Energetická malnutrice (kachexie, marasmus) - chronický stav dobrého přizpůsobení na hlad - hladina plasmatických proteinů v normě Izolovaná proteinová malnutrice (kwashiorkor) - při nedostatku proteinů - ve stressu Pokles plasmatických bílkovin (albumin pod 28 g/l, tsf pod 1,5 g/l) Kombinace energ.a protein.malnutrice
Neadekvátní příjem (poruchy polykání, potravinové alergie, chudoba!!..) Poruchy digesce (gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymatické defekty laktózová intolerance.) Poruchy resorpce (sy krátkého střeva, píštěle, záněty střeva IBD, celiakie, projímadla ) Metabolické poruchy (jaterní či renální insuficience, respirační insuficience ) Zvýšené ztráty a potřeba (píštěle, abscesy, diabetes mellitus, infekce, trauma, operace, nádory )
Výskyt malnutrice v nemocnici 20-70% Malnutrice ohrožující život cca 3% vyžadují nutně léčbu výživou (v nemocnici je nutné proto aspoň tolik pacientů na některé z forem umělé výživy)
Malnutrice je choroba, kterou je nutné diagnostikovat a léčit Anamnéza Fyzikální vyšetření Antropometrické vyšetření Laboratorní vyšetření Další vyšetření Indexy 5
- Nechtěný váhový úbytek - Dietní zvyklosti + choroby - Vynucené změny diety - Bolest břicha - Zácpa nebo průjem - Zvracení, nechutenství - Množství snědené stravy
- Nechtěný váhový úbytek - nutné se cíleně zeptat - 5% za měsíc, 5 kg/3 měsíce, 10% za 6 měsíců, 10% za jakoukoliv dobu - volné šaty, pásek, reakce okolí - Objektivní zjišťování - Dokumentace hmotnost - CAVE chtěné redukce hmotnosti!!!
- Dietní zvyklosti + choroby - Rizikové při pobytu v nemocnici, komunitě vegetarián (vegan, rawismus, frutaián) - laktózová intolerance, - Pacient s bezlepkovou, diabetickou dietou - Náboženské zvyklosti židé (vepřové, košér!!), adventisté 7.dne (vepřové, hovězí), muslimové (vepřové), hinduisté (hovězí ) - Potravinové alergie a intolerance, intolerance FODMAPs
- Vynucené změny diety - Cíleně se zeptat odpor k masu (CAVE Ca žaludku), laktózová intolerance průjem po mléčných výrobcích) - Intolerance tučných výrobků - Množství snědené stravy Jídelníček POUČIT! Sladké nápoje, přesně rozepsat, jaké jídlo, jaké druhy sýra, množství!
- Choroby, které by mohly ovlivnit příjem potravy - Cíleně se zeptat na - bolest břicha, zácpu nebo průjem, zvracení, nechutenství v souvislosti s jídlem - Chronická medikace - Ozáření - Operace, případně příprava k operaci
Malnutrice je choroba, které si může všimnout i rodina Snížení chuti k jídlu Hubnutí Únava i při malé námaze, lenost, nevůle Nespavost n. chorobné usínání, zimomřivost Bolesti břicha, zácpa, průjem 11
Výška a hmotnost indexy (BMI) (pacienty nutno reálně vážit diference proti otázce) Orientačně stav výživy normální stav, kachexie, obezita Stavba těla atletický, astenický, pyknický typ Zjevné příznaky malnutrice otoky DKK, ascites, fluidothorax, padání vlasů 12
Lambert Adolphe Jacques Quételet (1796 1874) - belgický astronom, matematik, statistik a sociolog. - Založil a řídil Bruselskou Observatoř a měl vliv na zavedení statistických metod do společenských věd. - Je po něm pojmenován kráter Quetelet na odvrácené straně Měsíce - Queteletův index (BMI) 13
BMI = hm (kg) / vý 2 (m 2 ) Queteletův index pod 18,5 kachexie 20-25 normální hodnota 25-30 nadváha nad 30 obezita nad 40 morbidní obezita 14
Výška a hmotnost (nutno změřit) - váhovýškové indexy (Brocův index, BMI) Stav výživy orientačně kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita Stavba těla orientační zhodnocení - množství svalstva Zjevné příznaky malnutrice otoky DKK (hypalbuminémie, ascites, event.fluidothorax, padání vlasů, struma? exophthalmus? Stav kůže, hojení ran, hematomy Známky hypovitaminózy (např.krvácení z dásní, suchá kůže ), karence stopových prvků (periorální dermatitida..)
Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu SGA (subjective global assessment) A B C dobrý stav výživy ztráta váhy 5-10%, recentní vzestup, GI symptomy řídké, bez somatických a funkčních známek podvýživy mírná podvýživa ztráta váhy kolem 10%, malý příjem živin, GI symptomy, lehká deplece podk.tuku, bez funkčních projevů těžká podvýživa ztráta váhy nad 10-15%, pokračující, symptomy přes 2 týdny, ztráta tuku, svalu, otoky, ochablost
Screening pro pacienty nad 65-70 let A. Pokles příjmu potravy za 3 měsíce (VÝRAZNĚ, MÍRNĚ, NE) B. Váhový úbytek za měsíc (NAD 3 KG, 1-3 KG, NE) C. Mobilita (LŮŽKO, SCHOPEN SLÉZT, CHODÍ) D. Fyzický stres, nemoc posl.3 měsíce (ANO, NE) E. Neuropsychologické (TĚŽKÁ DEMENCE n.deprese, LEHKÁ, ŽÁDNÁ) F. BMI (POD 19, 19-21, 21-23, NAD 23) MAX 14 B. (12 a více NORM, pod 11 MALNUTR)
Ideální hmotnost Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) 44,1 Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) 38,6 Váhovýškový index (Rohrer) RI = hm (g) * 100 / vý 3 (m 3 ) Norma muži 1,2 1,4, ženy 1,25 1,5 Váhovýškový index (Broca) Id.hmotnost (kg) = výška (cm) - 100
Výška kožní řasy (měření podkožního tuku) - nad tricepsem (M 8 mm, Ž 10 mm) - nad dalšími místy biceps, stehno, záda, břicho, hýždě, boky KALIPER Obvod svalstva paže (nedominantní paže) - 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen Součást různých nutričních indexů
MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY PEAK FLOW STEP TEST, 6 MIN WALKING DISTANCE A DALŠÍ TESTY K VYLOUČENÍ SARKOPENIE DYNAMICKÝ UKAZATEL!!
Hematologické (KO anémie, počet lymfocytů, INR) Biochemické (plasmatické proteiny albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinin) Endokrinologické (T3, T4, TSH) Imunologické (absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů )
absolutní počet lymfocytů méně než 1500/ul reaktivita v kožních testech (zarudnutí a indurace větší než 5 mm) kandidin difterin tetanický antitoxin tuberkulin toxoplasmin
Vyšetření aktivní tělesné hmoty (lean body mass) resp.složení těla - bioimpedance FM (fat mass) a FFM (fat free mass) - CT scan obsahu tuku - podvodní vážení - izotopové metody Hodnocení svalové síly - dynamometrie - peak flow metr
Prognostický nutriční index (Mullen, Buzby) vyjadřuje procento komplikací PNI = 158-1,66 ALB - 0,78 KŘT - 20 TSF - 5,8 KR ALB - albumin (g/l), KŘT - kožní řasa nad tricepsem (mm), TSF - transferin (g/l) KR - kožní reakce na antigeny (0,1,2) Kritická hodnota nad 40%
Prognostický zánětlivý a nutriční index (Ingenbleek, Carpentier) PINI = orosomukoid (mg/l) * CRP (mg/l) albumin (g/l) * prealbumin (mg/l) nad 30 riziko ohrožení života 21-30 vysoké riziko 11-20 střední riziko 1-10 nízké riziko pod 1 beze známek akutního onemocnění
Nutriční rizikový index (Buzby) NRI = 1,519 + alb (g/l) + 0,417*akt.hm/id.hm*100 nad 97,5 normální stav výživy 83,5-97,5 lehká až střední malnutrice pod 83,5 těžká malnutrice Ideální hmotnost Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) 44,1 Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) 38,6
Infekční komplikace (bronchopneumonie, infekce urogenitálního traktu, vznik abscesů, sepse katétrová, dekubitární ) Pooperační komplikace (zhoršené hojení ran, dehiscence anastomóz, vznik abscesů či píštělí, zhoršené odpojování od ventilátoru, bronchopneumonie, septické stavy ) Snížení svalové síly (zhoršené vykašlávání, vznik bronchopneumonie, zhoršená rehabilitace, upoutání na lůžko ) Zhoršení dostupnosti medikamentů (snížení účinnosti léků, zvýšení rizika komplikací ) Prodloužení doby hospitalizace a na JIP Zvýšení mortality 28
Diagnostika malnutrice je snadná pokud se na ni myslí Screeningová vyšetření screeningový dotazník při přijetí laboratorní screening malnutrice