokulárního vidění 3.7.1. Motoricky kompenzovaná heteroforie U motoricky kompenzovaných heteroforií lze odchylku zjistit pouze na křížovém testu ( K-test, viz přílohy obr. P-7). U všech dalších testů dochází k ortopetálním podnětům fúze. Tyto podněty vychází z nedisociovaných centrálních nebo periferních částí testu a neumožňují tak zjistit motorickou složku heteroforie. Pokud se jedná o motoricky kompenzované heteroforie lehkého stupně, může dojít k dočasnému normálnímu postavení kříže. Po chvíli ale dojde k odchýlení z tohoto postavení. Střídající se odchylky vypovídají o motorickém namáhání fúze. Po ukončení subjektivní monokulární zkoušky do dálky se proto doporučuje ponechat nadále pravé oko zakryté, zapnout K-test a pozorovat jej monokulárně bez analyzátoru (Krüger). Vyšetřované osobě popíšeme základní postavení kříže. Pak předložíme analyzátory v základním V postavení (tj. před pravých okem je osa analyzátoru ve 135 a před levým ve 45 ) před obě oči. Jelikož je pravé oko pořád zakryté, vnímá osoba černě pouze horizontální část ramene kříže. Poté vyjmeme krytku před pravým okem a osoba by měla vidět tmavý kříž v základním postavení. Pokud ramena nejsou v základním postavení, všímáme si z jakého směru se vychýlené rameno kříže vrací. Když vložíme do zkušební obruby klín s bází orientovanou do směru, odkud se vychýlené rameno kříže vrací, mělo by se motorické napětí uvolnit. Zvětšuje-li se odchylka, je to signál, že dochází k uvolňování křečovitého vergenčního napětí svalů. Při plné kompenzaci odchylky zjištěné na K-testu nedochází-li již k dalším odchylkám na následujících testech můžeme tvrdit, že zjištěná odchylka je plně motoricky kompenzovaná. Prizmatickou korekci můžeme u plně motoricky kompenzovaných heteroforií objevit pouze K-testu. K-test lze také, stejně jako Cowenův test (viz přílohy obr. P-12), používat k prověření refrakční rovnováhy. 32

3.7.2. Fixační disparita I. stupně (disparátní fúze) Při disparitě I. stupně, resp. podle Haaseho disparátní fúzi, dochází bez prizmat u všech testů k odchýlení postavení a na stereoskopických testech k časovým prodlevám v hloubkovém vidění. Zobrazené disociované značky testů se jeví se sníženým kontrastem u postiženého oka. To je důkazem, že obraz objektu je zpracováván na okraji Panumova prostoru. Korespondující místa sítnice jsou od sebe posunuta o 10 až 20. Uplatňuje se senzorická složka fúze. Toto stádium může být doprovázeno astenopickými potížemi. Při K-testu se odchylka zviditelní okamžitě. Nedochází k fúzní kompenzaci jako u motoricky kompenzované heteroforii. Vizuální vjem uchylujícího oka je viděn světle, s nižším kontrastem. Krouží-li jedna z dílčích disociovaných značek K-testu kolem středu, dochází k potlačování vjemu centrální části fovey uchylujícího se oka. To se projeví zejména u ručičkového testu (R-test, viz obr. P-8), kdy jsou ramena testu vnímána pericentrálně. Proto je tento test určen pro měření fixační disparity I. stupně. Na dvouručičkovém testu (DR-test, viz obr. P-9) lze rozlišit i kombinované vady, jako je např. esoforie s levostrannou hyperforií apod. Pokud u ručičkového testu dospějeme k nulovému postavení pouze nahoře a dole, může se jednat o vertikální odchylky. Ty lze lépe korigovat na hákovém testu. Hákový test (H-test, viz obr. P-9) se jeví při disparátní fúzi v odchylném postavení, protože háky jsou umístěni dál od centrálního terče. Vertikální verze hákového testu umožňuje měřit vertikální odchylky. Kříž se však již nepoužívá k měření a korekci stereoskopického vidění. Odchylující oko fixuje na okraj Panumova prostoru, takže stereoskopické vjemy budou prokazatelné jen v jednom směru. Stereoskopické vnímání lze hodnotit na stereotestu (S-test, viz obr. P-10). Exoforie (esoforie) s disparátní korespondencí umožňuje vnímat stereoskopicky pouze dozadu (dopředu). Při zpomalení stereoskopického vjemu dopředu nebo dozadu se může také jednat o kladné či záporné hyperforie. 33

3.7.3. Fixační disparita II. stupně (disparátní korespondence) Pokud se fixační disparita I. stupně rozšiřuje a upevňuje přechází časem ve fixační disparitu II. stupně, podle Haaseho ve fixační korespondenci. Haase tvrdí, že fixační korespondence se při měření uplatňuje kolem disparátních míst sítnice uchylujícího se oka, jež spolupracují s fixujícím okem. Netýká se to vzdálenějších míst, kde se uplatňuje sensorická fúze. Stav fixační disparity se postupem času rozšiřuje ale i do dalších, vzdálenějších míst sítnice uchylujícího se oka. Tato situace nastává, pokud se disparátní zatížení Panumovy hranice protáhne z 1-2 na 5. Schopnost bifoveolární fixace se tak časem úplně vytrácí. Při náročnějších vizuálních úlohách nemusí oční pár již motoricky dofúzovat. Vytváří se útlumový skotom. Zhorší se i zraková ostrost. Mnohdy je přítomna legastenie (viz kap. 3.4.) a je postiženo stereoskopické vidění. Při FD II dochází na uchylujícím se oku k posunu korespondujících míst sítnice. Fovea uchylujícího oka již nezaujímá směrovou hodnotu přímo vpřed. Monokulárně však vidí toto oko středem jamky sítnice dobře. Při plné prizmatické korekci lze tento stav zlepšit. Haase se pokoušel tyto vjemy interpretovat a navrhl rozlišovat šest stupňů, resp. podskupin fixační disparity II. stupně tak, jak souvisejí s motorickým dofúzováním (Krüger). 34