Příprava obézního pacienta k chirurgickému výkonu

Transkript

1 Příprava obézního pacienta k chirurgickému výkonu Pavel KOHOUT Interní odd a Centrum výživy Thomayerova nemocnice Praha Česká republika 1 Bardejovské Kúpele,

2 Malnutrice nebo obezita co je v chirurgii větší riziko?

3 Klasifikace obezity BMI (kg/m2) Podváha < 18,5 Zdravotní riziko Normální hmotnost 18,5 24,9 Nadváha 25 29,9 Zvýšené Obezita 30 Třída I 30 34,9 Vysoké Třída II 35 39,9 Velmi vysoké 3 Třída III 40 Extrémně vysoké Bardejovské Kúpele,

4 4 Bardejovské Kúpele,

5 Chronický nadbytek metabolické energie Insulinorezistence (omezuje vstup glukosy do buňky, která je nasycena) Hyperglykemie (glukotoxicita) Nadbytečné ukládání tuku (abdominální obezita) Zvýšení cirkulujících mastných kyselin (lipotoxicita) 5 OXIDAČNÍ STRES Bardejovské Kúpele,

6 KARDIOMETABOLICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY Nadváha Obezita Abnormální lipidy Genetika Věk Insulinová rezistence 6 Kouření Fyzická inaktivita Hypertenze Bardejovské Kúpele, Kardiometabolické riziko Dysfunkce endothelu, Snížení NO Pohlaví Rodina Zánět Hyperkoagulace

7 mortalita ZÁVISLOST MORTALITY NA OBEZITĚ 2,5 1,5 Nejméně rizikový BMI kolem 22 kg/m 2 1,0 7 <19,0 19,0-21,9 22,0-24,9 25,0-26,9 27,0-28,9 29,0-31,9 >32,0 Bardejovské Kúpele, BMI (kg/m 2 )

8 Obezita a operační výkon Kardiorespirační systém - hypertenze, ICHS - riziko hypoventilace, pneumonie, retence CO2 Pickwickův sy Metabolické komplikace - inzulinorezistence, diabetes mellitus II.typu - hyperlipidémie, steatoza jaterní Vlastní chirurgický výkon - zhoršená přehlednost - zhoršení hojení rány - možnost vzniku kýl Rekonvalescence - zhoršená možnost rehabilitace - zvýšené nároky na ošetřující personál 8

9 Obvyklá praxe Redukce hmotnosti - pokud nezhubnete 2O kg, nebudeme Vás operovat Jaká jsou rizika takových slov?? 9

10 nekontrolovaná redukce hmotnosti obézních před operací je problém

11 Redukce hmotnosti Vyšetření pacienta, důsledné zhodnocení a monitorace tělesných zásob a pokles v čase (tuk, svalová hmota), vyšetření bazálního energetického výdeje (výpočet Harris-Benedikt ratio, u morbidně obézních indirektní kalorimetrie), zhodnocení svalové hmoty (bioimpedance, hand grip, DEXA??) Individuální stanovení cílových dávek - energie, protein podle druhu malnutrice (klasifikace ASPEN 2012). Nastavení dietního režimu a plánu NE přísné redukční diety ideálně nastavit dietu podle klidového energetického výdeje. Zvýšit podíl bílkovin minimálně 1 g/kg aktuální váhy. PŘED OPERAČNÍM VÝKONEM nutriční terapeut Nastavení režimu tělesné aktivity vhodná pohybová aktivita, u morbidně obézních ver spolupráci s fyzioterapeutem 11

12 Jsou obézní ohroženi malnutricí? Pohybová aktivita minimální!! Nezvyk, bolesti nosných kloubů, při živelných pokusech končí nezdary Redukční dieta pokud není veden přísná redukční dieta (ve snaze rychle dosáhnout kýžené hmotnosti) Výsledek adaptace na nízký energetický příjem - minimální nebo žádný váhový úbytek - riziko negativní proteinové bilance a proteinové malnutrice!!

13 Rozdělení malnutrice Energetická malnutrice (kachexie, marasmus) - chronický stav dobrého přizpůsobení na hlad - hladina plasmatických proteinů v normě Izolovaná proteinová malnutrice (kwashiorkor) - při nedostatku proteinů - stressová malnutrice operační výkon Pokles plasmatických bílkovin (albumin pod 28 g/l, tsf pod 1,5 g/l) Kombinace energ.a protein.malnutrice 13

14 Rozdělení malnutrice 2 Malnutrice podmíněná chorobou (DRM disease related malnutrition) - zahrnuje jak hypometabolický typ (např.mentální anorexie), tak hypermetabolický typ (akutní pankreatitida) malnutrice - spojená s vyšším výskytem komplikací - prodlouženou dobou pobytu - delším pobytem na jednotkách intenzivní péče - vyšší mortalitou - dražší léčbou a vyššími náklady na léčení

15 Příčiny malnutrice Neadekvátní příjem Poruchy digesce (gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymatické defekty laktózová intolerance.) Poruchy resorpce (sy krátkého střeva, píštěle, záněty střeva IBD, celiakie, projímadla ) Metabolické poruchy (jaterní či renální insuficience, respirační insuficience ) Zvýšené ztráty a potřeba (píštěle, abscesy, diabetes mellitus, infekce, trauma, operace, nádory ) 15

16 Důsledky negativní proteinové bilance bázálního metabolického obratu obratu bílkovin fyzické výkonnosti zvýšené riziko komplikací

17

18 Kdo je obézní a kdo malnutriční? Jak nejlépe diagnostikovat malnutrici? BMI = W/H 2 (kg/m 2 ) Bardejovské Kúpele,

19 Body mass index (BMI) BMI = hm (kg) / vý 2 (m 2 ) Queteletův index pod 18,5 kachexie normální hodnota nadváha nad 30 obezita, nad 40 morbidní obezita 19

20 Proces stárnutí fyziologicky mění tělesné složení na úkor svalové hmoty a její funkce

21

22 Screeningový dotazník Thomayerova nemocnice A. Věk (do 65, nad 65 let) B. BMI (20-35, nebo nad 35, pod 18) C. Váhový úbytek 3M (žádný, nad 3 kg n. volné šaty, nad 6 kg) D. Příjem jídla za 3T (beze změn, poloviční, nejí) E. Projevy nemoci (žádné, bolesti břicha n.nechutenství, zvracení n.průjem) F. Faktor stressu (žádný, střední, velký) Závěr: žádná intervence, malnutrice, těžká malnutrice 22

23 Fyzikální vyšetření Výška a hmotnost (nutno měřit!!) - váhovýškové indexy (Brocův index, BMI) Stav výživy orientačně kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita Stavba těla orientační zhodnocení - množství svalstva Zjevné příznaky malnutrice otoky DKK (hypalbuminémie, ascites, event.fluidothorax, padání vlasů, struma? exophthalmus? Stav kůže, hojení ran, hematomy Známky hypovitaminózy (např.krvácení z dásní, suchá kůže ), karence stopových prvků (periorální dermatitida..) 23

24 Antropometrické vyšetření Výška kožní řasy (měření podkožního tuku) - nad tricepsem (M 8 mm, Ž 10 mm) - nad dalšími místy biceps, stehno, záda, břicho, hýždě, boky KALIPER Obvod svalstva paže (nedominantní paže) - 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen Součást různých nutričních indexů 24

25 Laboratorní vyšetření Hematologické (KO anémie, počet lymfocytů, INR) Biochemické (plasmatické proteiny albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinin) Endokrinologické (T3, T4, TSH) Imunologické (absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů ) 25

26 Další vyšetření Vyšetření aktivní tělesné hmoty (lean body mass) resp.složení těla - bioimpedance FM (fat mass) a FFM (fat free mass) - CT scan obsahu tuku - podvodní vážení - izotopové metody Hodnocení svalové síly - dynamometrie hand grip - peak flow metr 26

27 Vážení pod vodou 27 Bardejovské Kúpele,

28 DEXA Dual energry X-ray absorptiometry 28 Bardejovské Kúpele,

29 Bio-elektrická impedanční analýza 29 Bardejovské Kúpele,

30 Nutriční indexy Nutriční rizikový index (Buzby) NRI = 1,519 + alb (g/l) + 0,417*akt.hm/id.hm*100 nad 97,5 normální stav výživy 83,5-97,5 lehká až střední malnutrice pod 83,5 těžká malnutrice Ideální hmotnost Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) 44,1 Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) 38,6

31 Cena malnutrice Prodloužená doba hospitalizace u pacientů s malnutricí cca 6 dní (16 tis vs.8 tis USD) Robinson 1987 Celkové náklady na léčbu rostou o 3,5 tis USD u malnuitričních, resp. o 6 tis USD, objeví-li se komplikace Reilly 1988 Náklady na léčbu - u zhoršení stavu výživy při hospit. 45,5 tis vs.28,5 tis USD Braunsweig 2000

32 Komplikace malnutrice Zhoršené hojení ran (rozpad operační rány, anastomóz, dekubity ) Snížená svalová síla (nepohyblivost upoutání na lůžko, zhoršený weaning, zhoršené vykašlávání bronchopneumonie ) Zhoršená dostupnost léků (?? ATB, antiarytmika ) Minerálový rozvrat (nebezpečí dysrytmií, svalová slabost ) Zhoršení imunitních funkcí (snížená hladina lymfocytů, cytokinů, septikémie, sepse ) Infekční komplikace (bronchopneumonie, dekubitární sepse, urosepse, bakteriální endokarditida )

33 Důsledky malnutrice Bardejovské Kúpele,

34 Potřeba energie Odhad kcal/kg (35-40 kcal/kg sepse) Výpočet Harrisův-Benediktův vzorec BMR = ,7*hm + 5*vý 6,8*věk (muži) BMR = ,6*hm + 1,8*vý 4,7*věk (ženy) Nepřímá kalorimetrie měření spotřeby O2, produkce CO2 AMR = 3,914*VO 2 + 1,106*VCO 2 2,17 UN (odpad urey) AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity) Permisivní underfeeding?? Proteiny!!

35 Prosté hladovění (nestresová malnutrice) Z evoluce vyvinuty dokonalé adaptační mechanismy, nerušené chorobou ( střádavý fenotyp ) postupný pokles oxidace glukózy vede k šetření proteinů ( CAVE účinek insulinu je odlišní v různých tkáních za lačných podmínek) energetický výdej klesá a je kryt oxidací tuků Metabolická flexibilita v adaptaci je klíčový pokles inzulinémie + rozvoj inzulínové rezistence Regulace: leptin adiponektin CNS pankreas sval tuková tkáň Vývoj pomalu, tělo se snaží chránit své proteiny

36 Porovnání stresového a nestresového hladovění

37 Stresové hladovění Autokanibalismus Není ochrana proteinů.odpady do moči Vysoká míra lipolýzy + proteolýzy, hyperglykémie Deplece tukových zásob Inzulinová rezistence, Neefektivní využití substrátů Rychlý průběh Zvýšení energetické výdeje

38 Klinické indikace použití nepřímé kalorimetrie Atypické situace - věk, tělesné složení, hmotnost, závažné kritické stavy Neadekvátní reakce na standardní nutriční podporu Selhání jednoho nebo více orgánů u nemocného s nutností umělé výživy Respirační selhání a odpojení od UPV Obezita

39 Potřeba aminokyselin Odhad : 0,75 2 g AK/kg a den dle stavu pacienta Stabilní stav : 1 g N/200 kcal Katabolismus : 1 g N/ kcal Podle ztrát N : Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z U koncentrace urea v moči (mmol/l) V diuréza/24 h Z extrarenální ztráty Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, schopnosti tolerovat EV či perorální příjem

40 Klidový metabolismus a ztráty dusíku -28 Ztráty dusíku (g/den) Klidový metabolismus (%) Rozsáhlé popáleniny Těžká sepse Peritonitída Rozsáhlé popáleniny Zlomeniny Dny x 1.8 Skeletální trauma Plánované operace x 3.0 Long CL, et al. JPEN 1979

41 Dusíková bilance U-urea/24 hodin x 0,0336 = N v g ( U/urea v mmol/24 hod x 0.028x1.2 ( přepočteno na objem moči) Ztráta g dusíku = až 500 g svalu denně > 10 g mírný katabolismus > 15 g střední katabolismus > 20 g těžký katabolismus CAVE: vyšší odpady dusíku při hyperalimentaci proteinem, immobilita N bil. = N in N out N out = U-urea x diuréza x 0,028 x 1,2 + extraren. ztráty - u kritických pacientů korekce ( zhoršené renální funkce a změny hydratace změna vylučování urey v čase ) 1g proteinu v moči = 6.25 g proteinu = 25 g svalové hmoty Oxidace proteinu > 20 % REE ( vyloučit například předávkování proteiny, kdy může být vzestup oxidace proteiny při současném vzestupu urey, CAVE: CHRI)

42

43

44 Nová klasifikace malnutrice- ASPEN konsenzus Jensen, 2009

45 Proteinový katabolizmus a zánět Cytokiny, stresové hormony (TNF, IL-1, IL-6) proteolýza svalových proteinů uvolnění aminokyselin ze svalu Alanin a glutamin tvoří 6% obsahu AMK ve svalu, ale 10x vyšší podíl v AMK uvolněných ze svalu - 65% Metabolismus uvolněných AK játra, poraněná tkáň, glukoneogeneza, střevní sliznice a energetický substrát některých tkání (např. imunocyty a enterocyty)

46 Malnutrice a tělesné složení Míra klinického rizika BMI < > 30 Vysoká Střední Nízká Velmi nízká Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Deficit svalové hmoty 46 Bardejovské Kúpele, Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

47 Korekce energetických potřeb pacientů s BMI > 25 na JIP u 47 Bardejovské Kúpele, Hiesmayr, ESPEN 2014

48 Řešení redukce hmotnosti a fyzický trénink Bardejovské Kúpele,

49 Význam fyzioterapie Fyzická aktivita a cvičení projevy kachexie, moduluje svalový metabolismus, inzulínovou senzitivitu a zánětlivou aktivitu Cvičení má potenciál proteosyntézu ve svalu i u pokročilé kachexie Problémem je únava a nízká schopnost cvičení u pacientů s rozvinutou a především refraktérní kachexií, ale především obezitou Slibnou strategií je fyzioterapie již od prekachexie s nižší intenzitou a větší škálou modalit, zvolit vhodný způsob tréninku ve spolupráci s fyzioterapeutem 49 Bardejovské Kúpele,

50 Vliv kaloricky a proteinově adekvátní nutriční podpory bez a s fyzioterapií BMI < > 30 Somatotyp Astenie (podvýživa) Normostenie? Obezita Netukové hmoty (body lean mass) 50 Bardejovské Kúpele, Kachexie Sarkopenie Sarkopenická obezita

51 Léčba obezity (behaviorální!) Potlačit návyk k přejídání, mít potěšení z fyzické aktivity, vyhýbat se škodlivinám (obezitogenům) * Dieta (snížení kalorií, omezení tuků, používat rostl.oleje, v-3, ryby, vláknina) před operací ve spolupráci s nutričním terapeutem Životní styl (fyzická aktivita, zdravé prostředí, fitness, health nebo nutrition clubs) (Léky) statiny, fibráty, thiazolidindiony, selektivní sekvestranty, metformin, akarbóza anorektika (orlistat, sibutramin, rimonabant, topiramate, lorcaserin, phentermine/diethylpropion) (???) (Chirurgie: bandáž žaludku u morbidní obezity) 51 Bardejovské Kúpele,

52 Změna životního stylu - CÍLE Snížení tělesné hmotnosti: 7 10% v 1. roce pokračovat dále až BMI < 25 kg/m 2 Objem pasu: < 102 cm (u mužů), < 89 cm (u žen) Fyzická aktivita: mírná zátěž 5 7 denně v týdnu Dieta: snížený příjem nasycených tuků (< 7% celk.kalorií) trans-tuky, cholesterol: < 200 mg/den celk. tuk: % celk.kalorií (většina nenasycený); jednoduché sacharidy omezit 52 Farmakoterapie jen při zvýšeném riziku (do 10ti let) aterosklerotické kardiovaskulární choroby Bardejovské Kúpele,

53 Léčebný účinek cvičení u obézních pacientů - zvýšení výdeje energie (EE) Celkový EE = Klidový EE (1 MET) + zátěžový EE + pozátěžový EE Kyslíkový dluh - po cvičení na 70%VO 2 max: po dobu min má malý vliv na Celkový EE (Short & Sedlock,1997) - podporuje chování - životní styl ke snížení hmotnosti: stravování, habituální pohybová aktivita (R.E.Andersen et al. Obesity Etiology, Assessment, Treatment and Prevention. Human Kinetics, Champaign, 2003, 301 pp.) 53 Bardejovské Kúpele,

54 Doporučení??

55 Praktická doporučení Vyšetření pacienta, důsledné zhodnocení a monitorace tělesných zásob a pokles v čase (tuk, svalová hmota), vyšetření bazálního energetického výdeje (výpočet Harris-Benedikt ratio, u morbidně obézních indirektní kalorimetrie), zhodnocení svalové hmoty (bioimpedance, hand grip, DEXA??) Individuální stanovení cílových dávek - energie, protein podle druhu malnutrice (klasifikace ASPEN 2012). Nastavení dietního režimu a plánu NE přísné redukční diety ideálně nastavit dietu podle klidového energetického výdeje. Zvýšit podíl bílkovin minimálně 1 g/kg aktuální váhy. PŘED OPERAČNÍM VÝKONEM nutriční terapeut Nastavení režimu tělesné aktivity vhodná pohybová aktivita, u morbidně obézních ver spolupráci s fyzioterapeutem Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a nerizikové pacienty ( riziko = sarkopenie zejména u BMI < 20 a > 35, intenzita zánětu, předchozí ztráta hmotnosti) Bezprostředně před operačním výkonem nutnost anabolismu, redukce již není vhodná!!

56 Praktická doporučení 2 CAVE i obézní pacient může dospět k proteinové malnutrici stressová malnutrice!! Perioperační péče snížit množství energie (možné!), výpočet dle ideální hmotnosti! Naopak množství proteinů neredukovat!! V perioperační péči 1,5-2 g/kg Časná rehabilitace

57 Odměna pro transplantologa Děkuji za pozornost!! A ještěéééé 57 Bardejovské Kúpele,